Meningite bacteriana

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Meningites bacterianas
)
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Caso clínico
)
· Id: A.B.S., masculino, mulato, 24 anos, natural e procedente de Pontal, trabalha com serviços gerais. 
· QPD: Dor de ouvido e de cabeça há 5 dias. 
· HPMA: Paciente com queixa de otalgia leve e plenitude em ouvido direito há 5 dias, com início após banho de piscina, apresentando saída de secreção serosa. Relata aplicação de uma solução de óleo aquecido e alho no ouvido para alívio do incômodo. Evoluiu com febre aferida de 39º e cefaleia frontal pulsátil, refratária aos analgésicos comuns e associada a vômitos.
· Interrogatório dos Diferentes Aparelhos (IDA): Nada digno de nota. 
· Antecedentes Pessoais: 
Nega patologias previas. 
Nega contato com pessoas que tenham tido doenças febris.
· EXAME FÍSICO: 
· BEG, consciente, hidratado, normocorado, afebril ao toque. 
· Oroscopia normal, otoscopia normal à esquerda, ouvido direito com presença de algodão e pequena quantidade de secreção purulenta, sem edema. Membrana timpânica íntegra e translúcida. 
· Cardiovascular: FC=78bpm, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. 
· PA: 125/76mmHg 
· Respiratório: eupneico, murmúrio vesicular normoativo, sem ruídos adventícios. sat: 98% 
· Abdome: plano e indolor.
· Neurológico: Glasgow 15, sinal de rigidez de nuca positivo, Brudzinski positivo, Lasegue negativo.
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Meningite
)HD: otite complicada com meningite
· Doença Inflamatória das leptomeninges (Aracnoide e Pia-máter) – incluindo o espaço subaracnóideo.
· A meningite bacteriana reflete a infecção por bactérias da aracnoide e do líquido cefalorraquidiano (líquor – LCR) tanto no espaço subaracnóideo quanto nos ventrículos cerebrais.
· Pode ser causado também por vírus e fungos
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Etiologia
)
· Neisseria meningitidis (meningococo) – Diplococo Gram-negativo, aeróbio, imóvel
· Capsula polissacarídica permite a classificação do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: 
· A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y e Z. 
· Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X são os principais responsáveis pela ocorrência da doença invasiva.
· Vacinas: meningo C, ACDWY
· Pode causas também meningococcemia – a doença meningocócica generalizada
· Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
· Tem mais de 90 sorotipos capsulares, imunologicamente distintos, que causam doenca pneumococica invasiva (meningite, pneumonia bacteremica, sepse e artrite) e não invasiva (sinusite, otite media aguda, conjuntivite, bronquite e pneumonia).
· Maior gravidade de letalidade
· Tem vários sorotipos: penumo 10, 13 e 23 - vacinas
· Haemophilus influenzae 
· Cocobacilo – bacilo pleomórfico 
· Bacteria Gram-negativa que pode ser classificada em seis sorotipos (A, B, C, D, E, F), a partir da diferença antigênica da capsula polissacarídica.
· Hemohiluns B: vacina
· Mycobacterium tuberculosis – Quadro mais arrastado e mais lento, até 2 meses
· Streptococcus agalactie – Grupo B, importante na pediatria e em GO, para fazer profilaxia (swab)
· Listeria monocytogenes – importante em extremos de idade. Cocobacilo/bacilo curto gram negativo
· Staphylococcus aureus – neurocirurgia, lesão
· Pseudomonas aeruginosa *
· Klebsiella pneumoniae *
· Enterobacter sp. *
· Salmonella sp. *
· Proteus sp. *
· *: BGN – bacilo gram negativos
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Patogênese
)
· Colonização do trato respiratório, gastrointestinal ou genital inferior →
· Invasão da corrente sanguínea →
· Sobrevivência na corrente sanguínea →
· Entrada no espaço subaracnoideo →
· Proliferação bacteriana no espaço subaracnoideo
· Transmissão: secreções respiratórias de pessoas infectadas, assintomáticas ou doentes
· Incubação: Em media, de três a quatro dias, podendo variar de dois a dez dias.
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Quadro clínico
)Transmissibilidade: até 24 horas de antibioticoterapia adequada
· Sintomas sistêmicos:
· Febre
· Anorexia
· Mal-estar geral
· Prostração 
· Mialgias
· Cefaleia
· Sinais de Hipertensão Intracraniana:
· Cefaleia - holocraniana, forte intensidade, sem melhora com analgésicos
· Vômitos/náuseas
· Letargia
· Irritabilidade
· Recusa alimentar
· Abaulamento da fontanela
· Alteração no estado mental
· Fotofobia
· Inconsciência
· Paresia – perda de força
· Deficit neurológico focal
· Convulsões
· Sinais de irritação meníngea:
· Rigidez na nuca
· Sinal de Kernig 
· Sinal de Brudzinski 
· Lactentes: Abaulamento e/ou aumento de tensão da fontanela, aliados a febre, irritabilidade, gemência, inapetência e vômitos.
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Diagnóstico - LCR
)RN: a febre nem sempre esta presente. Hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulsões, apatia e irritabilidade, que se alternam, respiração irregular e icterícia. Questionar sepse neonatal
· Aspecto – Cor
· Celularidade
· Glicose, Proteína, Lactato
· Lactato: Até 19mg/dl ou 3,5 mmol/l
· Bacterioscopia direta – coloração de gram 
· Cultura do LCR
· Aglutinação pelo látex
· PCR – reação em cadeia de polimerase
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TC de crânio antes do LCR?
)A glicose precisa ser 2/3 da glicose do sangue, menor que isso a glicose estará sendo consumida
· Imunossuprimidos (HIV, terapia imunossupressora, transplantados)
· História de doença do SNC (lesão em massa, acidente vascular cerebral ou infecção focal)
· Crise convulsiva nova
· Papiledema 
· Alteração de nível de consciência
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Exames gerais
)Déficit neurológico focal
· Hemograma Leucocitose (desvio a esquerda) 
· Proteína C reativa Aumentada 
· Hemocultura Pode identificar o agente 
· Função renal: IRA por sepse?
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Tratamento < 1 mês de vida
)Função hepática: hepatotoxicidade medicamentosa
· Cefotaxima + Ampicilina
· Cefotaxima: 200 mg/kg/dia – divide a dose de 6/6h - máximo 2g/dose
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Tratamento 1 a 3 meses de vida
)Ampicilina: 400 mg/kg/dia – divide a dose de 4/4h - máximo 2g/dose 
· Ceftriaxona + Ampicilina
· Ceftriaxona: 100mg/kg/dia – divide a dose de 12/12h
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Tratamento a partir de 
3
 meses de vida
)Ampicilina: 400 mg/kg/dia – divide a dose de 4/4h - máximo 2g/dose 
· Ceftriaxona 
· Pediatria: 100mg/kg/dia – divide a dose em 12/12 horas
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Tratamento – outros casos
)Adulto: 2 g de 12 em 12 horas
· Se:
· > 60 anos
· Imunossuprimido
· Neoplasia
· Predomínio linfocitário
· Ceftriaxona + Ampicilina
· Ceftriaxona: 2 g de 12 em 12 horas
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Tratamento – 
risco
 de pneumococo resistente
)Ampicilina 2g EV de 4/4 em horas
· Ceftriaxona + Vancomicina
· No Brasil temos baixos índices de resistência, porém alguns serviços já estão indicando o uso de Vancomicina de forma rotineira
· Vancomicina 30mg/kg/dia – dividido de 12 em 12 horas
· 1g, EV de 12 em 12 horas
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Tempo de tratamento
)
· Pneumococo: 10 a 14 dias
· Meningococo: 7 dias
· Haemophilus influenzae: 7 dias
· Listeria monocytogenes: 21 dias
· Esse é o tempo mínimo, pode ser necessário estender
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Corticoide
)Colher liquor controle se ausência de melhora clínica
· Dexametasona 
· Terapia adjuvante
· Diminuição de complicações neurológicas e mortalidade
· S. pneumoniae – o único que realmente ajuda. Se não for ele, pode suspender
· 4 mg a cada seis horas durante quatro dias
· * Tuberculose: Prednisona 1 a 2 mg/kg (4 semanas)
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Quimioprofilaxia
)Deve ser feito antes da dose do antibiótico 
· Esta indicada para os contatos próximos de casos meningite por Meningococo 
· Realizar o mais rápido possível, já que o período de incubação é curto
· Contatos próximos são os moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre outros), comunicantes de creches e escolas e pessoas diretamente expostas as secreções do paciente
· Para contatos de paciente com Meningite por H. influenzae - Rifampicina
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Prevenção
)