CIRURGIA 5 - OBSTRUÇÃO INTESTINAL

Prévia do material em texto

DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLÍNICA 
Se há um ponto de obstrução, aquilo que entra não vai mais sair, e há parada de eliminação de gases e fezes (isso será relatado pelo paciente, mas 
não é um dado a ser avaliado ao exame físico). Para tentar vencer essa obstrução, o intestino “luta” contra essa obstrução com uma contração mais 
vigorosa → peristalse aumentada (peristalse de luta = timbre metálico). A cada contração intensa o paciente irá apresentar dor (em cólica). O próprio 
intestino acaba secretando líquidos para o lúmen, que associado a deglutição de ar pelo paciente, leva a distensão abdominal. Quanto mais distal a 
obstrução, mais evidente será a distensão e mais tardio serão os vômitos. Com a distensão, a vascularização é prejudicada, e o paciente pode 
apresentar isquemia (estrangulamento), que pode, inclusive, evoluir com necrose e perfuração. Se há uma suboclusão, podemos ter o que é chamado 
de diarreia paradoxal. 
 PARADA DE ELIMINAÇÃO DE GASES E FEZES; 
 DOR ABDOMINAL EM CÓLICA 
 DISTENSÃO ABDOMINAL 
 VÔMITOS 
o ALTA: precoce 
o BAIXA: tardio (fecaloide) 
 PERISTALSE AUMENTADA: luta, timbre 
metálico 
 TOQUE RETAL: gases, fezes, massa, fecaloma 
o VAZIA: total 
o CHEIA: funcional 
DIAGNÓSTICO 
 LABORATÓRIO: 
o Alcalose metabólica hipoclorêmica: 
vômitos 
o HipoKalemia: SRAA 
o Acidose metabólica: se isquemia 
 RADIOGRAFIA (ROTINA DE ABDOME AGUDO) 
o 3 incidências: tórax AP + abdome em pé e deitado 
o Define o sítio de obstrução: 
 DELGADO 
• Distensão central 
(até 5 cm) 
• Pregas coniventes 
(empilhamento de 
moedas) 
 CÓLON 
• Distensão periféricas 
(grosseira) 
• Haustrações 
TRATAMENTO 
 SUPORTE:Dieta zero, hidratação venosa, SNG, DHE, ácido-base 
 OBSTRUÇÃO MECÂNICA 
o PARCIAL E NÃO COMPLICADA (SEM IRRITAÇÃO PERITONEAL): conservador (24-48h) 
o TOTAL OU COMPLICADA (IRRITAÇÃO PERITONEAL): cirurgia 
 OBSTRUÇÃO FUNCIONAL: Conservador 
CAUSAS 
DELGADO: SÍTIO MAIS COMUM 
1) BRIDA OU ADERÊNCIA – CAUSA MAIS COMUM 
OBSTRUÇÃO + CIRURGIA ABDOMINAL PRÉVIA = BRIDA 
TRATAMENTO 
 NÃO COMPLICADA: suporte (48h) + gastrografin 
 REFRATÁRIO OU COMPLICADO: lise de aderências (aberta ou vídeo) 
2) NEOPLASIAS | 3) HÉRNIAS 
4) ÍLEO BILIAR 
COLESCISTITE + FÍSTULA + OBSTRUÇÃO DO DELGADO POR CÁLCULO BILIAR 
Local mais comum: íleo distal (no piloro = Síndrome de Bouveret) 
Parada de eliminação de gases e fezes 
Dor abdominal 
Distensão abdominal 
 
SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
CLASSICAÇÃO 
MECANISMO 
MECÂNICA FUNCIONAL 
Agente físico 
Comprometimento da 
função motora 
ALTURA 
ALTA BAIXA 
Até o jejuno Íleo e cólon 
GRAU 
TOTAL SUBOCLUSÃO 
GRAVIDADE 
SIMPLES 
COMPLICADA 
Isquemia: estrangulamento 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
DIAGNÓSTICO 
TC ou RX de abdome 
TRÍADE DE RIGLER: Pneumobilia + Distensão de delgado + Cálculo ectópico 
TRATAMENTO 
Suporte + retirada de cálculo + colecistectomia 
CÓLON 
1) CÂNCER – CAUSA MAIS COMUM 
2) VOLVO 
TORÇÃO SOBRE O SEU PRÓPRIO EIXO 
Local mais comum: sigmoide 
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA: OCLUSÃO EM 2 PONTOS SIMULTANEAMENTE 
Obstrução colônica + válvula ileocecal competente 
DIAGNÓSTICO 
 RADIOGRAFIA: grão de café, U invertido  ENEMA BARITADO: bico de pássaro 
TRATAMENTO 
 NÃO COMPLICADA: descompressão colonoscópica + sigmoidectomia eletiva 
 COMPLICADO: cirurgia de urgência 
INFÂNCIA 
INTUSSESCEPÇÃO 
INVAGINAÇÃO DE ALÇA INTESTINAL NA OUTRA. 
Causa mais comum de obstrução na infância (3m a 6a) - idiopático | Adulto: secundário (tumor, pólipo...) 
CLÍNICA 
DOR ABDOMINAL PAROXÍSTICA E INTERMITENTE + MASSA PALPÁVEL (SALSICHA) + FEZES EM GELEIA DE 
FRAMBOESA 
DIAGNÓSTICO 
 USG: imagem em ALVO, PSEUDORIM  ENEMA: diagnóstico e terapêutico
TRATAMENTO 
 Redução com o enema: bário, hidrossolúvel 
e ar 
 REFRATÁRIO OU ADULTO: cirurgia! 
OBSTRUÇÃO INESTINAL FUNCIONAL – COMPROTIMENTO DA FUNÇÃO MOTORA 
ÍLEO PARALÍTICO 
TODO INTESTINO PARALISADO 
CAUSAS 
 Pós-operatório (fisiológico): delgado (24h); 
estomâgo (48h); cólon (72h) 
 Medicamentos (opioide), DHE, inflamação 
TRATAMENTO 
Excluir causas mecânicas + suporte 
SÍNDROME OGILVIE (PSEUDO-OBSTRUÇÃO COLÔNICA AGUDA) 
SÓ CÓLON PARALISADO 
CAUSAS 
Paciente grave (ex: sepse, CTI) 
CLÍNICA 
Dor, distensão colônica, peristalse presente 
CONDUTA 
 Excluir causas mecânicas + suporte 
 SEM RESPOSTA (48-72H) OU CECO > 12 CM: Neostigmina (agente anticolinesterase – efeito colinérgico) 
 SEM RESPOSTA OU PARCIAL À NEOSTIGMINA: descompressão colonoscópica 
 SEM RESPOSTA OU PARCIAL: cecostomia percutânea ou cirúrgica 
 
 
 
 
 
 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
ANATOMIA (DE DENTRO PARA FORA) 
• PAREDE POSTERIOR DO CANAL INGUINAL: é composta pela FÁSCIA 
TRANSVERSALIS e músculos TRANSVERSO DO ABDOME e OBLÍQUO INTERNO. 
o Pela parede posterior passam o anel inguinal interno e canal femoral. 
 O anel inguinal interno marca o início do canal inguinal 
• PAREDE ANTERIOR DO CANAL INGUINAL: é composta pela APONEUROSE DO 
MÚSCULO OBLÍQUO EXTERNO. 
o O anel inguinal externo marca o final do canal inguinal. 
o O ligamento inguinal (Poupart) é uma reflexão da aponeurose do 
oblíquo externo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HÉRNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA 
A hérnia mais comum é a INDIRETA, sendo mais comum no homem/mulher, idoso e criança! 
HÉRNIAS INGUINAIS 
PATOGÊNESE 
INDIRETA CONGÊNITO: CONDUTO PERITÔNEOVAGINAL PATENTE 
DIRETA ADQUIRIDO: FRAQUEZA DA PAREDE POSTERIOR (DENTRO DE HESSELBACH) 
+ MAIS COMUM HÉRNIA INGUINAL INDIRETA À DIREITA 
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA 
Se anuncia através do anel inguinal INTERNO 
A hérnia inguinal indireta “imita” o caminho do testículo; porém, devemos lembrar que o testículo só consegue descer do abdome para o escroto porque 
o peritônio sofre uma evaginação, formando um conduto, que após, acaba se obliterando; assim, para que haja formação da hérnia, é necessário que 
haja patência do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito). 
 CAUSA: patência (não fechamento) do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito | hérnia da 
infância) 
 Típica da INfância 
 Maior risco de encarcerar 
HÉRNIA INGUINAL DIRETA 
 Defeito adquirido 
 CAUSA: enfraquecimento da parede posterior → Se anuncia 
pelo: TRIÂNGULO DE HESSELBACH 
o Quem sofre o enfraquecimento é a fáscia transversalis – 
existe uma região específica triangular nessa fáscia que 
é onde ocorre esse enfraquecimento → Triângulo de Hesselbach) 
INDIRETA X DIRETA? 
 VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES 
o Hérnia inguinal DIRETA: MEDIAL aos vasos epigástricos 
o Hérnia inguinal INDIRETA: LATERAL aos vasos epigástricos 
PELE 
⇓ 
FÁSCIA DE CAMPER 
⇓ 
FÁSCIA DE SCARPA 
⇓ 
M. OBLÍQUO EXTERNO 
⇓ 
M. OBLÍQUO INTERNO 
⇓ 
M. TRANSVERSO DO 
ABDOME 
⇓ 
FÁSCIA 
TRANSVERSALIS 
⇓ 
PERITÔNEO 
⇓ 
ALÇAS INTESTINAIS 
ESTRUTURAS DO CANAL INGUINAL 
HOMEM ♂ MULHER ♀ 
Funículo espermático 
(M. cremáster, vasos deferentes, plexo pampiniforme, 
conduto peritônio-vaginal obliterado) 
O testículo desce através do CPV, que é uma 
evaginação do peritônio, pelo canal inguinal 
até a bolsa escrotal 
Ligamento redondo do útero 
LIMITES DO TRIÂNGULO DE HESSELBACH: 
LIGAMENTO INGUINAL 
VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES 
BORDA LATERAL DO MÚSCULO 
RETOABDOMINAL 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
 EXAME FÍSICO: 
o Polpa digital: hérnia DIRETA o Ponta do dedo: hérnia INDIRETA 
HÉRNIA FEMORAL 
Se anuncia ABAIXO do ligamento inguinal 
CANAL FEMORAL 
- TETO: LIGAMENTO INGUINAL (POUPART) 
- MEDIAL: LIGAMENTO LACUNAR 
- LATERAL: VEIA FEMORAL 
- ASSOALHO: LIGAMENTO PECTÍNEO (COOPER) 
EPIDEMIOLOGIA 
 Mais comum em mulheres 
 Mais comum à direita 
 Maior risco de encarcerar (o canal femoral é muito estreito e rígido (inelástico) 
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS – INGUINAL E FEMORAL 
TIPO I – TIPICO DA INFÂNCIA HÉRNIA INDIRETA COM ANEL INGUINAL INTERNO NORMAL (< 2 cm) 
TIPO II HÉRNIA INDIRETA COM ANEL INGUINAL INTERNO DILATADO (> 2 cm) 
TIPO III 
(DEFEITO NA PAREDE POSTERIOR)A: DIRETA | B: INDIRETA | C: FEMORAL 
TIPO IV 
(RECIDIVANTE) 
A: DIRETA | B: INDIRETA | C: FEMORAL | D: MISTA 
TRATAMENTO DA HÉRNIA INGUINO-FEMORAL 
 REDUTÍVEL: cirurgia eletiva → se masculino e assintomático/↓ sintomática ou paciente não desejar: 
SEGUIMENTO | Mulher: sempre opera (VLP) 
 ENCARCERADA: redução manual 
 ESTRANGULADA (ISQUEMIA): cirurgia de emergência → Por inguinotomia | Se reduzir na anestesia? 
laparotomia ou VLP (anterior ou posterior) 
SINAIS DE 
SOFRIMENTO 
ISQUÊMICO 
- Dor intensa local 
- Febre ou sinais de sepse 
- Instabilidade hemodinâmica 
- Peritonite 
- Obstrução intestinal (náuseas, vômitos, distensão 
e parada de eliminação de gases e fezes) 
TIPOS DE CIRURGIA 
ABORDAGEM ANTERIOR 
HERNIORRAFIA ANTERIOR + REFORÇO POSTERIOR 
 SHOULDICE: reforço posterior pela imbricação de músculos 
 LICHTENSTEIN: tela livre de tensão (escolha!) 
 MC VAY: boa para hérnia femoral (lig. Cooper) 
 PLUG FEMORAL: cone de tela no canal femoral 
INGUINODINIA 
Dor crônica 
 ABERTA: ilioinguinal, ilio-hipogástrico e R. gen do genitofemoral 
 VIDEO: cutâneo-fem lateral, R fem do genitofemoral e N femoral 
 
 
ABORDAGEM VIDEOLAPAROSCÓPICA – AULA ESPECIAL 
Anatomia 
• TRIANGULO DE HASSELBACK 
o Inferior: ligamento inguinal 
o Medial: borda lateral do músculo reto abdominal 
o Lateral/superior: vasos epigástricos inferiores 
• TRIÂNGULO DE HESSERT 
o Inferior: ligamento inguinal 
o Medial: borda lateral do músculo reto abdominal 
o Lateral/superior: músculo oblíquo interno 
• ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD 
o Hessert + canal femoral 
 Medial: borda lateral do músculo reto abdominal 
 Superior: músculo oblíquo interno 
 Lateral: músculo iliopsoas 
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA 
 Inferior: ligamento de Cooper (pectíneo) 
• CANAL FEMORAL 
o Teto: ligamento inguinal 
o Medial: ligamento lacunar 
o Lateral: veia femoral 
o Assoalho: ligamento pectíneo (Cooper) 
• Y INVERTIDO 
o 1. Vasos epigástricos inferiores (VEI) 
o 2. Vasos deferentes (VD): medial 
o 3. Vasos espermáticos (VE): lateral 
o 4. Trato iliopúbico (TI): “ligamento inguinal” 
• TRIÂNGULOS 
o Hérnias direta: medial aos VEI 
o Hérnias indiretas: lateral aos VEI 
o Hérnia femoral: abaixo do TI 
o TRIÂNGULO DE DOOM 
 Entre os VD (medial) e VE (lateral) 
 Vasos ilíacos externos 
o TRIÂNGULO DA DOR 
 Entre os VE (medial) e TI (lateral) 
 Inervação 
POSTERIOR – SEMPRE USA TELA 
 INDICAÇÕES: 
o Primárias e unilaterais (escolha nas mulheres) 
o Hérnias bilaterais 
o Hérnias recidivadas 
 TÉCNICAS 
o Totalmente Extra-Peritoneal (TEP) 
 Não penetra a cavidade peritoneal 
 Acesso bilateral 
 Possibilidade de realização sem anestesia geral 
o Transabdominal Pré-Peritoneal (TAPP) 
 Pode ser realizada se cirurgia prévia 
 Melhor visualização 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
∅ Os nervos que podem ser lesados na abordagem convencional: nervo ilio-hipogástrico, 
ilioinguinal e ramo genital do genitofemoral 
∅ Os nervos que podem ser lesados na abordagem videolaparoscópia: nervo cutâneo femoral 
lateral, femoral e ramo femoral do genitofemoral 
∅ Os vasos importantes: plexo pampiniforme, artéria testicular e vasos epigástricos 
∅ Tendão conjunto: inserção do oblíquo interno + transverso 
∅ Limites do trígono de Hesselbach: ligamento inguinal + retoabdominal + vasos epigástricos 
 
 
 
 
 
NÃO GRAMPEAR