Assistência ao Parto

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Introdução:
➔ Primeira cesárea bem sucedida por volta da década de 1950,
➔ Altas taxas de mortalidade materno-fetal,
➔ Saneamento básico, anestesia, antibiótico, medicações e cesárea fizeram as taxas de
mortalidade caírem exponencialmente até o ano de 2000.
Assistência ao parto normal no Brasil:
➔ Parto hospitalar
➔ Centrado na classe médica.
➔ Utilização de grande aparato tecnológico e farmacológico.
➔ Segundo país no mundo com maior percentual de cesárea (55,6%, chegando a mais de
80% na saúde suplementar.
➔ Taxa de mortalidade materna se mantém estável nos últimos anos
➔ Acima do ideal preconizado pela OMS,
➔ Principais causas: hipertensão, hemorragia e infecção
➔ Problemas: pré-natal inadequado, parto com intervenções desnecessárias, altas taxas de
cesárea
➔ Objetivos: melhorar pré natal e assistência ao parto.
Recomendações da OMS 2018
➔ Objetivo: trabalho parto espontâneo, feto saudável e parto eutócico.
➔ Condutas recomendadas: e não recomendadas.
Assistência Adequada ao Parto Normal:
I. Autonomia da Gestante,
II. Medicina baseada em evidências,
III. Equipe multiprofissional
Bases Assistenciais do Parto:
➔ Preparação inicia-se no pré natal,
➔ Classificação em risco habitual e alto risco,
➔ Plano de parto.
Tipos de Parto:
1. Vaginal
- Mulher entra em trabalho de parto e o feto saí pelo canal vaginal,
2. Cesárea:
- é feita uma incisão no abdome materno➙ histerotomia (incisão do útero), às vezes a
mulher entra em trabalho de parto e às vezes não.
Parto Vaginal:
I. Parto Natural➙ Espontâneo, sem intervenções, sem anestesia.
II. Parto Vaginal Operatório➙ Parto que precisa do fórceps ou do vácuo extrator
I. Parto Vaginal Espontâneo➙ Mulher entra em trabalho de parto espontaneamente,
II. Parto Vaginal Induzido➙ Paciente não entra em trabalho de parto espontâneo,
I. Parto Vaginal cefálico➙ Bebe nasce de cabeça para baixa
II. Parto vaginal pélvico➙ Bebe nasce com o bumbum.
Cesárea
➔ Cesárea Eletiva
➔ Cesárea de Urgência
➔ Cesarea de emergencia
Benefícios do Parto Normal:
Contraindicações do Parto Normal:
➔ Prolapso de Cordão ↪ Cordão fica a frente da apresentação fetal,
➔ Circular de cordão ↪ Quando o cordão umbilical fica enrolado no pescoço ou em outra
parte do corpo do feto e não interfere na vitalidade fetal.
Diagnóstico de Trabalho de Parto:
➔ Contrações rítmicas 3 - 4 em 10 minutos + Dilatação e esvaecimento cervical, 3 - 4 cm,
fino e medianizado = Trabalho de parto.
Admissão da Parturiente:
➔ Equipe multiprofissional treinada,
➔ Avaliação das condições maternas e fetais,
➔ Acompanhamento de escolha nas gestante,
➔ Não usar de rotina: acesso venoso, ocitocina, enemas e tricotomia,
➔ Exames laboratoriais: TS + Coombs indireto, HIV, VDRL,
➔ Amnioscopia ↪ Quando a bolsa ainda esta rota e a paciente tem dilatação.
Amnioscopia
➔ Membranas fetais íntegras e colo com dilatação,
➔ Características do LA,
➔ Maturidade fetal e mecônio,
- Logo, se o feto está com mecônio será feita uma análise muito melhor da vitalidade
fetal,
➔ Complicações: sangramento, rotura de membranas e trauma fetal.
Fases Clínicas do Trabalho de Parto:
1. Dilatação ↪ Fase ativa do Trabalho de Parto,
2. Expulsão ↪ Expulsão e nascimento do feto,
3. Dequitação ↪ Dequitação placentária,
4. Greenberg ↪ 1 hora após a dequitação da placenta.
Assistência ao Primeiro Período:
Deve ocorrer a monitorização frequente deste feto:
➔ Fase ativa,
➔ 3 contrações em 10 minutos e dilatação acima de 5 cm (menor que 5 cm infere-se que a
paciente esta em fase latente de trabalho de parto),
➔ Ausculta fetal cardíaca intermitente de 15 a 30 min, auscultando por 1 minuto↪ Sonar
Doppler, gestante de risco habitual,
➔ Cardiotocografia se alto risco↪ Gestante de alto risco.
➔ Duração: Variável, 12 horas nas primíparas,
➔ Não utilizar o critério de 1 cm por hora,
➔ Não administrar ocitocina de rotina,
➔ Toque vaginal a cada 4 horas,
➔ Não fazer a pelvimetria de rotina,
➔ Registrar a evolução do TP do partograma.
Partograma:
➔ Registrar os batimentos cardíacos fetais e contrações,
➔ Registrar evolução do trabalho de parto: dilatação e descida da apresentação,
➔ Registrar intervenções.
➔ Estimular a paciente andar e adotar posições verticais,
➔ Reduz do tempo de trabalho de parto,
➔ Posição é de escolha da gestante,
➔ Estimular a alimentação e ingestão de líquidos, não ficar em jejum,
➔ Não fazer tricotomia e enemas,
➔ Opções de alívio de dor↪ não farmacológicos (banho, banheira, massagem, bola,
deambulação) e farmacológicos (anestesia peridural, analgesia opióides, anestésicos
inalatórios).
➔ Não fazer amniotomia de rotina se o TP está evoluindo bem,
- Fazer se a paciente tiver algum sinal de distócico ou se motivo específico
➔ Pois ocorre maior risco de prolapso de cordão e corioamnionite,
➔ Quando necessário,↪ faz no final da contração com o controle dos BCF.
Assistência ao Segundo Período do parto:
➔ Segundo período ↪ Período Expulsivo ↪ Dilatação completa e vontade de empurrar.
➔ Duração: variável, pode chegar a 3 horas em primigesta sem analgesia e 4 horas com
analgesia,
➔ Ausculta dos batimentos cardíacos intermitente deve ser feita a cada 5 a 10 minutos,
➔ Posição de nascimento deve ser de livre escolha da parturiente,
➔ Posição verticalizada diminui o período expulsivo e chances de laceração perineal.
➔ Evitar puxos dirigidos, permitir puxos espontâneos,
➔ Desprendimento do polo cefálico lento e gradual,
➔ Proteção do períneo com as mãos, massagem perineal e compressas quentes,
➔ Episiotomia não deve ser feita de rotina,
- Deve ser restrita e seletiva,
➔ Aceitável em casos de sofrimento fetal, parto operatório, distócia biacromial e risco de
lacerações graves,
➔ Técnica mediolateral: 60 graus da linha média,
➔ Planos: pele, mucosa, aponeurose superficial do períneo, músculo bulboesponjoso
transverso superficial do períneo.
Manobra de Kristeller :
➔ Proibida na assistência obstétrica,
➔ Riscos de traumas maternos e fetais.
Assistência ao terceiro período
Terceiro Período ↪ Dequitação ↪ Período após o nascimento do feto até a expulsão da placenta.
Dequitação da placenta pode ser de 2 jeitos:
1. Central : Baudelocque-Schultzeface fetal- hematoma retroplacentário,
- O que vemos primeiro no intróito vaginal é a parte fetal que esta saindo primeiro,
2. Marginal: Baudelocque-Ducanface materna- sangramento antes da expulsão,
- Primeiro ocorre a dequitação materna.
Manobra de Jacobs
Ajuda no desprendimento das membranas,
Manobra em que consiste em rodar a placenta para que essa membrana saia inteira,
➔ Principal medida no 3 período:
➔ Uso de Ocitocina 1O Ui I.M após o nascimento ↪ Ocitocina profilática,
➔ Medicação de primeira escolha para prevenção de HPP.
Outras medidas:
➔ Tração controlada do cordão
➔ Avaliação sistemática da placenta
➔ Vigilância da contração uterina após dequitação
➔ Revisão do canal de parto,
➔ Contato pele-a-pele,
➔ Clampeamento tardio do cordão (pelo menos 1 minuto).
Retenção Placentária:
➔ Dequitação não ocorre após 30 minutos da saída do concepto,
➔ Extração manual da placenta seguida de curetagem uterina.
Tipos de Lacerações:
Assistência ao quarto período
Miotamponamento (Contração uterina através dos vasos pelo miométrio) ↪
Trombotamponamento (Formação de trombos nesses vasos) ↪ Indiferenciação uterina (útero
relaxa) ↪ Contração uterina fixa.
Quarto período Greenberg:
Avaliação do tônus uterino, FC e PA materna a cada 15 minutos na primeira hora após a
dequitação.
Assistência ao Puerpério Fisiológico
Definição de Puerpério:
➔ Período entre o nascimento até a involução das alterações fisiológicas e anatômicas que
surgiram na gravidez,
➔ Duração variável, geralmente entre 6 a 8 semanas.
Outras definições:
1. Puerpério imediato: do nascimento até a segunda hora pós parto, inclui o terceiro
(dequitação) e quarto período do parto.
2. Puerpério mediato: da terceira hora até o décimo dia pós-parto,
3. Puerpério tardio: do décimo primeiro dia até 6 a 8 semanas pós parto.
Modificaçõesdo puerpério fisiológico:
➔ Involução uterina e do canal de parto.
➔ Após o parto: útero próximo da cicatriz umbilical.
➔ Involução de 1 cm por dia,
➔ Retorno às dimensões de antes da gestação ao redor de 4 semanas pós-parto.
A contração uterina no começo ocorre, sobretudo, por ação da ocitocina liberada pela
amamentação, logo, a amamentação auxilia na involução uterina.
Tipos de loquiação
Loquiação é o sangramento pós-parto, uma secreção composta por sangue, restos de tecido do
útero e muco, acontece no parto normal e cesárea,
A secreção faz parte da cicatrização placentária, e é expelida na medida em que o útero se
contrai para voltar ao seu tamanho original
Secreção vaginal que é decorrente do desprendimento da descida, denominado de Loquiação,
Rubra ↪ Consiste na loquiação que ocorre logo de imediato após o parto e dura uns 3 a 4 dias,
Fusca ↪ Vai de 3 a 4 dias após o 10 dia após o parto, mediato,
Flava ↪ Loquiação mais amarronzada, após 10 dias,
Alba ↪ Loquiação amarelada.
Modificações do puerpério fisiológico
➔ Estado de hipercoagulação- maior risco de trombose.
- Logo, é indicada para a paciente deambular frequentemente,
➔ Queda exponencial dos esteróides sexuais e do B-hCG.
➔ Elevação da prolactina (devido a amamentação) e diminuição do GnRH- amenorreia.
➔ Modificação das mamas – lactação
Cuidados Maternos no puerpério
➔ Avaliação regular nas primeiras 24h de puerpério ↬ Sobretudo, no puerpério imediato,
➔ Monitorar sangramento vaginal e involução uterina,
➔ Dieta sem restrição, comer logo após a primeira hora do parto,
➔ Deambular após a primeira hora do parto.
Cuidados maternos no puerpério
➔ Permanência do recém-nascido com a mãe
➔ Estimular amamentação na primeira hora de vida
➔ Analgésico para dor se necessário
➔ Imunoglobulina anti D até 72h se indicação ↬ se a mulher for Rh negativo e o RN for rh
positivo ela deve receber imunoglobulina
➔ Alta hospitalar precoce
Cuidados maternos no puerpério
➔ Cuidados com o períneo
➔ •Cuidados psicológicos
➔ •Relação sexual
➔ •Contracepção no puerpério,
➔ Acompanhamento pós parto.
Intervenções recomendadas
Intervenções não recomendadas
Métodos de alívio da dor no parto
Primeiro estágio ▶ Dilatação, distensão e tração na contração ▶ T10 e L2,
Segundo estágio ▶ Distensão pélvica e perineal ▶ T10 e S4
Bloqueio Regional (Raquianestesia, peridural ou duplo bloqueio):
➔ Padrão- ouro para alívio da dor no parto
➔ Pode ser realizado em qualquer fase do TP
➔ Raquianestesia: fácil aplicação , curta duração, dura em torno de no máximo 2 horas o
efeito da raquianestesia,
➔ Peridural: período de latência maior, alívio contínuo da dor, mais adaptável para cada
fase do parto
➔ Duplo bloqueio (junção da raquianestesia com o peridural).
Bloqueio regional
Opióides:
Analgésicos sistêmicos
Método alternativo, quando há contraindicação aos bloqueios
Meperidina, cetamina e remifentanil,
Efeitos colaterais: Depressão respiratória, bradicardia fetal, redução das contrações uterinas, e
prolongamento do TB
Analgesia Inalatória
Alívio da dor sem interferir na contratilidade uterina,
Não causa amnésia e mantém a cooperação da parturiente,
Óxido nitroso,
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos e sonolência,
Pouco utilizado do Brasil
Anestésicos Regionais: Bloqueio de Pudendo
Período expulsivo para alívio da dor ou para incisões ou suturas perineais,
Técnica transvaginal ou transperineal,
Ponto de referência: espinhas isquiáticas
Lidocaína 1% ou bupivacaína 0,5%,
Eficácia baixa.
O parto instrumental deve ser feito idealmente sobre anestesia regional, mas se não disponível,
pode ser realizado bloqueio de pudendo associado a anestesia perineal local.
Contraindicado: Casos em que há distúrbios ósseos ou hemorrágicos fetais, apresentação não
insinuada, variedade de posição desconhecida ou apresentações anômalas (ex: defletido de 3°
grau), suspeita de desproporção cefalopélvica absoluta.
O parto instrumentalizado ou operatório vaginal refere-se a um parto no qual o operador usa
fórceps, vácuo-extrator ou outros dispositivos para extrair o feto da vagina.
Anestesia Local:
Incisão ou reparos perineais
Lidocaína 2%
Efeito rápido, e duração média.
Prolapso de cordão umbilical
Prolapso consiste quando o cordão umbilical esta a frente da apresentação fetal, e a membrana
deve estar rota,
Se a membrana estiver íntegra é denominado de procedência ou procubito
Quando suspeitar de Prolapso de cordão umbilical:
Desacelerações variáveis repetidas,
Bradicardia,
Conduta:
Cesárea de emergência,
Elevação da apresentação fetal com toque vaginal até retirada do feto.
Distócia de Ombros:
Definição:
➔ Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica materna após a exteriorização do
polo cefálico,
➔ Período expulsivo,
➔ Feto com peso superior a 4500 g e diabetes materna.
Alerta:
Manobras
➔ Tempo gasto em cada uma: máximo 60 seg.
➔ Aumentar tamanho da pelve,
➔ Diminuir diâmetro biacromial.
Retirada do ombro posterior
➔ Fratura proposital da clavícula ( clidotomia)
➔ Sinfisiotomia
➔ Manobra de Zavanelli.
Assistência ao Parto Pélvico:
Tipos de Apresentação Pélvica:
Fatores de Riscos:
➔ Colocar o feto em apresentação cefálica para o parto normal,
➔ A partir de 37 semanas, ambiente hospitalar
➔ Com ou sem tocolítico.
➔ Com ou sem analgesia,
➔ 70% de sucesso.
Contraindicações:
➔ Parto vaginal não recomendado,
➔ Rotura de membranas,
➔ Malformação uterina,
➔ Gestação múltiplo,
➔ SUA recente.
Riscos ( 0,5%):
➔ •Descolamento prematuro de placenta
➔ •Rotura uterina
➔ • Prolapso de cordão
➔ •Aloimunização Rh
➔ • Trabalho de parto prematuro,
➔ Sofrimento fetal,
➔ Morte fetal.
Assistência ao parto pélvico:
➔ O canal de parto deve ser grande o suficiente para permitir a passagem do feto,
➔ O colo deve estar completamente dilatado,
➔ A pelvimetria deve ser favorável,
➔ O feto deve pesar entre 2500 e 3800 gramas,
➔ O diâmetro biparietal deve estar menor que 90 - 100 mm,
➔ A apresentação pélvica deve ser completa ou de nádegas.
Monitorização da FCF,
Partograma,
Acesso venoso periférico.
Assistência ao Parto Cesáreo:
Preparo Pré - operatório:
Limpeza do campo cirúrgico
Antibioticoprofilaxia
Profilaxia para trombose,
Cateter vesical de demora.
Profilaxia de infecções: Cefazolina 1 a 2 g endovenoso