Gônadas e doenças associadas

Prévia do material em texto

Cora M Rocha
Sistema reprodutor masculino
GnRH - LH e FSH
LH atua nas céls de Leydig, produzem testosterona
FSH atua nas céls de Sertoli, faz espermatogênese,
crescimento de túbulos seminíferos
-A testosterona é o principal hormônio andrógeno
testicular e circulante → transportado pela SHBG e
albumina
- Age por efeito direto pelo receptor de androgênio, ou
DHT ou como 17b-estradiol
- o maior grau do estradiol é produzido pelo tecido
adiposo, aromatização
- a testo convertida em DHT nos tecidos periféricos,
produz o andrógeno mais potente > estimula crescimento
da próstata
-Inibina-B se relaciona com a contagem total dos
espermatozoides e volume testicular → usado como
índice de espermatogênese
sistema reprodutor feminino
GnRH - LH e FSH - ovários
LH - teca - andrógenos
FSH - granulosa - maturação de folículo
Suprarrenais - andrógenos - DHEAS e androstenediona
Ovários - androstenediona e testosterona
Conversão periférica - androstenediona e DHEAS em
testo
Ciclo ovariano
Fase folicular, 1ºd → cresc e desenv dos folículos
Um ovo a cada mês, folículos responsivos ao FSH
progridem até ovulação
Metade do ciclo - aumento de estrógeno - pico de LH -
ovulação dentro de 24-36h
Fase lútea, após ovo e formação do corpo lúteo
O corpo lúteo é endócrino e produz progesterona, em
menor grau estrógeno e inibina A → o C.L encontra-se
sob regulação do LH → caso não fecundado e estimulado
pela hCG, ele regride a corpo albicans
Puberdade
Meninos
-entre 9 e 14a
- aumento testicular - G2
Meninas
- entre 8 e 13a
- Aumento na velocidade de crescimento, aparece telarca M2
Puberdade precoce
- Aparecimento dos caracteres sexuais secundários antes dos
8a nas meninas, podendo haver menarca antes dos 9a, e
caracteres antes dos 9a nos meninos.
Puberdade precoce:
• Central ou dependente de gonadotrofinas (PPDG)
• Periférica ou independente de gonadotrofinas (PPIG)
Variantes do desenvolvimento puberal normal:
• Telarca precoce isolada • Pubarca precoce isolada •
Sangramento pré-puberal isolado (pode ter causa hormonal ou
não hormonal)
Avaliação clínica
- anamnese
- investigar quando iniciaram os caracteres sexuais, ordem
de aparecimento, velocidade de progressão, uso de
medicamentos ou cremes que contenham esteroides
sexuais, antecedente de puberdade precoce em familiares.
- ExF com estadiamento de Tanner
Avaliação laboratorial
- LH, FSH e estrogênio - meninas
- testosterona - meninos
estrógeno
>20 ou normal em valor púbere menina
testosterona
>14 sempre em valores púberes menino
LH
>0,6 ou >0,2 valores púberes → pedir teste de estímulo com
GnRH
FSH
basal ou após estímulo de GnRH não é útil
Valores suprimidos ou baixos sugerem PP de origem
periférica
Avaliação imagem
- Rx mão e punhos p/ idd óssea
-USG pélvica ou testicular
- TC de abdome, pelve, tórax a depender da suspeita
- RM de sela túrcica em crianças com PP central
Tratamento
- Inibição do eixo HHG com aGnRH: exemplo de Leuprolida
IM/SC ou leuprorrelina IM
- Cirurgia: em casos de tumores funcionantes
- Inibidores da esteroidogênese:
• Progestágenos • Cetoconazol
- Antiandrogênicos: • Ciproterona • Espironolactona
- Inibidores de aromatase: • Anastrazol • Letrozol •
- Tamoxifeno - um modulador seletivo do receptor de
estrógeno, que antagoniza seu efeito em alguns tecidos
Cora M Rocha
Puberdade atrasada
• Ausência de caracteres sexuais secundários em meninas
acima de 13 anos ou meninos acima de 14 anos
• Meninas com amenorreia primária aos 18 anos (ou após 5
anos do aparecimento de caracteres sexuais secundários) ou
meninos que não completaram o desenvolvimento puberal 4,5
a 5 anos após o seu início
Causas de atraso puberal:
• Retardo constitucional do crescimento e desenvolvimento
• Hipogonadismo hipogonadotrófico (LH e FSH baixo,
estrogeno e testo baixo)
• Hipogonadismo hipergonadotrófico(LH e FSH alto, estrog e
testo baixo)
Investigação
anamnese + ExF + ExL: Hc, TSH, LH, FSH, testo e estradiol,
cariótipo se houver hiper hipogond, s-DHEA, cortisol, IGF-1,
PRL
*o teste do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) não tem nenhuma função na avaliação de
atraso puberal, apenas na puberdade precoce. Este teste não diferencia o hipogonadismo
hipogonadotrófico do RCCD, pois ambos podem não responder ao teste.
-idade óssea, US pelve, RM da hipófise
Tratamento
• Expectante: bom prognóstico, a criança se desenvolverá
um pouco mais tarde do que as outras, mas não terá prejuízo
no desenvolvimento puberal nem na altura
• Indução hormonal do início da puberdad se IO > 12 a 13
anos.
• Este tratamento para evitar baixo pico de massa óssea:
Nas meninas: estrogênio conjugado 0,15 a 0,30 mg
(premarin 0,3 mg, 1/2 a 1 comprimido por dia) ou 5 a 10 μg de
etinilestradiol, via oral (VO) 1 vez/dia durante 3 a 6 meses.
Geralmente este tempo já é suficiente para ocorrer o
desenvolvimento mamário e a ativação do eixo central do
próprio paciente, não sendo mais necessário continuar o
tratamento
Nos meninos: testosterona 50 mg (1/4 da ampola de
deposteron de 200 mg), intramuscular (IM), 30/30 dias por 3 a
6 meses. Geralmente é o tempo necessário para ativação do
eixo e começar a haver aumento dos testículos e produção
de testosterona própria, sendo desnecessário continuar o
tratamento.
Síndrome de Kallman
- deficiência isolada de gonadotrofinas, principal nos homens
- hipogonadismo hipogonadotrófico associado a
anormalidades do olfato (anosmia ou hiposmia) devido à
agenesia ou hipoplasia dos pulsos e sulco olfatório;
- O hipogonadismo hipogonadotrófico varia de espectro
conforme a quantidade de GnRH → Portanto, às vezes pode
haver certo desenvolvimento de caracteres sexuais
secundários, e apenas não completar a puberdade.
- Pode haver micropênis, criptorquidia e algumas outras
malformações, como renais, faciais, neurológicas.
ExF e ExL: Hipogonadismo hipogonadotrófico +
anormalidades no teste olfatório
RM: bulbo e sulco olfatório comprometido (não é essencial ao
diagn)
Tratamento: reposição hormonal + avaliar características
sexuais secundárias, libido, função sexual, humor + ExL de
seguimento como LH, FSH, testosterona, hemograma, PSA se
>40a, lipidograma e transaminases
Síndrome de Turner
- falência gonadal primária (principal nas mulheres)
• mulher, baixa estatura desde o nascimento, pescoço curto e
alado + deformidades torácicas, madelung na ulna,
hipertelorismo mamário, micrognatia, palato em ogiva, orelhas
proeminentes, implantação baixa do cabelo
• Anormalidades da aorta (coarctação ou valva bicúspide);
•Alterações renais (rim em ferradura, duplicação renal,
hidronefrose);
• Lesões de pele (nevos, queloides, linfedema de
extremidades),
• TGI; (telangiectasias, hemangiomas, sangramento de TGI,
câncer colorretal); • Autoimunidade (Hashimoto, artrite
reumatoide, diabetes melito tipo 1, doença celíaca); •
Obesidade, diabetes melito tipo 2; síndrome metabólica;
• Hipogonadismo hipergonadotrófico e prejuízo do pico de
massa óssea
Tratamento
- GH
- TRH
- Gonadectomia, se cromossomo Y detectado
- Prevenir e tratar doenças subsequentes
Síndrome de Klinefelter
- insuficiência gonadal primária (principal em homens)
- afeta espermatogênese e produção de testosterona;
- quando em mulheres, mães de idde avançada
- 47, XXY
- O quadro clínico habitual é de um indivíduo do sexo
masculino, com alta estatura, testículos pequenos e fibróticos,
azoospermia ou oligospermia com infertilidade (mas,
eventualmente, podem até ter fertilidade, dependendo do grau
de comprometimento testicular), micropênis, ginecomastia e
pouca pilificação facial e genital.
- O indivíduo pode apresentar hipogonadismo
hipergonadotrófico já na puberdade ou, às vezes, a função
esteroidogênica gonadal pode durar mais algum tempo e só
evoluir para hipogonadismo franco na vida adulta
- O hipogonadismo pode trazer como consequência um baixo
pico de massa óssea
Diagnóstico
- adolescente ou adulto apresentando hipogonadismo ou alta
estatura e fenótipo clássico > padrão-ouro é o cariótipo.
Tratamento
TRH androgênica em pacientes com
hipogonadismo-hipergonadotrófico + rastreio de malformações
cardíacas, renaisSíndrome de Noonan
Micropênis
- É um pênis de formação anatômica normal cujo
comprimento medido da sínfise púbica até a exposição da
glande tem um Z-score < –2,5 para idade;
- Decorre de defeito hormonal após 14 semanas de idade
gestacional - hipogonadismo
- Causas como Síndrome de Kallmann, Klinefelter, deficiência
de GH etc
Investigação
• Laboratório: • Cariótipo, testosterona, hormônio luteinizante
(LH), hormônio folículoestimulante (FSH), GH, fator de
crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1), IGFBP-3 (IGF
binding proteins 3), cortisol basal, sódio, potássio, glicemia,
hormônio tireoestimulante (TSH), tiroxina (T4) livre.
Cora M Rocha
• Em caso de hipogonadismo hipogonadotrófico, deve-se
testar todos os eixos hipofisários.
• Imagem: • Ultrassonografia (USG) testicular, ressonância
magnética (RM), sela túrcica, • RM de sulcos e bulbos
olfatórios, se houver hipogonadismo hipogonadotrófico
Tratamento
Testosterona - IM em RN e tópico em crianças e adolescentes
Síndrome de Morris
Na resistência completa (síndrome da insensibilidade
completa aos androgênios [CAIS], ou síndrome de Morris), o
fenótipo é sempre feminino perfeito, com genitália externa
perfeitamente feminina, mamas normais, vagina curta e em
fundo cego, mas com presença de testículos (às vezes
encontrados em hérnias inguinais ou intra-abdominais) →
procura médica por amenorreia
SOP
Critérios de Rotterdam:
• Disfunção menstrual
• Hiperandrogenismo ou hiperandrogenemia
• Presença de ovários policísticos à ultrassonografia (> 12
folículos periféricos entre 2 e 9 mm ou algum ovário > 10 cm3,
desde que seja descartada a presença de corpo lúteo ou
folículo dominante)
- SOP é diagn de exclusão e é preciso descartar outras
doenças como hiperplasia adrenal congênita, tumor virilizante,
Cushing, acromegalia, disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia
etc
- Pode estar presente resistência à insulina, obesidade,
síndrome metabólica, história familiar positiva de SOP, relação
LH/FSH >3
- risco aumentado para infertilidade, câncer de endométrio,
HAS, dislipidemia, DCV, SAOS
Achados laboratoriais
- disfunção menstrual - alto LH baixo FSH
- hirsutismo, acne, alopecia - hiperandrogenismo
- acantose nigricante - RI
- hiperandrogenemia - aumento de testo total e livre,
androstenediona, DHEA → testo livre principal marcador
aumentado
- aumento da relação LH/FSH
- redução do SHBG
- redução do estradiol e progesterona
- solicitar PRL, TSH, T4, glicemia de jejum, insulina, HbA1C,
lipidograma
- cortisol, BHCG
Achados ultrassonográficos
- Ovários aumentados de volume, com cistos dispostos
perifericamente e hiperecogenicidade do estroma.
- Presença de mais de 12 folículos
- A USG deve ser realizada entre o 3o e o 5o dia do ciclo
menstrual (fase folicular), e o anticoncepcional oral (ACO) deve
ser suspenso idealmente pelo menos 3 meses antes desta
avaliação.
- A USG transvaginal (USGTV) é bem mais sensível que a USG
pélvica para avaliação adequada dos ovários.
- O critério ultrassonográfico não é obrigatório para o
diagnóstico
Tratamento
- MEV
- ACO com progesterona antiadrogênica (ciproterona,
drospirenona)
- Metformina em casos de RI
- Espironolactona, ciproterona, finasterida: tratamento
anti-hormonal para hirsutismo e acne.
- se desejo de engravidar: letrozol, clomifeno