COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

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COMORBIDADES
PSIQUIÁTRICAS:
UMA VISÃO GLOBAL
Ronaldo Laranjeira
Marcos Zaleski
Lilia Ratto
O QUE É 
COMORBIDADE?
Comorbidade pode ser definida como uma ocorrência de
duas entidades diagnósticas em um mesmo indivíduo. 
No estudo de dependência de álcool e outras drogas, as manifestações
de transtornos mentais e comportamentos por conta do uso de
substâncias vem sendo bastante estudado desde os anos 80. 
ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
É considerado o transtorno coexistente mais frequente entre
os portadores de transtornos mentais. 
 De importância um diagnóstico correto das patologias
envolvidas. 
 Os trantornos mais comuns são: 
T. DE HUMOR: DEPRESSÃO UNI/BIPOLAR; 
T. DE ANSIEDADE; 
T. DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE; 
T. ALIMENTARES E DE PERSONALIDADE E;
ESQUIZOFRENIA (MENOS FREQUENTE)
3 CLASSES DE COMORBIDADES 
Patogênica
1.
Um transtorno
leva a um
outro, podendo
estar
relacionados
Exemplo: Pessoa com depressão e ansiedade pode apresentar um abuso ou
dependência do uso de álcool ou drogas. 
(Kaplan e Feinstein) 
Diagnóstica
2.
Dois ou mais
transtornos 
(critérios se baseiam
em sintomas não
específicos)
Prognóstica
3.
Dois ou mais
transtornos
que
desencadeiam
um terceiro
 ESTUDOS SOBRE O USO DE SUBSTÂNCIAS
Nas clínicas psiquiátrica estão sendo reconhecidas diversos co-
ocorrências de transtornos e transtorno mentais por conta do uso de
substâncias psicoativas. 
Nos Estados Unidos e Europa têm relatado efeitos negativos deste uso e uma
dependência nos pacientes com transtornos mentais. Tentando assim
estabelecer diferenças entre o diagnóstico, tratamento e prognóstico. 
Existem evidências que comprovam que pacientes com transtornos mentais que
utilizam algumas substâncias, mesmo que em doses pequenas, tem um índice
de graves consequências, sendo mais sérias do que na população em geral. 
EPIDEMIOLOGIA
O abuso ou dependência de substancias e transtornos mentais graves tem
aumentado drasticamente e tal fenômeno tem sido atribuído a aumento e
disponibilidade de álcool e drogas na população gera
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Além do mais, é importante diferenciar os pacientes com transtornos mais
graves que abusam de drogas psicoativas daqueles que apresentam
apenas quadro de dependência a essas drogas. Uma vez que, parece
haver uma tendência maior ao abandono daqueles que apresentam
quadro de dependência.
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Assim sendo, percebe-se que diversas são as limitações a que estão
sujeitos os estudos de pacientes com transtornos mentais graves e
transtornos por uso de substâncias psicoativas. Pois tal estudo varia de
indivíduo para indivíduo.
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Há inclui evidências de que mesmo o uso infreqüente e de pequenas doses
de drogas, legais ou ilegais, pode levar o indivíduo com transtornos mentais
graves a conseqüências mais séria
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Partindo desta premissa, corre-se o risco de associar qualquer uso de
drogas por estes pacientes a um uso nocivo de substâncias, e assim,
muitos estudos podem estar superestimando o real envolvimento dessa
população com drogas.
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DIAGNÓSTICO
Muitas drogas podem produzir sintomas psicóticos, depressivos ou
ansiosos durante a intoxicação e também na abstinência. 
Uma das maiores dificuldades na abordagem de pacientes com
comorbidades está no diagnóstico primário inicial. 
Não é possível estabelecer a influência das drogas psicoativas sobre a
psicopatologia.
No Brasil, os critérios diagnósticos mais utilizados são o CID-
10 e o DSM-IV.
DSM-IV: Cada eixo fornece informações sobre as
características dos pacientes. 
DSM-IV
No eixo I - Critérios diagnósticos para transtornos
psicóticos, transtornos de humor e transtornos de
ansiedade.
No eixo II - Transtornos de Personalidade. 
FATORES PARA UM
DIAGNÓSTICO ADEQUADO:
 História familiar e questões específicas sobre possíveis
distúrbios psiquiátricos
Com paciente, familiares e amigos
 Exames laboratoriais
Alterações típicas de consumo crônico de álcool, alterações
metabólicas e hormonais, doenças infecto-contagiosas,
exames neurológicos e detecção de drogas na urina
Escolha de exame: considerar história do indivíduo, perfil de
consumo de drogas e outros distúrbios psiquiátricos
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 Questionários ou testes direcionados, gerais ou específicos 
 Testes psicológicos 
 Mais usado: Inventário de Beck para depressão
 Observação clínica 
Observar a persistência ou não de sintomas psiquiátricos
durante período de desintoxicação - consumo da
substância dificulta diagnóstico diferencial 
 Conhecimento adequado e aplicação dos critérios
diagnósticos da CID-10 e do DSM-IV 
Para detecção das principais comorbidades associadas a
dependência química
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4
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O diagnóstico correto através das entrevistas iniciais e observação da
evolução clínica pode facilitar a abordagem terapêutica, estratégias
de prevenção e de recaída.
Os estágios de mudança sugeridos por Prochaska e Diclemente,
empregados no tratamento de dependentes químicos, podem ser
influenciados por estados depressivos ou psicóticos.
São eles: 
a) Pré contemplação
b) Contemplação 
c) Preparação para a mudança
d) Ação
e) Manutenção
} Podem ser acelerados pormedicação correta, melhora doconvívio e adaptação familiar esocial
TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com comorbidade
psiquiátricas em dependência química sofre
influencia da dificuldade em se estabelecer o
diagnóstico.
Técnicos que trabalham em
serviços de psiquiatria não
têm experiência no manejo
de pacientes que abusam
de drogas psicoativas.
Perdem a paciência
Aplicam medidas
punitivas
Não aceitam esses
pacientes nas clínicas e
moradias
Serviços de atendimento ao
pacientes dependentes não
têm experiência com pacientes
psicóticos, bipolares ou com
graves transtornos de
personalidade.
Serviços voltados à
confrontação são impróprios
para pacientes com
transtornos mentais graves
Têm limites estreitos de
tolerância a recaída e uso
de tom emocional muito
alto nas sessões de terapia
X
SINERGISMO DOS SINTOMAS
Redução do risco de recaídas
Aumento da qualidade de vida
Melhoras no quadro psiquiátrico com abuso de substâncias está associada a
uma evolução favorável desta última
ABORDAGEM INTEGRADA
O manejo do paciente deve ser baseado em uma abordagem compreensiva e
integrada com uma equipe multidisciplinar e terapeuta individual.
Melhor do que o tratamento “sequencial” - iniciado pelo problema
considerado mais agudo - ou pelo tratamento “paralelo” - tratamento
distintos em dois settings terapêuticos diferentes
Usar técnicas psicossociais para aumentar a motivação, auxiliar na
resolução de problemas ambientais e no manejo de situações difíceis
Considerar a combinação específica da comorbidade e o estágio de
motivação ao escolher o melhor método de tratamento.
ESTRATÉGIAS DE MANEJO BIOPSICOSSOCIAL 
ZIEDONIS E BRADY
1
Considerar o uso de farmacoterapia para o tratamento do transtorno
psiquiátrico, desintoxicação e fase inicial de recuperação e prevenção de
recaídas.
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3
Fornecer apoio familiar e informação sobre tratamento adicional de apoio,
como grupos baseados nos 12 passos de Alcoólicos Anônimos e outros
grupos de auto-ajuda.
4
Apoio psiquiátrico para o controle de sintomas psicóticos, mania e
depressivos com ou sem risco de suicídio.
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3
ESTRATÉGIAS DE MANEJO BIOPSICOSSOCIAL 
ZIEDONIS E BRADY
RESUMO DOS
CRITÉRIOS DE
ACESSAMENTO DE
PACIENTES COM
COMORBIDADE
PSIQUIÁTRICA E
DEPENDÊNCIAS DE
SUBSTÂNCIAS
História Familiar
Entrevista e questionários
direcionados gerais ou específicos
Testes Psicológicos
Diagnóstico Diferencial
CID-10 ou DSM-IV
Tratamento preferencialmente
Integrado em serviço adequado
Abordagem Biopsicossocial para
tratamento e prevenção de recaída