TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA INFANTIL-ADOLESCENTE

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TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA INFANTIL/ADOLESCENTE
Eu ___________________________________________________________________,
portador do RG nº __________________ e CPF nº _____________________________,
residente à (Rua/Avenida): ________________________________________________,
no bairro _____________________, cidade _______________________, Estado ____,
naturalidade (nascido em) ___________________________, em ___/___/_____, me responsabilizo pela participação do meu filho ___________________________ nascido em ____________, em ___/___/____, no processo de Avaliação Psicológica (escrever a que se destina esta avaliação que será realizada), com o (nome completo do psicólogo(a)) , (número de inscrição CRP), tendo ciência de que o processo de avaliação psicológica tem tempo pré-determinado, com duração aproximada a duas horas e meia, envolvendo diretamente a minha presença. 
Cidade, estado,____de_________________de_______.
__________________________________________
Solicitante