NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA II

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Professor(a) Me. Tatiane dos Santos A. Gonçalves
NUTRIÇÃO CLÍNICA
E DIETOTERAPIA II
REITORIA Prof. Me. Gilmar de Oliveira
DIREÇÃO ADMINISTRATIVA Prof. Me. Renato Valença 
DIREÇÃO DE ENSINO PRESENCIAL Prof. Me. Daniel de Lima
DIREÇÃO DE ENSINO EAD Profa. Dra. Giani Andrea Linde Colauto 
DIREÇÃO FINANCEIRA Eduardo Luiz Campano Santini
DIREÇÃO FINANCEIRA EAD Guilherme Esquivel
COORDENAÇÃO DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO Profa. Ma. Luciana Moraes
COORDENAÇÃO ADJUNTA DE ENSINO Profa. Dra. Nelma Sgarbosa Roman de Araújo
COORDENAÇÃO ADJUNTA DE PESQUISA Profa. Ma. Luciana Moraes
COORDENAÇÃO ADJUNTA DE EXTENSÃO Prof. Me. Jeferson de Souza Sá
COORDENAÇÃO DO NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Prof. Me. Jorge Luiz Garcia Van Dal
COORDENAÇÃO DE PLANEJAMENTO E PROCESSOS Prof. Me. Arthur Rosinski do Nascimento
COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA EAD Profa. Ma. Sônia Maria Crivelli Mataruco
COORDENAÇÃO DO DEPTO. DE PRODUÇÃO DE MATERIAIS DIDÁTICOS Luiz Fernando Freitas
REVISÃO ORTOGRÁFICA E NORMATIVA Beatriz Longen Rohling 
 Carolayne Beatriz da Silva Cavalcante
 Caroline da Silva Marques 
 Eduardo Alves de Oliveira
 Jéssica Eugênio Azevedo
 Marcelino Fernando Rodrigues Santos
PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Bruna de Lima Ramos
 Hugo Batalhoti Morangueira
 Vitor Amaral Poltronieri
ESTÚDIO, PRODUÇÃO E EDIÇÃO André Oliveira Vaz 
DE VÍDEO Carlos Firmino de Oliveira 
 Carlos Henrique Moraes dos Anjos
 Kauê Berto
 Pedro Vinícius de Lima Machado
 Thassiane da Silva Jacinto 
 
FICHA CATALOGRÁFICA
 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - CIP
G635n Gonçalves, Tatiane dos Santos A.
 Nutrição clínica e dietoterapia II / Tatiane dos Santos A.
 Gonçalves. Paranavaí: EduFatecie, 2024.
 134 p.: il. Color.
 
 1. CDietoterapia. 2. Dieta na doença. 3. Nutrição. I. Centro
 Universitário UniFatecie. II. Núcleo de Educação a Distância.
 III. Título. 
 
 CDD: 23. ed. 615.854
 Catalogação na publicação: Zineide Pereira dos Santos – CRB 9/1577
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Professor(a) Me. Tatiane dos Santos A. Gonçalves
• Nutricionista pela Universidade Paranaense — UNIPAR;
• Especialista em Nutrição Clínica e Funcional, Mestre em Ciência Animal com 
ênfase em Produtos Bioativos;
• Docente e Orientadora de estágio em Nutrição Clínica;
• Docente nos cursos da área da Saúde e Gastronomia modalidade EAD — UNI-
PAR;
• Docente nos cursos de pós-graduação na área de Nutrição e Educação Física 
modalidade EAD — UNIPAR;
• Docente no curso de pós-graduação Fisiologia do exercício e Reabilitação 
cardiovascular na modalidade presencial — UNIPAR;
• Nutricionista clínica.
Nutricionista com experiência de 13 anos na área clínica, com foco em emagreci-
mento e mudança de composição corporal, baseada na nutrição funcional. Na docência há 
8 anos com oportunidade de ministrar todas as disciplinas específicas do curso de nutrição 
na área clínica, orientar e supervisionar estágio na área clínica e hospitalar.
CURRÍCULO LATTES: http://lattes.cnpq.br/5973957688161580
AUTOR
http://lattes.cnpq.br/5973957688161580
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Caro (a) aluno (a), estamos prestes a dar um novo rumo ao conhecimento da Die-
toterapia, essa área tão rica e ampla que faz de nós, nutricionistas, profissionais únicos.
Na unidade I trataremos das principais doenças que afetam o fígado, o pâncreas e 
os rins. Você verá que é muito importante estudar a doença a fundo para entender como os 
nutrientes podem agir e melhorar o estado geral do paciente em qualquer condição. Esta 
primeira unidade é muito importante, pois serão percebidos alguns padrões importantes 
para as próximas condutas a seguir.
Na unidade II seguiremos discutindo no mesmo padrão, entendendo a doença e 
aplicando a dietoterapia, agora nas doenças pulmonares como: doença pulmonar obstruti-
va crônica, fibrose cística e tuberculose. Aposto que está se perguntando: o que a nutrição 
pode fazer por uma doença respiratória? Resposta: TUDO! Afinal o oxigênio e os nutrientes 
são o que nos mantêm de pé. Ficou curioso né? Então passa na unidade II para descobrir 
como fazer isso.
Na unidade III começaremos a andar pelo caminho conturbado do câncer, cuidados 
paliativos, AIDS e doenças hematológicas. Tenho certeza de que não imaginava que a 
nutrição se encaixaria aqui também, e digo mais, é peça fundamental. Chegando aqui você 
já terá notado alguns pontos em comum em várias condutas e esta unidade em especial te 
prepara para a unidade IV. Você não perde por esperar!
E finalmente, na unidade IV falaremos sobre o paciente séptico, traumatizado, gran-
de queimado e bariátrico. Fique calmo, não é tudo isso em um mesmo paciente, mesmo 
sendo humanamente possível, mas vocês perceberão que esta unidade IV completa todas 
as outras três. Isso porque, é “o pulo do gato” para resolver os dilemas das condutas que 
muitas vezes nos deparamos na prática.
Todas as informações contidas aqui são baseadas em diretrizes nacionais e in-
ternacionais para todas as doenças que citei acima. Meu desejo é que você “mergulhe 
de cabeça” nesse conteúdo; desenvolva o pensamento crítico e a capacidade de tomar 
decisões rápidas. Aproveite, foi elaborado com muito carinho! Vamos lá? Te espero na 
próxima página, excelente aprendizado!
APRESENTAÇÃO DO MATERIAL
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UNIDADE 4
Dietoterapia no Paciente Crítico e 
Cirurgia Bariátrica
Dietoterapia na Oncologia, Cuidados Paliativos, Síndrome 
da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e Anemias Carenciais
UNIDADE 3
Dietoterapia nas Doenças Pulmonares
UNIDADE 2
Dietoterapia nas Doenças Hepáticas, 
Biliares e nas Doenças Renais
UNIDADE 1
SUMÁRIO
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Plano de Estudos
• Dietoterapia nas doenças hepáticas e biliares;
• Dietoterapia nas doenças renais.
Objetivos da Aprendizagem
• Conceituar e contextualizar as doenças hepáticas, biliares e 
renais;
• Compreender as diferentesformas de adaptar a conduta 
dietoterápica em cada situação, considerando todas as 
características do paciente;
• Estabelecer a importância da dietoterapia no tratamento, 
prevenção e prognóstico de um paciente com doença hepática, 
biliar e renal.
Professor(a) Me. Tatiane dos Santos A. Gonçalves
DIETOTERAPIA NAS DIETOTERAPIA NAS 
DOENÇAS HEPÁTICAS, DOENÇAS HEPÁTICAS, 
BILIARES E NAS BILIARES E NAS 
DOENÇAS RENAISDOENÇAS RENAIS1UNIDADEUNIDADE
INTRODUÇÃO
7DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
Caro (a) aluno (a), 
Você está prestes a conhecer melhor o que a nutrição pode fazer nas doenças 
mais comuns do fígado e dos rins. Aposto que você conhece ou já ouviu falar de hepatite, 
colelitíase, esteatose, doença renal crônica e aguda, talvez o que você ainda não conheça 
é a função da nutrição e dos nutrientes nessas doenças e acima de tudo, o papel do nu-
tricionista, nessas situações. Nesta unidade você vai aprender como montar uma conduta 
para um paciente que tenha uma ou mais de uma dessas doenças e vai se surpreender 
com o poder que os nutrientes têm no tratamento, prevenção e na qualidade de vida desses 
pacientes. Aqui você encontrará também as funções e quantidades do carboidrato, proteína 
e lipídios nestas doenças, pois mesmo sendo os macronutrientes que prescrevemos para 
pacientes saudáveis eles também entram aqui. Agora com suas funções olhadas mais de 
perto e encaixadas perfeitamente com o que precisa ser ajustado no estado nutricional 
do paciente, independente da patologia que ele tenha. No que diz respeito às vitaminas, 
minerais e antioxidantes não será diferente, é o momento de explorarmos tudo de melhor 
e todas as funções desses nutrientes, pois essa é alma da nutrição, usar o alimento em 
todas as suas possibilidades para trazer saúde! Sendo assim, leia tudo com muita calma e 
atenção, não tenha pressa, pare, pesquise, demore o tempo que for, mais não saia dessa 
unidade com dúvidas sobre o que fazer com um paciente com doenças no fígado ou no rim, 
pode chegar, tudo o que foi escrito aqui, foi pensando em você.
DIETOTERAPIA NAS 
DOENÇAS HEPÁTICAS
E BILIARES1
TÓPICO
8DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
1.1 Hepatite
Este termo refere-se a um processo inflamatório das células hepáticas, também 
conhecidas como hepatócitos e a causa dessa doença é variada, vai desde uma infecção 
por fungo, bactéria, vírus até ervas, ou fármacos que podem causar toxicidade ao fígado, 
dentre todas essas causas a infecção viral é a mais comum (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
Essas infecções podem se tornarem graves e culminar em necrose do fígado, a 
qual é a morte das células hepáticas. As hepatites mais comuns causadas por vírus são: a 
Hepatite A, B, C e E (GOMES, et al, 2012).
1.1.2 Objetivos da dietoterapia 
O fígado sem dúvida é um dos órgãos mais importantes do organismo, ele faz parte 
do metabolismo, da síntese do armazenamento dos macronutrientes e micronutrientes, 
enfim, tudo passa pelo fígado. E a atenção nutricional com o paciente com hepatite garante 
que a doença não piore, porque um fígado inflamado tem suas funções prejudicadas, e se 
isso for associado ao consumo excessivo de carboidrato simples e gordura saturada, in-
gestão de álcool, alimentação inadequada e baixo consumo de frutas, verduras e legumes, 
poderá potencializar os efeitos prejudiciais da hepatite (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
Ainda de acordo com os autores acima, os objetivos da dietoterapia são manter 
o estado nutricional do paciente, dentro da normalidade, ou seja, na eutrofia e manter a 
qualidade da dieta para garantir a recuperação das células do fígado.
9DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
1.1.3 Lipídios
Para pacientes com hepatite crônica é aconselhável estimular o consumo de uma 
dieta baixa em lipídios, uma vez que a ingestão de grande quantidade de gorduras pode 
provocar doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) (SOLGA, et al., 2004). É 
preciso estar atento à quantidade de gordura na dieta, pois como o metabolismo lipídico 
ocorre no fígado quando o órgão está inflamado, uma dieta hiperlipídica aumenta o estresse 
oxidativo. Sendo assim, é indicado uma dieta 
normolipídica (25-35% do valor calórico total [VCT]) para não gerar sobrecarga no 
fígado e atender as necessidades de lipídios para garantir as funções básicas do corpo 
(OLIVEIRA; SILVA, 2018).
Não foi definido um consenso sobre a quantidade de lipídio a ser ingerida nas hepa-
tites, seja ela aguda ou crônica, utiliza-se a Diretriz Brasileira sobre dislipidemia e prevenção 
da aterosclerose que indica que a oferta de lipídios seja < 7% do VCT de ácidos graxos sa-
turados, <10% de ácidos graxos poli-insaturados <20% de ácidos graxos monoinsaturados, 
menos de 200mg de colesterol e suplementação de ômega 3. Em casos de triglicerídeos 
elevados (hipertrigliceridemia) considerados graves quando os níveis de triglicerídeos en-
contram-se > 500mg/dL e não cedem ao tratamento medicamentoso (SPOSITO, 2007).
Um estudo realizado por Freire et al. (2016) mostrou que a suplementação de ôme-
ga 3 pode reduzir a resistência à insulina em pacientes infectados com o vírus da hepatite 
C. Dessa forma, paciente com Hepatite C e resistência à insulina, tem maior propensão à 
progressão da doença.
1.1.4 Peso corporal e carboidratos
A resposta ao tratamento fica comprometida quando o paciente apresenta resis-
tência à ação da insulina, esse processo faz com que o vírus cresça com maior facilidade, 
contribuindo para o desenvolvimento de fibrose e acúmulo de gordura no fígado (esteatose 
hepática) (HARRISON, 2006).
Como você pode perceber, caro aluno, a redução gradual do peso também é fundamen-
tal neste tratamento, uma vez que o acúmulo de gordura pode ocasionar resistência à insulina e 
aumentar a inflamação, promovendo o aumento da fibrose hepática (GONÇALVES, 2023)
Também é muito importante destacar para você que a Sociedade Brasileira de 
Diabetes (SBD), 2015, relata que a Diabetes Melittus tipo 2 (DM-2) e a resistência à in-
sulina (RI) acontecem com muita frequência em pacientes com essas patologias, sendo 
assim, a conduta que deve ser empregada para tratar esse paciente deve considerar esse 
prognóstico. A SBD preconiza que o plano alimentar para esses casos sejam normoglicídi-
10DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
cos, ou seja, a quantidade considerada normal de carboidrato, contendo entre 50 a 60%, 
sempre priorizando o consumo de carboidrato complexo e de baixo índice glicêmico (IG). 
Orienta ainda a reduzir a quantidade de carboidratos simples, aqueles que encontramos 
nos açúcares, doces, alimentos e bebidas ricos em frutose e glicose e também nas farinhas 
refinadas. Para mais, ainda conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes, a ingestão de 
açúcar simples deve ser menor que 10% do valor energético total.
Mas muita atenção! Enquanto profissionais, indicando isso para o paciente, não 
podemos causar nenhum tipo de terrorismo ou restrição desnecessária, pensem sempre 
na qualidade e nos nutrientes que esse paciente precisa para se nutrir, lidar com essa 
inflamação e com a fibrose. E lembre-se, sem extremismo com o carboidrato, não precisa 
colocar uma dieta hipoglicídica (quantidade abaixo da recomendada) só porque o paciente 
tem diabetes ou hepatite, você vai adequar o tipo do carboidrato, alto ou baixo IG, dentro 
da quantidade recomendada (GONÇALVES,2023).
1.1.5 Antioxidantes
O uso de antioxidantes ameniza a progressão da doença, foi isso que Farias et al. 
(2012) verificou no seu estudo, suplementando 800 mg de vitamina E, 500 mg de vitamina 
C, e 40 mg/ dia de zinco por seis meses, para pacientes com hepatite C, que estavam 
divididos em dois grupos: um recebia a terapia medicamentosa padrão e o outro não, e eles 
chegaram à seguinte conclusão: houve proteção antioxidante para todos osgrupos.
O zinco é muito importante para o tratamento dessa doença, isso, por atuar na 
resposta virológica, ou seja, está na linha de frente no combate há hepatite C, já que é uma 
infecção viral e atua com um importante componente na regressão da fibrose das células 
hepáticas (GRÜIGREIIFF; REINHOLD, 2010).
Não posso deixar de citar a Vitamina A que também é um antioxidante que deve 
receber sua atenção na hora de montar um plano alimentar para o paciente com hepatite, 
pois é muito comum nesse paciente, principalmente se a doença for crônica, acontecer uma 
redução na concentração de retinol, o qual é a forma ativa da vitamina A dentro do orga-
nismo. Isso acontece porque o fígado é o principal local onde a vitamina A é armazenada e 
liberada para outros tecidos (PERES et al., 2011; DE PAULA; RAMALHO; BRAULIO, 2010).
 No entanto, não é porque essa deficiência pode acontecer que você vai suple-
mentar seu paciente de qualquer maneira, é preciso ter cautela ao se fazer isso, visto que 
é possível que haja a diminuição de uma proteína chamada proteína transportadora de 
retinol, a diminuição dessa proteína, pode provocar toxicidade hepática por retinol (PERES; 
COELHO; DE PAULA, 2014).
11DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
 Pense comigo, de que adianta suplementar um monte de vitamina A ou retinol se 
o transporte desse nutriente não existe? É obvio que o retinol vai se acumular no fígado! 
Então fique muito atento quando o assunto for suplementação. Na tabela 1 estão descritas 
as recomendações nutricionais gerais para paciente com hepatite (GONÇALVES, 2023).
TABELA 1. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES COM HEPATITE
Energia (calorias) 
Avaliar o estado nutricional e a perda de peso para definir o valor 
enérgico total (VET)
Pacientes com hepatite C obesos: dieta hipocalórica (20 a 25 kcal/
kg/P)1
Pacientes eutróficos2: dieta normocalórica (25 a 30 kcal/kg/P)
Pacientes desnutridos ou em risco nutricional: dieta hipercalórica 
(30 a 35 kcal/kg/P)
Gordura total (lipídios) 25% a 35% do VET
Ácidos graxos saturados ≤ 7% do VET
Ácidos graxos poli-insaturados ≤ 10% do VET
Ácidos graxos monoinsaturados ≤ 20% do VET
Carboidratos 
50% a 60% do VET 
Preferir carboidratos de baixo IG
Evitar alimentos e bebidas que tenham sacarose e frutose na com-
posição (as frutas não se enquadram)
Proteínas 15% do VET (sempre analise as gramas por quilo de peso se esta-rão adequadas)
Colesterol < 200mg
Vitaminas, minerais e
antioxidantes
Sempre verificar a necessidade de suplementação analisando a 
frequência de ingestão alimentar dos alimentos fonte e também por 
meio de avaliação de exames laboratoriais.
1 - Kcal/kg/P: quilocalorias por quilo de peso do paciente 
2 - Paciente eutrófico: paciente que está com o peso e o estado nutricional adequado.
Fonte: Adaptado de Oliveira e Silva, 2018.
 Caro aluno, é importante destacar que quando encontramos recomendações nutri-
cionais de carboidrato, proteínas e lipídios, expressas em porcentagem, devemos sempre 
considerar a quantidade desses macronutrientes em gramas por quilo de peso (g/kg), pois 
é comum a porcentagem estar adequada ao VET, mas as g/kg, não se adequarem, então 
em suas condutas sempre olhe os dois parâmetros (GONÇALVES, 2023).
1.2 Esteatose hepática ou doença hepática gordurosa (DHG)
Tenho certeza de que você já ouviu falar sobre a esteatose hepática ou doença he-
pática gordurosa, que significa o acúmulo de gordura no fígado, no entanto, se é a primeira 
vez que você lê este último termo (doença hepática gordurosa), quero te dizer que ele é 
mais apropriado para nomear esse tipo de doença. Isso porque, ela pode ser classificada 
como doença hepática gordurosa alcoólica, que é causada pelo abuso do consumo exage-
12DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
rado de bebidas alcoólicas (DHGA) e doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) 
que acontece mesmo sem o consumo de álcool (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
1.2.1 Objetivos da dietoterapia
Quando atendemos um paciente com DHG, independente da causa, é muito im-
portante manter os níveis de insulina dentro de parâmetros normais, para que se evite o 
acúmulo de mais gordura no fígado, também é importante melhorar o perfil das lipoproteí-
nas, principalmente HDL, reduzir o estresse oxidativo por meio do aumento da oferta de 
antioxidantes, diminuir o estado pró-inflamatório, ou seja, evitar alimentos que estimulam a 
inflamação, e diminuir a lipogênese (aumento das células de gordura) (RUSU et al., 2015).
1.2.2 Recomendações nutricionais para DHGA
Como já vimos, a DHGA apresenta-se quando há o consumo excessivo de álcool, 
os prejuízos causados por essa doença podem variar desde um acúmulo de gordura nos 
hepatócitos, também conhecido como esteatose, que é a primeira manifestação do consu-
mo excessivo de álcool no fígado, ou uma hepatite alcoólica que pode evoluir para fibrose, 
cirrose e desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (câncer de fígado) (EUROPEAN 
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER, 2012; XU et al., 2014)
O que é muito comum nesse tipo de paciente, é a desnutrição proteico-calórica, cau-
sada pelo consumo insuficiente de calorias e proteínas, com isso também pode provocar a 
deficiência de vitamina A e D, tiamina (b1), piridoxina (b6), folato (b9), e zinco. A desnutrição 
proteico-calórica aumenta diretamente a mortalidade causada por essa doença, que pode 
chegar até 80% (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
A desnutrição é multifatorial e aumenta diretamente a mortalidade nesses pacientes, 
pois não é somente o peso que é afetado, mas também todos os outros sistemas do corpo. 
Temos o péssimo hábito de pensar em desnutrição somente como algo que afeta o peso, 
mas todo o resto do corpo (intestinos, órgãos, sistema imune) depende desses nutrientes 
que não chegam (GONÇALVES, 2023).
Pensando nos sintomas, a ingestão reduzida de calorias se dá por causa da falta 
de apetite, também chamada de anorexia, promovidas pelas calorias vazias do álcool. Já 
a redução na absorção de nutrientes acontece de maneira secundária a outras alterações, 
como, por exemplo, diminuição da integridade do intestino, ou seja, o intestino “permite” que 
qualquer substância entre, ou diminui a capacidade para absorver determinadas vitaminas 
e minerais pelo fato de não ter a acidez adequada para isso. Também uma diminuição na 
atividade do pâncreas, que é o órgão responsável por produzir as enzimas que vão digerir 
13DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
os macronutrientes, e consequente influenciar na absorção de vitaminas e minerais, essa 
diminuição na absorção também pode ser causada pela redução da bile e das enzimas 
intestinais (OLIVEIRA; SILVA, 2018; GONÇALVES, 2023).
Caro estudante, como pode perceber, a desnutrição calórico-proteica, é o fator 
mais preocupante no paciente com DHGA, começa bem lentamente no sistema digestório, 
que vai perdendo sua capacidade de absorção e até que essa perda seja vista a olho 
nu, o paciente já teve vários prejuízos à saúde, por isso a importância de uma avaliação 
constante nesse tipo de caso (GONÇALVES, 2023).
Para o tratamento da DHGA a eliminação da ingestão do álcool é a intervenção 
mais importante, mas pensando em intervenção nutricional, devemos sempre nos preocu-
par primeiro com a ingestão adequada de nutrientes, principalmente para evitar e corrigir as 
possíveis deficiências de vitaminas e minerais (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
Com relação à quantidade calórica para DHGA é recomendável 25 a 40 kcal/kg/P 
sendo que 50% a 60% sejam destinados para os carboidratos, as proteínas devem atender 
de 1 a 1,5g/kg/P e os lipídios ficam entre 20% a 30% (SINGAL; CHARLTON, 2012).
Desse modo, você vai perceber que as recomendações nutricionais para a grande 
maioria das doenças vão ser as mesmas que aquelas indicadas a população saudável, 
sendo assim quando você estiver na prática,e não encontrar recomendação específica 
para determinada doença, utilize sempre as recomendações da Recommended Dietary 
Allowance (RDA) ou em português, Ingestão Dietética Recomendada, que inclusive pas-
saram por atualização no ano de 2023. Na tabela 2 estão descritas as recomendações 
nutricionais para indivíduos com DHGNA (GONÇALVES, 2023).
TABELA 2: RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA INDIVÍDUOS COM DOENÇA HEPÁTICA 
GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
Energia (calorias) 25 a 40 kcal/kg/dia1
Carboidrato 50% a 60% do VCT2
Proteína 1 a 1,5g/kg/dia3
Lipídio 20% a 30% do VCT4
Fluídos (líquidos) 40 a 50mL/kg/dia5
Tiamina 100mg/dia6
Ácido fólico 1mg/dia6
Vitamina D 50.000UI três vezes na semana
Vitamina A 10.000 UI/dia ou 25.000 três vezes na semana
Vitamina E 400 UI/dia
Sódio 90 mEq/ dia7
14DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
Ferro Suplementar em caso de deficiência8
Cálcio 1200 a 1500 mg/dia
Zinco 220 mg duas vezes ao dia
1 – Utilizar o peso atual, em caso de edema considerar o peso seco, ou seja, descontar do peso bruto, o peso 
equivalente ao edema avaliado. Pacientes classificados como obesos, devem ter 75% das suas necessida-
des basais atendidas, no caso de pacientes com ascite, que é um edema generalizado, considerar 110% das 
necessidades basais
2 – É indicado que se monitore a glicemia para evitar aumento da glicose sanguínea e com isso influenciar na 
ação da insulina e também, cuidar com a qualidade do carboidrato ingerido.
3 – Pacientes com grau 3 ou 4 de encefalopatia hepática (uma complicação da doença hepática grave que 
causa danos cerebrais) ou que apresentem qualquer risco de desenvolver essa doença, devem iniciar a 
ingestão de proteínas em 0,6 a 0,8g/kg/dia e ir aumentando gradativamente e os aminoácidos de cadeia 
ramificada (valina leucina e isoleucina) são recomendados para indivíduos com encefalopatia aguda.
4 – Recomenda-se restringir o uso de lipídios em pacientes com esteatorreia (diarreia com gordura) e usar 
triglicerídeo de cadeia média, lembrando que a qualidade dos lipídios a serem ingeridos também é muito 
importante, deve priorizar ácidos graxos mono e poli-insaturados.
5 – Restringir a ingestão de líquidos para 1L a 1,5L/dia se o sódio no soro for <125 mEq/L.
6 – devem ser administrados pelo menos duas semanas após o período de hospitalização.
7 – Caso haja retenção de líquidos, sempre avaliar cada situação.
8 – Acompanhar por exames bioquímicos para analisar a real necessidade de suplementação.
Fonte: Adaptado de Singal e Charlton, 2012.
Caro aluno, como pode notar, apesar de existir uma recomendação com uma quan-
tidade do nutriente a ser seguida, ainda sim existem exceções que devem ser analisadas 
a cada sintoma que o paciente apresentar, então não existe algo fixo, mas sim uma base, 
um ponto de partida com o qual traçamos nossas condutas levando sempre em conta o pa-
ciente como um todo. Portanto, para ter segurança na hora de prescrever é necessário ter 
conhecimento de tudo o que acontece no corpo do seu paciente, pois tudo ali dependendo 
dos nutrientes que o ele ingere (GONÇALVES, 2023).
1.2.3 Recomendações nutricionais para DHGNA
Esse tipo de doença hepática é um pouco mais complicada que a anterior, pelo 
fato desse acúmulo de gordura surgir no fígado sem o consumo excessivo de álcool, essa 
patologia tem uma abrangência maior, já que pode variar desde uma esteatose simples 
até uma esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) com ou sem fibrose, já imaginou isso? Um 
fígado com esteatose e hepatite ao mesmo tempo, e ainda podendo apresentar fibrose? 
Será que sobra alguma célula intacta para cumprir a função do fígado? Este é um fígado 
bem sobrecarregado (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
A DHGNA tem relação direta com a obesidade e geralmente os pacientes apresen-
tam DM-2 consequência do excesso de gordura no corpo. A ingestão em excesso de refrige-
rante, xaropes de milho rico em frutose, carboidratos processados, ácidos graxos saturados 
e uma alimentação com grande quantidade de carne vermelha contribuem fortemente para 
o desenvolvimento dessa doença (NSEIR; HELLOU; ASSY, 2014). Além disso, a inatividade 
15DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
física também é um fator agravante, diante do exposto, a mudança no estilo de vida é a 
primeira intervenção a ser adotada no tratamento da DHGNA (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
Por esse motivo, a dieta DASH (dietary approach to stop hipertension) e a dieta 
do mediterrâneo têm sido indicadas para o tratamento das DHGNA pelo fato de possuírem 
uma quantidade reduzida em gorduras, e as fontes de gordura que fazem parte dessa dieta, 
são prioritariamente de ácidos graxos mono e poli-insaturados, ou seja, são as famosas 
“gorduras boas” (HERNANDEZ-RODAS; VALENZUELA; VIDELA, 2015).
Com relação à quantidade de carboidratos, a recomendação é de 45% a 60% do 
VET, desde que seja em sua maioria carboidratos não refinados, já os lipídios, é recomen-
dado a ingestão de 20% a 35% preferindo os ácidos graxos mono e poli-insaturados, pois 
estes contribuem para reduzir o colesterol e triglicerídeos, e é claro que não pode ficar de 
fora o ômega 3, a recomendação é que a ingestão seja feita preferencialmente por meio 
de peixes, toda semana, mas também pode ser feita a ingestão de 2 a 4g/dia se o paciente 
apresentar um triglicerídeo ≥ 500mg/dia, referente às proteínas são poucas as literaturas 
que abordam sobre o assunto, no entanto, recomenda-se 20% do VET na forma desse 
macronutriente (OLIVEIRA et al., 2016).
Os autores citados acima afirmam que a indicação do consumo de fibras deve ser 
entre 20g a 40g/dia, sendo indicada a ingestão de 5 a 15g de fibras solúveis, principalmente 
a pectina que está presente nas frutas, aveias e feijões, lembrando que não é recomendado 
suplementar fibra se a alimentação supre a necessidade desse nutriente.
Caro Aluno, é muito comum cairmos na tentação de achar que uma dieta restrita 
em nutriente ou calorias pode ser uma conduta mais assertiva para um resultado mais 
rápido, mas deixa eu te contar que esse não é o melhor caminho, LaBrecque et al., (2014) 
diz que a restrição moderada nas calorias e a mudança na composição de macronutrientes 
apresentam melhores resultados, quando comparadas a uma dieta de baixo valor calórico. 
Entendam que quando reduzimos calorias, automaticamente a quantidade de alimentos no 
plano alimentar também diminui, fazendo com que a quantidade de vitaminas e minerais 
seja insuficiente, então que fique bem claro, o caminho mais óbvio, nem sempre é o mais 
assertivo (GONÇALVES, 2023).
Diante disso, recomenda-se que para pacientes com DHGNA seja restringido o 
consumo de açúcar para 10% do VET, e a frutose (presente em refrigerantes e produtos 
refinados) é responsável por aumentar o acúmulo de gordura no fígado e o aumento de 
triglicerídeos no plasma, além do mais a frutose está envolvida no dano oxidativo, ou seja, 
ela aumenta o estresse oxidativo (mais uma vez, não estou falando da frutose das frutas. 
Essa frutose originária das frutas, para causar dano, teríamos que consumir um caminhão 
16DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
de melancia de uma vez). Dessa menina, a resistência à insulina, o estresse oxidativo e 
o consumo excessivo de glicose aumenta as chances de desenvolver uma doença car-
diovascular, as quais são muito comuns nesse tipo de paciente (HERNANDEZ-RODAS; 
VALENZUELA; VIDELA, 2015).
A suplementação com vitamina E de 800UI/dia deve ser a primeira alternativa para 
pacientes adultos, não diabéticos e com diagnóstico de esteato-hepatite diagnosticada 
por biópsia, mas atenção, isso não é recomendado para pacientes diabéticos e pacientes 
que tenha DHGNA que não foi diagnosticada por biópsia. Mesmo que os resultados sejam 
animadores e promissores não se aplica a todos os pacientes e os estudo clínicos são 
limitados e com curto tempo de duração (OLIVEIRA; SILVA,2018).
Caro aluno, quando pensamos em recomendação nutricional para qualquer tipo de 
doença é extremamente necessário associarmos o estudo da fisiopatologia desta doença, 
ou seja, entender como ela acontece e o que ela causa no organismo, assim, conhecendo 
os nutrientes conseguiremos encaixar exatamente o que o corpo precisa para se recuperar 
daquela doença e voltar ao seu estado normal. Logo, no caso da DHGNA ficou bem claro 
que o estresse oxidativo é acentuado, nesse caso é muito importante adicionar os antioxi-
dantes, além das vitaminas e minerais como, por exemplo, o resveratrol e a antocianina. 
Na tabela 3 você encontrará os nutrientes recomendados para doença hepática gordurosa 
não alcoólica (GONÇALVES, 2023).
TABELA 3: RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA 
GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA 
Energia 25 kcal/kg/dia
Carboidratos 45% a 60% do VET
Açúcar <10% do VET 
Lipídios
Gordura saturada
20% a 35% do VET
7% a 10% do VET
5% a 10% do VET
15% a 20% do VET
2 a 4 g/dia se triglicerídeos forem >500mg/dL
200 a 300 mg/dia
<1% do VET
Proteína 20% do VET
Líquidos 40 a 50 mL/kg/dia
Vitamina E 800UI/dia1
1- Quantidade indicada para pacientes não diabético com esteato-hepatite não alcoólica diagnosticada por 
biópsia.
Fonte: Adaptada de Oliveira et al., 2016; Rusu, et al, 2015.
17DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
1.3 Colelitíase
Também conhecida como cálculos biliares, essa doença atinge mais mulheres do 
que homens e em aproximadamente 75% dos pacientes os cálculos biliares (aquelas pedri-
nhas que se formam na vesícula) são constituídas de colesterol e o restante, por pigmentos, 
os conhecidos cálculos de pigmento, formado principalmente por bilirrubina conjugada (a 
bilirrubina é o pigmento que “sobra” das hemácias quando elas são quebradas e esse 
pigmento é eliminado pelo fígado, por meio da bile) (SILBERNAGL, 2016).
A colelitíase também pode ser conhecida como colecistite crônica calculosa, in-
clusive esse é um termo mais atualizado para se utilizar, e ela é uma das doenças mais 
comuns do sistema digestório, tenho certeza de que você conhece alguém que já retirou 
a vesícula por causas dessas pedrinhas, pois o tratamento é justamente esse, remoção 
cirúrgica da vesícula biliar (COELHO; NASSIF; CAMPOS, 2002).
Nos casos de colelitíase a dietoterapia tem como objetivo diminuir o risco de for-
mação de pedras na vesícula e amenizar os sintomas naqueles que já desenvolveram a 
doença (OLIVEIRA; SILVA, 2018). Analisando como essa doença surge e se apresenta no 
organismo, nós enquanto nutricionistas devemos focar na prevenção dessa doença, pois 
uma vez instalada, o principal tratamento é cirúrgico, logo, nos resta fazer um belo traba-
lho de prevenção analisando os níveis de colesterol dos pacientes e ficando muito atento 
aqueles que já possuem este marcador elevado por longo tempo, pois como vimos acima, 
a maior parte dos cálculos biliares são formados por colesterol (GONÇALVES, 2023).
1.3.2 Recomendações nutricionais para colelitíase
E mais uma vez ela aparece por aqui, sim, a obesidade, ela está associada a maior 
risco de colelitíase, a perda de peso diminui o risco de colelitíase. No entanto, uma perda 
de peso maior que 1,5Kg por semana pode levar a formação de pedras ou aumentar o risco 
de uma colelitíase assintomática (MUST et al., 1999), isso pode acontecer, pois a perda 
de peso rápida está associada a uma dieta restritiva que leva a deficiência de nutrientes 
que são importantes para que o colesterol e a bilirrubina não se acumulem sob a forma de 
cristais, ou seja, mantenha seu curso normal (GONÇALVES, 2023).
Também é indicado que se consuma ácidos graxos mono e poli-insaturados, pois 
estão associados a um risco reduzido de formação de pedra na vesícula, além de um maior 
consumo de frutas e verduras (SCAGGION, 1998).
Quando o paciente estiver passando por um quadro agudo de colelitíase, diferentes 
recomendações são indicadas de acordo com os sintomas que o paciente apresenta:
18DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
• Vômito: não deve ingerir dieta via oral, nesse caso é muito importante avaliar a 
frequência com que esse sintoma aparece e cuidar da hidratação.
• Sem vômitos, mas com a presença de dores: primeiro dia recomenda-se dieta 
líquida restrita, para avaliar a tolerância do paciente a essa textura. Já a partir 
do segundo dia é indicado uma dieta hiperlipídica (quantidade reduzida em gor-
duras), hipopurínica (quantidade reduzidas em purinas que é uma substância 
encontrada em alimentos fontes de proteínas que quando metabolizados, se 
transformam em ácido úrico) Hipocolesterínica (quantidade reduzida em coles-
terol), fracionamento aumentado e volume diminuído para se oferecer refeições 
pequenas para não sobrecarregar o sistema digestório e a consistência pode ser 
definida segundo a tolerância do paciente podendo variar desde líquida até sólida 
(OLIVEIRA; SILVA, 2018).
É muito comum pacientes que removeram a vesícula apresentarem diarreia porque 
eles não têm mais a vesícula para armazenar a bile e alguns podem apresentar maior difi-
culdade na digestão dos lipídios e alguns sintomas podem aparecer em decorrência disso, 
como náuseas, eructações, flatulência e indigestão (COELHO; NASSIF; CAMPOS, 2002).
Caro aluno, como você pode analisar, dificilmente conseguiremos reverter uma 
colelitíase, só com cirurgia mesmo, nosso trabalho aqui é identificar os sintomas e tratá-los, 
identificar as predisposições do paciente e evitá-las! Mas para nos ajudar, existem algumas 
recomendações que nos auxiliarão nesse caminho:
• Dieta com baixo teor de gordura e consistência normal.
• Os lipídios desse plano alimentar devem ser distribuídos proporcionalmente 
ao longo do dia, ou seja, evite que uma refeição fique carregada de gordura 
e a seguinte sem nada de gordura. E não se esqueça de priorizar os mono e 
poli-insaturados.
• As gorduras de adição devem ser restritas.
• Referente ao preparo dos alimentos, é indicado que prefira alimentos grelhados 
e assados, evitando o consumo de frituras.
• Evitar carnes gordurosas, molhos e preparações à base de gordura, maionese, 
chantilly.
• Evitar frutas e sementes oleaginosas: abacate, nozes, castanhas, amendoim, 
amêndoas (PEMBERTON; GASTINEAU, 1988).
Talvez essa última orientação pode ter deixado você um pouco confuso, mas cal-
ma, deixa eu te explicar: esta orientação está considerando a recomendação principal que 
é uma dieta baixa em gordura, mas sabemos que uma dieta baixa em gordura não é uma 
19DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
dieta sem gordura, e também sabemos que devemos priorizar os ácidos graxos mono e 
poli-insaturados, com isso podemos pensar assim: se meu paciente está em crise, eu não 
vou colocar abacate no café da manhã, castanha no lanche da manhã e abacate no lanche 
da tarde, é óbvio que isso não é a melhor escolha, mas não é por isso que deixaremos 
de oferecer esse tipo de alimento só porque ele é rico em gordura, muito pelo contrário, 
vamos analisar cada detalhe do caso desse paciente e colocar as quantidades necessárias 
para que ele se recupere ou se adeque a sua nova alimentação sem a vesícula biliar. Já 
está passando da hora de moldarmos nosso olhar enquanto profissionais que levará essas 
orientações para pessoas leigas, não existe nada permitido 100% ou proibido 100%, tudo 
é questão de olhar para seu paciente e ver o que ele realmente precisa, e transformar essa 
necessidade em alimentação (GONÇALVES, 2023).
DIETOTERAPIA NAS 
DOENÇAS RENAIS2
TÓPICO
20DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
2.1 Doença renal aguda 
Também conhecida como insuficiência renal aguda, mas o termo lesão renal aguda 
é mais atualizado para designar essa doença que acomete os rins, ela atinge diferentes fai-
xas etárias e pode ter vários desfechos dependendo dagravidade e da duração do evento 
(LEWINGTON; CERDÁ; METHA, 2013). É caracterizada pelo declínio rápido e repentino 
das funções dos rins, isso faz com que metabólitos (substâncias que “sobram” do meta-
bolismo e que precisam ser eliminados) se cumulem no sangue, assim como as toxinas e 
medicamentos (ZAMBELLI, 2021). Ainda de acordo com esse autor os sintomas pode ser 
muito variados, pode acontecer anúria, que é quando o indivíduo não consegue urinar, ou 
até mesmo um aumento no volume de urina a ser eliminado ao longo dia.
Caro aluno, você vai perceber que esse autor será muito citado a partir de agora, pois 
trata-se da diretriz atualizada para terapia nutricional para pacientes com doença renal. Ainda 
de acordo com Zambelli (2021), existem alguns pontos na definição dos nomes da doença 
renal aguda que devem ser considerados: a injúria renal aguda (IRA) é uma subcategoria da 
doença renal aguda (DRA), que acontece quando o indivíduo perde a função dos rins por até 
três meses, passado esse tempo é classificado como doença renal crônica (DRC).
2.1.2 Objetivos da dietoterapia
Os objetivos da dietoterapia para doença renal aguda são, prevenir a desnutri-
ção proteico-calórica, uma vez que os rins diminuem a capacidade reabsorção, isso faz 
com que muita proteína se perda, e dependo do estágio da doença em que o paciente se 
21DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
encontre, será necessário um consumo reduzido de proteínas. Também será necessário 
oferecer um aporte proteico adequado para manter o equilíbrio metabólico, reestabelecer 
a função imunológica adequada e diminuir a resposta inflamatória e o estresse oxidativo 
(MARTÍNEZ; RIERA; JIMENEZ, 2001).
Caro aluno, como você pode observar, mais uma vez estamos diante de uma doen-
ça, em que o uso adequado dos antioxidantes fará toda diferença (GONÇALVES, 2023).
2.1.3 Recomendações nutricionais para doença renal aguda.
Os autores Oliveira e Silva (2018) trazem um resumo em formato de compara-
ção das diretrizes nacionais e internacionais para pacientes com doença renal aguda. No 
entanto, ao comparar esses valores com a diretriz atualizada para este tipo de paciente, 
publicada pela BRASPEN em 2021, achei mais conveniente trazer para vocês os dados 
atualizados de 2021 por Zambelli (2021).
A recomendação de energia ou calorias para pacientes com IRA é de 20 a 30 kcal/
kg/dia de peso seco ou peso ideal, só lembrando que o peso seco é aquele que o edema 
(inchaço) é descontado, e no caso de pacientes com obesidade, nós trabalharemos com 
o peso ideal (que é aquele obtido multiplicando a altura ao quadrado pelo IMC médio). Em 
casos de estresse grave a recomendação é de 25 a 30 kcal/kg/dia. Na fase inicial da doen-
ça aguda recomenda-se um plano alimentar hipocalórico que seja <70% das necessidades 
e evoluir para 80% a 100% da meta em três dias, essa adaptação e evolução devem ser 
graduais (ZAMBELLI, 2021).
O catabolismo proteico, ou seja, a quebra acelerada das proteínas é a marca re-
gistrada de IRA, pois o metabolismo dos aminoácidos são alterados e vários aminoácidos 
não essenciais (o nosso corpo produz), se transformam em condicionalmente essenciais, 
na tentativa de suprir a falta dos aminoácidos essenciais, que são aqueles que nosso 
organismo não produz (CANO et al., 2006).
As recomendações de proteínas para pacientes hipercatabólicos, (pacientes que 
estão perdendo muita massa magra e peso rapidamente) que apresentam IRA e que não 
estão fazendo terapia de reposição renal (TRR) (também conhecida como hemodiálise) 
é de 1,3 a 1,5g/kg/dia, caso o paciente esteja em TRR intermitente a recomendação é de 
1,5g/kg/dia. No entanto, se a TRR for contínua, a quantidade diária de ingestão de proteína 
passa a ser de 1,7 a 2,5g/kg. As proteínas não devem ser restringidas naqueles pacientes 
hipercatabólicos visando o retardamento do início da TRR, no entanto, podem ser controla-
das para aqueles não hipercatabólicos e sem indicação de TRR e com recomendação em 
torno de 0,8 a 1,0g/kg/dia (ZAMBELLI, 2021).
22DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
A TRR contínua pode promover perdas de aminoácidos de 10g a 15g por dia, pois 
durante o processo, a membrana que faz o papel dos rins, acaba filtrando uma quantidade 
maior de proteína do sangue, o que não permite que esses aminoácidos retornem para a 
corrente sanguínea, situação parecida pode acontecer nos casos de dialise peritoneal, que 
é um processo onde o peritônio do paciente é utilizado como “filtro” da diálise, nesses casos 
a perda pode variar de 18g a 20g/dia (MARTINEZ; RIERA; JIMENEZ, 2001).
Pacientes com IRA podem apresentar deficiência de antioxidantes, estado pró-in-
flamatório e imunocompetência prejudicada, ou seja, a capacidade do sistema imune fica 
comprometida (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
As vitaminas hidrossolúveis são reduzidas, a ativação da vitamina D fica prejudica-
da o que em alguns casos resulta em hiperparatireoidismo secundário (CANO et al., 2006), 
que é uma condição que afeta a paratireoide aumentando a produção do PTH que por sua 
vez estimula a retirada de cálcio dos ossos, fazendo com que ele se acumule na corrente 
sanguínea (GONÇALVES, 2023). Você já imaginou a bagunça que vira o metabolismo? 
Falta Vitamina D, mexe no metabolismo do cálcio, desbalanceia o metabolismo de magné-
sio, porque esse é trio que mantém o cálcio no lugar, agora imagina tudo isso acontecendo 
ao mesmo tempo que o catabolismo dos aminoácidos está a milhão, os rins não respondem 
e o indivíduo não está se alimentando adequadamente, é para isso que vocês têm que 
olhar, para o todo, para tudo! (GONÇALVES, 2023).
É necessário ter atenção aos níveis de potássio, pois a hipercalemia grave, aquela 
diagnosticada pelo potássio sérico acima 6,5 mmol/L, pois pode levar à morte súbita, sendo 
assim se faz necessário suspender suplementos à base de potássio, assim como medica-
mentos que diminuam sua excreção urinária, lembrando que como nutricionistas, jamais 
faremos qualquer tipo de indicação ou intervenção no tratamento medicamentoso, sempre 
indicaremos ao paciente procurar orientação médica para isso, também é recomendado 
que se diminua a quantidade de potássio ingerido por meio da dieta (METHA et al., 2015). 
É importante deixar claro que qualquer ajuste na alimentação ou na suplementação de um 
paciente com IRA deve ser feita mediante a avaliação dos exames bioquímicos e sempre 
avalie o estado individual e nutricional de cada paciente (GONÇALVES, 2023).
2.2 Doença renal crônica (DRC)
Esta doença é definida por alterações estruturais e funcionais nos rins que durem 
por mais de três meses que afetam a saúde do indivíduo, esta doença tem uma classifi-
cação que é definida pela taxa de filtração glomerular (TFG) e a categoria de albuminuria, 
que a quantidade de albumina que está sendo eliminada na urina, a avaliação adequada 
23DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
desses parâmetros é que vai definir o prognóstico e a periodicidade do acompanhamento 
deste paciente (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
2.2.1 Objetivos da dietoterapia
O principal objetivo na DRC, de maneira geral, é garantir a nutrição equilibrada 
para melhorar a qualidade de vida, evitar a desnutrição que é comum nesses pacientes e 
tratando de maneira precoce sempre que necessário (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
No tratamento conservador, que é aquele onde nenhum tipo de TRR foi iniciado, o 
principal objetivo é diminuir o acúmulo de nitrogênio sanguíneo, lembrando que o nitrogênio 
vem da proteína, e controlar as doenças que possam ser secundárias a esse processo 
como a hipertensão e o diabetes, e o mais importante, devemos retardar ao máximo a 
perda da função renal (MITCH; KLAHR 2008).
Quando o paciente já está em TRR, o objetivo principal é a adequação dos exames 
laboratoriais e o ganho de peso interdialítico, que é o peso queo paciente deve ganhar 
entre uma sessão de TRR e outra, além do alcance e da manutenção do estado nutricio-
nal adequado. No caso de pacientes que estão utilizando a diálise peritoneal, o consumo 
adequado de proteínas se destaca como objetivo principal e a redução do consumo de 
carboidratos simples também, uma vez que durante o processo, o peritônio pode absorver 
uma quantidade maior de glicose (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
 Mas independentemente de qual for a TRR ou tempo de tratamento, é importante 
controlar fatores de risco cardiovasculares, uma vez que esta é a principal causa de morte 
nos pacientes com DRC (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
2.2.3 Recomendações nutricionais para doença renal crônica
De acordo com Zambelli (2021), a recomendação de calorias é de 25-35kcal/kg/
dia para pacientes metabolicamente estáveis, ou seja, para aqueles que mesmo fazendo 
algum tipo de TRR, levam “vida normal”. Para estes autores o termo estável refere-se aos 
parâmetros: idade, sexo, atividade física, estado nutricional, estágio da DRC e outras co-
morbidades que possam estar associadas, ou seja, mais uma vez voltamos ao ponto: cada 
paciente deve ser avaliado individualmente e todos os fatores devem ser considerados.
Zambelli (2021) também afirma que a indicação do consumo de proteínas para 
adultos que esteja nos estágios de 3-5 (classificado pela taxa de filtração glomerular), é de 
0,6 a 0,8/dia com a quantidade energética adequada, ou seja, uma dieta normocalórica. A 
variação mais baixa é recomendada para a preservação da função renal naqueles pacien-
tes que não apresentam risco de desnutrição. Para pacientes com diabetes, desnutrição, 
24DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
idade avançada ou outras comorbidades, é recomendado valores maiores de proteína por 
dia. No caso de pacientes adultos com doença renal crônica no estágio 5 que esteja em 
hemodiálise ou diálise peritoneal, a indicação é de 1,2g/kg/dia de proteínas em uma dieta 
hipocalórica. A suplementação de 0,3-0,4g/kg/dia de aminoácidos essenciais, para pacien-
tes nos estágios 4-5 da DRC diminui o risco da falência renal, a eliminação de proteína na 
urina, também conhecida como proteinúria e promove efeitos benéficos em complicações 
metabólicas sem prejuízos ao estado nutricional.
Referente à ingestão de fósforo, para adultos com DRC nos estágios 3-5 em diálise, 
esta mesma diretriz indica que ingestão alimentar deve ser ajustada para manter os níveis 
desse mineral adequado na corrente sanguínea. A restrição só vai acontecer se os níveis 
ficarem acima do recomendado no sangue ou no caso de aumento do cálcio e o PTH, 
lembra deles né? Lembrem-se também que a falta da vitamina D faz parte desse processo 
também. A alimentação deve considerar o fósforo dos alimentos e aquele que é adicionado 
em produtos industrializados, nada pode ficar de fora, pois se tratando de paciente renal, 
tudo muda muito rápido. No caso da ingestão de potássio, seguem as mesmas orientações 
que aquelas descritas para o fósforo, deve ser ingerido a quantidade suficiente para manter 
os níveis séricos dentro da normalidade, já ingestão de sódio por meio de alimentos deve 
ser <2,3g/dia e deve ser considerado as intervenções farmacológicas aplicáveis, mas se 
tratando de paciente renal, o melhor a se fazer é monitorar os valores séricos e fazer os 
ajustes de acordo com esse parâmetro (ZAMBELLI, 2021).
Como disse anteriormente, essa diretriz é base mais confiável para se fixar uma 
conduta para o paciente com doença renal, seguindo nessas informações Zambelli (2021) 
mostra que a utilização de suplementos via oral é recomendado somente quando o paciente 
não tem capacidade de ingerir a quantidade de calorias e nutrientes por meio de alimentos, 
e também com risco nutricional, o único impedimento para a utilização desse tipo de suple-
mento é se o paciente precisar de alguma alteração específica de nutrientes que a fórmula 
do suplemento não consiga atender. Sobre a nutrição enteral, o autor reforça que ela é 
indicada quando o paciente está em estágio 3 da DRC, em diálise e não consegue ingerir a 
quantidade adequada de nutrientes e calorias por meio da alimentação e suplementação e 
apresente risco de desnutrição, da mesma forma, deve-se priorizar fórmulas que atendam 
às necessidades metabólicas do paciente.
25DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
Apesar das recomendações nutricionais descritas em tabelas serem baseadas em estudos e opinião de 
especialistas, as decisões e diagnósticos clínicos devem sempre ser baseados no julgamento profissional de 
acordo com as individualidades de cada paciente, a partir disso, utilizar as recomendações de quantidade 
de nutrientes indicada para situação, sempre adaptando a necessidade adequada do paciente (ZABELLI, 
2011). Caro aluno, não existe “receita de bolo”, existe a tua conduta diante de cada situação, para isso é 
importante estudar muito para ter embasamento para uma boa decisão (GONÇALVES, 2023).
Fonte: Gonçalves (2023).
Sabia que era muito comum aparecer crenças populares sobre o tratamento das hepatites? Por exemplo, se 
uma pessoa estivesse com essa doença, era orientado que consumisse suspiro e chá de picão. Essas pesso-
as acreditavam que um fígado inflamado produzia menos glicose e com isso poderia haver uma queda no 
açúcar do sangue. Já o picão era indicado por reduzir a icterícia (popular amarelão) característica comum 
de uma doença hepática. Tudo isso era feito sem orientação médica ou nutricional. Agora imaginem, tudo 
o que falamos até aqui, sobre a importância de se escolher o tipo do carboidrato e evitar principalmen-
te carboidrato simples, as pessoas fazem ao contrário, piorando a condição nutricional (OLIVEIRA; SILVA, 
2018). Mesmo sendo “apenas chás” é necessário ter cuidado e ler a respeito das ações e contraindicações 
do consumo de cada um deles, pois alguns tipos de chás são hepatotóxicos, um deles, o popular chá-verde, 
mesmo ainda havendo a necessidade de mais estudos para definir uma quantidade segura para se ingerir, 
é necessário cautela na indicação da quantidade. É um paradoxo, na verdade, pois o chá-verde tem efeito 
hepatoprotetor e também hepatotóxico, o que vai definir o efeito da dose do chá, é a quantidade e o estado 
geral do paciente (MANZZANTI et al., 2009).
26DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
A nutrição é muito ampla e abrangente, principalmente no que tange à dietoterapia. 
Ficou claro com o conteúdo estudado nesta unidade o papel importante das vitaminas e 
minerais e também dos antioxidantes, pois de todas as doenças estudadas aqui, cada uma 
delas desenvolve um processo inflamatório no corpo; por isso, é extremamente importante 
garantir o aporte necessário das vitaminas A, D, E, C e do complexo B, assim como dos 
minerais zinco e magnésio é a base para se tratar doenças que desempenham algum papel 
inflamatório no corpo.
Ficou evidente também que o papel do carboidrato, da proteína e do lipídio foram 
além das suas funções básicas, eles fazem parte de uma grande teia metabólica que liga 
todos os sistemas e hormônios. Espero que você, a partir de agora, possa olhar para esses 
macronutrientes com outros olhos e que na próxima vez que for prescrever olhe além das 
gramas que ele representa no plano alimentar.
Mas que fique muito claro, não é porque não citei outros nutrientes que eles devem 
ficar de fora, cada paciente deve ser analisado na sua individualidade e o estudo é infinito, 
mas faça isso sempre visando buscar o domínio sobre o conhecimento daquilo que se 
propor a trabalhar, caso seja com pacientes hepatopatas ou renal que você seja referência 
naquilo que faz, este foi o primeiro passo agora é com você, continue estudando, lendo e 
aprendendo, é isso que te fará um profissional de sucesso.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
27DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇASRENAISUNIDADE 1
Caro aluno, como você pode perceber, a doença renal crônica e aguda merece sua 
atenção, pois vários fatores podem influenciar principalmente na quantidade de nutrientes 
para pessoas com essa patologia. Sem assim A diretriz da BASPEN merece muito sua 
atenção, e por esse motivo, deixo-a aqui como dica de material complementar.
ZAMBELLI, Clarissa Martins Saraiva Figueira. et al. Diretriz BRASPEN de Terapia 
Nutricional no Paciente com Doença Renal. Braspen J, v. 36, n. Supl 2, p. 1, 2021.
LEITURA COMPLEMENTAR
MATERIAL COMPLEMENTAR
28DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS HEPÁTICAS, BILIARES E NAS DOENÇAS RENAISUNIDADE 1
FILME/VÍDEO
• Título: Doenças hepáticas.
• Ano: 2020.
• Sinopse: Nessa aula você encontrará toda a parte da fisiologia 
e anatomia do fígado, assim como as principais doenças que aco-
metem esse órgão, e ralação dos macronutrientes nas doenças do 
fígado.
• Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=-yoWv9EgFyI.
LIVRO
• Título: Dietoterapia nas doenças do Adulto.
• Autor: Aline Marcadenti de Oliveira e Flávia Moraes da Silva.
• Editora: Rubio.
• Sinopse: Esse livro traz de maneira didática desde a fisiopa-
tologia de cada doença até as recomendações nutricionais para 
todas as doenças especificadas. Todo o embasamento do livro é 
baseado nas diretrizes nacionais e internacionais. Sem dúvida é 
um excelente material de consulta e embasamento para a prática 
clínica.
WEB
• A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SB-
NPE) atende médicos, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, 
estudantes. Neste site você encontrará a referência para nutrição 
clínica.
• Link do site: https://www.braspen.org/.
https://www.youtube.com/watch?v=-yoWv9EgFyI
https://www.braspen.org/
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Plano de Estudos
• Doença pulmonar obstrutiva crônica;
• Insuficiência respiratória aguda (IRPA) e síndrome da angústia 
respiratória aguda (SARA);
• Fibrose cística;
• Tuberculose (TB).
Objetivos da Aprendizagem
• Conceituar e contextualizar as principais doenças pulmonares;
• Compreender os tipos de diferentes condutas no tratamento das 
doenças pulmonares;
• Estabelecer a importância da atuação do nutricionista e a 
importância dos nutrientes no tratamento e recuperação do 
paciente portado de doenças pulmonares.
Professor(a) Me. Tatiane dos Santos A. Gonçalves
DIETOTERAPIA DIETOTERAPIA 
NAS DOENÇAS NAS DOENÇAS 
PULMONARESPULMONARES2UNIDADEUNIDADE
INTRODUÇÃO
30DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
Caro aluno, prepare-se para mergulhar num universo diferente, tenho certeza de 
que terminarão essa unidade com um pensamento diferente sobre os pulmões, sua impor-
tância no metabolismo e sua ralação com a alimentação. Você enxergará como as doenças 
pulmonares podem causar não somente falta de ar, mas também pode aumentar os riscos 
de desnutrição, má digestão e má absorção.
Você descobrirá que a falta de oxigênio no corpo leva à perda de massa magra 
(entende agora por que o personal pede para você respirar?). Isso em uma pessoa saudável 
já é complicado, agora imagina toda essa confusão, num corpo extremamente inflamado, 
com dificuldades de colocar oxigênio e nutrientes na corrente sanguínea? Já mudou o olhar 
não é mesmo? Pensa comigo: basicamente do que nossa célula precisa para gerar energia? 
Glicose, que pode vir do carboidrato, lipídio ou proteína, oxigênio, que chega ao nosso corpo 
por meio dos pulmões e as vitaminas e minerais, que com a glicose, recebemos por meio do 
alimento, que foi digerido, absorvido, e conseguiu chegar a até na célula para gerar energia. 
A partir de agora quero que seja detalhista. Pense no processo que o nutriente faz 
para conseguir realizar sua função. Se pensarmos bem, todos eles precisam de oxigênio; 
logo a segunda pergunta que paira na sua cabeça agora acaba de ser respondida: o que 
doenças pulmonares têm a ver com nutrição, já que na maioria delas o tratamento, é medi-
camentoso? Tem tudo a ver! Logo mais, você aprenderá um pouco mais sobre DPOC, IRpA, 
SARA, fibrose cística e tuberculose, querem saber o que amarra todas essas doenças na 
conduta nutricional? Te conto nas próximas páginas, vem comigo.
31DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
DOENÇA PULMONAR 
OBSTRUTIVA CRÔNICA1
TÓPICO
1.1 Fisiopatologia
A doença pulmonar obstrutiva crônica, se trata, na verdade, de um grupo de doenças 
que afetam o pulmão, e elas pode ser dividida em obstrutivas e restritivas. Quando a doença 
é chamada de obstrutiva, estamos falando de uma obstrução parcial ou completa da traqueia, 
brônquios ou bronquíolos. Já na doença restritiva, o paciente apresenta uma redução da ex-
pansão de parênquima pulmonar, ou seja, a capacidade respiratória diminui (KUMAR, 2010).
Enfisema e bronquite crônica são frequentemente classificadas como um único 
grupo de doenças chamado de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), isso acontece 
porque geralmente os pacientes com bronquite apresentam enfisema e vice-versa. Na 
bronquite acontece um estreitamento das vias aéreas e paralisação da atividade dos cílios, 
já no enfisema os danos causados aos alvéolos, são irreversíveis (KUMAR, 2010).
No entanto, a DPOC não compromete somente os pulmões, essa doença também con-
segue alterar metabolismo, estado nutricional, pode causar inflamação sistêmica e disfunção 
muscular esquelética. Isso sem contar que os medicamentos utilizados para tratar essa doença 
podem afetar a função muscular e gástrica, além da função hormonal (CUPPARI, 2014). 
1.2 Objetivos da dietoterapia
Caro aluno, não pense que por se tratar de pulmões e doenças respiratórias que 
a nutrição não se encaixa aqui, muito pelo contrário, o papel dos alimentos, é fundamen-
tal para que o paciente se recupere rápido. Sabia que a alterações no metabolismo e no 
estado nutricional de um paciente com DPOC, começa pela perda de peso? E que essa 
32DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
situação se apresenta em pelo menos 60% dos pacientes? E a redução de peso nesses 
pacientes é associada ao aumento da morbidade de mortalidade, independente do grau de 
obstrução do fluxo de ar que está chegando nos pulmões, sentiram o quanto a dietoterapia 
é importante para a recuperação desses pacientes? (CUPPARI, 2014).
Sabendo disso podemos traçar o primeiro objetivo da dietoterapia: adequar a 
ingestão energética, pode até parecer algo simples, mas é extremamente importante o 
profissional olhar para essa questão de consumo calórico, pois com o aumento das inter-
leucinas 1 e 2, o gasto energético aumenta, principalmente o metabolismo dos aminoáci-
dos, e adivinhem o que acontece? Catabolismo proteico. E como você já sabe, o sistema 
respiratório também precisa dos seus músculos, funcionando de maneira adequada, para 
conseguir nutrir nosso corpo com oxigênio, que por sua vez é essencial para geração de 
energia. Consegue entender porquê é tão importante o aporte calórico em um paciente com 
DPOC? Não ignore isso! (OLIVEIRA; SILVA, 2018; CUPPARI, 2014).
Seguindo o mesmo raciocínio citado logo acima, podemos trazer outro objetivo mui-
to importante a ser considerado no tratamento desse paciente:garantir a ingestão proteica 
para promover a manutenção da força, da massa magra e da função muscular respiratória, 
também é ideal manter a massa corporal adequada, ou seja, manter um peso adequado, 
mas sempre atento à massa magra, estabilizar a perda de peso, caso haja, mas acima de 
tudo, minimizar a perda de massa magra. O ideal é que o IMC seja maior que 25 kg/m2 para 
que o paciente não corra risco nutricional, mas fique atento à composição corporal desse 
paciente (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
Mesmo sendo pouco específico para a determinação dos compartimentos corpo-
rais, massa magra e massa gorda, o IMC ainda é muito utilizado como marcador de perda 
ou depleção, caso o IMC esteja abaixo de 15 kg/m2 nas mulheres ou 16 kg/m2 nos homens, 
é usado como critério para depleção de massa magra.
Caro aluno, gostaria de lembrá-lo que na possibilidade de utilizar um método que per-
mita avaliar a quantidade de massa magra e massa gorda, ao invés do IMC, é aconselhável 
utilizar para se ter um diagnóstico mais preciso. Mas não é só de IMC que se faz a avaliação 
do estado nutricional de um paciente com DPOC, é importante também avaliar a história 
alimentar e os marcadores bioquímicos específicos para essa doença (CUPPARI, 2014).
1.3 Recomendações e terapia nutricional
Existem dois tipos de recomendações nutricionais para pacientes com DPOC, uma 
delas é baseada na definição generalizada, o gasto energético e o macronutrientes são 
33DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
indicados conforme o estado nutricional do paciente. A segunda forma, é definida conforme 
o estágio da doença (OLIVEIRA; SILVA, 2018; CUPPARI, 2014).
Caro aluno, na prática nos depararemos com essas situações e a dúvida bate: 
duas formas? Qual delas é a “certa”? A resposta é que, não existe fórmula certa ou errada, 
o melhor a se fazer é considerar as duas condutas, olhar para seu paciente e tirar o melhor 
que existe em cada uma delas, visando a melhora do estado nutricional e recuperação do 
paciente na totalidade.
Como você viu, ficou bem claro a importância de se garantir o aporte energético 
adequado, mas afinal, como podemos fazer isso? Conheçamos agora a primeira maneira de 
se determinar o gasto energético. Pensando em excelência na avaliação e na determinação 
do gasto energético basal (GEB), é claro que a calorimetria indireta (CI) é o padrão ouro, 
mas como sabemos é um método caro e não disponível para todos os locais e pacientes, 
então as equações de determinação do GEB vem bem a calhar. Dentre as inúmeras equa-
ções que temos para determinar o gasto energético, aquela definida por Harris e Benedict 
é a mais indicada para pessoas com patologias. No caso de pacientes com DPOC, os 
valores obtidos nessa equação são bem parecidos com os resultados avaliados por CI. 
Recentemente uma equação foi validada para determinar o GEB de pessoas com DPOC:
GEB (kcal/dia) = 443,3 + [18,15 x MCM (kg)]
Onde: 
MCM: massa corporal magra.
Não existe um consenso formado a respeito da determinação do gasto energético 
total (GET), com tudo tem sido utilizado valores entre 1,49 e 1,78, como fator injúria ou fator 
lesão. Esse valor é multiplicado pelo GEB para obtenção do GET (CUPPARI, 2014).
Agora falemos de recomendação de macronutrientes para pacientes com DPOC 
conforme o estado nutricional, esses dados vocês encontram na tabela 1.
TABELA 1 - RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR 
OBSTRUTIVA CRÔNICA
Estado nutricional Recomendações nutricionais
Eutrofia
Adequar para a manutenção do peso, utilizando:
50 a 60% de carboidratos
25 a 30% de lipídios
15 a 20% de proteínas
Pode-se utilizar proteína até 1,5g/kg/dia 
Desnutrição Adequar para o ganho de peso, aumentando o valor energético em 500 a 1000 kcal/dia 
Obesidade Adequar para a perda de peso, diminuindo o valor energético em 500 kcal/dia em relação ao GET
Fonte: Adaptado de Cuppari, 2014.
34DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
Como disse há pouco, existem duas recomendações para DPOC, agora trataremos 
das recomendações que consideram a gravidade da doença, como parâmetro de indicação 
de consumo dos macronutrientes e energia.
A oferta de energia para DPOC estável, chega até 1,3 vez a taxa metabólica basal, 
ou seja, nesse tipo de recomendação é possível que se aumente quase 1 vez e “meia” a 
taxa metabólica basal ou GEB (PLANAS, et al., 2005).
No caso de paciente com exacerbação aguda da DPOC, que se caracteriza por 
aumento da dispneia (dificuldade de respirar), aumento da tosse crônica e/ou aumento do 
volume e/ou purulência do escarro, é necessário um cuidado maior, visto que essa condi-
ção vem acompanhada de desequilíbrio no balanço nitrogenado, causado pela diminuição 
da ingestão energética e aumento do gasto energético do paciente, consequência do seu 
estado geral (VERMEEREN; SCHOLS; WOUTERS, 1997).
As necessidades energéticas podem chegar à 40 a 45 kcal/peso/dia e a recomen-
dação de proteínas de atinge até 1,5g/kg/dia, isso fará com que diminua as chances de 
deficiências e deleção. Mas fique atento, esses valores são alvos e devem ser atingidos de 
maneira lenta e gradual, sempre monitorados por parâmetros metabólicos, como glicemia e 
CO2, a fim de garantir uma boa evolução no quadro da doença (SHERBAUM; FURST,2000; 
SBNPE; SBN, 2011).
Sabemos que dietas ricas em carboidratos simples, aumentam a produção de CO2 e 
afeta o quociente respiratório, ou seja, interfere na forma como nosso corpo utiliza os substra-
tos energéticos, que são eles carboidrato, proteína e lipídio. Se lembram disso? Para a glicose 
virar ATP no ciclo de Krebs ela precisa de oxigênio, e no final desse processo longo, sobra CO2, 
que precisa ser eliminado pela respiração, que adivinhem só, está comprometida pela DPOC. 
Bem, explicado os pormenores desse processo, entenda que não há indicação de restrição de 
carboidratos para esse tipo de paciente, ressalto que é muito importante pensar na qualidade 
do carboidrato, pois afinal, não é porque a recomendação indica até 60% de carboidrato que 
vamos colocar tudo isso de carboidrato de má qualidade, lembre-se de priorizar as fibras e 
prestarem atenção no índice glicêmico desses alimentos (ANKER et al., 2006)
Alguns estudos relatam que dietas hiperglicídicas causam menos desconforto res-
piratório quando comparadas às dietas hiperlipídica (SHERBAUM; FURST, 2000; SBNPE; 
SBN, 2011). Então, as recomendações para lipídios e carboidratos para pacientes com 
DPOC, segue aquelas indicadas para indivíduos saudáveis (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
O uso de suplementos orais ricos em carboidratos e com baixas concentrações 
de gordura, oferece energia de maneira rápida para o músculo, promovendo melhora na 
reabilitação do paciente (FERREIRA et al., 2012).
35DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
Caro aluno, quero ressaltar que cada caso deve ser avaliado e a utilização de 
suplementação de ser feita de maneira individualizada para qualquer tipo de paciente, com 
ou sem patologias associadas.
No quadro 1, mostro para você alguns sintomas que podem estar associados à 
DPOC e como tratá-los, lembrem-se de sempre buscar a melhor intervenção observando o 
estado geral do seu paciente.
QUADRO 1 - INTERVENÇÃO AOS SINTOMAS APRESENTADOS POR PACIENTES PORTADORES 
DE DPOC DURANTE A TERAPIA NUTRICIONAL
Anorexia
Oferecer:
Alimentos com alto teor energéticos
Alimentos preferidos pelo paciente
Aumentar o fracionamento das refeições ao longo do dia
Aumentar o teor energético das refeições acrescentando gordura de 
boa qualidade
Saciedade
precoce
Oferecer alimentos com alto teor energético
Consumir líquidos, uma hora após a refeição
Observar a temperatura dos alimentos, estando frios, podem reduzir 
a sensação de plenitude gástrica)
Dispneia/
cansaço
Repouso antes da refeição
Usar broncodilatadores antes das refeições (prescrito somente por 
médicos) 
Realizar higiene brônquica, se necessário
Comer devagar
Respirar com os lábios entreabertos
Preferir refeiçõescom pequenos volumes
Aumentar a densidade energética das refeições
“Empachamento” 
Tratar os períodos de falta de ar o mais breve possível, para evitar 
a deglutição de ar
Consumir refeições em menor quantidade e mais frequentes
Comer lentamente, mastigando bem os alimentos
Constipação
intestinal 
Incentivar a prática orientada de exercícios físicos
Aumentar o consumo de fibras totais (25 a 30g/dia e líquidos cerca 
de1,5L/dia
Fonte: Apatado de Rogers e Donahoe, 1996; Lembo e Camiler, 2003; Bleser et al, 2005.
Ainda existe a possibilidade de o paciente não conseguir alcançar as necessidades 
nutricionais alimentando-se somente por via oral, nesses casos é recomendado a utilização 
da nutrição enteral (NE), tendo como objetivo, evitar a perda de peso e a depleção da 
massa muscular. Para pacientes que não podem utilizar a NE ou ainda para aqueles que 
apresentam má absorção, é indicado a nutrição parenteral (ROGERS; DONAHOE, 1996).
E é claro que não poderia deixar de fora os micronutrientes que se destacam no 
tratamento da DPOC:
36DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
• Vitamina A: diferenciação de células epiteliais.
• Carotenoides: atividade antioxidante e redução da peroxidação lipídica.
• Vitamina C: é a substância mais abundante no líquido extracelular do pulmão, 
é capaz de eliminar os radicais superóxido que são formados durante o estresse 
oxidativo e contribui para a regeneração das membranas celulares.
• Vitamina E: quebra a cadeia de peroxidação lipídica, reação que representa a 
principal defesa das membranas celulares contra os danos oxidativos.
• Vitamina D: regula a expressão de genes em células do músculo liso brônquico, 
ou seja, ajuda na regeneração das células brônquicas. A deficiência dessa vitami-
na pode aumentar os níveis de metaloproteinases que estimulam a inflamação, 
podendo alterar a estrutura pulmonar.
Relacionado às quantidades de ingestão dessas vitaminas, é recomendado seguir 
a Recomended Dietary Alloowances (RDA) para indivíduos, a Estimated Average Reque-
riments (EAR) para populações ou grupos populacionais e a Tolerable Upper intake level 
(UL) para análise dos limites máximos permitidos para cada nutriente. Lembrem-se, como 
nutricionistas podemos prescrever vitaminas e minerais respeitando os valores dispostos 
na Dietary Reference Intakes (DRI), que inclusive, passou por atualização no ano de 2023 
(NATIONAL ACADEMIES OF SCIENCES, ENGINEERING AND MEDICINE et al., 2023).
Caro aluno, entendo que pode ser desafiador tomar decisões sobre a melhor con-
duta, quando se tem várias opções para se considerar, tenha sempre em mente o “todo” 
do seu paciente. No caso da DPOC, temos 2 opções de recomendação, o que aconselho a 
fazer, olhe o estado nutricional do paciente, a gravidade da doença e decida qual deles pre-
cisa de mais atenção primeiro, tendo em mente que o mais importante para esse paciente 
é não piorar a capacidade respiratória e não perder massa magra.
37DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
(IRpA) E SÍNDROME DA ANGÚSTIA 
RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA)2
TÓPICO
2.1 Fisiopatologia
 A IRpA é uma das causas mais comuns de internamento em terapia intensiva ca-
racterizado por um distúrbio onde o nível de oxigênio fica perigosamente baixo no sangue 
e o CO2 fica muito elevado. Pode ser causada por doenças que obstruem as vias aéreas, 
lesionam o tecido pulmonar ou ainda que enfraquecem os músculos que controlam a res-
piração. Os pacientes nessa condição sentem falta de ar, a pele pode ficar com coloração 
azulada, que é a consequência da falta da oxigenação dos tecidos ou ainda podem se 
sentirem sonolentos e confusos (BHAKTI, 2022).
 A insuficiência respiratória aguda é uma emergência médica que pode resultar de 
uma doença pulmonar que já existe e piorou de repente, ou de uma doença pulmonar grave 
que se desenvolveu em uma pessoa saudável. Este último caso podemos classificar como 
síndrome da angústia respiratória aguda. A insuficiência respiratória crônica é um problema 
respiratório contínuo que pode resultar de uma doença pulmonar que já está ali por muito 
tempo como, por exemplo, a DPOC (BHAKTI, 2022).
Caro aluno, como pode ver, é de extrema importância conhecer a fisiopatologia da 
doença para traçar uma conduta alinhada à melhora do paciente. Veja que agora estamos 
falando de outra doença pulmonar, mas como a doença se desenvolve nos leva aos mes-
mos pontos discutidos na DPOC.
Frequentemente, os pacientes com IRpA desenvolvem desnutrição e catabolismo 
devido à doença (CARMONA; MARTÍNEZ; GARCÍA, 2011).
38DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
Não podia deixar de mencionar aqui outro grupo de doença respiratória que tem um 
desfecho parecido com a IRpA, no entanto, com causas diferentes, logo o foco nutricional 
é o mesmo, estou falando da SARA.
A SARA é resultante de várias doenças pulmonares que causam acúmulo de líqui-
dos nos pulmões e redução dos níveis de oxigênio no sangue. O paciente nessa condição 
sente falta de ar, geralmente a respiração é curta e rápida, a pele pode apresentar cianose 
(cor azulada ou arroxeada) e o coração e o cérebro podem ter diminuição do funcionamen-
to. A SARA também é emergência médica e pode surgir em pessoas que já tiveram doença 
pulmonar ou pessoas com pulmões saudáveis, é mais comum em adultos, mas também 
pode ser apresentar em crianças. Essa doença é classificada como leve, moderada e grave, 
a determinação da intensidade do agravamento é definida de acordo com a quantidade de 
oxigênio que pode ser administrada nesse em cada nível (BHAKTI, 2022).
Caro aluno, como pudemos perceber, há muitas semelhanças entre a IRpA e a 
SARA, as duas doenças diminuem perigosamente o nível de oxigênio no sangue, a diferen-
ça é o mecanismo que leva a isso. O que é importante para nós como profissionais é avaliar 
esse paciente de maneira individualizada, entendendo o que a doença pode fazer no corpo 
dele e colocar os nutrientes para trabalharem a favor da sua recuperação.
2.2 Objetivos da dietoterapia
O fato da IRpA e a SARA terem causas diferentes, mas desfechos parecidos, nos 
objetivos e nas recomendações tratarei da IRpA, mas saiba que essas recomendações 
também poderão ser aplicadas para SARA.
Sendo assim, terapia nutricional procura principal fornecer suporte que previna ou 
minimize os efeitos catabólicos evitando a sobrecarga calórica para o paciente poder ter 
uma recuperação (CARMONA; MARTÍNEZ; GARCÍA, 2011).
Assim como na DPOC, na IRpA e na SARA, o ajuste do aporte energético é mui-
to importante, pois já sabemos da principal característica desses tipos de insuficiência 
respiratória: catabolismo. Para isso é necessário garantir pelo menos de 50 a 60% das 
necessidades energéticas. Também é necessário garantir o aporte proteico adequado para 
restaurar a força muscular, principalmente dos músculos respiratórios. E um dos objetivos 
mais importante, para a completa recuperação do paciente é: contribuir para a retirada da 
ventilação mecânica (OLIVEIRA; SILVA, 2018).
39DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
2.3 Recomendações nutricionais
Não existe uma recomendação específica sobre qual a melhor via a ser utilizada 
para suporte nutricional, ou seja, via oral, enteral ou parenteral, nem sobre o tempo de início 
da terapia (DOIG, et al.,2018).
O que fazer então para decidir qual a melhor via para o paciente? Sugiro que olhe o 
estado nutricional do paciente, avaliem o consumo calórico e então sigam a orientação de 
indicação de uso de terapia oral, enteral ou parenteral. Quando não temos algo específico 
para alguma doença, o melhor a fazer é voltar para a base, retornar ao básico, que nesse 
caso é: quando utilizo terapia nutricional enteral? Quando utilizo terapia nutricional parente-
ral? Quando mantenho a via oral? Gostaria de lembrá-lo que não decidimos isso sozinhos, 
mas sempre em conjunto com a equipe multidisciplinar, contudo, sempre devemosmostrar 
nossa voz e a importância da nossa contribuição para a recuperação do paciente. Assim, 
olhando para o “todo” do paciente, discutindo com a equipe multidisciplinar e fazendo uma 
boa avaliação nutricional, as informações que trarei aqui, farão a diferença na conduta do 
paciente com IRpA e SARA.
Mas falando em recomendações, mesmo não havendo consenso definido, a indi-
cação é que em pacientes graves deve se utilizar a via entérica gástrica ou pós-pilórica, ou 
seja, a sonda fica no estômago ou intestino, caso haja risco de aspiração o mais indicado é 
que essa sonda fique pós-pilórica (intestino) e a dieta deve ter início nas primeiras 24 a 48 
horas (DOIG, et al., 2018).
A ingestão proteica é muito importante e deve ser semelhante em pacientes críticos 
e moderados, já que o risco de catabolismo é iminente em qualquer tipo de paciente (CAR-
MONA; MARTÍNEZ; GARCÍA, 2011). Na tabela 2 você poderá acompanhar quantidade de 
proteínas e outros nutrientes em um resumo das diretrizes nacionais e internacionais para 
pacientes críticos com IRpA, os pacientes com classificação leve a moderada da doença, 
devem seguir as mesmas recomendações.
Com relação ao uso de ômega 3, como suplementação isolada, apesar de estudos 
indicarem resultados inconclusivos, há evidências de que quando utilizados com antioxidan-
tes e ácido gamalinolênico (GLA) diminuíram a redução do tempo de ventilação mecânica 
e o tempo de permanência em unidade de terapia intensiva e a mortalidade. No entanto, 
não há recomendações para o uso isolado de vitaminas, antioxidante ou glutamina para 
pacientes com IRpA (CARMONA; MARTÍNEZ; GARCÍA, 2011).
40DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
TABELA 2 - DIRETRIZES BRASILEIRA, ESPANHOLA E CANADENSE PARA O TRATAMENTO 
DIETOTERÁPICO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA EM PACIENTES CRÍTICOS
Recomendações – diretrizes
Brasileiras Espanholas Canadense
Via de alimenta-
ção preferencial Nutrição enteral Nutrição enteral Nutrição enteral
Início da
alimentação
Entre 24 e 48 horas após 
a admissão e estabilização 
hemodinâmica
Até 24 horas após admissão Até 24 horas após admis-são hospitalar
Estimativa
energética 
Calorimetria indireta ou fór-
mulas de predição 
Calorimetria indireta; em 
pacientes com ventilação 
mecânica, utilizar a equa-
ção de Penn-State*
Não existem dados sufi-
cientes para a escolha en-
tre calorimetria indireta ou 
equações de predição
Oferta calórica
20 a 25 kcal/kg/dia; após 4 
a 7 dias é recomendado que 
se atinja 25 a 30 kcal/kg/dia
25 kcal/kg/dia para pacientes 
com IMC <30kg/m2
Dietas hipocalóricas, não 
hipoproteicas, devem ser 
consideradas em pacientes 
com baixo risco nutricional 
Composição nutricional
Arginina e ou-
tros nutrientes
selecionados
Pode-se considerar o uso 
de dietas enriquecidas com 
arginina em alguns pacien-
tes cirúrgicos, traumatiza-
dos e queimados, desde 
que hemodinamicamente 
estáveis e sem infecção
Não foram citados na diretriz Não recomendamos 
Ômega 3, óleo 
de borragem e
antioxidantes
Lesão pulmonar aguda 
(LPA) ou SARA
Ômega 3, GLA e antioxidan-
tes podem ter benefícios
Ômega 3, óleo de borra-
gem e antioxidantes em 
pacientes com LPA e SARA
Glutamina
Por via enteral para pa-
cientes traumatizados ou 
queimados
0,5/kg/dia de glutamina en-
dovenosa para complemen-
tar a nutrição parenteral
Recomendada apenas em 
pacientes queimados ou 
traumatizados.
Maior oferta de 
gordura e me-
nor oferta de
carboidrato 
Não foram citadas na diretriz Não foram citadas na diretriz Não há dados suficientes para tal recomendação
Menor oferta de 
gordura e maior 
oferta de
carboidrato
Não foram citadas na diretriz Não foram citadas na diretriz Não há dados suficientes para tal recomendação
Proteínas 1,2 a 2,0 g/kg/dia 1 a 1,8 g/kg/dia Não há dados suficientes para tal recomendação
Probióticos Não foram citadas na diretriz Não foram citadas na diretriz É recomendado o uso de probióticos
Vitamina D Não foi citada na diretriz Não foi citada na diretriz Não há dados suficientes para tal recomendação
Suplementaçâo 
de vitaminas e 
minerais
Não foi citada na diretriz Não foi citada na diretriz O uso de vitaminas e mine-rais deve ser considerado
Fonte: Adaptado de OLIVEIRA e SILVA, 2018.
* Fórmula de Penn-StateTMR = (Mifflin x 0,96) + (Tmáx x 167) + (Ve x 31) – 6212
Mifflin: equação de Mifflin-St Jeor (PINTO, 2016) 
41DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
Tmáx: Temperatura máxima corporal em °C
Ve: ar expirado por minuto, em L/min
Como você percebeu, não existe uma recomendação específica sobre a quan-
tidade de carboidrato ou lipídios a serem ingeridos, quando isso acontece, seguimos as 
recomendações para pacientes saudáveis. Mas tome cuidado com a qualidade da gordura 
e do carboidrato que vão oferecer para o paciente com IRpA ou SARA, lembre-se de que a 
gordura saturada tem grande potencial inflamatório, e de que isso não é aconselhável para 
os pacientes nessas condições, o tipo do carboidrato a ser indicado também é importante, 
mesmo não havendo evidências de que o aumento da produção de CO2, causado por 
dietas ricas em carboidrato simples, possa ser prejudicial, é aconselhável ponderar essa 
conduta em casos de pacientes com falta de ar severa ou em estado crítico.
42DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
FIBROSE
CÍSTICA3
TÓPICO
3.1 Fisiopatologia
A fibrose cística, também é conhecida como mucoviscidose, é uma doença genética, 
crônica e progressiva que atinge vários órgãos do organismo, bem comum na raça branca. 
A pessoa portadora dessa doença apresenta secreções mucosas espessas e viscosas 
favorecendo a obstrução de ductos de glândulas, isso contribui para o surgimento de pelo 
menos três características básicas: doença pulmonar obstrutiva crônica, níveis elevados de 
eletrólitos no suor, insuficiência pancreática que traz como consequência, má digestão, por-
que como você sabe, o pâncreas exócrino, é responsável por produzir enzimas digestivas 
(amilase pancreática, lipases e proteases). Resultado da má digestão? Má absorção, por 
sua vez, pode levar a uma desnutrição secundária (BENTLEY, 1999).
Mas o nosso foco aqui é falar sobre as complicações respiratórias, e é importante 
que quando forem tratar um paciente com fibrose cística que apresente complicações res-
piratórias, lembre-se de que essa doença não afeta só o pulmão, mas também um órgão 
muito importante para o aproveitamento integral dos nutrientes que farão parte da sua 
conduta, então mais uma vez: olhem para o “todo” do paciente.
Falando em complicações respiratórias, elas são as principais causas de mortali-
dade e morbidade na fibrose cística, o sintoma mais comum nessa doença, quando há o 
acometimento pulmonar, é a tosse crônica persistente que se apresenta desde os primeiros 
dias de vida e ao longo dos anos, também pode aparecer broquiolite de repetição e pneu-
monias recidivantes (RIBEIRO, 2002).
As secreções espessas obstruem as pequenas vias aéreas e aumentam as chan-
ces de infecção, transformando essa condição em um processo inflamatório crônico, que 
aumenta o processo obstrutivo, ou seja, vira um ciclo vicioso que contribui para a piora do 
paciente (ANDRADE et al., 2001; MAGALHÃES et al., 2004).
43DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
3.2 Tratamento nutricional
Os problemas nutricionais e as consequências da fibrose cística são multifatoriais e 
estão relacionados com a forma que a doença irá evoluir. Fatores interdependentes como a 
diminuição da função pulmonar, a falta de apetite, vômito, insuficiência pancreática e compli-
cações biliares e intestinais resultam em aumento das necessidades energéticas, caso isso 
não seja ajustado, o paciente perderá massa magra e diminuirá sua capacidade imunológica, 
que para um paciente com infecção é um cenário muito ruim (MACDONALD, 1996).
O principal objetivo nutricional é alcançar e manter o peso ideal para altura, aumentar, 
se necessário, e equilibrar a necessidade energética, reduzir a má absorçãoe má digestão 
por meio de terapia de reposição enzimática e adequar a ingestão de vitaminas e minerais 
(KALIVIANAKIS et al., 1999; DALLALANA, 2002). Sobre a reposição enzimática, as diretri-
zes brasileiras de diagnóstico e tratamento da fibrose cística, recomendam que a terapia de 
reposição seja determinada clinicamente observando o estado nutricional, sinais e sintomas 
e o gráfico de ganho de peso do paciente, o padrão de evacuações e características nas 
fezes como odor fétido, fezes oleosas, flutuantes, acinzentadas, diarreicas ou amareladas, 
podem indicar uma inadequação no tratamento com enzimas (ATHANAZIO et al., 2017)
A mesma diretriz recomenda a utilização de dieta hipercalórica e hiperproteica, 
suplementação vitamínica, terapia de reposição enzimática e controle das infecções. Mas 
esse tratamento deve envolver a terapia comportamental, uso de dietas enterais. Caso 
o paciente se encontre em uma fase aguda, os seja, onde a doença se encontra mais 
intensa, uma gastrostomia pode ser utilizada, pensando em um tratamento a longo prazo 
(ATHANAZIO et al., 2017). 
 Outros autores recomendam que, para as necessidades energéticas serem 
atendias, a ingestão de calorias deve ficar de 120% a 150% das necessidades diárias 
recomendadas (RDA), pois o paciente com fibrose cística pode estar predisposto há mui-
tas carências nutricionais, relacionado ao consumo de proteínas devem suprir de 150% a 
200% da RDA, já para carboidratos a recomendação é de 40 a 50% do valor energético 
e de lipídios é de 40% do valor energético total (DOWSETT, 2000; MACDONALD, 2000; 
KOLETZKO, 2001; KALIVIANAKIS et al., 1999; DALLALANA, 2002)
Não se assustem com esse valor, lembrem-se de o paciente com fibrose cística é 
predisposto à perda de peso, massa magra, tem má digestão e má absorção, logo ele preci-
sa de uma quantidade de proteínas adequada, nesse caso, bem maior do que a quantidade 
recomendada para um paciente sem doenças associadas.
Com relação as vitaminas, a maioria dos pacientes estão em risco de desenvolver 
algum tipo de deficiência, mesmo as vitaminas hidrossolúveis sendo bem absorvidas nos 
pacientes fibrocísticos, o que não é o caso das vitaminas lipossolúveis, visto que, devido à 
má absorção de gorduras, impacta na absorção das vitaminas lipossolúveis. É preciso estar 
atento à pacientes que fizeram ressecção intestinal, ou seja, retiraram cirurgicamente uma 
44DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
porção do intestino, e com isso diminuem sua capacidade absortiva, para esses pacientes 
também será necessário a suplementação de vitamina B12 (ROSA et al.,2008).
Os pacientes com fibrose cística também podem apresentar deficiência de vita-
mina A, o que é muito grave inclusive, por causa da má absorção ainda existe o estresse 
inflamatório da doença pulmonar e lesão hepática. Um fato curioso é que pessoas que não 
tem fibrose cística, tem uma reserva de vitamina A menor no fígado quando comparado há 
pessoas que tem a doença, isso acontece por que pacientes com fibrose cística apresentem 
uma deficiência no transporte dessa vitamina, assim, ela fica armazenada no fígado, sem 
conseguir sair e ir para os tecidos (KALIVIANAKIS et al., 1999; DALLALANA, 2002).
Para suplementação é indicado doses elevadas de vitamina A para alcançar a 
concentração adequada na circulação sérica e para isso as doses ficam em torno de 4000 
a10000 UI, essa recomendação garante a ingestão sem causar efeitos colaterais (SINAA-
SAPPEL, 2002; MACDONALD, 2000).
Caros alunos, muito importante antes de iniciar uma terapia de suplementação, fazer 
exames para avaliar a real situação do paciente com relação à vitamina A, principalmente 
para avaliar a função da proteína carreadora de retinol (PCR) que é a proteína responsável 
por levar a vitamina A do fígado para os tecidos, sem avaliar isso, corremos risco de causar 
sobrecarga hepática no paciente (KALIVIANAKIS et al., 1999; DALLALANA, 2002).
A suplementação de vitamina D deve ser feita diariamente na quantidade de 400 
a 2000 UI, já a vitamina E a dose diária recomendada são de 50 mg até 1 ano de idade, 
100 mg entre 1 a 10 anos e 200 mg para adolescentes e adultos. Essa suplementação é 
extremamente importante, pois estudos relatam que pacientes, mesmo suplementados, 
ainda apresentam níveis baixos da vitamina no sangue, enquanto aqueles que não são 
suplementados, apresentam uma deficiência grave (MACDONALD, 2000).
Os minerais que merecem destaque na fibrose cística, são: zinco, selênio, cobre 
e ferro, no entanto, a suplementação de ferro não é indicada por conta da formação de 
radicais livres. Já o zinco é importante na formação de enzimas, tornando-se deficiente 
rapidamente devido à má absorção (DALLALANA, 2002).
Caro aluno, como pudemos perceber, a fibrose cística é uma doença ampla e mes-
mo apresentando complicações respiratórias graves, as disfunções causadas pela doença 
provocam ainda mais complicações, e isso faz com que as recomendações nutricionais 
sejam baseadas no estado nutricional do paciente, e em como a doença se apresenta, ou 
seja, em recomendações se baseiam nas indicações para má absorção e infecção (ROSA 
et al.,2008). Mais uma vez aqui fica claro para você a importância de avaliar o paciente e 
olhar além da doença que ele tem, olhar para os sintomas que ela causa.
45DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
TUBERCULOSE (TB)4
TÓPICO
4.1 Definições e fisiopatologia
A TB é uma doença bacteriana, causada por uma microbactéria chamada Micobacterium 
tuberculosis. Inicialmente, a doença foi diagnosticada em grupos menos favorecidos economica-
mente ou aqueles que viviam em ambientes fechados. Essa doença é transmitida pela inalação 
das bactérias que ficam dispersas em gotículas do catarro, que podem flutuar no ar por várias 
horas, sem perder sua viabilidade de transmissão (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2011).
Já é bem estabelecido a relação entre tuberculose, má nutrição e pobreza, pois, 
tanto o quadro clínico da doença pode levar à desnutrição, enquanto a desnutrição é fator 
de risco para a doença (NOGUEIRA et al., 2006)
Outro fator importante a ser considerado para fechamento da conduta nutricional 
de um paciente com tuberculose, é a interação fármaco nutriente, pois a droga pode não 
atingir níveis adequados no sangue, seus efeitos podem ser prolongados pela absorção 
lenta, ou ainda, podem causar depleção de nutrientes, pela diminuição da absorção, o que 
com certeza é algo que aumenta o risco de desnutrição (CUPPARI, 2002).
Entre os indivíduos que se encontram em maior risco destacam-se: profissionais da 
saúde, os residentes de asilo, casas de repouso e hospitais, indivíduos imunocomprometi-
dos como aqueles com câncer, insuficiência renal crônica ou com vírus da imunodeficiência 
adquirida. Os bacilos da tuberculose têm se tornado cada vez mais resistentes a terapia 
medicamentosa (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2011).
46DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
O tratamento medicamentoso da tuberculose baseia-se em 4 drogas, pirazinamida, 
rifampicina, isoniazida e etambutol, que são administradas todos os dias, em uma única 
dose, antes do desjejum, para que a absorção seja aumentada (PENNA, 2011).
Os sinais e sintomas de relevância nutricional na TB, são a subnutrição, perda de 
peso, sudorese noturna, fadiga, dispneia, e hemoptise que nada mais é do que eliminação 
de sangue pela tosse (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2011).
Caro aluno, aposto que você deve estar se perguntando, já que se trata de infecção 
bacteriana, e o tratamento é praticamente medicamentoso, o que a nutrição tem a ver com 
isso? A resposta é: tem tudo a ver! Vamos olhar para os sintomas, cuidar e prevenir para 
que eles não aconteçam, e se tiver que acontecer, que sejam brandos e não prejudiquem a 
recuperação do paciente, vamos prestar atenção extrema a interação fármaco nutriente, à 
integridade intestinal e ao trato digestivo desse paciente, sabem por quê? Porque o risco de 
desnutrição é grande, esse indivíduo está em tratamentocom antibióticos muito potentes, e 
tudo que não queremos é uma digestão e absorção totalmente comprometida. É claro, sabe-
mos que a medicação impactará nisso, mas temos que tentar amenizar o máximo possível! 
No próximo tópico abordaremos um pouco mais detalhado a conduta nutricional para TB.
4.2 Terapia clínica nutricional
Falar de terapia nutricional na TB é algo muito amplo, pois todas as intervenções 
serão baseadas nas alterações criadas pela doença, ou seja, iremos avaliar o paciente, 
determinar seu estado nutricional, fechar um diagnóstico, considerando, estado nutricional, 
estágio da doença, medicação utilizada, sinais e sintomas colhidos em um exame físico 
bem detalhado e uma anamnese para completar a história clínica, feito isso, podemos 
começar a pensar em prescrição dietética ou terapia nutricional enteral ou parenteral 
(MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2011).
Os pacientes com infecções crônicas e aquelas que realizam trabalho manual que 
demandam alto esforço físico podem necessitar de uma maior ingestão calórica. Caro alu-
no, sempre que me referir à maior ou menor demanda calórica de nutrientes, ou calorias, o 
padrão será sempre a RDA, pois como vimos, quando não temos recomendações especi-
ficas para doença, seguimos a indicação para indivíduos saudáveis. A menos que não seja 
indicado, pacientes com TB requerem uma ingestão aumentada de energia e de líquidos, 
uma opção também são os suplementos proteicos e hipercalóricos para facilitar o consumo 
do volume calorias e proteína, caso seja aumentado (PATON et al., 2004).
47DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
Como disse anteriormente, um ponto de máxima importância no tratamento da TB é 
interação fármaco nutriente. Dos medicamentos que mais apresenta interação é a isoniazida, 
seu efeito é reduzido pelos alimentos, devendo ser tomada uma hora antes ou duas horas de-
pois das refeições. Ela também diminui a absorção de piridoxina, que é a vitamina B6, e interfere 
no metabolismo da vitamina D, que por consequência diminui a absorção de cálcio e fósforo, 
e como você sabe, esses três nutrientes são a base do metabolismo ósseo. Você já imaginou 
isso? O tratamento TB pode influenciar na massa óssea, então quando for atender um paciente 
com TB, capriche na piridoxina, vitamina D, cálcio e fósforo (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2011).
Sem dúvida a conduta para um paciente com TB é desafiadora porque teremos 
que lidar com muitas situações que não teremos controle, por exemplo, a alteração na 
permeabilidade intestinal causada pelo uso de antibióticos. Mas podemos tentar amenizar 
a situação observando os nutrientes e suplementação adequada que podem contribuir para 
a melhora da permeabilidade, podemos pensar em simbióticos para esse caso.
48DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
Como vimos no texto, a tosse é o sintoma mais comum da DPOC, o problema é que isso pode confundir ou 
até mesmo fazer com que o paciente negligencie esse sintoma, principalmente se for fumante, pois como 
você sabe, este é um sintoma fiel de quem tem este hábito. No entanto, a tosse produtiva aparece em 
quase metade dos fumantes. Já a dispneia, que é capacidade reduzida de respirar, associada à redução da 
qualidade de vida, pode ajudar a doença progredir mais rápido, e continuar sendo negligenciada. A triste 
notícia é que o paciente só notará que há alguma coisa errada quando a doença estiver em um estágio 
avançado, porque sempre atribuem os sintomas a outras causas, e acabam normalizando os sintomas.
Fonte: a autora (2023).
Ao atender um paciente com fibrose cística, é importante que analisemos o vínculo entre pais e filhos, 
para haver uma adesão maior ao tratamento. Os pais devem ser informados sobre a doença, sobre as 
consequências e a importância da alimentação para a melhora na qualidade de vida do paciente.
Fonte: Rosa et al. (2008).
49DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
As doenças pulmonares impactam o organismo como um todo e influenciam todas 
as funções, incluindo a hormonal. Ficou bem claro a importância de se avaliar acima de tudo 
a composição corporal do paciente, pois o que é comum em todas as doenças pulmonares é 
que elas predispõem a desnutrição, que aumenta muito os risco de morte nesses pacientes. 
Falando em desnutrição, não posso deixar de dar destaque ao consumo proteico 
para esses pacientes, esse consumo em equilíbrio com a ingestão adequada de carboi-
dratos e lipídios promoverá a manutenção dos tecidos corporais, assim como garantirá o 
funcionamento adequado do sistema imune, que também é de extrema importância para os 
pacientes com doenças pulmonares.
Sobre a conduta, aprendemos também que nem sempre encontraremos uma “recei-
ta de bolo”, quando não encontrarmos alguma recomendação de macro ou micronutrientes, 
seguiremos as indicações descritas nas DRIs. Mas acima de tudo, qualquer paciente que 
você for avaliar, jamais se esqueça de olhar para o “todo” dele, além da doença.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
50DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
DA SILVA FILHO, Luiz Vicente Ferreira et al. Fibrose cística com dosagem de cloro no suor 
normal: relato de caso. Revista do Hospital das Clínicas, v. 58, n. 5, p. 260-262, 2003.
MACHADO, Letícia Nascimento; GOMES, Mariana Gonçalves; ALVES, Ana Beatriz. Relato 
de caso: fibrose cística e a importância do diagnóstico precoce. Revista Corpus Hippocra-
ticum, v. 1, n. 1, 2020.
ADDE, Fabíola Villac. Nutrição em fibrose cística: tão importante quanto o manejo da doen-
ça pulmonar. Revista Paulista de Pediatria, v. 33, p. 1-2, 2015.
ADDE, Fabíola V.; RODRIGUES, Joaquim C.; CARDOSO, Ary L. Seguimento nutricional de 
pacientes com fibrose cística: papel do aconselhamento nutricional. Jornal de Pediatria, v. 
80, p. 475-482, 2004.
LEITURA COMPLEMENTAR
51DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS PULMONARESUNIDADE 2
MATERIAL COMPLEMENTAR
FILME/VÍDEO
• Título: Doenças pulmonares.
• Ano: Transmitido ao vivo no dia 05 de março de 2021.
• Sinopse: A aula começa no minuto 16:44. Nesta aula é descrito de-
talhadamente a fisiopatologia da DPOC, Bronquite crônica e como o 
decorrer da doença, da inflamação promovem a perda de massa magra, 
desnutrição e caquexia.
• Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=UhMde36KqLU. 
LIVRO
• Título: Terapia nutricional em cardiologia e pneumologia com estudos 
de caso comentados.
• Autor: Lis Proença Vieira; Mitsue Isosaki; Aparecida de Oliveira; Hele-
nice Moreira da Costa.
• Editora: Atheneu.
• Sinopse: Terapia Nutricional em Cardiologia e Pneumologia com Es-
tudos de Caso Comentados procura transmitir a relevante experiência 
adquirida por equipe de nutricionistas que integram o Serviço de Nutrição 
e Dietética do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculda-
de de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor - HCFMUSP). O 
livro propõe-se a transmitir os conceitos e a fisiopatologia das principais 
doenças, os objetivos do atendimento, os métodos e as recomendações 
nutricionais, bem como o plano alimentar e a orientação na alta hospitalar 
- tudo tendo por base as melhores e mais atuais evidências científicas. Os 
autores, criativamente, valeram-se de recurso didático para melhor assi-
milação dos conhecimentos, ao apresentar casos de cada doença com 
a sia história clínica, a avaliação nutricional (alimentar, antropométrica e 
bioquímica), o diagnóstico nutricional e a conduta dietoterápica (visando 
bem definir as características da dieta, as necessidades nutricionais e 
o cálculo da composição química da dieta habitual e da recomendada). 
Segue-se a evolução do paciente, bem como os modelos de protocolo 
para direcionamento da conduta. Terapia Nutricional em Cardiologia e 
Pneumologia com Estudos de Caso Comentados apresenta 4 Editoras, 
18 Colaboradores, 4 Seções com 21 Capítulos, 7 Apêndices e 2 Anexos, 
num total de 580 páginas. É livro, pois, de segura adoção nos principais 
serviços hospitalares, onde a Terapia Nutricional faz parte do conjunto 
de tratamentos médicose outros da área da Saúde. Será de utilidade 
para nutricionistas, nutrólogos, clínicos, intensivistas, enfermeiros e toda 
equipe multidisciplinar envolvida com o tratamento hospitalar. 
https://www.youtube.com/watch?v=UhMde36KqLU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
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Plano de Estudos
• Dietoterapia na oncologia;
• Dietoterapia em cuidados paliativos;
• Dietoterapia na síndrome da imunodeficiência adquirida;
• Anemias carenciais.
Objetivos da Aprendizagem
• Conceituar e contextualizar o papel da nutrição em oncologia, 
cuidados paliativos, AIDS e anemias carenciais;
• Compreender os tipos de condutas dietoterápicas em cada uma 
dessas situações;
• Estabelecer a importância do profissional de nutrição frente ao 
tratamento dessas doenças.
Professor(a) Me. Tatiane dos Santos A. Gonçalves
DIETOTERAPIA NA ON-DIETOTERAPIA NA ON-
COLOGIA, CUIDADOS COLOGIA, CUIDADOS 
PALIATIVOS, SÍNDROME PALIATIVOS, SÍNDROME 
DA IMUNODEFICIÊNCIA DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANE-ADQUIRIDA (AIDS) E ANE-
MIAS CARENCIAISMIAS CARENCIAIS
UNIDADEUNIDADE3
53DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
INTRODUÇÃO
Chegamos à terceira unidade, e até aqui discutimos muitas condutas e muito co-
nhecimento foi compartilhado. Nesta unidade não será diferente, entraremos em um novo 
mundo de informações e meu desejo é que vocês possam receber todo esse conhecimento 
com o mesmo entusiasmo que eu o coloco nestas linhas. 
Aqui compartilharei contigo as condutas de oncologia, AIDS, anemias e cuidados 
paliativos, mas também trarei algumas reflexões sobre a aplicação dessas condutas na 
prática, para que você possa lembrar do que está escrito aqui, quando se deparar com seu 
paciente lá no consultório, no hospital, em domicílio ou onde quer que ele esteja, pois quan-
do falamos em dietoterapia em determinadas doenças estamos abrangendo informações e 
estratégias que pode ser ajustadas e adaptadas para outras situações.
Nesta unidade, também, você entenderá como essas doenças que acabei de citar 
podem causar outras consequências para o organismo e como tratá-las, encontrará reco-
mendações nutricionais, objetivos dietoterápicos para cada uma delas. Você tem um com-
pilado das diretrizes nacionais e internacionais atualizados, bem aqui, em suas mãos. Com 
isso, você desenvolverá a capacidade de pensar como nutricionista, expandirá a visão; olhe 
para as recomendações dietoterápicas como algo que pode ser moldado ao seu paciente 
e você tem esse poder, mas ele precisa ser lapidado, começaremos aqui na unidade 3 
e espero sinceramente que se estenda pelo resto de sua vida acadêmica e profissional. 
Vamos lá? Te espero na próxima página.
DIETOTERAPIA
NA ONCOLOGIA1
TÓPICO
54DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
1.1 Introdução
A palavra câncer vem do grego Karkínos, que significa caranguejo e foi Hipócrates, 
que citou pela primeira vez. Atualmente, câncer é o nome dado para um conjunto de mais 
de 100 doenças que tem em comum crescimento desorganizado e desordenado de células 
que podem invadir tecidos e órgãos vizinhos (CUPPARI, 2014).
Você sabia que existe uma prevalência na incidência de tipos diferentes de cânceres 
de acordo com a condição social? Os cânceres de pulmão, mama, próstata e cólon predomi-
nam em países com condição financeira maior e os cânceres de estômago, fígado, cavidade 
oral e colo do útero, são predominantes em países com baixos recursos. No entanto, tem-se 
observado um aumento progressivo nos cânceres de pulmão, mama, colón e reto, dificultan-
do o estabelecimento de incidência de acordo com um padrão (CUPPARI, 2014).
O câncer impacta diretamente o estado nutricional dos pacientes, sendo que entre 
9 e 85% dos pacientes com essa doença também apresentam desnutrição (BOZZETTI, 
2013; ARENDS et al., 2006).
Caro aluno, como discutimos em outras doenças, aqui não será diferente, na ver-
dade, no câncer o estado nutricional é decisivo tanto para a recuperação pós-tratamento 
quanto para manter um bom prognóstico em recuperação.
A alteração no estado nutricional pode estar relacionada com o tumor em si, devido 
ao aumento da demanda metabólica, ou seja, devido à necessidade energética maior que 
o tumor precisa para conseguir criar seus vasos para garantir sua manutenção. Também 
pode estar relacionado com a localização do tumor que pode afetar a alimentação, seja 
55DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
por desconforto, dor, ou obstrução do trato gastrintestinal, no entanto, o estado nutricional 
é mais afetado pelos efeitos colaterais do tratamento: quimioterapia, radioterapia e cirurgia 
(PFISTER, et al., 2013).
Sendo assim, os objetivos da terapia nutricional (TN) no paciente com câncer, 
varia conforme o tipo de tratamento médico, clínico, cirúrgico ou paliativo e com o estágio 
da doença (OLIVEIRA, 2018). A seguir trataremos sobre os objetivos da dietoterapia para 
tratamento do paciente oncológico.
1.2 Objetivos da dietoterapia
Caro aluno, como disse anteriormente, os objetivos dietoterápicos para o paciente 
oncológico, variam de acordo com o estágio da doença e do tratamento, por esse motivo 
iremos separar os objetivos de acordo com esses itens, para que facilite a compreensão e 
a importância de cada um deles, vamos lá?
1.2.1 Objetivos da dietoterapia: paciente em tratamento quimioterápico e 
radioterápico.
Sabemos que esses tipos de tratamentos causam muitos sintomas e estes, por 
sua vez, influenciam diretamente na forma como o paciente se alimenta, geralmente os 
impactos no apetite são tão graves que levam o paciente a uma perda de peso muito 
rápida. Pensando nisso, os principais objetivos para o paciente oncológico em tratamento 
quimioterápico ou radioterápico, estão ligados a amenizar e contornar os sintomas deste 
tratamento, são eles:
• Prevenir a desnutrição e recuperar o estado nutricional. Sabemos que um pa-
ciente desnutrido, não se recupera adequadamente.
• Modular a resposta orgânica ao tratamento oncológico, ou seja, contornar os 
efeitos colaterais para que isso não impacte na alimentação do paciente.
• Controlar os efeitos adversos do tratamento, como vômitos, diarreia falta de 
apetite.
• Melhorar a resposta imunológica. Este objetivo se mistura com o primeiro, pois 
um paciente desnutrido, não tem proteínas suficientes no corpo para “fabricar” as 
células de defesa do organismo.
• Promover melhor qualidade de vida (QV) (SBNPE, et al. 2011; ARENDS et al., 
2006; BRASIL, 2015)
Lembre-se, para esse paciente o profissional deve tentar adiantar o que pode 
acontecer, e tratar antes que aconteça, por que o paciente em tratamento oncológico decai 
56DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
muito rápido e qualquer recaída no estado nutricional pode ter grandes consequências para 
a recuperação e a continuidade do tratamento como um todo.
1.2.2 Objetivosda dietoterapia: paciente oncológico cirúrgico e em cuidados 
paliativos
Quando pensamos em paciente oncológico cirúrgico, devemos focar na melhora do 
contexto clínico e nutricional para a prevenção de doenças infecciosas e não infecciosas no 
pós-operatório (BRASIL, 2015).
Seguindo o raciocínio acima, podemos dizer que a cirurgia removeu a causa, o 
tumor foi eliminado, logo todas as alterações metabólicas que ele poderia causar, não exis-
tem mais. É claro que devemos prestar a atenção em cada caso, pois existem situações 
em que o paciente ainda precisa de quimioterapia ou radioterapia após o procedimento 
cirúrgico, nesse caso, levaremos em conta também os objetivos do item 1.2.1. No entanto, 
se o câncer foi resolvido com a cirurgia e não precisa de outro tipo de tratamento, devemos 
focar na cicatrização e na total recuperação dos tecidos.
Já a TN em pacientes em cuidados paliativos deve se considerar e a expectativa de 
vida do indivíduo, ou seja, os objetivos vão variar à medida que doença progride, sempre 
respeitando as necessidades, vontades e valores do paciente. O principal objetivo aqui é 
promover conforto emocional e QV, visto que muitos pacientes podem passar décadas em 
cuidados paliativos (ANCP, 2012; BRASIL, 2015).
Existe uma definição dos objetivos da TN por tempo de expectativa de vida: indi-
víduos com expectativa superior a 90 dias, o objetivo é prevenir ou minimizar os déficits 
nutricionais, reduzir as complicações da desnutrição, controlar os sintomas, evitar a desi-
dratação e melhorar a capacidade funcional. Caso o paciente tenha uma expectativa inferior 
a 90 dias de vida, o foco deve ser mantido em minimizar os déficits nutricionais, controlar os 
sintomas e melhorar a desidratação (ANCP, 2012).
1.3 Recomendações nutricionais 
As necessidades nutricionais, principalmente de energia e proteína do paciente 
com câncer variam de acordo com: tipos de tumor, estágio da doença, tipo de tratamento 
instituído, grau de estresse, presença ou não de má absorção, necessidade de ganho de 
peso ou anabolismo (SBNPE et al., 2011; BRASIL, 2015).
Como já mencionei, os objetivos e as recomendações devem ser individualizados, 
por isso será tão difícil estabelecer um padrão. O que pode ser feito na prática é avaliar o 
perfil de pacientes e você desenvolver um protocolo baseado em cada estado nutricional, 
cada tratamento e cada tipo de paciente, mas saiba que mesmo que você faça isso, ainda 
haverá a necessidade de individualização do tratamento, por meio de acompanhamento da 
evolução do paciente e ajuste das necessidades deste indivíduo.
As necessidades de energia, na maioria das vezes, são aumentadas mais pelo 
tratamento do que pela doença em si. Isso acontece principalmente em pacientes cirúrgicos 
57DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
que tem sua necessidade de energia aumentada por conta do processo de cicatrização, 
se for cirurgia de grande porte, essa necessidade pode ser ainda maior (BOZZETTI, 2013; 
BOZZETTI, 2009; BRASIL, 2015).
Já falamos em outras ocasiões sobre padrões para definição do gasto energético, 
sabemos que a calorimetria indireta é o padrão ouro, sendo forma mais adequada para se 
definir o gasto energético, no entanto, já sabemos também que o aparelho para realizar 
esse exame é extremamente caro e não está disponível para todos os pacientes. Uma 
outra opção seria o uso de equações para determinação do gasto energético, no entanto, 
as diretrizes para TN em pacientes oncológicos, não recomendam essas equações para 
uso rotineiro, pelo fato de superestimarem as necessidades (AMIRKALALI et al., 2008).
Sendo assim a recomendação mais indicada para definição do gasto energético 
do paciente oncológico, é aquela definida baseada em quilocalorias por quilo de peso por 
dia (kcal/kg/dia), nesse caso, para pacientes oncológicos sem alteração do estado nutricio-
nal, recomenda-se oferecer de 25 a 30 kcal/kg/dia (BOZZETTI, 2013). Para os pacientes 
desnutridos também podemos ficar dentro desses valores calóricos, de preferência mais 
próximos das 30 kcal/kg/dia, visto que essa quantidade calórica garante a manutenção do 
peso adequado, e o paciente desnutrido que receber essa quantidade calórica, tende a 
chegar ao peso adequado. Mas prestem atenção aqui: cuidado para não superalimentar 
o paciente desnutrido, lembre-se a desnutrição causa deficiência em todas as funções 
do organismo, inclusive na velocidade de digestão e absorção de nutrientes. Então, para 
pacientes desnutridos, essa progressão calórica, deve ser feita de maneira lenta e gradual.
No caso do consumo de proteínas, vale o mesmo princípio, varia de acordo com o 
estágio da doença, mas no caso do paciente cirúrgico e naqueles com estresse prolongado 
causado pela própria doença, a demanda proteica será um pouco maior, nesses casos 
recomenda-se 2g/kg/dia. No entanto, essas recomendações podem ser de 0,8g/kg/dia para 
pacientes com comprometimento hepático e 2g/kg/dia para pacientes em estado catabólico 
(BOZZETTI, 2013; SBNPE et al., 2011; BRASIL, 2015; AUGUST et al., 2009). 
Caro aluno, não se sinta inseguro para definir uma conduta individualizada, ba-
seada nos sintomas do seu paciente, isso fará de você um profissional maduro e capaz de 
tomar decisões rápidas no futuro. É claro, no começo será um pouco mais difícil, demorará 
um pouco mais, mas com o passar do tempo isso se tornará uma habilidade incrível que 
ajudará a recuperar a saúde e proporcionar uma maior qualidade de vida para seu paciente. 
Estude muito, baseie-se nas diretrizes mais atualizadas e confiem na sua intuição e o mais 
importante de tudo, olhe para seu paciente com um ser humano como um todo, e não 
somente como um corpo com câncer.
Na tabela 1 você encontrará um resumo das principais diretrizes para o tratamento 
para o câncer conforme os tratamentos realizados, é uma excelente bibliografia para ba-
sear suas condutas individualizadas, ali você tem uma “receita de bolo”, mas o “modo de 
preparo” é com você, faça o melhor!
58DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
TABELA 1 - RESUMO DAS DIRETRIZES NACIONAIS E INTERNACIONAIS PARA PACIENTE 
ONCOLÓGICO EM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, RADIOTERÁPICO, CIRÚRGICO E PALIATIVO.
Quimioterapia e radioterapia
 Energia Proteínas Oferta hídrica Micronutrientes
MS/Inca, 2015
Obeso: 20 a 25 kcal/
kgPa*/dia
Manutenção de 
peso: de 25 a 30 
kcal/kgPa*/dia
Ganho de peso: 30 a 
35 kcal/kgPa*/dia
Sem complicações: 
1 a 2 g/kg/dia
Com estresse mode-
rado: 1,2 a 1,5 g/kg/
dia
Estresse grave: 1,5 
a 2g/kg/dia
30 a 35 mL/kg/dia ou 
1 mL/kcal
Uma a duas vezes 
a ingestão dieté-
tica de referência 
(DRI)
Espen, 2006
Eutróficos deambu-
lantes: 30 a 35 kcal/
kgPa/dia
Eutróficos acamados: 
25 Kcal/kg/Pa/dia
1 a 2g/kg/Pa/dia - -
Sociedade 
Brasileira de 
Nutrição Pa-
renteral e En-
teral. Associa-
ção Brasileira 
de Nutrologia, 
Projeto dire-
trizes
Obesos em manu-
tenção: 21 a 25 kcal/
kg/dia
Sedentários: 25 a 30 
kcal/kg/dia
Ganho de peso ou 
anabolismo: 30 a 35 
kcal/kg/dia
Má absorção;
Mínimo 35 kcal/kg/dia
Comprometimento 
hepático ou renal: 
0,5 a 0,8 g/kg/dia
Sem estresse: de 1 
a 1,5g/kg/ dia
hipermetabolismo ou 
com perda aumenta-
da: 1,5 a 2,0g/kg/dia
Similares às de ou-
tros pacientes com 
as mesmas compli-
cações clínicas
Uma a duas vezes 
as DRI
Cirurgia
MS/Inca, 2015
Pós-operatório ou 
sepse: 21 a 25 kcal/
kg/dia
Fase de recuperação: 
até 35 kcal/kg/dia
Estresse moderado: 
1,2 a 1,5g/kg/dia
Estresse grave: 1,5 
a1,2 g/kg/dia
30 mL/kg/dia ou de 
1,5 a 2,5 L por dia -
Sociedade Bra-
sileira de Nutri-
ção Parenteral 
e Enteral. As-
sociação Brasi-
leira de Nutro-
logia, Projeto 
diretrizes
Obesos em manu-
tenção: 21 a 25 kcal/
kg/dia
Sedentários: 30 kcal/
kg/dia
Ganho de peso ou 
anabolismo: 30 a 35 
kcal/kg/dia
Má absorção;
Mínimo 35 kcal/kg/dia
Comprometimento 
hepático ou renal:0,5 a 0,8 g/kg/dia
Sem estresse: de 1 
a 1,5g/kg/ dia
hipermetabolismo ou 
com perda aumenta-
da: 1,5 a 2,0g/kg/dia
Similares às de ou-
tros pacientes com 
as mesmas compli-
cações clínicas
Uma a duas vezes 
as DRI
Cuidados paliativos
MS/Inca, 2015
Expectativa de vida 
>90 dias: 25 a 35 
kcal/kg/dia
Expectativa <90 
dias: 25 a 30 kcal/
kg/dia
Fim da vida: De 
acordo com a acei-
tação e tolerância
Expectativa de vida 
>90 dias: 1 a1,5 g/
kg/dia
Expectativa <90 
dias: 1 a1,5 g/kg/dia
Fim da vida: De 
acordo com a acei-
tação e tolerância
Expectativa de vida 
>90 dias:
Adulto:30 a 35 mL/
kg/dia
Idoso: 25 mL/kg/dia
Expectativa <90 dias 
Adulto:30 a 35 mL/
kg/dia
Idoso: 25 mL/kg/dia
Fim da vida: 500 a 
1000 mL/dia
Fonte: Adaptado de SBNPE et al., 201; ARENDS et al., 2006; BRASIL, 2015; BOZZETTI, 2009.
* Pa: Peso atual, habitual ou mais recente. 
59DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
1.4 Terapia nutricional
O tipo de TN que será utilizada para o tratamento nutricional, seja para recupera-
ção, manutenção ou redução das complicações, deve levar em consideração os ricos e 
benefícios relacionados ao estágio da doença, tipo de tratamento e o estado nutricional do 
paciente (OLIVEIRA, 2018).
Nos próximos tópicos, abordaremos como a terapia nutricional pode auxiliar no 
processo de recuperação do paciente com câncer.
1.4.1 Terapia nutricional via oral
Esta via deve ser sempre a primeira escolha de alimentação para o paciente, é cla-
ro, se todas o trato digestivo estiver integro para que isso aconteça. Em algumas situações 
são necessárias algumas alterações na consistência para melhor adaptação do paciente e 
para reduzir os sintomas associados ao tratamento (BOZZETTI, 2013; BRASIL, 2015).
O uso de suplementos orais não atua na perda de peso e massa magra já instalada, 
ou seja, caso o paciente comece o tratamento com essas condições, mas se a suplementação 
for iniciada precocemente, pode ser útil em pacientes com desnutrição leve, e na prevenção 
da progressão dessas perdas (BOZZETTI, 2013; BRASIL, 2015; FEARON, 2008).
Esse tipo de terapia é indicado para pacientes com ingestão de alimentos inferior 
a 70% de suas necessidades energéticas estimadas por um período mínimo de três dias 
e que está em tratamento clínico ou cirúrgico e por um período superior a sete dias, para 
aqueles pacientes em cuidados paliativos. A terapia nutricional oral não é indicada para 
pacientes em fim de vida, porque eles não se beneficiam com esse tipo de terapia (BRASIL, 
2015; AUGUST, et al., 2009).
Caro aluno, a via oral é a primeira escolha, pois poderemos manter o funciona-
mento do trato gastrintestinal, o mais próximo do funcionamento fisiológico, o que é normal 
para o organismo, isso garante a manutenção da integridade intestinal e a normalidade 
da digestão. No entanto, isso não é indicado para pacientes em fim de vida, porque toda 
a energia do corpo estará voltada em manter órgãos vitais, deixando o trato gastrintestinal 
em segundo plano. Oferecer muitas calorias para um paciente assim pode levar a uma 
necrose de intestino, porque não terá energia, nem circulação adequada para digerir esse 
alimento, isso pode até mesmo acelerar o processo de morte do paciente. Então, olhe bem 
para o estado geral do paciente para decidir qual a melhor via a se utilizar e se realmente é 
necessário utilizar. Aposto que você está se perguntando: mas deixarei o paciente passar 
fome? A resposta é não, você não vai deixá-lo passar fome, porque pacientes terminais não 
60DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
sentem fome, lembra? Toda energia está desviada para os órgãos que o mantêm vivo, o 
que ele precisa nos momentos finais é conforto.
1.4.2 Terapia nutricional enteral
A terapia nutricional enteral deve ser indicada quando houver desnutrição em 
qualquer grau, a pacientes que farão cirurgias ou tratamento radioterápico e/ou quimioterá-
pico e para pacientes com câncer de cabeça e pescoço, pois esses tumores prejudicam a 
alimentação, pois podem causar obstrução mecânica. Também é indicada para pacientes 
com ingestão alimentar inferior a 60% das necessidades estimadas por um período de três 
dias ou mais independente de estarem em tratamento clínico, ou cirúrgico, e por mais de 
sete dias em pacientes em cuidados paliativos. A terapia nutricional enteral não é indicada 
para pacientes em fim de vida, pelos mesmos motivos de que não é indicada a terapia 
nutricional oral (BOZZETTI, 2013; SBNPE et al., 2011; AUGUST et al., 2009; PFISTER, et 
al., 2013; BRASIL, 2015).
A definição da via de administração a ser utilizada dependerá do tempo de duração 
da terapia e da funcionalidade do trato gastrintestinal e é geralmente feita via nasoenteral 
que pode estar em posição gástrica ou entérica, essa posição é definida de acordo com a 
tolerância e/ou absorção do trato digestório, desde que o tempo de duração seja inferior a 4 
semanas. Caso o tempo estimado seja maior do que 4 semanas, é recomendado o uso de 
gastrostomias ou jejunostomias (SBNPE et al., 2011; BRASIL, 2015).
Caro aluno, ao utilizar a nutrição enteral como via de tratamento, é importante ter 
o conhecimento sobre as dietas disponíveis para otimizar a recuperação do paciente. Esse 
tipo de via nos dá a versatilidade de variar a suplementação e garantir que o paciente 
receba exatamente a quantidade necessária de nutrientes, outra vantagem disso é que 
fracionamento de administração é alto, isso nos dá uma maior janela para suplementação. 
Lembrem-se, ao tratar um paciente usando terapia nutricional enteral, é muito importante 
focar em atingir as necessidades de proteínas diárias, antes de atingir as necessidades 
energéticas, pois esse é o nutriente que garantirá a síntese de tecidos.
1.4.3 Terapia nutricional parenteral
A terapia nutricional parenteral deve ser considerada quando o trato gastrintestinal 
estiver comprometido de modo parcial ou total, como acontece nos casos de íleo paralítico, 
obstrução gastrintestinal, mucosite grave, vômitos não controláveis e quando a terapia 
nutricional enteral não for suficiente para atingir as necessidades nutricionais dos pacientes 
clínicos ou cirúrgicos, nos três primeiros dias e de modo suplementar a terapia nutricional 
enteral SBNPE et.al., 2011; BRASIL, 2015; BOZZETTI, 2009).
61DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
Para pacientes em cuidados paliativos, a terapia nutricional parenteral é recomen-
dada para pacientes com expectativa de vida superior a 90 dias. A indicação dessa terapia 
deve ser criteriosamente avaliada e o tempo de tratamento deve ser limitado ao mínimo 
possível e nunca deve ser utilizado de maneira rotineira (BRASIL, 2015; BOZZETTI, 2009).
Caro aluno, essa via de administração é prescrita pelo médico, mas quem faz os 
cálculos da quantidade de nutrientes da solução parenteral é o nutricionista, apesar de 
já existirem fórmulas padrão, com quantidades de macro e micronutrientes definidos, o 
nutricionista em consenso com a equipe multidisciplinar, pode solicitar fórmulas parenterais 
com composições específicas, dependo da necessidade nutricional do paciente.
1.5 Imunoterapia 
Nutrientes com atuação no sistema imunológico tem sido utilizado como alternativas 
para otimizar o tratamento nutricional de pacientes oncológicos, com objetivo de evitar com-
plicações nos tratamentos BOZZETTI, 2013; SONG et al.,2015; SUN; WANG; HU, 2012).
As fórmulas enterais enriquecidas com esses nutrientes, ou mesmo o uso de forma 
isolada, apresenta efeito na resposta imunológica, como consequência temos a melhora 
da resposta do organismo a lesões decorrentes do tratamento do câncer ou das alterações 
metabólicas provocadas pela desnutrição (OLIVEIRA, 2018).
Um nutrientemuito citado para imunidade é o ácido graxo ômega-3, tanto por via oral 
ou via parenteral, ele está relacionado com a estabilização da perda de peso não intencional 
e com a prevenção da interrupção do tratamento clínico, contudo não apresenta impacto na 
sobrevida desses pacientes BOZZETTI, 2013; ARENDS et al., 2006; BOZZETTI, 2009).
A glutamina é um outro nutriente muito falado neste tipo de tratamento, em uma 
revisão avaliaram o efeito da glutamina no tratamento da diarreia induzido pela quimiote-
rapia em pacientes oncológicos, os autores concluíram que a glutamina via oral/parenteral 
diminui o tempo da diarreia, mas não altera a gravidade dela (SUN; WANG; HU, 2012).
Ainda sobre a glutamina, é relatado que ela pode ser benéfica para melhorar a 
resposta imunológica de pacientes com tumores no trato gastrintestinal submetidos à ci-
rurgia, pois diminuem as complicações que podem surgir no pós-operatório e no tempo de 
internação hospitalar (KANG et al., 2015).
O grande dilema da utilização de glutamina como suplementação para o paciente 
com câncer, é que não existe uma dose recomendada para se obter todos esses benefícios, 
as informações que temos a esse respeito é que fórmulas enriquecidas com arginina, no 
período peroperatório, que compreende o período desde a preparação para a cirurgia até 
a alta hospitalar, com doses entre 6,25 a 18,7g/L levam a redução da incidência de fístulas 
62DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
e do tempo de internação para pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à 
cirurgia (VIDAL-CASARIEGO et al., 2014).
Os pacientes devem receber as fórmulas imunomoduladoras por um período de 5 
a 7 dias antes da realização do procedimento cirúrgico com uma dose mínima de 500mL/
dia e máxima de 1000mL/dia, caso o paciente apresente risco nutricional alto, o uso dessas 
fórmulas deve ser continuado no pós-operatório, nestas mesmas quantidades por cinco a 
sete dias (BRASIL, 2015).
1.6 Sintomas do tratamento quimioterápico e radioterápico
Os sintomas do tratamento oncológico impactam diretamente o consumo alimentar 
e o estado nutricional do paciente, isso acontece por que tanto a quimioterapia quanto a 
radioterapia não se limitam somente às células do tumor, mas atingem também as células 
do tecido que são normais (DONALDSON; LENON, 1979).
Por ser um tratamento sistêmico, a quimioterapia induz a toxidade no organismo 
e as células não cancerosas mais afetadas, são as células do sistema digestório por que 
tem alta capacidade de replicação, o que explica o grande impacto que a quimioterapia 
causa no trato digestório, interferindo na capacidade de digerir e absorver os alimentos de 
maneira adequada (CALIXTO-LIMA et al.,2012).
As consequências nutricionais causadas pela radioterapia, acontecem por que a 
radiação é feita sobre o tumor e sobre os tecidos adjacentes. Os sintomas desse tratamen-
to, variam de acordo com a dose, tempo e fracionamento da radiação e volume incluído no 
campo de tratamento (DONALDSON; LENON, 1979; DONALDSON, 1977).
Caro aluno, pensando em radioterapia e nas consequências que esse tipo de tra-
tamento pode trazer, nutricionalmente falando, a radioterapia de cabeça e pescoço são as 
que mais trazem agravos para alimentação do paciente, fique atento e tente antecipar os 
acontecimentos, pois esse paciente perde a via oral muito rápido.
De uma forma geral, os sintomas do tratamento oncológico são; xerostomia, que 
é a redução da produção de saliva, inapetência, que é a falta de apetite, náusea, vômito, 
disfagia, que é a dificuldade de engolir, constipação, diarreia e alteração de paladar e olfato. 
Todos esses sintomas pioram a QV do paciente e aceleram a desnutrição; por isso, devem 
ser identificados de maneira precoce (TONG; ISENRING; YATES, 2009).
Caro aluno, como já comentei com vocês, o tratamento nutricional do paciente 
oncológico, muitas vezes não será baseado no tumor em si, é claro que temos que saber e 
tratar as consequências metabólicas e nutricionais que ele causa no organismo como um 
todo, no entanto, devemos adicionar a isso todo cuidado e atenção às consequências que 
63DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
os tratamentos e os sintomas desses podem trazer, para esse paciente mais do que nunca 
se faz necessário uma visão ampla e integrativa do paciente para uma boa recuperação, 
aqui a discussão e a participação ativa da nutrição na equipe multidisciplinar faz a diferença 
no resultado e na recuperação do paciente.
 
1.7 Neutropenia
 A dieta para neutropenia consiste em uma dieta de baixa bactéria, que pode ser 
chamada também de dieta de cozidos e fervidos ou dieta estéril. A justificativa para re-
comendação dessa dieta é baseada em estudos realizados nas décadas de 60 e 70, em 
que pacientes com leucemia foram colocados em ambientes com proteção total, ou seja, 
livre de qualquer infecção, o objetivo dessa dieta é impedir que potenciais patógenos do 
alimento sejam consumidos e provoquem infecções posteriores (MOODY; CHARLSON; 
FINLAY, 2002; DEMILLE et al., 2006).
Há exclusão de alguns alimentos dessa dieta que podem variar de acordo com a 
instituição, no entanto, os alimentos que são normalmente evitados são os legumes e frutas 
frescas e suco de frutas, carnes cruas ou mal cozidas e ovos crus. É comum nos Estados 
Unidos as instituições implantarem a dieta para neutropenia, pois aproximadamente 78% 
das instituições de saúde deste país, utilizam essa dieta (SMITH, BESSER, 2000).
Uma revisão sistemática concluiu que não há evidências que aprovem ou desa-
provem a utilização da dieta para neutropenia como prevenção de infecção. Contudo, as 
restrições dietéticas que essa dieta pode causar, aumenta o risco nutricional do paciente 
(GARÓFOLO, 2013).
Mas isso não significa que devamos ignorar todas essas recomendações, visto que 
no consenso de nutrição e oncologia publicado em 2015 a recomendação foi de cuidados es-
pecíficos para pacientes neutropênicos (<1000 células/mm3), que são eles: (BRASIL, 2015).
• Higienizar frutas e verduras cruas com sanitizantes (hipoclorito de sódio em 
uma solução de água – 1 colher de sopa para 1L de água) e deixar de molho por 
15 minutos.
• Consumir água filtrada, fervida ou mineral.
• Consumir oleaginosas, grãos fruta e verduras e legumes somente cozidos.
• Utilizar alimentos processados em embalagens individuais e dentro do prazo 
de validade.
• Não utilizar brotos e vegetais e sementes não germinadas.
• Não usar probióticos.
64DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
Caro aluno, mais uma vez nos deparamos com uma conduta um pouco contraditória, 
o que temos que considerar aqui é o que está acontecendo com o paciente. Vamos lá, ele 
está neutropênico, ou seja, suas principais células de defesa, os neutrófilos, os que chegam 
primeiro no local da infecção estão em pouquíssima quantidade na corrente sanguínea, 
significa que se houver alguma infecção possivelmente o corpo não terá células suficientes 
para defendê-lo. Nesse sentido, é importante considerar a essência dessa conduta, evitar 
ao máximo contaminantes externos, principalmente aqueles que podem vir da alimentação, 
no entanto, seria de grande extremismo eliminar alguns alimentos da dieta, sabendo que 
isso acarretaria prejuízo do estado nutricional, logo é mais coerente aplicar métodos de 
higiene e cocção para que esses alimentos possam ser seguros para o consumo, assim 
conseguiremos manter a diminuição da contaminação e manutenção do valor nutricional 
da dieta.
DIETOTERAPIA 
EM CUIDADOS 
PALIATIVOS2
TÓPICO
65DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
Caro aluno, já falamosanteriormente um pouco sobre cuidados paliativos, mas vale 
um breve aprofundamento sobre o tema, pois ao contrário do que se pensa um cuidado 
paliativo pode durar décadas e o paciente pode viver em pleno equilíbrio e desfrutar de 
conforto em todos os sentidos. Por se tratar de uma conduta geral que é moldada de acordo 
com a doença que levou o paciente aos cuidados paliativos, trataremos aqui os detalhes 
mais relevantes para aplicação na prática clínica.
Se tratando de cuidados paliativos, é comum que os pacientes apresentem risco 
nutricional, independentemente de diagnóstico oncológico, pois os sintomas mais frequen-
tes são gastrintestinais e alteração de paladar que interferem diretamente no consumo e 
nas escolhas alimentares (ORREVALL, et al., 2009; BOVIO et al., 2009).
O foco da terapia nutricional em cuidados paliativos não consiste em manter ou re-
cuperar o estado nutricional do paciente, ou ganho de peso, mas sim em aliviar os sintomas 
relacionados com a alimentação e qualidade de vida (GARÓFOLO, 2013).
Quando o paciente se sente confortável, tem condições e quer manter a via oral, é 
recomendado que o faça pelo máximo de tempo possível, pois o alimentar-se é uma ativi-
dade social que pode fazer bem ao paciente e sabemos que o aconselhamento nutricional 
é que essa via seja a primeira opção de escolha para alimentação (ANCP, 2012).
Sobre as refeições elas devem ser de alto teor calórico, pequenos volumes e de 
preferência alimentos que sejam saborosos e da preferência para o paciente. As dietas que 
são específicas, como aquelas com restrição de sódio, deve ser interrompida ou menos 
rigorosa. Ao reduzir o volume das refeições, é aconselhável que essas sejam servidas em 
66DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
recipientes menores para evitar o estresse e a ansiedade que a diminuição da ingestão de 
alimentos causa tanto no paciente quanto nos familiares. Evitar demonstrar preocupação 
com a diminuição da ingestão alimentar, é uma estratégia importante para melhorar a acei-
tação da dieta (BRUERA, 1997; BACHMANN et al., 2003).
A terapia nutricional oral pode ser utilizada quando a ingestão alimentar for inade-
quada para alcançar as necessidades nutricionais (BRASIL, 2015). Ou seja, em caso de 
redução da ingestão por causa de alguma obstrução, dor ou desconforto para comer, mas 
que ainda conte com um trato gastrintestinal funcionante, e seja possível manter a via oral, 
é recomendável que faça ajustes nas texturas dos alimentos a fim de facilitar a ingestão, 
digestão e absorção desses alimentos.
A via enteral (VE) deve ser considerada na impossibilidade de utilização da via oral, 
em caso de desconforto, deve ser considerado a suspensão dela. Já a terapia nutricional 
parenteral (TNP) pode ser indicada para paciente com doença avançada e impossibilidade 
total ou parcial do uso do trato gastrintestinal, que não seja capaz de garantir a ingestão 
adequada para esse paciente (BRASIL, 2015, BACHMANN et al., 2003).
Caro aluno, cuidados paliativos nos mostram a beleza, versatilidade e a importância 
da nutrição, pois cada doença terá um tratamento específico, um medicamento específico, 
uma especialidade específica, só alimento está em todas elas! Olhem com carinho para o 
paciente em cuidados paliativos, pois mesmo não sendo nosso objetivo recuperar o estado 
nutricional ou proporcionar ganho de peso, poderemos trazer melhora de sintomas, resul-
tando em grande conforto e melhoria para o paciente.
Como disse acima, a conduta para cuidados paliativos baseia-se na doença que 
levou o paciente a essa situação, então estudem a fundo a doença, entendam o que ela 
pode causar no organismo do paciente e usem os nutrientes da melhor maneira possível, 
seja por qual via for. E acima de tudo, não se esqueçam de estão tratando um ser humano 
e que nossa profissão é muito importante! Façam-se ouvir!
DIETOTERAPIA NA SÍNDROME 
DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA3
TÓPICO
67DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
3.1 Introdução
A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é a epidemia mais grave que já 
aconteceu, atualmente 36,7 milhões de pessoas vivem com o vírus da imunodeficiência hu-
mana (HIV) (GISSLÉN et al., 2017). Dentre todas as ações para conter o avanço do vírus, 
ampliar o acesso à terapia antirretroviral (TARV) foi a principal delas e mesmo aumentando 
o tempo de vida, causa distúrbios metabólicos, como dislipidemias, alteração do metabolis-
mo da glicose, modificação da composição corporal e lipodistrofia e é considerado fator de 
risco para doença cardiometabólica (WORM et al., 2010).
Contudo, em alguns lugares do mundo, como na África Subsaariana, o foco para 
assistência de pessoas que vivem com o vírus da imunodeficiência humana (PVHA), é outro, 
o manejo da desnutrição e síndrome de wasting, que é caracterizada por perda de peso não 
intencional, igual ou superior a 10% do peso, associada a diarreia, fraqueza e febre superior 
a 38°C por mais que 30 dias sem ter associação com outra doença (UNAIDS, 2013).
E com isso fica claro a importância do tratamento nutricional para o paciente com HIV/
AIDS, mostrando que o nutricionista precisa estar cada vez mais atualizado para utilizar esses 
conhecimentos em condutas terapêuticas com foco em reduzir os agravamentos dos sintomas, 
controlar e diminuir fatores de risco e melhorar a QV desses pacientes (OLIVEIRA, 2018).
3.2 Objetivos do tratamento nutricional
De acordo com Oliveira (2018), o tratamento nutricional para pessoas com HIV/
AIDS varia de acordo com o estágio da doença e o tipo de terapia nutricional, que pode ser 
oral, enteral ou parenteral, os principais objetivos são descritos a seguir.
68DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
Um dos objetivos é retardar a imunodepressão de origem nutricional e a ocorrência 
de infecções oportunistas. Aqui podemos utilizar estratégias imunomoduladoras aplicadas 
para pacientes com câncer, pois temos a mesma situação, com causas diferentes. Também 
é interessante observarmos que a dieta para neutropenia se encaixa aqui. 
Em caso de pacientes que apresentam perda peso devemos recuperar o peso 
perdido e naqueles que isso ainda não aconteceu é importante manter o peso. Caso o 
paciente já esteja com a síndrome de wasting, reverter o quadro de desnutrição. Em alguns 
casos paciente pode apresentar excesso de peso, devemos buscar o peso adequado para 
diminuir o risco cardiovascular.
Quando pensamos em energia e proteínas, o objetivo é garantir o aporte adequado 
para evitar o catabolismo proteico. A própria TARV pode causar distúrbios gastrintestinais, 
o que podem levar a má absorção, então o objetivo aqui é contornar essas duas situações.
É comum pacientes apresentarem distúrbios metabólicos, o objetivo principal nesse 
caso é prevenir/auxiliar no tratamento de dislipidemias, resistência à insulina, intolerância à 
glicose, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, lipodistrofia e doenças cardiovasculares. 
Também podem acontecer disfunções em órgãos e tecidos devido à toxicidade da TARV: os-
teopenia, osteoporose, osteomalácia, doença renal e doença hepática, e prevenir ou tratar essas 
doenças, mesmo que sendo secundárias ao tratamento, também é objetivo da dietoterapia.
3.3 Necessidades nutricionais
O peso é um dado muito importante para determinação das necessidades ener-
géticas para o paciente com HIV/AIDS, o recomendado é utilizar o peso atual, mas fique 
atento se o paciente possui edema, ascite, que é o acúmulo de líquidos no abdômen, ou 
amputação. Se o paciente apresentar edema, descontar 1 kg se ele for até o tornozelo, 
3 a 4 kg se ele for até o joelho, 5 a 6 se for até coxa e 10 a 12 kg se for anasarca, que é 
o casodo paciente que apresenta inchaço generalizado, no corpo todo. Se apresentar 
ascite é pertinente descontar 2,2kg se for leve, 6 kg se moderado e 10 kg se for grave. Em 
amputados considera-se a proporção do membro amputado expresso em porcentagem, 
visto que cada parte do nosso corpo ocupa uma porcentagem do nosso peso (JAMES, 
1989; OSTERKAMP, 1995).
Lembrando que só faremos o desconto do peso para pacientes amputados no caso 
de estimativa de peso por não conseguir pesar o paciente em balança convencional ou se 
69DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
ele estiver internado para amputação, caso consiga pesá-lo em balança convencional, já 
amputado, não é necessário fazer o desconto.
As necessidades calóricas e proteicas em pessoas com vírus HIV/AIDS estão acima das 
recomendações para indivíduos saudáveis, com relação às necessidades de micronutrientes, 
não há um consenso, contudo, sabe-se que as deficiências na maioria das vezes estão asso-
ciadas a desnutrição, processos infecciosos e estágio de evolução do HIV (OLIVEIRA, 2018).
Caro aluno, como pudemos perceber, as consequências do tratamento trazem mais 
sequelas do que a própria infecção, sendo assim quando pensarem em recomendações 
para esses pacientes avaliem detalhadamente em qual estágio ele se encontra. Mas para 
facilitar a pesquisa de vocês, na tabela 2 está descrito um resumo das recomendações 
nutricionais de acordo com estágio do HIV.
TABELA 2 - RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS DE NUTRIENTES CONFORME ESTÁGIO DO 
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Nutriente HIV assintomáticos CD4 >500 células/mm3
HIV assintomáticos CD4 
<500 células/mm3
Energia 30 a 35 kcal/kg/dia 35 a 40 kcal/kg/dia
Carboidratos 60% VET
Proteínas 0,8 a 1,25 g/kg/dia 1,5 a 2 g/kg/dia
Lipídios
• Gorduras poli-insaturadas <10% VET
• Gorduras saturadas <10% VET
• Gordura monoinsaturada 10% 
• Colesterol <300mg/dia
• Hipertrigliceridemia lipídios até 20% do VET
• Observar o uso de TCM para pacientes intolerantes a gorduras.
Ômega-3 Demonstra efeitos benéficos na hipertrigliceridemia, melhora da massa corporal magra e melhora da CD4. Dose de 3 a 9g/dia
Fibra Mesma quantidade para população saudável: 25 a 30g/dia
Probiótico
• Demonstra efeitos benéficos na recuperação da microbiota intestinal, 
diarreia, náuseas e flatulência, CD4.
• São utilizados principalmente cepas de Lactobacillus e Biffifobacte-
rium isoladas ou em combinações.
• Não há dose padrão ou cepas recomendadas
Vitaminas e minerais
• Nunca oferecer quantidade inferiores a DRI
• Em PVHA desnutridos ou PVHA que vivem em área de insegurança 
alimentar, há necessidade de suplementação de nutrientes acima da DRI
Hidratação
• 30 a 35 mL água/kg de peso corporal
• Aumentar essa quantidade se houver diarreia, vômitos, febre e/ou 
sudorese
VET: valor energético total; TCM triglicerídeo de cadeia média; DRI: Ingestão diária recomendada; PVHA: 
Pessoas vivendo com HIV/AIDS.
Fonte: Adaptado de Hsu et al.,2005; Ockenga et al., 2006; Who, 2003; Falco; Silveira, 2015).
70DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
Caro aluno, como percebeu, tratar um paciente com HIV/AIDS é um pouco mais 
subjetivo do que parece, não se esqueça de adicionar as condutas das patologias que 
podem aparecer em “segundo plano”.
3.4 Tratamento nutricional nas complicações gastrintestinais
É comum PVHA apresentarem complicações gastrintestinais por causa de infec-
ções ou doenças oportunistas, ou tratamento com uso de antibióticos e ao início da TARV 
(OLIVEIRA, 2018).
E com isso, enquanto profissionais tratando PVHA, devemos nos preocupar e muito 
com esses sintomas e suas consequências, pois isso interfere diretamente na ingestão e na 
forma como o organismo aproveita os nutrientes que o corpo recebe. Como já vimos, esses 
pacientes são propensos a desnutrição, então evitar esses sintomas, é nosso principal objetivo.
Para facilitar a compreensão, organizei em um quadro, os principais sintomas e 
os tipos de atitudes que podem ser tomadas para amenizar ou até mesmo preveni-los. 
Observe no quadro 1 os sintomas e o manejo nutricional adequado.
QUADRO 1 - MANEJO NUTRICIONAL EM ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS EM PVHA
Sintoma Manejo nutricional
Náuseas
• Pela manhã: ingerir biscoitos secos assim que acordar, sem a ingestão de líquidos
• Chupar pedras de gelo
• Fazer pequenas refeições várias vezes ao dia
• Não ingerir líquidos durante a refeição
• Preferir alimentos frios ou em temperatura ambiente
• Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas, leite, café em excesso e condimentos
• Evite ingerir alimentos muito doces
Vômitos
• Ao primeiro sinal de vômito, tomar pequenas quantidades de soro caseiro ou soro de 
reidratação oral – uma colher de sopa a cada 5/10 min aproximadamente.
• Fazer pequenas refeições várias vezes ao dia
• Não se deitar logo após as refeições
• Chupar pedras de gelo, e beber líquidos gelados, em pequenos goles e pouca quan-
tidade, várias vezes ao dia.
• Preferir alimentos frios ou em temperatura ambiente
• Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas, leite, café em excesso e condimentos
• Evite ingerir alimentos muito doces
Empachamento
• Evitar alimentos gordurosos ou ricos em fibras
• Preferir carnes brancas (aves ou peixes)
• Não tomar líquidos durante as refeições
• Não se deitar logo após as refeições
Pirose, azia ou 
queimação esto-
macal
• Usar chás digestivos após refeição, como o chá verde
• Evitar condimentos, pimenta de todos os tipos e alimentos gordurosos
• Tomar pequenos goles de água gelada pois ajudam a diluir o suco gástrico
• Não se deitar logo após a refeição.
Diarreia
• Evite leite, doces em grandes quantidades, feijões e alimentos gordurosos
• Coalhadas, iogurtes e queijos podem ser consumidos com moderação
• Preferir alimentos cozidos evitando alimentos crus e fibras 
• Fazer pequenas refeições aumentando a frequência gradativamente
• Consumir alimentos ricos em potássio, como banana, batata e carnes brancas
• Usar soro caseiro, soro de reidratação oral, bebidas isotônicas ou água de coco
• Aumentar a ingestão de líquidos
• Os alimentos probióticos, principalmente os leites fermentados com lactobacillus 
auxiliam na recuperação da microbiota intestinal 
71DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
Constipação
• Aumentar o consumo de fibras na dieta
• Aumentar a ingestão de água para pelo menos 3 L/dia
• Fazer atividade física
Gases intestinais
• Evitar a ingestão de: bebidas gasosas, cervejas, doces, brócolis, couve flor, feijão, 
batata doce.
• Não pular nenhuma refeição
• Mastigar a comida com a boca bem fechada
• Reduzir o consumo de alimentos ricos em fibras insolúveis
Dificuldade de 
deglutição, infla-
mação da boa e/
ou esôfago por 
cândida albicans 
(candidíase) ou 
outras infecções
• Preferir alimentos líquidos 
• Consumir os alimentos preferidos para estimular o apetite
• Preferir alimentos frios ou em temperatura ambiente 
• Evitar alimentos ácidos, condimentados ou picantes
• Evitar suco de frutas cítricas ou alimentos ácidos
• Não consumir chocolate, álcool, bebidas com cafeína (cafés, chás e refrigerantes 
tipo cola)
• Fazer pequenas refeições várias vezes ao dia 
• No caso de boca seca, usar chicletes para aumentar a produção de saliva 
• Higienizar regularmente e enxaguar a boca com mais delicadeza
Mudança na sen-
sação do gosto
• Utilizar produtos mais condimentados, com ervas e temperos, sem aumentar a 
quantidade de sal
• Caso a pessoa sinta gosto metálico durante as refeições, substituir as carnes verme-
lhas por aves, peixes ou ovos
• Suco de laranja, limonada, picles, vinagre, limão, podem intensificar o sabor dos 
alimentos
• Usar cebola no cozimento dos alimentos
• Muitos alimentos têm melhor sabor frio ou à temperatura ambiente
• Tentar a lavagem da boca com colher de cháde bicarbonato de sódio em um copo 
de água morna antes de comer.
Fonte: Adaptado U.S. Departament of Health and Human Services, 2014; Brasil, 2006.
 Referente ao tratamento nutricional nas comorbidades associadas ao HIV e uso 
da TARV não existe consenso sobre as recomendações para risco cardiometabólico, alte-
rações de enzimas hepáticas, doença renal e doenças ósseas, assim como para diabetes e 
doença renal (OLIVEIRA,2018). Nesse caso, seguimos a conduta indicada para cada uma 
dessas doenças, considerando as alterações e sintomas do paciente, ou seja, mais uma 
vez, para ter sucesso, a conduta precisa ser individualizada.
Sobre os cuidados no manejo para os fatores de risco cardiometabólicos e outras 
comorbidades associadas ao TARV e HIV, destaca-se a sistematização de rotina de aten-
dimento ambulatorial para investigação, diagnóstico precoce e monitorização dos fatores 
de risco (EACS, 2017; IIER, 2013). Quero destacar que o estilo de vida também deve ser 
investigado, pois é sabido que o consumo de álcool, tabaco e sedentarismo, por si só já são 
fatores de risco para doenças cardiovasculares, agora imaginem isso em um organismo 
que tem esses fatores de risco estimulados por HIV/AIDS.
ANEMIAS 
CARENCIAIS4
TÓPICO
72DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
4.1 Introdução
Anemia é condição na qual o sangue diminui a capacidade de transportar oxigênio 
porque a concentração de hemoglobina e glóbulos vermelhos caem abaixo de pontos de 
corte estabelecidos. A causa mais comum é a deficiência de ferro, carências nutricionais e 
algumas condições genéticas (WHO, 2014).
Quando a anemia acontece por deficiência de nutrientes, chamamos de anemia 
carencial, são comuns nesses casos anemias por deficiência de ferro, folato e vitamina B12 
(OLIVEIRA, 2018).
Caro aluno, a anemia é uma outra condição que afeta várias outras funções do 
organismo e está diretamente relacionado com a alimentação, então quando for tratar algum 
paciente com anemia, não olhem somente para a falta do nutriente, mas também para como 
está a digestão e absorção do paciente, pois a anemia só será corrigida se o nutriente atingir 
as células, e para isso ele precisa ser devidamente digerido, absorvido e transportado.
4.2 Objetivos da dietoterapia
Sabemos que as anemias carenciais são as que mais afetam as pessoas atualmente, 
principalmente a anemia ferropriva, que chega a 50% das anemias, diante disso nosso primeiro 
e mais importante objetivo é promover uma alimentação saudável, para não faltar nutrientes 
para o organismo manter o suporte adequado aos eritrócitos ou células vermelhas (WHO, 2008).
Pode até parecer banal, ter isso como um objetivo dietoterápico, mas espero que 
isso saltem aos olhos e ouvidos de vocês como saltam aos meus! Precisamos urgente-
mente resgatar a essência da nutrição, que é prescrever comida, falar de nutrientes e suas 
funções, as pessoas estão carentes disso. Falem de nutrientes, prescrevam comida!
A forma de preparo dos alimentos também influencia na biodisponibilidade das vi-
taminas e minerais; por isso, é importante promover métodos de preparação de alimentos e 
73DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
refeições que possam melhorar a biodisponibilidade desses nutrientes, como, por exemplo, 
cozinhá-los com a casca (WHO, 2008).
Corrigir os parâmetros hematológicos alterados, por meio da alimentação e se for 
o caso, suplementação dos valores em que a alimentação não atingir, como consequência 
disso, os sintomas provocados pelas anemias carenciais, tendem a diminuir, reduzindo 
também os riscos adversos à saúde, que a deficiência desses nutrientes pode trazer, pois 
como sabemos, as mesmas vitaminas e minerais que atuam na produção de células san-
guíneas, também tem várias outras funções no organismo (WHO,2013).
Caro aluno, adiciono aqui mais um objetivo extremamente importante: analisar a ca-
pacidade digestiva e absortiva desse paciente, pois de nada adiantará oferecer alimentos e 
suplementação se o trato digestivo não for capaz de colocar esses nutrientes na circulação.
4.3 Recomendações nutricionais 
Neste item focaremos nos micronutrientes associados as anemias carenciais como 
ferro, folato e vitamina B12, o que não significa que outros nutrientes sejam dispensáveis, 
quero que pensem em toda a biodisponibilidade desses nutrientes base, e quando for tratar 
o paciente com anemia, coloque tudo isso em prática.
Sobre os macronutrientes, seguiremos nossa regra de sempre, vamos nos manter na DRI, 
sempre considerando o estado nutricional do paciente e sua composição corporal. Vamos agora 
falar mais detalhadamente sobre os principais nutrientes relacionados as anemias carenciais.
4.3.1 Ferro dietético
A quantidade de ferro dietético absorvida varia em razão das quantidades de ferro 
heme e não heme ingeridos e da composição da dieta em fatores que estimulam ou inibem 
a absorção desse mineral (BRASIL, 2007; WHO, 1989). Na tabela 3 estão descritas as 
formas de ferro e sua origem alimentar.
TABELA 3 - FORMAS E FONTES ALIMENTARES DE FERRO DIETÉTICO
Tipo de erro Fontes
Ferro heme Carne, peixes, frango e produtos derivados do sangueAlta biodisponibilidade: 20 a 30%
Ferro não heme Fontes
Origem alimentar
Cereais, tubérculos, vegetais e leguminosas
A biodisponibilidade é determinada pela existência na mesma 
refeição de fatores facilitadores ou inibidores da absorção
Originado por contaminação Contaminação do solo, água e utensílios como a panela de ferro.Biodisponibilidade baixa
Originado da fortificação volun-
tária ou universal dos alimentos
Biodisponibilidade varia de acordo tipo de composto utilizado, 
alimento veículo da formulação e composição da refeição.
Fonte: Adaptada de Who, 1989.
O que podemos concluir dessa tabela é que nem sempre pelo fato de o alimento 
ser fortificado com ferro, devemos colocar todas nossas esperanças nele, em se falando 
74DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
de anemia ferropriva, o foco deve ser em alimentos fonte de ferro heme. Os outros alimen-
tos podem ser utilizados, desde que, sempre associem um outro nutriente que estimule a 
absorção do ferro, principalmente se for o ferro não heme. Não entendam mal, a ingestão 
dos alimentos fontes de ferro não heme, também deve ser encorajada, no entanto, utilizem 
estratégias para aumentar sua absorção.
E por falar em facilitadores da absorção, o ácido ascórbico, ou nossa queridinha 
vitamina C, é o facilitador mais efetivo da absorção de ferro (BECK, et al., 2014). Sabe 
aquela famosa água com limão? Cairia como uma luva junto com uma refeição recheada de 
ferro, não heme, aqui, garanto para vocês, funciona mesmo. Ou ainda comer uma laranja, 
uma goiaba ou acerola como sobremesa das refeições.
Pensando nesses facilitadores e inibidores da absorção de ferro, no quadro 2, estão 
descritos os maiores determinantes da biodisponibilidade do ferro não heme.
QUADRO 2 - FATORES DETERMINANTES DA ABSORÇÃO DE FERRO INGERIDO
Fatores relacionados com a dieta
Fatores que facilitam a absorção do ferro
• Ingestão de fontes de ácido ascórbico
• Ingestão de carnes, frango e peixes e outro produtos do mar
Fatores que dificultam a absorção de ferro
• Ingestão de alimentos fonte de fitatos* (cereais, principalmente os integrais e leguminosas)
• Ingestão de alimentos fonte de oxalatos* (leguminosas, beterraba e espinafre)
• Compostos fenólicos*, como flavonoides, ácidos fenólicos, polifenóis e taninos* (chá preto, mate, 
café, refrigerante tipo cola, chocolate, vinho, e em menor proporção vegetais e leguminosas.
• Minerais quelantes como cálcio, zinco, cobre, cobalto, níquel, cadmio e manganês. 
Fatores relacionados com o hospedeiro 
• Status de ferro no organismo (aumenta a absorção)
• Má absorção intestinal e após procedimentosem que há alteração do trânsito intestinal, como nas 
cirurgias bariátricas que causa diminuição da absorção
• Situações fisiológicas como na gestação e na infância que aumenta a absorção.
• Baixa acidez gástrica que pode ser causada por medicamentos inibidores da secreção ácida, 
pós-gastrectomias ou em idade avançada em que a absorção fica diminuída. 
* O efeito inibitório dos fitatos, oxalatos e compostos fenólicos, na absorção do ferro não heme, pode ser 
reduzido pela adição de ácido ascórbico nas refeições.
Fonte: Adaptada de Gletsu-Miller; Wright, 2013; Who, 1989.
Caro aluno, é importante ressaltar que o fato de alimentos integrais e outros alimen-
tos citados na tabela, diminuírem a absorção de ferro, não significa que devam ser elimina-
dos da alimentação de pessoas com anemia ferropriva, muito pelo contrário, aplique aqui 
estratégias para aumentar a absorção de ferro nas refeições que tiverem esses alimentos, 
pois afinal de contas, além de fitatos e oxalatos, esses alimentos são fontes excelentes de 
vitaminas do complexo B que também são importantes para o organismo.
4.3.2 Necessidades nutricionais de ferro
De todos os grupos populacionais, as gestantes e as crianças menores de 5 anos 
de idade, são mais propensas a desenvolver deficiência de ferro, pois é a fase da vida 
75DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
em que as necessidades são aumentadas pelos processos de crescimento de tecidos, e 
geralmente vem associada a dieta com baixa disponibilidade de ferro (WHO, 2013).
O adequado ao nascer, por promover as reservas energéticas necessárias e o 
aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida são fundamentais para evitar a 
deficiência de ferro em lactentes. Após essa idade, a alimentação complementar assume 
papel fundamental na adequação da ingestão de ferro (WHO, 2010).
Para ter acesso às recomendações de ferro, assim como os limites máximos de 
ingestão, definidos por gênero e faixa etária, sugiro que consultem as atualizações das 
DRIs, publicadas em 2023 (NATIONAL ACADEMIES OF SCIENCES, ENGINEERING AND 
MEDICINE et al., 2023).
4.3.3 Folato e vitamina B12
Caso queira ficar sem consumir nenhum tipo de alimento fonte de folato, princi-
palmente vegetais crus, seus estoques dessa vitamina duraram pelo menos 3 meses. A 
exposição desses alimentos à luz e ao calor diminuem sua biodisponibilidade, por isso 
que é tão importante consumir os alimentos fontes de folato, na forma crua, aqueles que 
possível, é claro (ALMEIDA; CARDOSO, 2010).
O folato que está nos alimentos tem uma biodisponibilidade de 50% e o ácido fólico 
que é utilizado na fortificação alimentar apresenta uma biodisponibilidade de 85% (IOM, 2006).
Já a vitamina B12 tem reserva corporal de 300mcg, que é suficiente para manter 
os níveis plasmáticos por anos. A deficiência dessa vitamina costuma ser causada por 
alterações no processo absortivo que depende da secreção ácida e do fator intrínseco 
que forma um complexo com essa vitamina, promovendo sua absorção no íleo terminal 
(CALIXTO-LIMA; REIS, 2012).
Caro aluno, apesar dos níveis plasmáticos de vitamina B12 demorarem anos para 
diminuir, não significa que podem ficar tranquilos e deixar o paciente sem ingerir essa vita-
mina. Este nutriente está envolvido em várias outras funções no organismo e sua demanda 
é muito grande, então, fique atento à ingestão, até porque apenas metade do conteúdo 
dietético de vitamina B12 é absorvido por um adulto saudável com função gástrica normal 
(IOM, 2006). Perceberam a importância de cuidar da função gástrica do paciente?
4.3.4 Necessidades nutricionais de folato e vitamina B12
As necessidades de folato são maiores em gestantes, nutrizes e recém-nascidos 
(RN). Principalmente na gestação, onde a deficiência de folato pode causar além de anemia, 
também está associada à ocorrência de defeitos do tubo neural em RN. Por conta disso, 
76DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
gestantes devem receber suplementação medicamentosa contendo 400 mcg diários de ácido 
fólico no período que antecede a gestação, acompanhado de uma dieta saudável (IOM, 2006).
No caso dos idosos eles são mais vulneráveis à carência de vitamina B12 por terem 
a absorção reduzida devido à frequente gastrite atrófica, que é uma condição onde a muco-
sa gástrica, sofre atrofia, diminuindo consequentemente a produção do fator intrínseco que, 
por sua vez diminui a absorção de vitamina B12 (CALIXTO-LIMA; REIS, 2012).
Para poderem ter acesso às quantidades de ácido fólico e vitamina B12 recomenda-
das para cada faixa etária e gênero, consulte a atualização das DRI de 2023 (NATIONAL 
ACADEMIES OF SCIENCES, ENGINEERING, AND MEDICINE et al., 2023).
4.4 Orientações gerais para melhorar o aporte de ferro alimentar
A partir de agora, abordaremos orientações baseadas nas diretrizes nacionais e 
internacionais, percebam que os impactos da deficiência da ingestão de ferro começam 
desde a barriga da mãe e seguem até o final da vida. Veja abaixo as principais orientações 
para melhorar o aproveitamento do ferro pelo organismo.
• Estimular o aleitamento materno exclusivo até seis meses de idade e promover 
a introdução alimentar complementar adequada (WHO, 2010). 
• Promover a diversificação alimentar, visando o aumento da ingestão de alimen-
tos fonte de ferro a fim de atingirem as recomendações (BRASIL; MINISTÉRIO 
DA SAÚDE; UNICEF, 2007).
• Melhorar o padrão alimentar pela seleção de alimentos e preparações com adi-
ção de facilitadores e remover os inibidores da absorção de ferro, principalmente 
nas refeições onde haver uma grande porção de ferro não heme (SCHÄFER; 
ASSUNÇÃO, 2011).
• Consumir carnes em refeições junto com frutas cítricas, ricas em ácido ascórbi-
co. Se a refeição tiver mais de 75mg de ácido ascórbico será caracterizada como 
alta biodisponibilidade em relação à absorção do ferro (MONSEN et al., 1978).
• Avaliar a prática de formas tradicionais de preparação dos alimentos que po-
dem afetar favoravelmente a biodisponibilidade de ferro, como a fermentação, a 
germinação de grãos e cereais, as quais reduzem o conteúdo de taninos e fitatos 
(WHO, 1989; WHO, 2001).
• Atentar para deficiência de ferro secundária a intervenções cirúrgicas, que alterem 
o trato gastrintestinal, levando a má absorção. Isso se enquadra principalmente 
para os pacientes bariátricos que inclusive, já podem apresentar deficiência de 
ferro antes mesmo da cirurgia (WHO, 1989; CEPEDA-LOPEZ; et al., 2010).
4.5 Orientações gerais para melhoria do aporte de folato e vitamina B12
77DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
Neste tópico abordaremos a separadamente as orientações para melhora da in-
gestão e absorção de folato e vitamina B12. Começaremos com folato, veja a seguir as 
principais recomendações baseadas nas principais diretrizes, nacionais e internacionais.
Folato
• Promover consumo adequado de vegetais verde-escuros, feijões e legumes 
assim como de alimentos fortificados com essa vitamina (IOM, 2006).
• Preferir consumir os vegetais verde-escuros, cru, ou reduzir sua cocção para 
preservar a quantidade e a biodisponibilidade de folatos (IOM, 2006; ALMEIDA; 
CARDOSO, 2010).
• Diminuir a ingestão de bebida alcoólica, especialmente de indivíduos com baixa 
ingestão de folatos, devido à interferência do etanol que diminui a absorção dessa 
vitamina (CALIXTO-LIMA; REIS, 2012).
Vitamina B12
• Promover o consumo adequado de vitamina B12, como sardinhas, vísceras (fí-
gado) e leite, a fervura do leite por 10min reduz em 50% o conteúdo de vitamina 
B12 (IOM, 2006).
Observações importantes
• Pessoas acima de 50 anos de idade podem necessitar de suplementação de 
vitamina B12, visto que a absorção dessa vitamina pode ser prejudicada pela 
gastriteatrófica (GLETSU-MILER; WRITH, 2013).
• Suplementar vitamina B12 em vegetarianos (IOM, 2006).
• Filhos de mães vegetarianas podem necessitar de suplementação ao nascer, 
pois o leite materno pode apresentar baixas quantidades dessa vitamina (IOM, 
2006).
Caro aluno, como percebeu a anemia nunca surgirá “do nada”, temos estoque des-
sas vitaminas no corpo, para a anemia acontecer, a deficiência já se tornou muito grande. 
Então tenham atenção aos sintomas, são eles que indicam quando algo está faltando, 
principalmente vitaminas e minerais.
78DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
Os medicamentos antirretrovirais (ARV) reduzem o risco de transmissão do HIV das mães para os seus 
filhos. Na forma de apenas um comprimido por dia, o tratamento pode proteger a saúde de uma mãe vi-
vendo com HIV e prevenir a transmissão para seu filho no útero, durante o parto e durante todo o período 
de amamentação. A adesão ao tratamento e o cuidado médico contínuo são fundamentais para suprimir o 
vírus na mãe e garantir uma amamentação segura.
Fonte: Brasil (2016).
Uma frase dita há mais de 2380 anos que não poderia ser mais atual: “Que teu alimento seja teu 
medicamento e que tua alimentação, seja teu único remédio”. Hipócrates, 460 a.C.
Precisamos desesperadamente resgatar isso, pois vemos cada vez pessoas adoecendo devido à alimentação, 
ou por falta dela. Nutricionista, mostre sua voz e seu poder de reverter essa situação!
Fonte: a autora (2023).
79DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
Falamos de várias doenças ao longo dessa unidade, que acredito que no início des-
sa leitura você não imaginaria que poderia haver tantos pontos em comum na dietoterapia 
dessas doenças. Sabe por que isso aconteceu? Porque tanto na oncologia, nos cuidados 
paliativos, no HIV/AIDS e nas anemias carenciais, as consequências ou o prognóstico da 
doença apresentavam quase os mesmos desfechos, ou a causa pairava sempre no mesmo 
lugar: desnutrição, dificuldade de ingestão alimentar e má absorção. 
Então falamos muito sobre a importância do consumo proteico e da ingestão ade-
quada de energia. Sei que o cuidado de um paciente oncológico pode causar um certo 
espanto a primeira vista, mas lembre-se, não estamos tratando um tumor, esse é o trabalho 
do médico oncologista, estamos tratando um corpo em que seu estado nutricional foi afeta-
do por causa de um câncer, e o mesmo vale para as outras doenças que trabalhamos aqui 
olhem o paciente como um todo, estudem as doenças, vão além para conseguir entender 
mais o que está acontecendo no corpo do seu paciente, apliquem todas as recomendações 
de maneira individualizada, pensando sempre no estado nutricional do indivíduo, pois como 
viram nas doenças acima, o estado nutricional adequado garante uma rápida recuperação 
e diminui o tempo de hospitalização, independe da doença que o paciente tenha. 
Pense bem, no que diz respeito ao tratamento medicamentoso, temos um para 
cada doença, o alimento está neles todos. Estudem muito e não tenham medo de tirar 
suas próprias conclusões, é claro que desde que sejam embasadas em fontes confiáveis, 
mostrem a voz do nutricionista, não tenham medo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
80DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
WARKEN, Ana Paula; DAL BOSCO, Simone Morelo. Terapia nutricional enteral em pacien-
tes com câncer de esôfago: relato de caso. Revista Destaques Acadêmicos, v. 6, n. 3, 
2014.
LIMA, Larissa Calixto et al. Manejo nutricional em Paciente com metástase gástrica de 
câncer de mama: um relato de caso. 2018.
MENEGHINI, Amanda Maria Batista; NETTO, Luciana. Promoção da saúde nutricional 
em adolescente com doença falciforme: Estudo de caso único. Research, Society and 
Development, v. 10, n. 7, p. e10010715982-e10010715982, 2021.
LEITURA COMPLEMENTAR
81DIETOTERAPIA NA ONCOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS, SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) E ANEMIAS CARENCIAIS
UNIDADE 3
MATERIAL COMPLEMENTAR
FILME/VÍDEO
• Título: Anemia Falciforme.
• Ano: 2023.
• Sinopse: Neste vídeo aula o professor detalha como a anemia fal-
ciforme acontece no corpo, assim como os sintomas e o tratamento.
• Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=jZE30ZHyshE
LIVRO
• Título: Manejo de alimentação em cuidados paliativos.
• Autor: Adriana Zandrozny.
• Editora: Contentus.
• Sinopse: Este livro trabalha questões introdutórias sobre os cui-
dados paliativos, seus pilares, classificação e os benefícios da rela-
ção com a terapia nutricional. Discute ainda o enfoque psicossocial 
da alimentação, o humor, o estresse, o conceito de comfort food e 
o simbolismo da alimentação na saúde e na doença. A obra ainda 
retrata a atenção ao valor calórico na dieta dos pacientes, suple-
mentação nutricional e orientações gerais para casos específicos.
https://www.youtube.com/watch?v=jZE30ZHyshE
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Plano de Estudos
• Sepse e choque séptico;
• Paciente grande queimado;
• Traumatismo;
• Cirurgia bariátrica.
Objetivos da Aprendizagem
• Conceituar e contextualizar as doenças que podem levar o 
paciente ao estado crítico;
• Compreender os tipos de abordagens ao paciente crítico e 
bariátrico;
• Estabelecer a importância da nutrição na recuperação do paciente 
crítico e bariátrico.
Professor(a) Me. Tatiane dos Santos A. Gonçalves
DIETOTERAPIA NO DIETOTERAPIA NO 
PACIENTE CRÍTICO PACIENTE CRÍTICO 
E CIRURGIA E CIRURGIA 
BARIÁTRICABARIÁTRICA
UNIDADEUNIDADE4
83DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
INTRODUÇÃO
Estamos encerrando este pequeno passeio pela dietoterapia. Aqui, nesta última 
etapa, trataremos do paciente séptico, traumatizado, grande, queimado e do paciente ba-
riátrico. Nesta unidade você perceberá o tanto de conhecimento já armazenou e o quanto já 
desenvolveu o pensamento crítico sobre o paciente hospitalizado. Aqui você entenderá que 
qualquer um desses pacientes podem se tornar críticos a qualquer momento e que nem sem-
pre a melhor opção será alimentá-los, e o que é mais importante: às vezes uma característica 
positiva de um nutriente não o classifica automaticamente para tratar todo tipo de paciente. 
Quando o assunto é queimadura, todo mundo se assusta, mas deixarei uma dica 
aqui: a temperatura é o segredo e a proteína salva vidas. Na cirurgia bariátrica, não existem 
milagres, muito menos mar de rosas, você entenderá as intercorrências possíveis, e como 
tratá-las. 
O meu desejo é que você possam ficar imerso nesse cantinho de conhecimento 
que reservei. Absorva tudo. Tire suas próprias conclusões, mas é claro que baseadas nos 
dados de referências. PENSE, analise, pesquise, APRENDA! E, quando for para a prática, 
não tenha medo de criar e defender sua conduta. 
Vai lá, nutri. Mostre sua voz! Nos vemos na próxima página. 
SEPSE E CHOQUE 
SÉPTICO1
TÓPICO
84DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
1.1 Introdução
A sepse é consideradauma síndrome resultante de um processo inflamatório sistê-
mico que tem como causa, geralmente, uma inflamação (DEUSTCHMAN; TRACEY, 2014; 
VICENT, et al., 2013).
No entanto, isso não é uma via de regra, pois síndromes idênticas podem acontecer 
em doenças não relacionadas com infecção por microrganismos, como, por exemplo, na 
pancreatite grave. A única característica comum no paciente com sepse é catabolismo e 
hiperglicemia, esses são fatores consequentes das alterações metabólicas que essa sín-
drome pode causar. Além de tudo isso, alguns estudos sugerem disfunção mitocondrial, o 
que diminui o metabolismo em muitos casos (DEUSTCHMAN; TRACEY, 2014; ELKE; KOT; 
WEILER, 2015; RICE, 2005).
Caro aluno, pense comigo: qual a função das mitocôndrias? Onde elas ficam? Elas 
geram energia e todas as células a possuem, inclusive as células imunes, já imaginou o 
esforço que o metabolismo deve fazer para manter a geração de energia, em meio ao caos 
causado pela sepse? E com todas as mitocôndrias afetadas?
É esse tipo de raciocínio que você deve ter ao tratar um paciente com sepse, olhe 
além da inflamação.
1.2 Fisiopatologia
Para termos dimensão das alterações metabólicas causadas por essa síndrome, va-
mos entender melhor o impacto que a alteração desses componentes causam no organismo.
Durante a fase aguda, predomina o ambiente adrenérgico, com aumento do cortisol 
sérico e de catecolaminas, aumento da insulina e do glucagon. Também há um aumento 
85DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
de citocinas e eicosanoides. Tudo isso acontece para aumentar a oferta de glicose para 
os leucócitos hemácias e fibroblastos, sistema nervoso central e a síntese de proteínas da 
fase aguda (HOTCHKISS; KARL, 2003; CINEL; OPAL, 2009).
 O cortisol aumentado estimula a gliconeogênese que é a formação de glicose a 
partir de proteínas e gorduras, inibem a captação de glicose em células periféricas, além de 
estimular a lipólise, que é a quebra dos triglicerídeos do tecido adiposo para gerar energia, e 
aumentam a degradação de proteínas e a formação de proteínas plasmáticas envolvidas na 
coagulação. Tudo isso favorece o aparecimento de diabetes melito, e como se não bastas-
se, lembram dos ácidos graxos livres, gerados pela lipólise? Pois é, eles vão para o fígado 
serem transformados em VLDL que vão para o sangue (SILBERNAGL; LANG, 2016).
Mas não acaba por aí, o aumento da captação periférica de proteínas causa perda 
muscular e osteoporose. As catecolaminas e os glicocorticoides desempenham papel fun-
damental no requerimento de substratos para o sistema nervoso central e tecido muscular 
durante o estresse (CHROUSOS, 1998; OTTENWELLER, 2000; PACÁK; McCARTY, 2000).
As catecolaminas, que são a norepinefrina e a epinefrina, são liberadas pelo sis-
tema nervoso simpático e pela medula da glândula suprarrenal e os glicocorticoides são 
produzidos pelo córtex dessa mesma glândula, essas substâncias são responsáveis por 
dar início as mudanças celulares necessárias para a adaptação do corpo a um tipo estímulo 
por estresse, seja ele físico, químico ou social, com o objetivo de proteger o corpo e garantir 
sua sobrevivência (TANNO; MARCONDES, 2002).
Pessoas com sepse ou choque séptico, especialmente com disfunções orgânicas 
associadas podem evoluir com doença crítica persistente, essa situação pode deixar o 
paciente dependente de suporte ventilatório em UTI e apresentam alta taxa de mortalida-
de hospitalar, alto custo, longa permanência e um sofrimento incalculável para a família 
(DEUSTCHMAN; TRACEY, 2014; GENTILE et al.,2012; LOSS et al., 2013).
Até aqui falei sobre a ação dessas substâncias no corpo durante o estresse, o que 
vocês têm que pensar, é que as outras funções estão acontecendo ao mesmo tempo no 
meio dessa bagunça toda! Por isso é tão importante entendermos o que a doença, de fato, 
afeta no organismo, isso fará com que nossa conduta seja mais assertiva.
1.3 Objetivos da dietoterapia
Para conseguir traçar objetivos claros e assertivos para a dietoterapia para o pa-
ciente com sepse é fundamental uma análise do estado nutricional, o que não é fácil de 
ser realizada, devido às diferentes informações com, por exemplo, o estado nutricional 
antes da sepse e avaliação do risco nutricional que pode ser obtida por meio de triagem, 
anamnese e exame físico. Como ferramentas validadas para tal ação, temos a avaliação 
subjetiva global, NRS 2002 e a Nutric (KONDRUP et al., 2003; HEYLAND et al., 2011; 
TOLEDO; CASTRO, 2015).
86DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
Além do estado nutricional, as escolhas associadas à terapia nutricional dos pacientes 
com sepse grave nas fases aguda e subaguda diferem. Deve-se considerar o grau de alostasia 
ou carga alostática, que é um conjunto de modificações orgânicas que garantem a estabilidade 
do paciente e dão suporte à homeostasia ou homeostase, que nada mais é do que o equilíbrio 
dos sistemas. A sobrecarga alostática resulta da persistência da doença e pode ser subdividida 
em sobrecarga alostática tipo 1, que acontece quando há necessidade de privação, e carga 
alostática tipo 2, que é quando excessos estão presentes (OLIVEIRA, 2018).
Diante desses esclarecimentos, fica claro a importância em se traçar objetivos de 
acordo com a carga alostática instalada, agora detalharemos melhor cada uma delas.
• Sobrecarga alostática tipo 1: pode acontecer em um gasto energético que 
excede o consumo.
• Sobrecarga alostática tipo 2: ocorre quando a alostasia de desdobra em 
hiperglicemia persistente, hipertrigliceridemia, inflamação persistente ou nutrição 
inadequada. A sobrecarga alostática no paciente séptico grave pode ser um ele-
mento central na causa da doença crítica crônica.
Assim fica evidente a mudança dos objetivos e da composição da terapia nutricio-
nal do indivíduo com sepse em função do tempo. Mas pensando em um primeiro momento, 
possivelmente uma oferta calórica baixa e hiperproteica auxilia nas necessidades impostas 
pela doença aguda. E uma terapia menos restritiva caracteriza a conduta nas demais fases 
(OLIVEIRA, 2018).
É muito importante avaliar constantemente o indivíduo com sepse visto que o uso 
de drogas vasoativas, modificam a perfusão tecidual, ou seja, a energia é desviada para os 
órgãos vitais e o trato gastrintestinal fica em segundo plano, superalimentar um paciente 
assim pode causar necrose intestinal.
1.4 Recomendações nutricionais: paciente com sepse na fase aguda
Aqui devemos considerar que algumas adaptações à doença não serão eliminadas 
ou revertidas pela terapia nutricional. No entanto, a desaceleração da perda da massa 
magra é um dos objetivos principais para esse paciente. Isto pode explicar a melhora de 
desfechos de pacientes sépticos com o início da terapia nutricional precoce e ajustada 
para uma oferta de proteína aumentada e carboidrato reduzida (MOORE; MOORE, 2009; 
WRAY; MAMMEN; HASSELGREN, 2002).
O início da terapia nutricional enteral ou parenteral está relacionada à ressuscitação 
hemodinâmica do paciente. O paciente séptico ressuscitado é quando o fluxo direcionado a 
diferentes tecidos entrega oxigênio e nutrientes em quantidades suficientes para a preser-
vação do metabolismo aeróbico e da vida (MICHARD; TEOBUL, 2002; GLADDEN, 2004; 
MONNET; TEOBOUL,2015; OKORIE; DELLINGER, 2011; BRUNS; KOSAR, 2016).
87DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
Vamos simplificar? Só podemos iniciar a terapia nutricional enteral ou parenteral 
se o paciente apresentar uma boa perfusão de tecidos, que quer dizer: todos os órgãos do 
trato digestivo estão recebendo sangue suficiente, e consequente oxigenação para manter 
uma digestão. Na tabela 1 você verá os parâmetros que avaliam a perfusão tecidual.
TABELA 1 - PARÂMETROS QUE AVALIAM A PERFUSÃO TECIDUAL
Parâmetro Comentário
PAM
Não existe valor isolado de PAM que ofereça com precisão o estado hemodinâ-
mico do paciente grave. Valores iguais ou superiores a 60mmHg provavelmente 
indicampotencial para perfusão tecidual adequada.
PVC/POAP
Não existe consenso sobre valores de PVC ou POAP que indiquem responsivida-
de a fluido ou adequação hemodinâmica, ou seja, não existem valores que res-
pondam a fluidos para ajuste do equilíbrio entre todas as substâncias do organis-
mo. Medidas consecutivas de PVC ou POAP, frente a intervenções terapêuticas, 
demonstrando um platô ou variabilidade da PVC frente aos ciclos ventilatórios 
inferiores a 40% podem indicar ausência da responsividade a desafio hídrico.
Lactato Consiste na medida global de oxigenação tecidual. Acredita-se que valores infe-riores a 2 mmol/L estejam associados a perfusão tecidual adequada.
PvO2/SATvO2
A oximetria venosa mista, obtida da artéria pulmonar ou sangue da veia cava 
ou átrio direito demonstrando valores abaixo do normal PvO2<40mmHg e/ou 
SATvO2<70% sugere hipovolemia, que é a diminuição do volume sanguíneo, e 
não responsividade à infusão de líquidos (desafio hídrico
GrVACO2
Em pacientes que não tenham ou desenvolvam importante fibrose pulmonar, 
valores superiores a 5 a7 mmHg sugerem hipovolemia e/ou responsividade ao 
desafio hídrico
Variabilidade 
de pulso
Ferramenta muito utilizada em UTI cirúrgicas. O paciente deve estar submetido 
a ventilação mecânica e sedação além de não apresentar arritmia. Valores ab-
solutos maiores que 13% a 15% ou que diminuem com desafio hídrico sugerem 
responsividade a fluídos
Passive
legs rasing
A elevação passiva dos membros inferiores por dois ou mais minutos causa 
uma auto transfusão que aumenta o débito em mais de 8% (avaliado com me-
dida de fluxo) nos pacientes responsivos a infusão de volume. Uma técnica al-
ternativa utiliza um aumento de 2mmHg na PVC dos pacientes potencialmente 
responsivos a volumes
Avaliação
clínica
Algumas parametrizações clínicas têm sido recomendadas para avaliar a per-
fusão e a estabilidade hemodinâmica. Uma delas é o escore de moteamento e 
a outra de diferença de temperatura proximal/distal de extremidades. A melhora 
global é muito importante e deve ser adotada como parâmetro confiável
Observação: A adequação hemodinâmica normalmente é mais bem avaliada com o uso concomitante de 
várias dessas ferramentas. A instabilidade hemodinâmica poderá ser tratada com infusão de volume, uso de 
vasopressores, inotrópico ou uma combinação dos dois.
PAM: Pressão arterial média; PVC: pressão venosa central; POAP: pressão de oclusão da artéria pulmonar; 
PvO2: Pressão venosa de oxigênio; SATvO2: Saturação venosa de oxigênio; GrVACO2: Gradiente venoso-ar-
terial de dióxido de carbono; UTI: unidade de terapia intensiva.
A via preferencial da alimentação é a enteral, a menos que o paciente apresente 
falência intestinal que impeça a oferta de energia e nutrientes por essa via, nesses casos 
o indicado é a vai parenteral, ou uma combinação das duas vias (RIDLEY; GANTNER; 
PELLEGRINO, 2015). Ao pesquisar encontramos três recomendações diferentes:
88DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
01. Nutrição que prioriza a oferta plena do alvo calórico e proteico (25 kcal/kg/dia 
e 1,5g/kg/dia de proteína (HEART et al., 2012; NEEDHAM et al., 2013).
Caro aluno, quando você ler ou ouvirem a expressão “atingir o alvo calórico e 
proteico” está se referindo a uma estratégia. O alvo é, 25 kcal/kg/dia de calorias e 1,5g/kg/
dia de proteínas, no entanto, para o paciente crítico ou séptico, não começamos jamais a 
oferecer dieta nessas quantidades, visto que poderia superalimentar o paciente e causar 
sérios problemas. Existe um padrão estabelecido para administração de nutrição enteral 
que é começar com 50 mL de dieta por dia em cada refeição e ir aumentando, de acordo 
com a tolerância do paciente, até atingir o alvo calórico e proteico estabelecido para aquele 
paciente. Então por meio de cálculos baseados nos valores nutricionais oferecidos pela die-
ta enteral, conseguimos determinar em quanto tempo atingiremos o alvo calórico e proteico, 
lembrando que o alvo proteico deve ser atingido antes do alvo calórico, podemos fazer isso 
adicionando suplementação juntamente com a dieta enteral.
01. Oferta orientada por calorimetria indireta. Mas como já comentei com você 
em unidades anteriores, infelizmente esse é um recurso que não está disponível 
para toda a população.
02. Uso de equações preditivas, hipoalimentação permissiva, que prioriza a nutri-
ção precoce, oferecendo de 60 a 80% do alvo originalmente calculado e alimen-
tação trófica que consiste em uma oferta calórica de até 500 kcal/dia (HEART et 
al., 2012; NEEDHAM et al., 2013; CHOI; PARK; PARK, 2015, ARABI et al., 2011).
Sobre o uso de equações para determinação do consumo energético de pacientes 
sépticos que estejam com instabilidade hemodinâmica, submetidos ou não à ventilação 
mecânica, não é recomendado, visto que não é possível determinar com acurácia uma quan-
tidade segura de calorias (OLIVEIRA, 2018). Contudo, o mais indicado é utilizar kcal/kg/dia.
Sobre imunonutrição não há recomendações sobre o uso rotineiro, visto que o 
paciente com sepse é um paciente crítico e a conduta vai variar de acordo com seu estado 
geral. Com relação à arginina, parece não ser segura nos indivíduos com sepse, devido à 
possibilidade de vasodilatação e hipoperfusão, que é a diminuição da circulação sanguínea, 
devido à síntese exagerada de óxido nítrico, causada pelo aumento da arginina (KALIL; 
DANNER, 2006; HEYLAND, et al., 2013).
Já a glutamina pode estar associada a um pior desfecho em um contexto associado 
a outras disfunções orgânicas. Sobre o óleo de peixe e não existem estudos que recomen-
dem o uso regular nesses pacientes (HEYLAND, et al., 2013; VAN ZANTEN; et al., 2015; 
MANZANARES et al.,2014).
As avaliações seriadas da composição corporal por meio de métodos como tomografia 
computadorizada, que é capaz de avaliar a sarcopenia, densitometria por dupla emissão de raio-
-x (DEXA) ou ecografia muscular, o empecilho para utilizar esses métodos são que o paciente 
89DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
precisa ser transferido para unidade radiológica e o custo é muito elevado. No entanto, o acom-
panhamento do peso, associado à evolução clínica geral são fundamentais para ajustes na tera-
pia nutricional ao longo do tempo (PETERSON; BRAUNSCHEIG, 2016; PUTHUCHEARY,2015).
1.5 Recomendações nutricionais: paciente com sepse na fase subaguda
Caro aluno, como percebeu, todas as mudanças metabólicas e clínicas no paciente 
séptico e clínico são marcantemente diferentes, o que significa que a terapia nutricional 
também deve se adequar a isso.
O paciente crítico crônico é desnutrido e cronicamente inflamado, apresenta con-
centrações e ciclos hormonais alterados, com frequência apresenta intolerância gastrintes-
tinal a alimentos, é muito suscetível à hiperglicemia e imunodeprimido. Observando todos 
esses parâmetros, a terapia nutricional deve seguir as seguintes premissas: 30 a 40 kcal/
kg/dia administrados por via enteral, a oferta de vitaminas e oligoelementos é maior do que 
o indicado para população saudável, não existem evidências que incentivem a imunomo-
dulação como conduta de rotina (MECHANICK; BRETT, 2002; MECHANICK; BRETT, 2005; 
MECHANICK; NIERMAN, 2006).
Caro aluno, ficou bem claro a complexidade de se tratar um paciente com sepse, 
pois se trata de um paciente crítico, e este tipo de caso chega a ser abstrato, porque 
muitas vezes, na prática, devemos seguir os instintos e bolar condutas baseadas em outras 
situações que são semelhantes aquelas vividas pelo paciente, cada vez menos teremos 
“receita de bolo”, principalmente para paciente crítico, você viu até aqui que só temos reco-
mendação de calorias e proteínas, isso quando o paciente pode se alimentar.
Quando se deparar com esse tipo de paciente, tenha em mente que, às vezes a 
melhor opção é não alimentar, e quando isso acontecer, saiba que estará tudo bem, pense 
que no paciente crítico é como se o corpo dele não conseguisse funcionar todo ao mesmo, 
então algumasfunções se “desligam” ou ficam em “stand by”, é como se aquela função não 
estivesse disponível, é o caso do trato gastrintestinal, o corpo está em colapso, está des-
viando energia para onde o mantém vivo e “desliga” o trato gastrintestinal, não adianta você 
colocar comida ali, não vai funcionar. Então desenvolvam o pensamento crítico, baseados 
em recomendações e diretrizes de referência para conseguir o melhor na sua conduta e 
como consequência, o melhor para seu paciente.
1.6 Resumo das diretrizes nacionais e internacionais
As recomendações de diretrizes nacionais e internacionais auxiliam na elaboração 
de terapias que possam impactar em desfechos melhores para pacientes com sepse. Existe 
um consenso, entre essas diretrizes, de que a nutrição deve ser administrada por via enteral 
precoce, mesmo em pacientes com cirurgia abdominal, e hiperproteica, diminuindo o risco 
de excessos ou deficiências. Pausas desnecessárias devem ser evitadas e o acompanha-
mento da eficiência e tolerância da terapia nutricional deve ser constante (OLIVEIRA, 2018).
90DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
Para pacientes graves com sepse, assim que seja considerado ressuscitado, mes-
mo com cirurgia abdominal, a terapia deve ser precoce com a dose de calorias que atendem 
a hipoalimentação permissiva, hiperproteica, de preferência por via enteral. Em caso de não 
atingir o alvo calórico e proteico, a nutrição combinada deve ser considerada a partir do quin-
to dia para paciente nutrido, ou terceiro dia para paciente desnutrido e de maneira contínua, 
sem pausas. A fórmula mais indicada para esses casos é a polimérica sem fibras, ou seja, 
uma fórmula que contém os macronutrientes em sua forma intacta, isso nos primeiros dias, 
a fórmula oligomérica é indicada em casos de intolerância intestinal e não se adota imunonu-
trição em pacientes com infecção (FRANZOSI; ABRAHÃO, 2012; FRANZOSI; LOSS, 2016).
Logo abaixo, na tabela 2, você tem as recomendações preconizadas pelas diretrizes 
nacionais e internacionais que tratam sobre a terapia nutricional de pacientes com sepse.
TABELA 2 - RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA NUTRICIONAL DE DIRETRIZES NACIONAIS E 
INTERNACIONAIS EM PACIENTES COM SEPSE
Diretriz Recomendação
Europeia 
(ESPEN, 
2006/2009)
• As recomendações de 2006, enteral, e 2009, parenteral, serão relatadas aqui 
juntamente. Os graus de recomendação são (A) forte, (B) moderado, e (C) opi-
nião de experts).
• A nutrição deve ser preferencialmente enteral (C), com fórmula polimérica (C), 
pré ou pós-pilórica (C), iniciadas nas primeiras 24 horas em pacientes ressusci-
tados (C), não ultrapassando três dias, terapia nutricional parenteral, combinada 
ou isolada deve ser associada se houver disfunção intestinal (C)
• A dose de dieta deve ser de 20 a 25 kcal/kg/dia, na fase aguda, e 25 a 30 kcal/
kg/dia em fase de anabolismo (C).
• A eritromicina intravenosa pode ser considerada nos pacientes com evidente 
grastroparesia (C)
• A arginina deve ser evitada no paciente com sepse grave (B). Convém não 
considerar a glutamina rotineiramente (C), mas o paciente dependente de terapia 
nutricional parenteral (A) a dose é de 0,3 a 0,6g/kg/dia.
Brasileira, 
2011
• A nutrição do indivíduo com sepse é contemplada nas diretrizes de nutrição do 
paciente grave. A evidência é estratificada como A (estudos de melhor consis-
tência), B (estudos de menor consistência), C (relatos de casos e estudos não 
controlados), D (opinião desprovida de avaliação crítica)
• A terapia nutricional deve iniciar-se em até 48 horas em pacientes desnutridos 
ou em até cinco dias naqueles não desnutridos (D), com o indivíduo devidamente 
ressuscitado (D).
• A via preferencial é a enteral (D), sem necessidade de posicionar a sonda após 
o piloro (D), exceto em pacientes com risco de aspiração (A)
• Nos pacientes bem nutridos e desnutridos com intolerância intestinal, a terapia 
nutricional parenteral exclusiva ou combinada pode ser adotada, respectivamen-
te em 7 dias ou 48h. (A).
• A fórmula preferencial é a polimérica, considerando a utilização de fórmulas 
oligoméricas em pacientes com intolerância intestinal (D).
• A rigor, convém guiar a dose da dieta por calorimetria indireta (A), caso não seja 
possível, utilizar equações ou fórmula de bolso, 20 a 25 kcal/kg/dia na primeira 
semana e 25 a 30 kcal/kg/dia após a primeira semana (B). A dose de proteína 
oscila entre 1,2 e2g/kg/dia (D).
• Não se recomenda a inclusão rotineira de glutamina, arginina e óleo de peixe 
em pacientes com sepse (A). contudo, recomenda-se a inclusão de glutamina 
nos que dependem de terapia nutricional parenteral.
91DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
Canadense, 
2015
• Nutrição preferencialmente enteral e precoce até 48 h de admissão na UTI, 
formulas poliméricas sem fibras, por meio de utilização de protocolos, tolerância 
de elevadas quantidades de resíduos gástricos ou pró-cinético (metoclopramida 
ou eritromicina) — se houver grastroparesia. A infusão com pequenos volumes, 
pré ou pós-pilóricos é aceitável.
• Nos pacientes com lesão pulmonar aguda, pode ser considerada alimentação 
trófica, nos primeiros dias.
• A hipoalimentação intencional pode ser considerada nos indivíduos sem desnu-
trição. A terapia nutricional parenteral não se iniciar simultaneamente à nutrição 
enteral e deve ser considerada após o esgotamento de todas as estratégias para 
otimizar a nutrição enteral. Não se recomenda a imunonutrição.
• Probiótico deve ser considerado
Norte Ame-
ricana, (As-
pen), 2006
• Diretrizes realizadas para pacientes críticos, contemplando frequentemente o 
individuo com sepse. É recomendado o início precoce – 24 a 48h (MBQE) e, 
preferencialmente, por via enteral (MB-BQE), fórmula polimérica (OE) e pós-pi-
lórica em indivíduos com risco de aspiração (M-AQE), estando adequadamente 
ressuscitados (OE)
• Os pacientes bem nutridos podem aguardar uma semana para iniciar a terapia 
nutricional (OE).
• Os pacientes om elevados escore Nutric ou desnutridos devem iniciar a nutrição 
em até 48 horas (OE)
• A carga proteica oscila entre 1,2 e 2 g/kg/dia.
• A medida rotineira de resíduo gástrico não é recomendada, mas quando neces-
sário, pausar dieta com resíduo igual ou superior a 500 mL (BQE)
• O uso de glutamina, arginina e óleo de peixe, não deve ser feito rotineiramente 
(MB-BQE)
• FOS e/ou inulina para os pacientes com estabilidade hemodinâmica (BQE), 
sendo que fibra solúvel, 10 a 20g/dia, pode ser considerada nos indivíduos com 
estabilidade hemodinâmica e diarreia (BQE)
• Ainda não há como recomendar probióticos rotineiramente
MBQE: muito baixa qualidade da evidência; MB-BQE: muito baixa a baixa qualidade da evidência; 
BQE: baixa qualidade da evidência; M-AQE: moderada a alta qualidade da evidência; AQE: alta 
qualidade da evidência; OE: opinião de experts; FOS: fruto-oligossacarídeos.
Fonte: adaptada de Kreymann et al., 2006; SBNEP, 2011; Critical care nutrition, 2015; McClave, et al. 2016.
Caro aluno, como pode perceber, o paciente séptico se mistura com o paciente 
crítico, na verdade, ele é um paciente crítico, devendo ser tratado como tal. Esteja atento 
às recomendações acima, estude o caso de cada paciente: o quê levou ele à sepse? Qual 
foi a causa que o deixou crítico? Não perca nenhuma etapa do processo de evolução clínica 
dele, e monte sua conduta em cima dessas conclusões.
PACIENTE GRANDE 
QUEIMADO2
TÓPICO
92DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
2.1 Introdução
As grandes queimaduras resultam em traumas graves, e a demanda de energia 
pode aumentar em até 100% acima do gasto energético de repouso (GER), dependendo 
da extensão e da profundidade da lesão. É considerado grande queimado aquele que tem 
mais de 20% da superfície corporal atingida (MAHAN; RAYMOND, 2018; OLIVEIRA 2018).
O catabolismo proteico é muito acelerado, isso é acompanhado pelo aumento da 
excreção de nitrogênio pela urina, esses pacientes também perdem proteínas pelo exsuda-to da ferida da queimadura, ou seja, o líquido que a ferida expele, também elimina proteínas 
do corpo do paciente, acelerando ainda mais o catabolismo. Além de tudo isso, o paciente 
queimado é suscetível a infecções, o que aumenta mais ainda a necessidade energética e 
proteica (MAHAN; RAYMOND, 2018).
Os estados catabólicos persistentes são responsáveis, por imunossupressão, 
infecção e perda de peso refletida no consumo de massa magra e lipólise. Uma perda de 
10% de massa corporal leva a disfunção imunológica, 20% ao retardo na cicatrização de 
feridas, 30% a infecções graves e 40% à morte (RODRIGUEZ et al., 2011).
E como esses pacientes podem desenvolver íleo paralitico e são anoréxicos, a 
terapia nutricional representa um desafio real, já que nessas condições, o paciente precisa 
receber os nutrientes, mas a principal via de alimentação está inativa. A lesão por inalação 
pode estar presente naqueles pacientes com queimaduras de longa duração e que tenham 
permanecido em ambiente de fumaça por muito tempo, caso haja comprometimento das 
vias aéreas esses pacientes podem necessitar de intubação e ventilação mecânica, au-
93DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
mentando o risco para disfagia devido à inalação da fumaça ou intubação, podendo nesse 
caso, precisar de nutrição enteral (MAHAN; RAYMOND, 2018).
Para crianças, recuperação após queimadura exige a restauração da oferta de oxi-
gênio, energia adequada para sustentar o reparo e mais importante: a consciência de que 
elas diferem dos adultos em taxas metabólicas, necessidades de crescimento e resposta 
fisiológica (COOK; BLINMAN, 2010).
Caro aluno, tratando-se de crianças, é muito importante lembrar que além das 
necessidades para cicatrização, cada idade tem sua demanda para o desenvolvimento e 
crescimento adequados. Então, quando for estimar as necessidades energéticas para uma 
criança com queimaduras, leve esses aspectos em consideração.
2.2 Objetivos da dietoterapia
A terapia nutricional é componente fundamental na recuperação do paciente quei-
mado desde estágio iniciais do tratamento. O suporte nutricional é necessário para atenuar 
os efeitos deletérios do estado hipermetabólico em que o paciente se encontra, também 
reduzir a mortalidade e complicações infecciosas além de otimizar o processo de cicatriza-
ção (RODRIGUEZ et al., 2011).
Também é importante prevenir ou corrigir deficiência de nutrientes específicos, caso 
o paciente tenha essa condição antes da queimadura e realizar o controle hídrico e eletrolí-
tico para manter o débito urinário adequado e a homeostase normal (WAITZBERG, 2009).
No quadro 1 você encontrará um resumo dos principais objetivos da dietoterapia 
para pacientes queimados.
QUADRO 1 - OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA PARA PACIENTES QUEIMADOS 
1. Minimizar o estresse metabólico:
• Os pacientes bem nutridos podem aguardar uma semana para iniciar a terapia nutricional 
(OE).
• Controlando a temperatura do ambiente.
• Mantendo equilíbrio hidroeletrolítico.
• Controlando a dor e a ansiedade.
• Cobrindo as feridas precocemente.
2. Atender as necessidades nutricionais.
• Fornecendo energia adequada, a fim de impedir perda de massa corporal acima de 10% da 
massa corporal habitual.
• Fornecendo proteínas adequadas a um balanço nitrogenado positivo e à manutenção ou a 
repleção das proteínas circulantes.
• Fornecendo suplementação com vitaminas e minerais, conforme indicado.
3. Prevenir úlcera de Curling por estresse:
• Fornecendo antiácidos ou alimentação enteral contínua.
Fonte: Adaptado de Mahan; Raymond, 2018.
94DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
Caro aluno, a úlcera de curling trata-se de uma úlcera que surge no trato gastrin-
testinal, mais comumente, no fundo e corpo do estômago e duodeno, é muito comum em 
pacientes queimados, por isso o cuidado deve ser redobrado. Sobre a recomendação de 
antiácidos, é importante ressaltar que nós, enquanto nutricionistas, não podemos fazer 
isso, somente o médico, devemos nos ater às estratégias nutricionais para prevenir que 
essa úlcera aconteça. E você pode estar se perguntando: o que a temperatura corporal tem 
a ver com paciente queimado? Resposta: TUDO! Quanto maior for a superfície corporal 
afetada, maior será a perda de pele e consequentemente menor controle da temperatura 
corporal esse paciente terá, ou seja, o corpo perde temperatura para o ambiente, forçando 
o organismo a queimar mais calorias para manter sua temperatura equilibrada.
2.3 Vias de alimentação
Muitos pacientes queimados conseguem ingerir alimentos e o aconselhamento 
nutricional terá como foco a seleção de alimento e líquidos ricos em energia e proteínas. A 
abordagem nutricional, seja via oral, enteral ou parenteral, deve ser iniciada o mais rápido 
possível para poderem melhorar o prognóstico do paciente (MOSIER et al., 2011).
A nutrição enteral é a via de preferência, para a suplementação de nutrientes em 
pacientes queimados, visto que essa via é capaz de reduzir a resposta hipermetabólica, 
manter a integridade intestinal e reduzir uma consequente translocação bacteriana e sepse, 
a sonda na posição gástrica é a primeira escolha, caso esta via esteja viável (ROUSSEAU 
et al., 2013; McCLAVE et al., 2016).
A alimentação por via enteral proporciona uma forma para oferecer imunomodu-
ladores e serve como profilaxia efetiva contra a gastropatia e hemorragia gastrintestinal 
provocadas pelo estresse. Para pacientes graves hipermetabólicos com propensão ao íleo 
paralítico, consequência do edema causado pela ressuscitação volêmica, e com transtorno 
de motilidade intestinal, a sonda pós-pilórica auxilia na oferta de nutrientes ao mesmo que 
diminui o risco de aspiração (MAHAN; RAYMOND, 2018; RODRIGUEZ et al., 2011).
Relacionado ao tipo de fórmula a ser utilizada, é indicado fórmula polimérica que tenha 
densidade de 1,5 a 2kcal/mL, devem ser hiperproteica e caso a fórmula não atinja a quanti-
dade de proteínas adequada a suplementação isolada desse paciente deve ser indicada. As 
fórmulas de 2kcal/mL podem ser úteis para aqueles pacientes com necessidades energéticas 
aumentada e que não tolerem grandes volumes de dietas (BROWN; ROEHL; BETZ, 2015).
Em pacientes queimados a nutrição parenteral pode apresentar complicações 
geralmente associadas a infecção do cateter venoso central, esta via deve ser usada em 
95DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
pacientes que apresentem algum tipo de intolerância a nutrição enteral ou que não con-
sigam atingir as necessidades de energia e nutriente por essa via (KASTEN; MAKLEY; 
KGAN, 2011; RODRIGUEZ et al., 2011).
O início da terapia nutricional escolhida deve ser o mais breve possível, pois ate-
nua a resposta inflamatória por diminuir os níveis de catecolaminas, cortisol e glucagon 
circulantes, e como vimos no paciente séptico, essas alterações metabólicas podem trazer 
muitas complicações, ou seja, o paciente queimado, pode se tornar um paciente crítico. 
Recomenda-se que a terapia nutricional seja iniciada de 4 a 6 horas pós-queimadura ou 
imediatamente após estabilização hemodinâmica (McCLAVE et al., 2016).
2.4 Necessidade energética
Como já vimos, pacientes queimados podem ter um gasto energético de duas o seu 
gasto metabólico basal, esse aumento varia de acordo com a superfície corporal queimada 
(SCQ) (OLIVEIRA, 2018).
Neste item chegamos a mesma conclusão de outras doenças já discutidas até aqui: 
o padrão ouro é a calorimetria indireta, mas por ser muito cara, está disponível para todos os 
locais, a fórmula de bolso 25 a 30 kcal/kg/dia, por se tratar de um recurso mais comum para 
estimativas energéticas em pacientes de UTI, pode subestimar o gasto energético do paciente 
grande queimado, podendo causar-lhe desnutrição (NÚÑEZ-VILLAVEIRÁN et al., 2014).
Para a predição das necessidades energéticas dos pacientes queimados, temos as 
fórmulas descritas por Ireton-Jones eJones (2002), que são recomendadas para pacientes 
com 50-60% da área de superfície corporal total queimada. As equações estão descritas 
no quadro 2.
QUADRO 2 - EQUAÇÕES PARA DETERMINAÇÃO DO GASTO ENERGÉTICO DE PACIENTE 
QUEIMADO COM 50-60% DA ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL TOTAL QUEIMADA.
• Grande queimado com extensão superior a 50-60% da área de superfície corporal total 
queimada: 25 kcal/kg/dia baseado no corporal habitual.
• Fórmula:
GCE = 1784 – 11(I) + 5(P) + 244(S) + 239(T) + 804(Q)
GCE: gasto calórico estimado (kcal/dia); I: idade (em anos); P: peso (kg); S: sexo: masculino =1, feminino = 
0; T: trauma: ausente=0, presente=1; Q: queimadura, ausente=0, presente=1.
Fonte: Adaptado de Ireton-Jones e Jones, 2002.
Já para pacientes que apresentam até 50% da área da superfície corporal total 
queimada, recomenda-se a utilização da fórmula proposta por Curreri, (1978), demonstrada 
no quaro 3.
96DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
QUADRO 3 - EQUAÇÃO PARA DETERMINAÇÃO DE GASTO ENERGÉTICO DE PACIENTE 
QUEIMADOS COM ATÉ 50% DA ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL TOTAL QUEIMADA 
Energia = (25 kcal/kg x peso habitual) + (40kcal x% ASCT)
ASCT: Área de superfície corporal total queimada.
Fonte: adaptada de Curreri (1978).
2.5 Recomendações nutricionais: carboidratos, proteínas, lipídios e micronu-
trientes
O fornecimento adequado de carboidrato para pacientes queimados garante a 
energia para a cicatrização e evita que as proteínas sejam utilizadas nesta função, a reco-
mendação para esse macronutriente é de 55 a 60% das calorias totais (RODRIGUEZ et al., 
2011; ABDULLAHI; JESCHEKE, 2014).
O catabolismo é acentuado em pacientes grandes queimados, podendo, a perda de 
músculo esquelético chegar a 150g/dia. A fim de evitar que isso aconteça a oferta proteica 
deve ser de 1,5 a 2,0g/kg/dia (ROUSSEAU et al., 2013; McCLAVE et al., 2016; ABDULLAHI; 
JESCHEKE, 2014).
A ingestão adequada de proteínas é avaliada pelo acompanhamento do fechamen-
to da ferida, pela pega do enxerto, que pode demorar a acontecer caso a perda de massa 
corporal seja maior que 10%, causados pelo deslocamento de líquidos ou edema, devido 
à diferença de peso dos curativos e talas. Os parâmetros básicos de avaliação nutricional 
também servem para determinar se a ingestão de proteínas está adequada. O balanço 
nitrogenado costuma ser usado para avaliar a eficácia de uma intervenção nutricional, mas 
não pode ser considerado de precisão para se considerar perdas proteicas pela ferida, pois 
como vimos, o exsudato das feridas também expele proteínas. A excreção de nitrogênio 
deve começar a diminuir à medida que a ferida vá se fechando e a concentração de albumi-
na permanecerão baixas até que a ferida se feche (MAHAN; RAYMOND, 2018).
Embora pacientes queimados apresentem lipólise e altas taxas de betaoxidação 
lipídica, apenas 30% dos ácidos graxos livres são degradados e o restante é “refeito” a 
triglicerídeos (RODRIGUEZ et al., 2011).
É importante estar atento à quantidade de suplementação de lipídio, pois o exces-
so pode levar à imunossupressão, portanto não devem ser oferecidas mais que 20% das 
calorias não proteicas sob a forma de lipídios, e não se esqueçam de considerar os lipídios 
que não vem da dieta, como no caso do propofol, que fornece 1,1kcal/mL. Apenas uma 
pequena quantidade de lipídios é suficiente para prevenir deficiências de ácidos graxos 
97DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
em torno de 2 a 3% de ácido Linoleico. Já a suplementação rotineira de ácidos graxos 
poli-insaturados e seus possíveis benefícios ainda não são recomendados (RODRIGUEZ 
et al., 2011; HEYLAND et al., 2013).
 A suplementação de micronutrientes em pacientes grandes queimados pretende 
corrigir deficiências e otimizar a cicatrização das feridas, melhorar a função imunológica e 
combater o estresse oxidativo. Dentre os micronutrientes recomendados para o paciente 
queimado, destaca-se: vitamina A, C e D e elementos traços como cobre, selênio e zinco. 
Na tabela 3 estão descritas as recomendações para esses nutrientes
TABELA 3 - NECESSIDADES DE VITAMINAS E ELEMENTOS TRAÇOS PARA QUEIMADOS
Micronutriente Quantidade
Vitamina A 10.000 a 15.000 UI
Vitamina C 500 mg, duas vezes ao dia
Vitamina D 600UI
Cobre 4 mg
Selênio 300 a 500 mcg
Zinco 25 a 40 mg
Fonte: Adaptada de Rodriguez et al., 2011; Nordlund; Pham; Gilbran, 2014.
Caro aluno, o paciente grande queimado anda lado a lado com o paciente crítico, 
sabendo disso, na hora de montar a conduta temos que pensar em todos os aspectos que 
podem levar ele a uma condição crítica e por meio da nutrição evitar ou amenizar todas as 
alterações, enquanto cuidamos da recuperação do paciente queimado.
,
TRAUMATISMO3
TÓPICO
98DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
3.1 Introdução
O termo traumatismo abrange desde ferimentos isolados a danos complexos en-
volvendo múltiplos órgãos e sistemas. O paciente que é vítima de traumatismo apresenta 
estado hipercatabólico e resposta anti-inflamatória intensa que pode ser sistêmica. Caso 
essa resposta inflamatória não seja amenizada pode levar a outras complicações como 
outras infecções, disfunção de múltiplos órgãos, tempo de hospitalização maior e aumento 
da mortalidade (OLIVEIRA, 2018).
Caro aluno, já percebeu que esse tópico também abordará mais um tema amplo, o 
traumatismo e, como viu também, o hipercatabolismo e a inflamação estão presentes nesse 
paciente. Então, não se esqueça do que aprendeu até aqui, será de muita valia para este tópico.
3.2 Objetivos da terapia nutricional
A terapia nutricional procura minimizar a resposta metabólica ao estresse, evitar o 
dano celular oxidativo e modular a função imunológica (McCLAVE et al., 2016).
Também temos como objetivo, minimizar a perda de massa magra, fornecer calorias 
adequadas ao organismo e promover uma imunomodulação com o intuito de minimizar a 
resposta pró-inflamatória (síndrome da resposta inflamatória sistêmica – SIRIS) e anti-in-
flamatória compensatória (Compensatory Antinflammatory Response Syndrome - CARS) 
(WAITZBERG, 2009).
Importante deixar claro que, se o paciente com traumatismo pode se tornar um 
paciente crítico, a recomendação de imunomodulação deve ser revista.
3.3 Recomendações nutricionais
99DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
Por se tratar de um tema abrangente e cheio de detalhes, as recomendações 
nutricionais para o paciente com traumatismo serão tratadas de maneira separada, para 
abordar melhor as particularidades de nutriente.
3.3.1 Necessidades energéticas
De maneira geral, o paciente com traumatismo deve ser visto como paciente crítico 
e por ser uma população heterogênea, as recomendações que utilizamos no tópico 1 desta 
unidade pode servir de auxílio para este paciente também.
 A European, Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) recomenda aos 
pacientes sob estresse grave, que recebam 30 kcal/kg de peso ideal. No traumatismo cra-
nioencefálico, o metabolismo basal pode se elevar entre 160% a 180% da estimativa calcu-
lada por Harris-Benedict. O hipermetabolismo causado pela lesão neurológica traumática, 
varia de acordo com o uso de sedativos que podem diminuir o gasto energético entre 12 
e 32%, o que ainda mantém o gasto energético acima do normal. A temperatura corporal 
e a gravidade da lesão são responsáveis pelo aumento do gasto metabólico. O suporte 
de energia, inicialmente deve ser de 20 kcal/kg/dia para pacientes em uso de relaxantes 
muscular; entre 20 e 25 kcal/kg/dia para indivíduos em sedoanalgesia; e 30 kcal/kg/dia na 
fase de recuperação (BRAGA et al., 2009; ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, 2014).
A Sociedad española de Nutrición Parenteral y Enteral (Senpe) orienta que a oferta 
calórica fique entre 25 a 30 kcal/kg/dia para politraumatizados e seja diminuída para <20 kcal/
kg de peso atual no caso de pacientes obesos. O traumatismo raquimedular, que acomete 
a medula espinhal, apresentaum padrão metabólico semelhante às demais intercorrências 
agudas, e devido à denervação muscular e a paralisia flácida o gasto energético é progres-
sivamente diminuído. As lesões medulares em fase aguda aumentam a excreção de nitrogê-
nio, e apesar disso, não se recomenda aumento da oferta energética para compensar essa 
perda, pois corre o risco de o paciente desenvolver hiperalimentação e as complicações que 
ela traz (MALPICA; MATHEOS; GONZALES, 2011; ALVAREZ HERNÁNDEZ, 2014).
3.4 Necessidades proteicas
Este é o nutriente mais precioso em pacientes críticos, pois promove a cicatrização 
de feridas, mantém a função imunológica e minimiza a perda de massa magra, a American 
Society for clinical nutrition and Metabolism (Aspen) indica que o consumo proteico desses 
pacientes fique entre 1,2 e 2g/kg/dia de peso atual para pacientes com índice de massa 
corporal (IMC) <30kg/m3 podendo ser ainda maior em politraumatizados. Com relação à 
nutrição parenteral, a Espen diz que a PTN alcança seu pico de efeito poupador que se tem 
1,3g/kg/dia de aminoácidos (McCLAVE et al., 2016; SINGER et al., 2009).
3.5 Via de alimentação e quando iniciar
100DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
A via de nutrição enteral é considerada preferencial pela Espen e pela Aspen, pois 
no traumatismo, reduz complicações infecciosas e sepse. No entanto, essas duas diretrizes 
divergem quanto ao tempo de início da nutrição parenteral, quando a enteral não for possível 
ou tolerada, a Espen indica que a nutrição parenteral não seja iniciada antes de sete dias 
em pacientes com baixo risco nutricional. Já a Aspen recomenda que a terapia nutricional 
parenteral seja iniciada entre 24 e 48h para pacientes que não se espere ter a nutrição nor-
mal restabelecida em até três dias. A explicação para o uso da nutrição parenteral precoce 
é evitar o impacto do balanço energético negativo em pacientes, e é por essa razão que 
a Senpe é favorável a esta recomendação McCLAVE et al., 2016; MALPICA; MATHEOS; 
GONZALES, 2011; WEIMANN et al., 2006).
A nutrição enteral deve ser iniciada precocemente dentro de 24 a 48h em casos de 
traumatismo grave, pois essa ação traz o benefício de menor risco de complicações sép-
ticas e redução das taxas de falência de múltiplos órgãos. A Senpe orienta que a nutrição 
enteral seja empregada imediatamente caso o paciente esteja estável e haja suspeita de 
impossibilidade de alimentação via oral por cinco ou sete dias (McCLAVE et al., 2016; MAL-
PICA; MATHEOS; GONZALES, 2011; KREYMANN et al., 2006; WEIMANN et al., 2006).
3.6 Fórmulas imunomoduladoras
Foi um consenso entre as principais diretrizes publicadas entre 2006 e 2011, que 
são referência em terapia nutricional, que os pacientes vítimas de traumatismo se benefi-
ciariam com o uso de fórmulas imunomoduladoras contendo arginina, glutamina, ômega 3, 
ácido graxos essenciais, nucleotídeos a antioxidantes. Contudo, o uso de fórmulas hiper-
proteica enriquecida com Imunonutrientes comparada à fórmula proteica padrão mostrou 
um possível aumento na mortalidade em seis meses (KREYMANN et al., 2006; McCLAVE 
et al., 2009; VAN ZANTEN ET AL., 2013).
A Espen sugere, mesmo baseada em evidência de qualidade muito baixa, que o 
uso de fórmulas imunomoduladoras contendo arginina e óleo de peixe seja considerado 
em paciente com traumatismo grave. A sociedade canadense não recomenda o uso de 
fórmulas imunomoduladoras, sobretudo as que contêm glutamina (McCLAVE et al., 2016; 
CRITICAL CARE NUTRITION, 2015).
Caro aluno, aqui temos um excelente exemplo de que o que é bom para um, não 
é bom para os outros, não há dúvidas de que os nutrientes imunomoduladores fazem toda 
diferença em um paciente que está com a imunidade baixa, mas não tem comorbidades. 
Quando passamos para o cenário do paciente com traumatismo, isso muda, mesmo haven-
do diretrizes que recomende o uso, quero ressaltar que se o paciente com traumatismo for 
considerado crítico, desconsidere essa recomendação, vale mais a pena se concentrar em 
controlar e contornar as alterações metabólicas que essa condição traz.
CIRURGIA 
BARIÁTRICA4
TÓPICO
101DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
4.1 Introdução
Sabemos que a obesidade é decorrente de distúrbios do metabolismo energéti-
co, que está muito além do “comer mais do que se gasta”, esses distúrbios levam a um 
armazenamento excessivo de gordura que causa problemas fisiológicos e psicológicos 
(HALPERN, 1999).
De acordo com o mapa da obesidade, publicado pela Associação Brasileira para o 
Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO). No Brasil essa doença aumentou 
72% nos últimos treze anos, saindo de 11,8% em 2006 para 20,3% em 2019. Ainda de 
acordo com ABESO, a Organização Mundial da Saúde afirma que “a obesidade é um dos 
mais graves problemas de saúde que temos a enfrentar”. Em 2025 a estimativa é que 2,3 
bilhões de adultos no mundo todo estejam obesos, que são aqueles com IMC >30kg/m2.
Existem várias formas de tratamento da cirurgia bariátrica, dentre eles: medica-
mentoso, reeducação alimentar e exercício físico, que na maioria das vezes não apresen-
tam êxitos e a rapidez esperadas, causando quase sempre a sensação de fracasso (DE 
MATTOS ZEVE; NOVAIS; DE OLIVEIRA JUNIOR, 2012).
Caro aluno, o grande desafio de tratar um paciente obeso, mesmo depois da cirurgia 
bariátrica, está na capacidade que precisaremos desenvolver para olhar além do comer me-
nos que se gasta, o paciente obeso tem muitos outros fatores por trás da obesidade, então 
quando forem tratar um obeso com reeducação alimentar, fiquem atentos para não fazer res-
trições excessivas e desnecessárias, pois isso leva a um aumento da compulsão alimentar. 
Mas nosso foco, neste tópico, é falar sobre a cirurgia bariátrica, vamos a isso então.
102DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
A cirurgia bariátrica é uma forma de tratamento permanente, com potencial de cura 
para diversas comorbidades. Com o avanço das técnicas e do número de profissionais ha-
bilitados, tem-se aumentado a procura por esse método de tratamento, por isso, a cirurgia 
bariátrica é considerada o único tratamento eficaz, a longo prazo para a obesidade extrema 
ou classe III com IMC de 40 kg/m, ou superior com comorbidades associadas (MAHAN; 
RAYMOND, 2018; CUPPARI, 2014; MORAES; CARREGNATO; SHINEIDER, 2014).
4.2 Técnica utilizada na cirurgia bariátrica
Os procedimentos de gastroplastia ou redução de estômago diminuem a quantida-
de de alimento que entra no trato digestivo. Outros procedimentos cirúrgicos, como desvio 
gástrico em Y-de-Roux, são bem mais restritivos e causam má absorção, pois devido ao 
desvio, os alimentos não são devidamente absorvidos, pois não fazem o mesmo trajeto, é 
como se ele “pegassem um atalho” e nesse atalho os nutrientes deixam de ser absorvidos 
(MAHAN; RAYMOND, 2018).
É importante ressaltar que, antes de que qualquer indivíduo que se enquadre nos 
pontos de corte para a cirurgia bariátrica, ele só é aprovado caso seja demonstrada a falha 
em um programa abrangente que inclua: já tentado reduzir o peso com alterações no estilo 
de vida, como melhorando a alimentação, praticando exercícios físicos, passado por uma 
orientação psicológica e tenha também ter o envolvimento da família, como base de apoio 
para o processo. A falha é definida como a incapacidade do paciente em reduzir a massa 
corporal em um terço e a gordura corporal pela metade, e a incapacidade de manter qual-
quer perda de peso alcançada, esses pacientes apresentam obesidade mórbida intratável 
e devem ser considerados para a cirurgia (MAHAN; RAYMOND, 2018).
Existem algumas técnicas utilizadas para o tratamento da obesidade mórbida com 
indicações e resultados específicos. A gastroplastia redutora com derivação gastrojejunal 
em Y-de-Roux, é uma técnica mista, ou seja, restritiva e disabsortiva, que é mais utilizada, 
por causa da sua eficácia e baixa mortalidade. Nesta técnica, oestômago é separado 
em dois compartimentos por grampeamento onde a maior porção é excluída do trânsito 
alimentar. O estômago comporta de 30 a 50 mL e é ligado diretamente a um segmento do 
jejuno. Resultado disso? Redução do volume gástrico e da área de absorção, causada pela 
exclusão de uma pequena parte do intestino delgado, o duodeno (CUPPARI, 2014).
Caro aluno, essa é a técnica mais utilizada para realizar a cirurgia bariátrica, o que 
vocês devem se atentar aqui, é que se forem atender um paciente de cirurgia bariátrica, 
olhem para as consequências que esse desvio pode trazer, tanto na absorção, quanto 
na digestão. Um paciente bariátrico que não faz o acompanhamento pré e pós-operatório 
103DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
adequado, tende a pensar que seu problema está resolvido e que pode comer o que quiser, 
no entanto, sabemos que não é assim, mesmo com o volume do estômago drasticamente 
reduzido, ele deve seguir uma reeducação alimentar para poder se manter saudável e não 
voltar a ganhar peso.
4.3 Recomendações nutricionais
Neste tópico vamos abordar as necessidades nutricionais de acordo com a etapa 
em que o paciente se encontra, então teremos mais detalhes além dos nutrientes para 
discutir. Para escrever esse conteúdo sobre recomendações nutricionais tomei como base 
um livro muito importante e uma das referências na dietoterapia, por isso, você verá muito 
essa Autora Lillian Cuppari, 2014. Em pesquisas a outras bibliografias, percebi todas citam 
a autora como referência, então, como tenho em minha posse esse livro maravilhoso, divi-
direi o conteúdo dele, sobre recomendações nutricionais para cirurgia bariátrica, com você. 
Também tenho experiência prática com esse tipo de paciente, então nosso bate-papo será 
bem dinâmico, vamos lá?
4.3.1 Período pré-operatório
Nesse período, é importante orientar e preparar o paciente sobre como será o pro-
cesso que ele está iniciando. Nesse preparo, ele será acompanhado por uma equipe multi-
profissional, que avaliarão aspectos, clínicos, psicológicos e nutricionais, que vão definir se 
sua condição atual corresponde aos critérios de indicação para a cirurgia (CUPPARI, 2014).
Caro aluno, é indispensável o acompanhamento pré-operatório desse paciente pela 
equipe multidisciplinar, já que o obeso precisará de acompanhamento, clinico, nutricional e 
psicológico, antes, durante e depois da cirurgia.
Pensando em estratégias nutricionais, no período pré-operatório é importante focarmos 
na restrição calórica para promover uma perda de peso antes da cirurgia (CUPPARI, 2014).
Tenham muito cuidado ao fazerem restrição, não se encaixa aqui restrições seve-
ras, mas sim adaptações para já ir ajustando a alimentação e trabalhando a reeducação 
alimentar e escolhas alimentares, lembrando que são hábitos que o paciente deve adquirir 
para seguir até depois da cirurgia. Diante disso, baseado em Cuppari, (2014) podemos 
traçar três objetivos principais para essa fase:
01. Orientar o paciente sobre a cirurgia.
02. Diminuir o risco cirúrgico, promovendo a perda de peso prévia.
03. Estimular uma atitude adequada diante da sua alimentação.
104DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
E o mais importante de tudo, atenda esse paciente sem julgamento, não existe 
culpado ou inocente aqui, expressem empatia e acolhimento, é disso que essa pessoa 
precisa no momento.
4.3.2 Período pós-operatório
Após a cirurgia, ainda nos primeiros meses, o que será imprescindível para o su-
cesso da recuperação e cicatrização é a dieta desse paciente. E para isso as modificações 
na consistência devem vir acompanhadas de fatores nutricionais que auxiliem ou interfiram 
na digestão de alguma forma (CUPPARI, 2014).
Caro aluno, os primeiros dias serão de adaptação em todos os sentidos, pois o pa-
ciente literalmente teve seu estômago reduzido a um copinho de café, do dia para noite, por 
isso é tão importante o acompanhamento pré-operatório, para que essa adaptação inicial 
não seja tão dolorosa, pois para o obeso, todos os seus sentimentos estão na comida, e 
agora, não tem mais isso.
Para a evolução da dieta, é importante estar atentos à quantidade de fibras, resíduos 
e gorduras, pois esses nutrientes influenciam no trânsito intestinal e esvaziamento gástrico. 
Além disso, o paciente precisa se adaptar ao novo trânsito intestinal e precisa entender a 
importância de um cuidado nutricional especial. Mesmo não havendo um consenso sobre a 
evolução da dieta no pós-operatório as entidades seguem as etapas que irei apresentar a 
seguir, cada unidade faz suas adaptações de acordo com sua rotina, mas em síntese essa 
é a evolução proposta para as texturas das dietas (CUPPARI, 2014).
4.3.2.1 Dieta líquida restrita ou líquida de prova
Essa é a primeira dieta depois do jejum operatório, ela é composta preferencial-
mente por chás, refrescos e caldos de legumes; é bastante restrita quanto ao conteúdo de 
resíduos, pois deve promover o mínimo de esforço do trato digestivo. Não deve fazer parte 
dessa dieta: leite e derivados ou açúcar de adição para evitar a síndrome de dumping. Em 
função das restrições, é inadequada em relação à qualidade nutricional, mas ela é mantida 
por um período curto, menos de quatro dias, dependendo do paciente, ela se mantém 
apenas no primeiro dia (CUPPARI, 2014).
Caro aluno, sobre a síndrome de dumping trataremos ainda nessa unidade. Não 
fique assustado pensando que seu paciente recém-operado vai ficar desnutrido, o período 
em que essa dieta é mantida não é suficiente para causar deficiências, contudo se o paciente 
já apresentar uma carência antes da cirurgia, isso pode atrasar um pouco a recuperação. 
No paciente bariátrico, nós temos a dificuldade do volume gástrico diminuído, isso fará com 
105DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
que, mesmo após anos de cirurgia, já se alimentando normalmente, ainda tenha dificuldade 
de ingerir o volume adequado de alimentos devido ao tamanho do estômago. Então, esse 
é o tipo de paciente que sempre precisará de suplementação para conseguir atingir as 
necessidades nutricionais.
4.3.2.2 Dieta líquida completa 
Esta dita vem logo depois da dieta líquida restrita, não é uma dieta transitória, ou 
seja, não é de curto prazo, por isso devemos considerar o valor nutricional, pois durante 
um mês, é aconselhável que o paciente mantenha essa dieta líquida completa por pelo 
menos 1 mês, com isso garantimos a adaptação digestiva e cuidado alimentar. Ao contrário 
da dieta líquida restrita, a dieta líquida completa deve atingir as necessidades nutricionais, 
para isso deve ser variada e devem ser incluídos nas preparações leites, iogurtes e outras 
fontes proteicas, ainda é necessário liquidificar as preparações, mas não precisa coar, e 
os sucos e outros líquidos, não devem conter açúcar de adição, para evitar a síndrome de 
dumping. O volume que o paciente consegue ingerir é em torno de 40 mL, por isso nesse 
período, geralmente se inicia a suplementação de nutrientes (CUPPARI, 2014). Na tabela 4 
vocês encontrarão um exemplo um plano alimentar para essa fase.
TABELA 4 - EXEMPLO DE PLANO ALIMENTAR DE DIETA LÍQUIDA COMPLETA
Alimentos Quantidade (g)
Energia 
(kcal)
CHO (g) PTN (g) LIP (g)
Café da manhã
Vitamina de leite com banana 120 68 6,6 3,7 3
Lanche da manhã
Suco de laranja com
concentrado proteico
100 104 6,5 19 0,2
Almoço
Sopa de legumes com frango 50 98 11,9 5,9 3
Jantar 
Sopa de legumes com carne 50 100 8 8 4
Total do dia 447 48,5 40,1 10,3
Porcentagem do dia 42,7 36,7 20,6
CHO: carboidrato; PTN: Proteína; LIP: Lipídeos
Obs: o leite utilizado nessas dietas, preferencialmente deve ser o integral, não se recomenda açúcar de adi-
ção. Concentrados proteicos: Albumina em pó, proteína do soro do leite (whey protein) e outros suplementos 
à base de proteínas.
Fonte: Adaptado de Cuppari, 2014.
Caro aluno, o tempo de permanência em cada texturade dieta deve ser avaliado indivi-
dualmente, os tempos, mostrados aqui são apenas sugestões, mas pode haver casos em que o 
106DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
paciente precise ficar mais tempo que o necessário em uma textura de dieta. Avaliem cada caso 
e se for preciso estender alguns dias, façam isso, mas não se esqueçam que principalmente 
nas dietas líquidas ainda há a possibilidade de a dieta não oferecer todos os nutrientes, como 
viram no exemplo acima. Considerem sempre uma estratégia de suplementação.
4.3.2.3 Dieta pastosa
É a dieta que vem após a dieta líquida completa e esta textura requer o mínimo 
de mastigação possível, nas preparações podem ser incluídas carne moída ou desfiadas, 
desde que bem cozidas, arroz tipo “papa”, macarrão e purês de legumes. A dieta pastosa 
permite uma digestibilidade maior e requer manter a variedade de alimentos para garantir 
o aporte calórico adequado. Para que essa textura seja instaurada, o processo absortivo e 
digestivo já devem estar maior funcionalidade. Não é recomendado refeições de altas den-
sidades energéticas, como aquelas carregadas em açúcares simples, como os doces, por 
exemplo. É recomendado, também, que o paciente sempre inicie a refeição pelo alimento 
de fonte proteica, mantendo assim um bom valor nutritivo para aquela refeição. O tempo 
que paciente permanece com essa textura é variável, dependerá da sua tolerância para 
evoluir para a próxima textura, que é a branda, mas geralmente esse paciente permanece 
por uns 15 dias na textura pastosa (CUPPARI, 2014).
4.3.2.4 Dieta branda
Vem logo após a dieta pastosa e mesmo apresentando a consistência sólida, e 
sendo bem parecida com a dieta normal, a dieta branda ainda possui características que 
facilitam a digestibilidade, pelo fato de os alimentos serem bem cozidos, no entanto, ainda 
há uma restrição de fibras e lipídios. E como nas outras dietas, deve-se individualizar a in-
dicação, com base no apetite do paciente, a tolerância alimentar e a adaptação cirúrgica. É 
importante observar também que alguns pacientes que estão aptos para esse tipo de dieta 
não toleram bem alimentos ácidos, alimentos flatulentos ou preparações muito condimen-
tadas. Não há um período pré-estabelecido para que o paciente fique nesse tipo de dieta, 
antes de passar para a dieta normal, essa evolução vai acontecer de maneira gradativa e 
de acordo com a tolerância do paciente, geralmente ele permanece por 30 dias, podendo 
ser mais ou menos tempo, de acordo com sua tolerância (CUPPARI, 2014).
4.3.2.5 Dieta normal ou geral
Finalmente chegamos à reta final da evolução desse paciente, pois esse tipo de 
dieta não apresenta nenhum tipo de restrição alimentar. O padrão que essa dieta segue 
é fracionamento de 6 a 7 refeições e pelo menos 70g de proteínas por dia, a ingestão de 
107DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
hortaliças deve ser estimulada, e o consumo de massas também é permitido desde que não 
se torne a base da alimentação, e partir daqui o uso de suplementação de multivitamínicos 
e minerais se tornam permanente, já que pelo volume gástrico e o desvio absortivo, jamais 
esse paciente conseguirá ingerir o volume adequado para atingir suas necessidades nutri-
cionais e energéticas (CUPPARI, 2014).
Não existe um método definido para estabelecer um gasto energético para o pa-
ciente de cirurgia bariátrica, o que é indicado é oferecer de 5 kcal/kg de peso desejado/dia o 
que pode variar de 300 a 500 kcal/dia, passado o processo de adaptação. A distribuição de 
macronutrientes deve seguir a recomendação para pessoas saudáveis, e após um ano de 
cirurgia o ideal é atingir 80g/dia de proteínas. Alguns pacientes podem apresentar intolerân-
cia com a carne bovina, provocando vômitos ou só mastigam, mas não engolem a carne, 
caso isso aconteça, avaliem minuciosamente o que acontece para resolver a situação, pois 
muitos pacientes criam um medo de comer carne por causa da sensação de engasgo que 
ela causa. O segredo é manter a quantidade de alimento compatível com a capacidade 
gástrica e se a mastigação for estimulada, há grandes chances de a adaptação ocorrer sem 
vômitos ou intolerâncias aos alimentos, é muito importante o nutricionista estar atento às 
intolerâncias para oferecer um substituto adequado (CUPPARI, 2014).
O acompanhamento nutricional deve ser acompanhado de exames bioquímicos, 
para melhor ajuste da suplementação de micronutrientes. E a longo prazo é muito importan-
te estar atento a possíveis recaídas que poderão levar o paciente ao reganho de peso, pois 
alguns pacientes encontram um jeito de ingerir alimentos de alta densidade energética em 
volumes pequenos, várias vezes ao dia. Como um exemplo que já ouvi de uma paciente em 
atendimento: “bati sorvete com leite condensado e tomei”. Essas e outras misturas podem 
ser comuns nesses pacientes com um tempo de cirurgia. Esse é o tipo de paciente que 
precisa de acompanhamento por bastante tempo, por isso a reeducação no pré-operatório 
é tão importante.
4.4 Síndrome de dumping.
Não tem como falar de cirurgia bariátrica sem falarmos da síndrome de dumping 
que se trata de uma resposta fisiológica complexa a quantidades de alimentos e líquidos 
hipertônicos, ou seja, mais concentrados no intestino, maiores do que o normal. Essa sín-
drome é comum em pacientes que fazem cirurgias gástricas que promovem o desvio do 
intestino, pois esse desvio permite que grande quantidade de alimento entre no intestino de 
forma mais concentrada (UKLEJA, 2005).
108DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
Pense comigo, nosso intestino pode ter de 9 a 12 metros e a porção que está perto 
do final do intestino delgado, o jejuno, é ligada direto no estômago. No trânsito intestinal 
normal, o jejuno está apto a receber alimentos digeridos e em concentrações menores, 
por que a parte do intestino que está antes dele, cuidou disso. Agora, na cirurgia bariátrica 
essa porção é ligada diretamente no estômago e recebe os alimentos intactos, o jejuno não 
consegue lidar com essa concentração de alimento e substâncias e “elimina” tudo de uma 
vez. A síndrome de dumping apresenta alguns estágios, que vou descrever a seguir:
• Primeiro estágio ou dumping inicial: neste estágio os pacientes apresentam 
enchimento abdominal, náusea de 10 a 20 minutos após comerem. Este estágio 
pode ser atribuído à distensão do intestino delgado por líquidos e um desloca-
mento de líquidos da circulação para o intestino delgado, no intuito de diminuir 
a concentração dos componentes ali presentes, isso acontece em resposta a 
ingestão de açúcares ou alimentos que se tornam hipertônicos por causa da ação 
das enzimas digestas. O paciente também pode apresentar Flushing, sudorese 
e necessidade de sentar-se ou se deitar. Tudo isso acontece porque o líquido sai 
muito rápido da corrente sanguínea a vai para o intestino.
• Estágio intermediário: que pode ocorrer de 20 minutos a mais de uma hora após 
a alimentação, os pacientes podem apresentar distensão abdominal, aumento da 
flatulência, dor abdominal com cólica e diarreia. O aumento da flatulência está 
relacionado com aumento da má absorção de carboidratos e outros alimentos 
com subsequente fermentação dos substratos no cólon.
• Terceiro estágio: O último estágio ocorre de 1 a 3 horas após a refeição, e está 
relacionada à hipoglicemia reativa, algumas vezes, também chamado de efeitos 
tardios do dumping ou hipoglicemia alimentar. Os pacientes podem transpirar, 
sentirem ansiedade, fraqueza, tremores, fome e terem dificuldade de concentra-
ção. O fornecimento rápido de carboidratos, assim como a hidrólise e absorção 
deles, produz uma subida exagerada de insulina e consequente uma queda rápi-
da nos níveis de glicose. Essas mudanças rápidas na glicose sanguínea que são 
responsáveis pelos sintomas tardios da síndrome de dumping (UKLEJA, 2005).
4.5 Tratamento nutricional da síndrome dedumping
As informações a seguir são de outra bibliografia referência em condutas e dieto-
terapia, Mahan, Escott-Stump (2011). Pois é uma das únicas que abrangem os cuidados 
nutricionais na síndrome de dumping de forma muito detalhada. Desta forma, os parágrafos 
a seguir são inspirados nesses autores.
Devido aos problemas que acompanham a alimentação, os pacientes com essa 
síndrome comem pouco e apresentam diarreia devido ao aumento da motilidade intestinal, 
ficam abaixo do peso, são desnutridos e frustrados, por isso o primeiro objetivo nutricional 
é restaurar o estado nutricional e melhorar a qualidade de vida.
109DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
Na conduta, as proteínas e as gorduras são mais bem tolerados do que os carboi-
dratos, devido a sua hidrólise mais lenta no trato digestivo, isso diminui a velocidade com 
que essas substâncias se tornam osmoticamente ativas. A sacarose, a lactose e dextrose, 
por se tratar de carboidratos simples, são hidrolisados mais rápidos e por isso devem ser 
evitados, por outro lado, os carboidratos complexos, como o amido, por exemplo, devem 
ser incluídos na alimentação.
Relacionado aos líquidos, pelo fato de entrarem muito rápido no jejuno, alguns pa-
cientes podem não tolerar líquidos junto com as refeições. Por isso a recomendação é que 
pacientes com dumping tomem líquidos somente entre as refeições. Deitar-se logo após as 
refeições pode também reduzir os sintomas ou até mesmo diminuir a gravidade dos sintomas.
A suplementação de fibras diminui o trânsito gastrintestinal e diminui a taxa de 
absorção de glicose, reduzindo a resposta a insulina. Pectinas e fibras alimentares presen-
tes nas frutas podem auxiliar no tratamento da síndrome de dumping, mas é necessário 
atenção com a utilização de fibras volumosas, pois podem causar obstrução caso sejam 
ingeridas em grande quantidade, podendo piorar o caso com a baixa ingestão de água.
A composição de uma dieta para prevenir a síndrome de dumping deve ser alta em 
gorduras, algo em torno de 35 a 45%, rica em proteínas, baixa em carboidratos de preferência 
carboidratos complexos. O tamanho das porções deve ser reduzido e o volume aumentado.
Após uma gastrectomia, é comum os pacientes não tolerarem a lactose, mas 
existem relatos de que até 6g por refeição podem ser prescritas sem causar desconforto. 
Os pacientes geralmente aceitam melhor o queijo e o iogurte, pelo fato de a lactose ser 
fermentada no processo e sua quantidade ser drasticamente reduzida no produto. Caso os 
pacientes apresentem esteatorréia, que é diarreia gordurosa, as fórmulas com triglicerídeos 
de cadeia média podem ser bem toleradas.
Caro aluno, o paciente com síndrome dumping tem medo de comer porque fica trau-
matizado com os sintomas que essa síndrome causa, então associa o ato de comer, a todas 
as sensações ruins que o dumping provoca. Então o foco para contornar esses sintomas é 
usar estratégias para diminuir o trânsito gastrintestinal como o uso de fibras, cuidando para 
não oferecer em excesso, aumentando a quantidade de gorduras e proteínas que atrasam o 
esvaziamento gástrico e orientar o paciente a deitar-se depois das refeições para que a for-
ça da gravidade diminua a velocidade dos movimentos peristálticos. Lembra aquela história 
que a nossa avó falava: “Acabou de comer, fica de pé para comida descer mais rápido.” Ah! 
Quanta sabedoria em uma frase... para o paciente com dumping é exatamente o contrário: 
“acabou de comer, deita-se, para comida descer mais devagar.” Há muitos ensinamentos no 
conhecimento dos avós! Nunca desprezem a sabedoria dos mais velhos. 
110DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
 
O tratamento para algumas doenças gástricas também pode ser a cirurgia, assim pessoas com peso normal 
podem ter que retirar uma porção do estômago e conviver com as consequências disso. Antigamente era 
comum os pacientes receberem dietas de “pequenos goles”, com grandes quantidades de leite e cremes, 
pois havia uma crença de que isso iria recobrir e proteger o estômago e diminuir a dor, mas hoje sabemos 
que isso é totalmente inadequado.
Fonte: Mahan, Escott-Stump (2011).
Falamos muito sobre o paciente grande queimado poder se tornar um paciente crítico. Mas como saber 
quando ele se torna crítico? Observe esses sinais, que o classificam como grave, por exemplo, extensão 
ou profundidade maior do que 20% da superfície corporal em adultos, ou 10% de superfície corporal em 
crianças, idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos, presença de lesão inalatória, politrauma e 
doenças prévias associadas, queimadura química; trauma elétrico, áreas nobres ou essenciais como nos 
olhos, orelhas, face, pescoço, pé, mão, região inguinal, grandes articulações e órgãos genitais, bem como 
queimaduras que atinjam ossos, músculos, nervos e/ou vasos desvitalizados, e violência, maus-tratos, ten-
tativa de autoextermínio.
Fonte: Muttoni (2017).
111DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
Caro aluno, percebeu que o paciente crítico é bem mais abrangente do que parece, 
não é mesmo? Isso nos mostra a importância de individualizar a conduta, mas, ao mesmo 
tempo, generalizar. O que isso quer dizer? Devemos individualizar para cada paciente, 
mas dependendo do que o levou para aquela condição crítica, seu estado nutricional, 
antecedentes familiares e clínicos e, generalizarmos, no caso de uma doença, como a 
queimadura, por exemplo, existem protocolos para o tratamento do paciente queimado que 
devem ser individualizados. Um paciente queimado crítico tem sua individualização por 
suas condições únicas, e a generalização, por ser um paciente crítico. Essa ambiguidade 
pode trazer confusão, no início, mas se perceber bem, no final das contas estaremos sem-
pre falando da mesma coisa: risco de desnutrição e desordens metabólicas. Aqui é onde a 
individualidade vira generalidade, mas uma não tem sucesso sem a outra. Mas toda essa 
dualidade termina quando o assunto é a ingestão proteica, é o ponto de convergência entre 
todas as doenças trabalhadas aqui, até na cirurgia bariátrica.
Ficou bem claro também que a imunoterapia não deve ser recomendada para pa-
ciente em estado crítico e séptico por não haver comprovação de melhora do quadro. Inde-
pendente de qual for seu paciente, não se esqueça de consultar as diretrizes, se atualizar de 
todos os aspectos do caso, estudar a fundo a doença, montar uma conduta individualizada 
e o mais importante: tratar o ser humano como todo. O meu desejo é que você seja capaz 
de tratar os pacientes na sua individualidade com a generalidade que algumas doenças 
precisam e que tenham sabedoria e discernimento para entender a diferença.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
112DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
FARIAS, M. C. O.; DIAS, C. A.; AMARAL, A. G. F. Intervenção Nutricional em Cirurgia 
Bariátrica: um Relato de Caso. [TESTE] Gep News, v. 1, n. 3, p. 60-63, 2017.
LEITURA COMPLEMENTAR
113DIETOTERAPIA NO PACIENTE CRÍTICO E CIRURGIA BARIÁTRICAUNIDADE 4
MATERIAL COMPLEMENTAR
FILME/VÍDEO
• Título: Quilos mortais 2023: A história de Stephanie.
• Ano: 2023.
• Sinopse: Esse vídeo é o episódio de uma série chamada quilos 
mortais, que acompanha obesos mórbidos no processo de cirurgia 
bariátrica. Neste episódio a história é da Stephanie, que pesa 277 
kg, e busca ajuda para a cirurgia bariátrica, mas antes são neces-
sárias algumas mudanças na rotina e nos hábitos, será que ela 
consegue?
• Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=URs3sMaZeR8
LIVRO
• Título: Manual de dietoterapia e avaliação nutricional: serviço de 
nutrição e dietética do instituto do coração.
• Autor: Mitsue Isosaki; Elisabeth Cardoso
• Editora: Atheneu
• Sinopse: Manual de Dietoterapia e Avaliação Nutricional-Serviço 
de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração Hospital das clí-
nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 
HCFMUSP surge, agora, em sua2ª edição inteiramente reescri-
to, atualizado e com importantes ampliações foram incluídos os 
estudos sobre novos e importantes temas: Avaliação Bioquímica, 
síndrome Metabólica, cuidado Nutricional do Idoso cardiopata e, 
particularmente, como consequência dos avanços da pesquisa 
biotecnológica, do estudo da nutrigenômica e da nutrigenética. Seu 
texto é amplo, didaticamente bem elaborado; profundo o suficiente 
para justificar a aplicação de seus conceitos à prática da nutrição 
clínica. Aborda, assim, várias situações clínicas em que procedi-
mentos dietéticos são essenciais, como em insuficiências cardíaca 
e renal, diabetes, obesidade dislipidemias e outras condições. 
https://www.youtube.com/watch?v=URs3sMaZeR8
114
Caro (a) aluno (a), chegamos ao fim dessa pequena caminhada rumo a sua forma-
ção e, como pôde ver ao longo das unidades, o nutricionista, por meio da dietoterapia e em 
conjunto com uma equipe multidisciplinar, consegue tratar e recuperar todas as doenças. 
Os nutrientes são realmente incríveis. 
E o padrão? Conseguiu identificar? Todos os casos que tratamos aqui, da hepatite 
ao paciente bariátrico, algo foi comum: risco de desnutrição, ou desnutrição e consumo 
proteico, aqui está “o pulo do gato”; qualquer paciente que você atenda, não importa a 
doença, este deve ser seu primeiro olhar: estado nutricional, composição corporal e con-
sumo proteico. Sobre imunomoduladores, ficou bem claro que não é para todos. Fique 
atento! Em todas as unidades, todas as condutas passaram por esses assuntos, iniciar a 
terapia nutricional o mais rápido possível e recuperar o estado nutricional do paciente, não 
podemos perder tempo.
Precisamos individualizar a nossa conduta nutricional, para atingir esses objetivos, 
mas não podemos “engessar” e acreditar que existe só uma forma de se fazer isso, permi-
ta-se pensar e criar novas formas de usar a dietoterapia, olhando para a individualidade do 
seu paciente, é claro que baseado em literatura confiável, adoraria finalizar estas unidades 
contando a você que existe uma fórmula pronta em dietoterapia. Sinto muito, mas não tem. 
Temos aqui algumas “receitinhas” que não funcionam para todos, aí é que entra a excelência 
do profissional que vem mudar a “forma de preparo” para fazer dar certo, e como faz isso? 
Estudando muito sobre as doenças para entender como elas agem no organismo e assim 
poder ajustar todas as informações gerais das diretrizes a individualidade do paciente! 
Então, estamos longe de acabar, continue daqui, com experiências e mais conhecimentos. 
Não pare. Siga para a próxima página.
CONCLUSÃO GERAL
115
ABDULLAHI, Abdikarim; JESCHKE, Marc G. Nutrition and anabolic pharmacotherapies in 
the care of burn patients. Nutrition in Clinical Practice, v. 29, n. 5, p. 621-630, 2014.
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