CIRURGIA 3 - SÍNDROME ÁLGICA I - DOR ABDOMINAL

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DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
SÍNDROME ÁLGICA I – DOR ABDOMINAL 
APENDICITE AGUDA 
A apendicite aguda é a causa de abdome cirúrgico não traumático mais comum. É a grande causa de 
abdome agudo inflamatório. 
O apêndice possui todas as camadas que o intestino apresenta e situa-se na confluência das tênias. Além disso, há um lúmen no qual 
há presença de bactérias e secreção de muco. Onde provavelmente iremos encontrar o apêndice no exame físico: PONTO DE MC 
BURNEY = linha entre crista ilíaca ântero superior e cicatriz umbilical – divide-a em 3 e o ponto se localiza na junção da porção mais 
lateral com a porção média. O grande problema é que a “ponta” do apêndice é móvel, o que dificulta o diagnóstico. 
FISIOPATOLOGIA 
A dor inicialmente na apendicite é inespecífica, vaga, em região periumbilical (as fibras que 
fazem a inervação do peritônio visceral são fibras não–mielinizadas) → a vascularização do 
intestino vem de fora para dentro, quando há distensão, há um aumento de pressão e 
consequentemente uma dificuldade na irrigação que pode levar à isquemia → em 12-24h, o 
apêndice começa a sofrer um processo isquêmico, com repercussão agora do peritônio 
parietal (que apresenta fibras mielinizadas – informações específicas da dor) – dor 
localizada em fossa ilíaca direita 
 
 
CLÍNICA 
 DOR PERIUMBILICAL QUE MIGRA PARA FID 
 ANOREXIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, FEBRE, 
DISÚRIA 
 SINAIS CLÁSSICOS 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
ALTA PROBABILIDADE 
(história clássica, homem) 
CLÍNICO 
PROBABILIDADE MÉDIA 
(criança, idoso, mulher) 
IMAGEM 
- CRIANÇA OU GESTANTE = USG ( ≥ 7mm, espessamento, ↑ vascularização) 
- NA GESTANTE: se USG inconclusivo = RNM 
- HOMEM OU NÃO GESTANTE = TC ( ≥ 7mm, espessamento, borramento da 
gordura perpendicular; abscesso; apendicolito) 
SUSPEITA DE COMPLICAÇÃO 
(Massa ou tardio > 48h) 
TRATAMENTO 
 SIMPLES E PRECOCE 
(SEM COMPLICAÇÕES E <48H) 
Apendicectomia + Antibioticoprofilaxia 
TARDIA (> 48H) OU 
COMPLICADA (MASSA) 
IMAGEM 
↓ 
- NÃO COMPLICADA = apendicite simples 
- ABSCESSO: drenagem + antibioticoterapia + 
colonoscopia (4-6 sem) ± apendicectomia 
tardia 
- FLEIMÃO: antibioticoterapia + colonoscopia 
(4-6 sem) ± apendicectomia tardia 
PERITONITE DIFUSA CIRURGIA DE URGÊNCIA + antibiotivoterapia 
Em casos de complicações (peritonite) pode-se realizar a cirurgia por VLP (inclusive, em casos de peritonite, a vídeo é a escolha). A VLP só estará contraindicada em casos de 
instabilidade hemodinâmica. 
ESCORE DE ALVARADO - (RISCO DA DOR ABDOMINAL SER APENDICITE) 
DOR QUE MIGRA PARA FID 1 
ANOREXIA 1 
NÁUSEAS/VÔMITOS 1 
DOR À PALPAÇÃO EM FID 2 
DESCOMPRESSÃO + EM FID 1 
TEMPERATURA > 37,5°C 1 
LEUCOCITOSE 2 
DESVIO PARA A ESQUERDA 1 
0-3: improvável: avaliar outras causas 
4—6: provável: observação por 12 horas. Se o escore se mantiver o 
mesmo, indica-se a cirurgia; 
OBSTRUÇÃO DA LUZ 
(fecalito, hiperplasia linfoide) 
⇓ 
DISTENSÃO → dor periumbilical 
(peritônio visceral) 
 ⇓12-24 HORAS 
ISQUEMIA → dor em FID 
(peritônio parietal) 
SINAIS CLÁSSICOS 
BLUMBERG Descompressão súbita dolorosa em McBurney 
ROVSING Pressão em FIE e dor em FID 
DUNPHY Dor em FID que piora com a tosse 
LENANDER Temp. retal > Temp. axilar em pelo menos 1°C 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
≥ 7: muito provável: apendicectomia 
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS 
 Presença de divertículos nos cólons 
CARACTERÍSTICAS GERAIS 
 Aumento da pressão intra-colônica 
 População ocidental: rica em proteínas e carboidratos e 
pobre em fibras → bolo fecal fino e duro que dificulta a 
peristalse → cólon necessita de contração intensa e 
vigorosa → divertículos em região de maior fragilidade 
(local de entrada dos vasos) 
 Idoso 
 Falso: mucosa e submucosa: entrada das artérias retas 
 Assintomáticos (diagnóstico incidental - achados de colonoscopia/clister opaco) 
DIAGNÓSTICO 
 Colonoscopia  Clister opaco (imagem em adição)
DIVERTICULITE AGUDA 
MICROPERFURAÇÕES → ABCESSO PERICÓLICO 
CLÍNICA 
 “Apendicite” do lado esquerdo  Recorrente, já alguns dias e ↑ idade 
DIAGNÓSTICO 
Tomografia 
EVITAR A COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMAÇÃO! 
Fazer após 4-6 semanas: afastar CA colorretal 
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY 
0 Ausência de complicações 
I 
Abcesso pericólico 
Ia Fleimão 
Ib Abcesso pericólico 
II Abcesso pélvico 
III Peritonite purulenta 
IV Peritonite fecal 
TRATAMENTO 
 “SEMPRE” antibioticoterapia 
QUANDO INDICAR A INTERNAÇÃO 
COMPLICAÇÕES NA TC Perfuração | Abcesso | Microperfurações | Fleimão 
≥ 2 
Temp > 38 ou < 36° | FC > 90 bpm | FR > 20 irpm | 
Leucócitos > 12.000/ml ou < 4.000/ml | PCR > 15 mg/dl 
PERITONITE DIFUSA OU DOR INCONTROLÁVEL 
COMORBIDADES SIGNIFICATIVA, > 70 ANOS, IMUNOSUPRESSÃO 
IMPOSSIBILIDADE DO TRATAMENTO OU FALHA DO TRATAMENTO AMBULATORIAL 
 
 
AMBULATORIAL 
Dieta líquida + analgesia oral 
Avaliar ATB oral 
HOSPITALAR 
ATB (IV: cefalosporina de 3ª geração + metronidazol) 
Hidratação venosa + Analgesia 
Dieta zero – líquida 
COM 
COMPLICAÇÕES 
ABSCESSO > 4 CM: drenagem + ATB + colono + cirurgia eletiva 
PERITONITE: ATB + cirurgia de urgência (HARTMAN) 
Se tipo III: lavagem laparoscópica 
INDICAÇÃO DE CIRURGIA PARA OS NÃO COMPLICADOS 
Imunodeprimidos | Incapaz de excluir CA | Fístula (vesical) 
 
 
 
 
ONDE É MAIS COMUM? 
Cólon esquerdo (sigmoide) 
COMPLICAÇÕES 
HEMORRAGIA (Cólon D / 15%) 
DIVERTICULITE (Cólon E / 25%) 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
 
DOENÇA VASCULAR INTESTINAL 
 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
 ISQUEMIA MESENTÉRICS CRÔNICA 
 COLITE ISQUÊMICA 
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 
CAUSAS 
EMBOLIA (50%) Cardiopatia emboligênica (FA; IAM recente) 
VASOCONSTRIÇÃO (20%) Isquemia não oclusiva: choque, vasoconstritor, cocaína 
TROMBOSE ARTERIAL (15%) Aterosclerose 
TROMBOSE VENOSA (5%) Hipercoagulabilidade 
CLÍNICA 
 Dor abdominal desproporcional ao exame 
físico 
 Temp. retal < Temp. axilar 
 Taquipneia (acidose metabólica) 
 Irritação peritoneal (tardio) 
DIAGNÓSTICO 
 AngioTC: falha no enchimento de contraste  Angiografia mesentérica seletiva (padrão-ouro) 
TRATAMENTO 
SUPORTE: dieta zero, hidratação venosa, ATB, DHE, ácido base 
MEDIDAS ESPECÍFICAS 
EMBOLIA OU TROMBOSE ARTERIAL 
 HEPARINIZAÇÃO: evitar a progressão da isquemia 
 LAPAROTOMIA: embolectomia/trombectomia + avaliar alça 
 PAPAVERINA PÓS-OPERATÓRIA: evitar vasoespasmo 
TROMBOSE VENOSA 
Pode tentar clínico 
VASOCONSTRIÇÃO 
PAPAVERINA INTRA-ARTERIAL: reestabelecer vascularização 
CIRURGIA SE: refratário ou peritonite 
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 
CAUSA 
Aterosclerose 
CLÍNICA 
 Angina mesentérica (comeu doeu)  Doença aterosclerótica
DIAGNÓSTICO 
Angiografia mesentérica ou Angio-TC 
TRATAMENTO 
REVASCULARIZAÇÃO: Cirurgia se jovem | Stent se idoso ou comorbidade
COLITE ISQUÊMICA 
Isquemia intestinal mais comum | Idoso + hipoperfusão 
CLÍNICA 
Dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão 
DIAGNÓSTICO 
 Colonoscopia: mucosa inflamada  Clister opaco: “impressões digitais” 
(thumbprinting) 
TRATAMENTO 
 SUPORTE 
 CIRURGIA (COLECTOMIA PARCIAL OU TOTAL): peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário 
PANCREATITE AGUDA, PANCREATITE CRÔNICA 
ANATOMIA PANCREÁTICA 
 É um órgão retroperitoneal. Quando lesado, a dor irradia para o dorso! 
 A cabeça do pâncreas relaciona-se com o duodeno 
 Vascularização: tronco celíaco e artéria mesentérica superior 
o Quando um é retirado o outro também deve ser excisado! Os tumores de cabeça de pâncreas 
são irressecáveis se invadirem artérias (se a invasão for superior a 180° da circunferência dos 
vasos). 
Grandes vasos, intestino delgado, 
artéria mesentérica superior 
Pequenos vasos, cólon, mucosa 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
 O ducto colédoco adentra a cabeça pancreática; assim, se um cálculo biliar atinge a papila duodenal, 
pode ocorrer uma dificuldade na drenagem de secreção do ducto pancreático principal. 
PANCREATITE AGUDA 
ETIOLOGIA 
 Litíase biliar (30-60%) 
 Álcool (15-30%) 
 Drogas, Pós-CPRE,Idiopática, 
Hipertriglicerridemia, Escorpião 
DIAGNÓSTICO 
2 OU 3 DOS SEGUINTES CRITÉRIOS 
CLÍNICA: Dor abdominal em barra | Náusea | Vômitos 
LABORATÓRIO: Amilase e lipase ≥ (3x o normal) 
IMAGEM: tomografia + USG (colelitíase) 
ideal: após 72-96 horas: dúvida diagnóstica e quadros graves 
ENZIMAS 
 Amilase: volta ao normal mais rápido  Lipase: é a mais específica. 
Grandes elevações: NÃO indicam gravidade e NÃO indicam prognóstico 
CLASSIFICAÇÃO 
 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA 
EDEMATOSA (INTERSTICIAL) 
Captação homogênea 
Mais comum: 80% 
NECROSANTE Captação heterogênea 
CLASSIFICAÇÃO 
CRITÉRIOS DE RANSON ≥ 3 
Avaliado na enfermaria | Não é imediato 
NÃO FAZEM PARTE DO RANSON: Amilase e lipase | Bilirrubinas 
APACHE II ≥ 8: imediato, CTI 
PCR > 150 mg/ml (> 48h) 
ATLANTA (FALÊNCIA ORGÂNICA) 
LEVE SEM falência orgânica ou complicações 
MODERADAMENTE 
GRAVE 
Falência orgânica transitória (<48h) e/ou complicações locais ou sistêmicas 
GRAVE Falência orgânica persistente 
TRATAMENTO 
LEVE 
- Internação 
- Suporte: dieta zero, analgesia, HV, correção DHE e ácido-básico 
MODERADAMENTE 
GRAVE 
- CTI 
- HV: reanimação volêmica (diurese 0,5 
ml/kg/h) 
- Analgesia 
- ANTIBIÓTICO? NÃO  
- Suporte nutricional: enteral x NPT 
- Vias biliares: CPRE → colangite ou 
icterícia ↑ GRAVE 
COMPLICAÇÕES LOCAIS 
NÃO NECRÓTICAS 
Coleção fluida aguda (30-50%) 
Conduta: expectante → se infectado: punção + 
ATB 
Pseudocisto pancreático (15%) 
Não epitelizado 
> 4-6 semanas (↑ amilase ou massa) 
Conduta: se sintomático ou complicação → EDA 
NECRÓTICAS 
Necrose pancreática 
Estéril Expectante 
Infectada 
TC Punção + NECROSECTOMIA + ATB (imipenem) 
WON (Walled-off Necrosis) 
emparedada (>4 semanas) 
Intervenção: infectada, dor persistente e falha 
nutricional 
PANCREATITE BILIAR 
CVL? 
LEVE Mesma internação GRAVE Após 6 semanas 
PANCREATITE CRÔNICA 
Lesão crônica, fibrose → destruição do pâncreas 
ETIOLOGIA 
Álcool (70 -80%) 
CLÍNICA 
ALCOOLISMO + EPISÓDIOS AGUDOS 
DOR | TRÍADE CLÁSSICA: Calcificação pancreática (icterícia, colangite) | 
Esteatorreia (déficit de secreção enzimática) | Diabetes (destruição das ilhotas) 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
 
DIAGNÓSTICO 
 Amilase e lipase normais ou pouco ↑  Histopatológico (PADRÃO-OURO) 
 US-EDA: melhor para fase INICIAL → 
alterações mais precose 
 TC: dilatação, calcificação e atrofia 
 CPRE: se intervenção endoscópica 
 FUNCIONAIS: secretina 
TRATAMENTO - PALIATIVO 
• Cessar etilismo e tabagismo 
• ESTEATORREIA: dieta fraciona e pobres em gordura + reposição de enzimas + IBP 
• DOR: Analgesia escalonada | Cirurgia se refratário 
• DM: hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia 
CIRURGIA 
DILAÇÃO POR CÁLCULOS/ESTENOSE 
 CPRE 
 Descompressão cirúrgica: refratária e dilatação > 7 mm (Partignton-Rochelle → Puestow Modificado) 
 Se cálculo ou dilatação únicas: pancreatectomia segmentar 
DOENÇA PARENQUIMATOSA, SEM DILAÇÃO 
Pancreatectomia total