13 Tuberculose (TB)

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Prof Miguel
6 de out. de 2023
Caso Clínico
- Pedro, 39 anos, procedente do interior do Estado, mora na periferia da capital há 12 anos, vem
acompanhado do/a parceiro/a. É zelador de um edifício no centro da cidade e mora com a parceria
e três filhos menores de 10 anos em uma casa mal ventilada, de três cômodos e um banheiro.
Há cerca de 3 meses, apresentou um quadro gripal, tendo feito automedicação com “antigripais” e
chás caseiros. Nas primeiras semanas, a parceria achou que o marido estava melhorando, mas com o
passar do tempo, notou que ele estava sem apetite, perdendo peso (3 kg em 1 mês) e com tosse seca,
sem muco.
- Depois de pelo menos um mês de tosse, foi agendada consulta com médico/a de família e
comunidade. Durante a consulta, Pedro informou que se acha saudável. Ele é fumante de 10 a 20
cigarros/dia desde os 16 anos, e bebe cachaça regularmente. Referiu que ficou preocupado depois
que tossiu tanto que escarrou sangue. Além disso, expressa também adinamia, febre baixa,
vespertina, e sudorese noturna. Ele informou ao médico que nunca teve “doença do pulmão”, que
seus pais faleceram de “velhice” e que ele nunca teve contato com uma pessoa com TB.
Na ausculta pulmonar, havia diminuição do murmúrio vesicular.
OBS! As informações da casa do paciente foi colhida pelo AC S
- Qual a hipótese diagnóstica?
TB
Classificação da Tosse
- Doença que atinge todas as classes populacionais
- Quadro vermelho: Tosse intermediária
OBS! Tosse crônica → principalmente causada pela tuberculose
- Geralmente associada a aglomerações
Características Gerais
- Doença infectocontagiosa, universal, crônica, endêmica
● Transmissão feita por gotículas aéreas
- Agente causal: Mycobacterium tuberculosis, mais conhecida como bacilo de Koch (BK).
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- Outros tipos de mycobacterium:
OBS! Existem vários outros tipos de mycobacterium
- Ulcerans e baunei → causam úlceras de pele
- Myco se localiza em um campo do alvéolo → inicia imunidade celular (macrofago e eosinofiolos) →
tenta criar uma barreira com cálcio (nódulos de Gonh)
● Tem o mycobacterium mas não está doente, essa doença só se manifesta mediante a quebra
da imunidade
● Essa pode ir para outros lugares → Sistema imune começa a fazer retração e os nódulos
começam a aparecer em outros lugares → tuberculose miliar
● As cavitações ocorrem quando há destruição do parênquima
- Demora ter sintomas nesses casos, só quando a pessoa estiver imunodeprimida
- Nos últimos anos ganhou mais notoriedade por conta do HIV
Tuberculose no Mundo e no Brasil
- Estimativas da OMS, 2015:
● Casos novos no mundo: 10,4 milhões.
● TB multirresistente (TB-MDR): 580 mil casos.
● O Brasil ocupa a 20a posição quanto à carga da doença e a 19ª no que se refere à coinfecção
TB-HIV na lista dos 20 países que mais contribuem para a carga de tuberculose no mundo.
- No mundo:
● Casos Novos: 72 mil em 2017 (19º do mundo)
● Incidência: 10-74,7/ 100.000 habitantes (variam conforme as UF)
● SP: maior número absoluto de casos
● RJ: maior coeficiente de incidência
● 4ª causa de morte por doenças infecciosas (2008)
● 1ª causa de morte dos pacientes com aids (2008)
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Agenda 20:30
- Proposta de erradicar a tuberculose no Brasil, pautado nos seguintes princípios:
Tuberculose
- Apesar de ser uma enfermidade milenar, mantém-se como importante e grave problema de saúde
pública mundial.
- Estima-se que um terço da população mundial seja portadora da infecção latente por BK.
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- Restos esqueléticos mostram que alguns humanos pré-históricos (4000 a.C.) tinham tuberculose.
- Pesquisadores encontraram degeneração tuberculosa na coluna de múmias egípcias de 3000 a
2400 a.C.
- Risco de Transmissão:
● O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea,
que elimina bacilos no ambiente (caso fonte), a outra pessoa, por exalação de aerossóis
oriundos da tosse, fala ou espirro.
● Bacilo é resistente ao álcool e a vários ambientes → costuma ficar no ambiente onde teve uma
pessoa com tuberculose
● Quando o ar está seco e as partículas começam a se suspender → essas são inoculadas pelas
pessoas, se localizam de início na laringe e cada vez mais atinge níveis mais baixos até chegar
nos alvéolos.
- Risco de adoecimento:
● O risco de adoecimento, isto é, a progressão para a TB ativa após infecção, depende de fatores
endógenos, em especial da integridade do sistema imune.
OBS! Latente → quando não está na fase ativa
- Ativa → tem a doença (está doente)
OBS! População indigena: menos chance de tomar BCG e assim desenvolve menos resistência
Consulta - Tuberculose
1. Anamnese
2. Exame Físico
3. Diagnóstico
4. Tratamento
Anamnese
- Identificação
● Pedro, 39 anos, casado, pai de 3 filhos
- Queixa tosse/evolução/uso de medicamentos
● Tosse, há 3 meses, curso de emagrecimento e febre vespertina, uso de antigripais
- Emagrecimento
- Aspectos biopsicossociais/ determinantes sociais
● Zelador, mora na periferia, casa mal ventilada com 3 cômodos, uso de álcool e tabaco
● 4 anos de escolaridade (DSS)
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- Alimentação
- Condições de moradia/água/esgoto
- Busca Ativa
● De todos os sintomas respiratórios acima de 3 semanas,
● Nos determinantes sociais → se indica alta relação, faz captura ativa de todos os pacientes com
sintomas acima de 3 semanas
- Investiga se a pessoa tem TB ativa ou Latente, por causa das relações que a pessoa tem
● Faz-se enquadramento sanitário: separar contactante, ir no domicílio…
● Essa captura de pessoas com mais de 3 semanas de sintomas tem todas as condições e
determinantes que entregam os respaldos
DIABETES! Ficar de olho, pois este diminui a imunidade
Detecção precoce de casos 
- Busca ativa de sintomáticos respiratórios
● Mais de 3 semanas de tosse
OBS! Ex: Pedro foi uma busca passiva.
Quadro clínico
- Pulmonar
● Tosse, febre, sudorese noturna e emagrecimento
- Formas extrapulmonares
● Órgão ou tecido afetado
● Tuberculose óssea → pulmão limpo, tem os sintomas e dor óssea (comum - geralmente dor no
quadril)
- Tubercúlides - manifestação à distância de foco paucibacilar
● Febre, Uveite, Eritema nodoso
● Formas Paucibacilares: poucos bacilos de koch ou mycobacterium, mas pode desenvolver a TB
ativa, só que quando faz raio X não aparece pela quantidade pequena de bacilos
○ Nesse caso é necessário fazer TC ou RNM
- SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO: TOSSE HÁ MAIS DO QUE 2 SEMANAS.
● HIV, SITUAÇÃO DE RUA, PRIVADOS DE LIBERDADE
● QUALQUER TEMPO DE TOSSE
OBS! Uso de álcool e tabaco é fator de risco para tuberculose → causa diminuição da imunidade
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Tuberculose na APS - Detecção precoce de casos
- Busca ativa de sintomáticos respiratórios
- Visa à descoberta dos casos bacilíferos.
- Interrompe cadeia de transmissão
- Deve ser realizada permanentemente por TODOS os serviços de saúde (níveis primário, secundário e
terciário)
- Necessário criar estratégia recomendada internacionalmente.
Exame físico
- Vacinação
- Ausculta cardíaca
- Ausculta pulmonar
● Cavitação com consolidação - necrose caseosa (queijo branco): Aumento do frêmito
toracovocal, ausência do MV
○ Compromete todo pulmão e pode gerar derrame pleural
OBS! BCG protege das formas mais graves (miliar e meníngea)
- Grave nã o cura com antibiótico
Tipos de tuberculose
1- Tuberculose cutânea
● Feridas que não cicatrizam com nenhum antibiótico (gram +)
● Terá todos os sintomas da TB, só não será encontrado no foco pulmonar e sim em outros focos
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2- Tuberculose ganglionar
OBS! Muito comum ver em pessoas privadas de liberdade (geralmente em homens no sistema
prisional)
- Cancro duro e fibroso que compromete todas a cadeia ganglionar às vezes - o linfonodo já não é
mais funcional e tem que tirar
Apresentações:
OBS! Mais comum é a pulmonar, depois a pleural, causando o derrame pleural (2 formas: causado por
causas pulmonares e causado pela inflamação da pleura)
- Pode aparecer só a TB laríngea: mais comum em fumantes de maconha
- TB meníngea
- TB óssea
- TB renal
- TB na coluna vertebralDiagnósticos
- Clínico/Epidemiologia
● Quadro clínico que corresponde com a epidemiologia
○ EX: ir trabalhar no Rio e saber que lá tem muita TB
Bacteriologia:
● Baciloscopia direta / TRM / Cultura
Radiologia:
- Radiografia / Tomografia computadorizada
- Teste tuberculínico (PPD) / IGRA
● PPD é na pele - inocula o TB bovis na pele e vemos se tem TB latente
● IGRA tem mycobacterium tuberculosis e faz no sangue
- Broncoscopia
● É uma exame invasivo que tira uma parte dos alvéolos para fazer biópsia
● Depois faz os testes de:
○ BAAR / Cultura / Biologia molecular
 
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Bacteriológico
- Baciloscopia direta
- A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes condições:
● No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
● Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo
de tosse;
● Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial.
- A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras:
● Uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa que tosse
● Outra, independentemente do resultado da primeira no dia seguinte, com a coleta do material
sendo feita preferencialmente ao despertar
- Nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de
diagnóstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.
- A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeita clínica de TB
extrapulmonar
- Leitura da reação:
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- Bacteriológico - TRM (teste rápido molecular)
- PCR em tempo real: DNA da M. tuberculosis
- Extração, ampliação e detecção: ocorre no cartucho ("tudo em um só")
- Teste utilizado para o diagnóstico de casos novos (não identificados anteriormente)
- Indica resistência à rifampicina
- 1 amostra de escarro (baciloscopia são 2)
- Resultado final em menos de duas horas
● Estrutura laboratorial simples (a mesma da baciloscopia)
● Não exige profissional especializado
● Não há necessidade de recursos humanos adicionais
● Energia elétrica estável e ar condicionado
● Geladeira comum para/ armazenar cartuchos
OBS! Esse aparelho identifica formas TB multirresistentes, identificando quais os genes que
metabolizam mais rifampicina.
- Bacteriológico (cultura)
- Indicações:
● TB escarro negativo (2 amostras)
● Formas paucibacilares
● Contatos de tuberculose resistente aos fármacos
● Retratamentos
● Imunodeprimidos
● HIV+
● Moradores de rua
● Privados de liberdade
● Profissionais da saúde
● BAAR + no 3 mês
● Suspeita de micobacteriose não tuberculosa
- Cultura em meio sólido leva cerca de 42 dias
Radiologia - Imagem
- Radiografia:
● Serve para monitorização da doença (vê o antes e depois para saber se tem resíduos da
patologia)
● Método de escolha
● Avaliação e acompanhamento
● Diagnóstico e ao final do tratamento
● Há sugestão de realização com 60 dias de tratamento (SP)
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- Tomografia computadorizada
● Radiografia inicial normal
● Diagnóstico diferencial
● Pacientes imunocomprometidos
● Extensão
- Medicina nuclear
● Estudos de ventilação / perfusão
● Avaliação pré-operatória
OBS! Consolidação pulmonar → Ausência de alvéolos
Teste tuberculínico - PPD
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OBS! MNT → mycobacterium não tuberculosis
Teste de IGRA
- Ele é um teste sanguíneo
- Pode ser: positivo, negativo e indeterminado
● Indeterminado pois pode ter em outros lugares do corpo
TT (PPD) X IGRAs
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OBS! Tem que saber a sensibilidade e especificidade dos testes.
Diagnóstico de tuberculose?
- Pedir sorologia de HIV, glicemia, enzimas hepáticas e função renal
● Pedir sorologia para sífilis, HIV e hepatite
● Creatinina e potassio
● Glicemia em jejum e hemoglobina glicada → diabetes intensifica
● AST e ALT, TGP gama GT e bilirrubina → medicamentos podem ser hepatotóxicos
OBS! Esses exames são pedidos para começar o tratamento farmacológico
- Os antibióticos são encontrados na rede de saúde básica, na farmácia não tem pois não é
rentável
- Mulher amamentando: manter amamentação, suspende BCG da criança (toma só depois de
9 meses do nascimento) usar a máscara e tratar bebê como se tivesse TB latente
● Isolar a pessoa até 15 dias
○ Se for um detento: pedir carta de separação, testa os contactantes e separar esse em um
cárcere por +- 15 dias fazendo uso da prescrição farmacológica → poder sanitário do
médico
○ Em casa: usar diferentes talheres, dormir em quartos diferentes, etc.
- Fazer notificação da patologia
- Convocar contactantes
- Recomendar uso de máscara cirúrgica por duas semanas
- Seguimento clínico (tosse, peso, adesão)
● Fator de equilíbrio a adesão do tratamento: vínculos econômicos, ambiente
- Caso de tuberculose ativa:
● Quando faz o diagnóstico: notifica, máscara, convoca contactante, inicia medicamentos e isola
Tratamento
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OBS! Tuberculose era tratada em sanatórios
- 1944 → antibiotico (aminoglicosidico)
- Anos 70 → parece a rifampicina que é usada até hoje
- Anos 80 → parece o HIV e começa a criar esquemas mais organizados (com outros medicamentos)
- 1995 → começou a aparecer mycobacterium resistente
- 2000 → esquemas para TBMR - tuberculose multirresistente (totalizando 7 medicamentos, e
tratamento por 9 meses)
● O problema disse é que dificulta a adesão ao tratamento
- 2009: entra a quarta droga (etambutol): paciente virgens (que nunca tomou antibióticos) e fez
diagnóstico de TB
- Associação de drogas:
OBS! Drogas fogo cruzado: matam bacilos
- Tratamento medicamentoso:
- Efeitos adversos:
● Fatores
○ Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidades
○ Primeiro mês de tratamento: 63,3%
○ 2 primeiros meses: 58,4%
● Menores: 5% e 20%
○ Epigastralgia, prurido, acne, artralgia
○ Controláveis, sem alteração nos esquemas
● Maiores: 2% (8% em centros de referência)
○ Hepatite, alterações hematológicas e renais
○ Eventuais mudanças nos esquemas
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- Interação medicamentosa:
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OBS! Por que continuar com a detecção? mesmo com sintomas não detectável tem que continuar a
investigação, pois é uma pessoa que tem mais chances de adquirir a doença
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- Tuberculose - Tratamento Diretamente Observado
- Tuberculose - seguimento:
● Notificação compulsória
● Acompanhamento após 15 dias do diagnóstico e em consultas mensais (pode intercalar entre
médico e enfermeiro)
● Atentar para adesão, evolução e efeitos colaterais
● Exame físico com peso em cada consulta de seguimento
- Tuberculose / Exames de Seguimento:
● Baciloscopias mensais, sendo indispensáveis com 2o, 4o e 6o mês.
● RX Tórax periódicos a partir do 2o mês
● Solicitação de sorologia de HIV, com aconselhamento.
● Acompanhamento de função hepática e renal, quando indicados
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