Pneumonia adquirida na comunidade

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Pneumonia Adquirida na Comunidade
)
· Infecção do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar
· Pneumonia Nosocomial: Infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida em ambientes hospitalares
· Pneumonia Adquirida no Hospital: A partir de 48h de admissão hospitalar
· Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica: A partir de 48h de intubação orotraqueal 
· Pneumonia por Broncoaspiração:
· Acidentes Vasculares Cerebrais; 
· Carcinomas da Laringe; 
· Doenças Degenerativas; 
· Doença de Parkinson; 
· Doença de Alzheimer. (
Fatores de risco para pneumonias
)
· Idade avançada
· Comorbidades
· DPOC, Bronquiectasias, Asma, Insuficiência Cardíaca Congestiva, AVC, DM, desnutrição, imunocomprometidos
· Infecção viral do trato respiratório
· Vírus Influenza
· Pessoas em risco de broncoaspiração 
· (
Etiologia
)Tabagismo e uso excessivo de álcool
· S. pneumoniae (causa bacteriana mais comum)
· Haemophilus influenzae 
· Moraxella catarrhalis 
· Menos comuns:
· Staphylococcus aureus 
· Estreptococos do grupo A
· Bactérias gram-negativas aeróbias 
· Bactérias microaerófilas e anaeróbias (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcusspp., estreptococos microaerofílicos)
· Bactérias atípicas
· Legionella spp 
· Mycoplasma pneumoniae 
· Chlamydia pneumoniae 
· Chlamydia psittaci 
· Coxiella burnetii 
· “Atípicas" refere-se à resistência intrínseca desses organismos aos beta-lactâmicos e sua incapacidade de serem visualizadas na coloração de Gram ou cultivadas usando técnicas tradicionais
· Vírus Respiratórios
· Vírus Influenza A e B
· SARS-CoV-2
· Outros coronavírus (por exemplo, CoV-229E, CoV-NL63, CoV-OC43, CoV-HKU1)
· Rinovírus
· Vírus da parainfluenza 
· Adenovírus
· Vírus sincicial respiratório
· Metapneumovírus humano
· (
Quadro clínico
)Tradicionalmente, acredita-se que a PAC seja causada pela inalação ou aspiração de um patógeno respiratório para um alvéolo estéril. A resposta inflamatória local ao patógeno resulta em sinais e sintomas pulmonares como tosse, produção de escarro, dispneia, crepitações e hipoxemia. A liberação de citocinas na corrente sanguínea leva a sinais ou sintomas sistêmicos de pneumonia, que frequentemente incluem febre, fadiga, taquicardia e leucocitose.
Com a descoberta do microbioma pulmonar, o modelo tradicional evoluiu. Quando um patógeno respiratório chega ao espaço alveolar, provavelmente precisa competir com micróbios residentes para se replicar. Além disso, os micróbios residentes também podem modular a resposta imune do hospedeiro ao patógeno infectante. Hipoteticamente, a PAC também pode surgir da replicação descontrolada de micróbios que normalmente residem nos alvéolos. 
· Tosse (com ou sem produção de escarro)
· Dispneia
· Dor torácica pleurítica 
· Taquipnéia 
· Esforço respiratório 
· Ruídos respiratórios adventícios, incluindo estertores e roncos
· Febre
· Calafrios
· Fadiga
· Mal-estar
· Anorexia
· (
Radiografia de tórax
)Taquicardia
· Posteroanterior e perfil – para todos suspeitos
· Consolidações lobares, infiltrados intersticiais, cavitações, penumatoceles. 
· Opacidades reticulares ou reticulonodulares irregulares. Essas opacidades são vistas especialmente no pulmão peri-hilar
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Ultrassom de tórax
)
· Os principais achados ultrassonográficos na PAC são consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha pleural.
· Utilidade em gestantes e em indivíduos restritos ao leito, onde a qualidade da radiografia é inferior à desejada.
· (
Tomografia de tórax
)UST apresenta alto rendimento na detecção de complicações como o derrame pleural, além de permitir a visualização de loculações na cavidade.
· A TC de tórax é o método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar
· Pacientes obesos, imunossuprimidos e indivíduos com alterações radiológicas prévias
 (
Testes microbiológicos
)
· Multiplex PCR
· Maldi Tof (matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry) 
· Teste rápido para influenza com alta acurácia; Covid-19
· Teste molecular rápido para M. tuberculosis (factível em algumas horas); 
· Teste rápido para detectar patógenos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella sp. e B. pertussis).
· Pacientes de enfermaria 
· Hemoculturas
· Coloração e cultura de Gram de escarro
· Teste de antígeno urinário para S. pneumoniae 
· Teste para Legionella spp 
· (
Biomarcadores
)Teste SARS-CoV-2 (influenza, VSR)
· Procalcitonina e Proteína C Reativa
· Auxílio no diagnóstico e podem ser utilizadas na avaliação da resposta ao tratamento. 
· (
Determinação da gravidade
)O uso dos biomarcadores deve ser complementar à avaliação clínica e não ser tomado como um critério isolado para estabelecer ou modificar a conduta terapêutica
· CURB-65
· CRB-65 
· Pneumonia Severity Index (PSI)
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CURB-65
)
· Confusão mental 
· Ureia > 50 mg/dl;
· Frequência Respiratória > 30 ciclos/min;
· Blood pressure: pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg; 
· Idade ≥ 65 anos 
 (
CRB-65
)
 (
PSI - 
Pneumonia 
Severity
 
Index
)
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Internação hospitalar
)
· CURB-65 ≥2
· PSI ≥III 
· Saturação periférica de oxigênio <92 por cento em ar ambiente. 
· Questão social/adesão medicamentosa
· Descompensação de doenças de base
· (
Admissão em CTI
)Radiografia com sinais de complicação
· Insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica
· (
Diferencial
)Sepse requer suporte vasopressor
· ICC com edema pulmonar
· Embolia pulmonar
· Hemorragia pulmonar
· Atelectasia
· Pneumonite por aspiração ou química
· Reações medicamentosas
· Câncer de pulmão
· Vasculite
· Exacerbação aguda de bronquiectasia 
· (
Tratamento ambulatorial
)Doenças pulmonares intersticiais (por exemplo, sarcoidose, asbestose, pneumonite por hipersensibilidade, pneumonia em organização criptogênica)
· Monoterapia com β-lactâmico OU Macrolídeos 
· Sem comorbidades, nenhum uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas
· Amoxicilina/Clavulanado E Macrolídeo 
· Comorbidades importantes 
· Macrolídeo para germes atípicos
· Quinolona respiratória
· Para pacientes que não podem usar nenhum beta-lactâmico, utilizar uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino , moxifloxacinao , gemifloxacino )
· *Para aqueles com doença pulmonar estrutural, preferimos uma fluoroquinolona respiratória porque seu espectro de atividade inclui Enterobacteriaceae.
· Tempo de tratamento ambulatorial: 5 a 7 dias
· Tratamento enfermaria
· Terapia combinada com um beta-lactâmico mais um macrolídeo ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória
· Betalactâmico + Macrolídeo OU
· Quinolona Respiratória 
· Tratamento CTI
· Betalactâmico: ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftarolina , Ampicilina-sulbactam, Ertapenem 
 (
Resistência
)
· Risco de MRSA (S. aureus resistente à Meticilina)
· Colonização conhecida por MRSA ou infecção prévia por MRSA
· Uso recente de antibióticos (particularmente o recebimento de antibióticos intravenosos nos últimos três meses), 
· Presença de empiema, 
· Pneumonia necrosante/cavitária 
· Imunossupressão
· Risco de CA-MRSA (S. aureus resistente à Meticilina)
· História de lesões cutâneas por MRSA, 
· Participação em esportes de contato, 
· Uso de drogas injetáveis, 
· Condições de vida lotadas 
· Colonização conhecida ou infecção prévia por Pseudomonas, hospitalização recente com uso de antibiótico IV ou outra forte suspeita de infecção por pseudomonas 
· Terapia combinada com um beta-lactâmico antipseudomonal (por exemplo, Piperacilina-tazobactam, Cefepime, Ceftazidima, Meropenem, ou Imipenem) 
· (
Tempo de tratamento 
)mais uma fluoroquinolona antipseudomonas (por exemplo, Ciprofloxacino ou Levofloxacino) 
· Paciente afebril e clinicamente estável por pelo menos 48 horas e por no mínimo cinco dias. 
· Infecção leve: cinco a sete dias de terapia. 
· Infecção grave ou comorbidades crônicas geralmente requerem 7 a 10 dias de terapia. 
· (
Radiografiacontrole
)Cursos prolongados podem ser necessários para pacientes imunocomprometidos, pacientes com infecções causadas por certos patógenos (por exemplo, P. aeruginosa) ou aqueles com complicações
· NÂO obter uma radiografia de tórax de acompanhamento em pacientes cujos sintomas foram resolvidos
· Repetir Imagem se suspeita de complicação