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EPIDEMIOLOGIA E VIGILÂNCIA EM SAÚDE Faculdade de Minas 2 Sumário CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA, PRINCIPIOS, METODOS E PROCEDIMENTOS BASICOS DE INVESTIGAÇAO. ................................................ 4 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS ........................................................................ 7 QUANDO INVESTIGAR UM SURTO, QUAIS PROCEDIMENTOS USAR ...... 9 PLANEJAMENTOS E AÇÕES USADOS NA SAÚDE PARA EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................................. 14 MEDIDAS DE PREVENÇÃO ......................................................................... 22 TECNOLOGIA DE EDUCAÇÃO EM SERVIÇO NA VIGILÂNCIA EM SAÚDE ................................................................................................................................. 24 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 29 REFERÊNCIAS: ............................................................................................ 31 Faculdade de Minas 3 FACULESTE A história do Instituto FACULESTE, inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender a crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a FACULESTE, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A FACULESTE tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. Faculdade de Minas 4 CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA, PRINCIPIOS, METODOS E PROCEDIMENTOS BASICOS DE INVESTIGAÇAO. “Epidemiologia é o estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes dos problemas de saúde em populações humanas, bem como a aplicação desses estudos no controle dos eventos relacionados com saúde. É a principal ciência de informação de saúde, sendo a ciência básica para a saúde coletiva. ” Faculdade de Minas 5 A epidemiologia descritiva estuda o comportamento das doenças em uma comunidade, em função de variáveis ligadas ao tempo (quando), ao espaço físico ou lugar (onde) e à pessoa (quem). O seu objetivo é responder onde, quando e sobre quem ocorre determinado problema de saúde, fornecendo elementos importantes para se decidir quais medidas de prevenção e controle são mais indicadas, além de avaliar se as estratégias utilizadas diminuíram ou controlaram a ocorrência de determinada doença. O objetivo geral da epidemiologia é reduzir os problemas de saúde na população. Na prática, ela estuda principalmente a ausência de saúde sob as formas de doenças e agravos. 1. E a segurança das ações isoladas dos programas de serviço de saúde. O objetivo geral da epidemiologia é reduzir os problemas de saúde na população. Na prática, ela estuda principalmente a ausência de saúde sob as formas de doenças e agravos. Aplicações da Epidemiologia 2. Informar a situação de saúde da população: Determinar as frequências, o estudo da distribuição dos eventos e o diagnóstico consequente dos principais problemas de saúde verificados, identificando também as partes da população que foram afetadas, em maior ou menor proporção; 3. Investigar os fatores determinantes da situação de saúde: Realizar estudo científico das determinantes do aparecimento e manutenção dos danos à saúde na população; 4) Avaliar o impacto das ações para alterar a situação encontrada: Determinar a utilidade. Faculdade de Minas 6 Quanto aos estudos de campo pode ser definida como a aplicação dos princípios e métodos da pesquisa epidemiológica para o estudo de problemas de saúde inesperados, para os quais é demandada uma resposta imediata e uma intervenção oportuna na população. A demanda por uma resposta imediata significa que o estudo opera no terreno onde ocorre o problema; o imperativo pela intervenção oportuna significa que essa investigação tem duração e extensão limitadas no tempo. A investigação epidemiológica de campo utiliza uma variedade de princípios, métodos e aplicações das ciências básicas, clínicas, sociais, estatísticas e epidemiológicas. Entre estas últimas, a investigação de campo, incluindo a investigação de surtos, costuma aplicar um desenho descritivo (estudo de caso e série de casos, estudo de prevalência, ou ambos), seguido de um desenho analítico (em geral um estudo caso-controle), habitualmente de caráter exploratório. Portanto a investigação epidemiológica de campo, pelo seu procedimento ágil, rigoroso, eficaz e tecnicamente simples, está estruturada para oferecer respostas urgentes que são requeridas pelos tomadores de decisão, especialmente os de nível local, perante situações de surto ou epidemia. Faculdade de Minas 7 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS A investigação de surtos e epidemias é o exemplo típico e mais frequente de uma pesquisa epidemiológica de campo. A investigação de um surto em curso é, em geral, um trabalho que demanda uma atuação rápida e uma resposta correta da equipe local de saúde, a fim de mitigar e suprimir oportunamente os efeitos do mesmo sobre a população. A capacidade local de atuar perante um surto, incluindo a investigação do mesmo está relacionada diretamente a dois aspectos gerais da equipe local de saúde, que compõe se: Faculdade de Minas 8 Sua capacidade de identificar um alerta epidemiológico, em função do nível de desenvolvimento do sistema local de vigilância em saúde pública (quando investigar?) Sua capacidade de resposta epidemiológica, em função do nível de organização da equipe local para aplicar uma abordagem sistemática do problema (como investigar?) O exemplo desse Módulo revisa com detalhe os elementos básicos requeridos para responder apropriadamente às perguntas de quando e como investigar, no contexto dos serviços locais de saúde. É importante ter em mente que qualquer suspeita surgida no nível local sobre a possível ocorrência de um surto na comunidade deveria ser comunicada sem atraso ao nível sanitário imediatamente superior, seja esse o nível local de vigilância em saúde pública ou o próprio nível intermediário do sistema de saúde. Tal precaução justifica-se diante do risco para a saúde da comunidade. Mais concretamente, a comunicação de toda suspeita de surto é importante, dado que: O possível surto diante do qual nos encontramos poderia ser a primeira manifestação de uma epidemia de amplas dimensões que supere o nível local. O possível surto diante do qual nos encontramos poderia ser a primeira manifestação em nossa comunidade de um surto que está efetivamente ocorrendo em outro lugar. É possível que as medidas de controle já estejam disponíveis e já tenham sido tomadas por um nível superior ao local e seja necessária sua implementação na nossa comunidade. Faculdade de Minas 9 É possível receber assessoramento epidemiológico dos níveis superiores incluindo recursos para a investigação epidemiológica de campo. Sua simplicidade técnica não implica que a mesma seja simplória;pelo contrário. O cumprimento sistemático de suas diferentes etapas requer a aplicação racional dos princípios de epidemiologia para o controle de doenças. A investigação de surtos representa uma das atividades básicas do trabalho epidemiológico de campo em qualquer sistema local de saúde e trata-se de um excelente modelo para estimular e exercitar o desempenho das equipes locais de saúde. QUANDO INVESTIGAR UM SURTO, QUAIS PROCEDIMENTOS USAR Faculdade de Minas 10 Na ocorrência de um surto ante a situação epidêmica limitada a um espaço localizado, torna se o um aumento não esperado na incidência de uma doença. Como situação limitada, um surto implica a ocorrência num espaço especificamente localizado e geograficamente restrito, como por exemplo, uma comunidade, um povoado, um barco, uma instituição fechada (escola, hospital, quartel, mosteiro). Um surto baseia-se em evidência sistematicamente coletada, em geral, a partir dos dados de vigilância em saúde pública e eventualmente seguida de uma investigação epidemiológica que sugere uma relação causal comum entre os casos. Em teoria, um surto seria a expressão inicial de uma epidemia e, portanto, a identificação oportuna de um surto seria a maneira mais precoce de prevenir uma epidemia subsequente. Colocando em prática, a identificação de surtos é uma atividade básica dos sistemas de vigilância e a investigação de surtos, um requisito importante para a implementação de medidas de prevenção e controle oportunas e efetivas no nível local. Um surto é uma situação epidêmica limitada a um espaço localizado. Concluindo a situação epidêmica, porém, um surto é o aparecimento súbito e representa um aumento não esperado na incidência de uma doença. Como situação limitada, um surto implica a ocorrência num espaço especificamente localizado e geograficamente restrito, como por exemplo, uma comunidade, um povoado, um barco, uma instituição fechada (escola, hospital, quartel, mosteiro). Faculdade de Minas 11 Portanto um surto baseia-se em evidência sistematicamente coletada, em geral, a partir dos dados de vigilância em saúde pública e eventualmente seguida de uma investigação epidemiológica que sugere uma relação causal comum entre os casos. Em teoria, um surto seria a expressão inicial de uma epidemia e, portanto, a identificação oportuna de um surto seria a maneira mais precoce de prevenir uma epidemia subsequente. Na prática, a identificação de surtos é uma atividade básica dos sistemas de vigilância e a investigação de surtos, um requisito importante para a implementação de medidas de prevenção e controle oportunas e efetivas no nível local. Geralmente a capacidade de identificar potenciais situações que requerem investigação de surtos, depende do nível de desenvolvimento do sistema local de vigilância em saúde pública, ou seja, da capacidade local de alerta epidemiológico. É importante identificar as circunstâncias gerais nas quais se recomenda realizar uma investigação epidemiológica de campo, especialmente, porque essa decisão acarreta o investimento de recursos e a dedicação da equipe local de saúde. Citando uma lista quando as condições recomendam realizar a investigação: Quando a doença é prioritária. Quando a doença excede sua ocorrência usual. Quando a doença parece ter uma fonte comum. Faculdade de Minas 12 Quando a doença parece ter uma severidade maior do que a usual. Quando a doença é nova, emergente ou “desconhecida” na área. Quando a doença é de interesse público. Quando a doença está relacionada a emergências em situações de desastre. Um dos elementos fundamentais da vigilância da saúde é a intersetorialidade, pois busca uma unidade do fazer, e está associada à vinculação, reciprocidade e complementaridade na ação humana, pois a ação completa não ocorre num setor singular, mas exige a solidariedade de distintos setores A confirmação da ocorrência de um surto se faz com fundamento na comparação dos dados atuais de incidência de uma doença em questão com aqueles registrados nas semanas ou meses anteriores, ou mesmo, se disponível, com a incidência relativa ao período correspondente, nos anos anteriores, na população exposta ao risco. A investigação implica no exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da história clínica e de dados epidemiológicos, coleta de amostras para laboratório, busca de casos adicionais, identificação do(s) agente(s) infeccioso(s), determinação de seu modo de Faculdade de Minas 13 transmissão, busca de locais contaminados e o reconhecimento de fatores que tenham contribuído para a ocorrência do(s) casos(s). O desenvolvimento de uma investigação de surto de determinada doença infecciosa implica no cumprimento das seguintes etapas (Goodman et al 1990; Kelsey et al 1996): 1) Confirmar a existência de uma epidemia. 2) Verificar o diagnóstico. 3) Definir, identificar e contar os casos. 4) Analisar os dados disponíveis. 5) Desenvolver hipóteses. 6) Testar hipóteses. 7) Avaliar medidas de prevenção e/ou controle. 8) Comunicar os resultados a todos os interessados. Até que seja possível cumprir integralmente as etapas acima, a investigação epidemiológica de campo implica na repetição da seguinte sequência de procedimentos: 1) Consolidação e organização das informações disponíveis de forma que possam ser analisadas. 2) Análises preliminares a respeito dessas informações. 3) Apresentação das análises preliminares e formulação de hipóteses. 4) Identificação das informações específicas necessárias à comprovação da hipótese. Faculdade de Minas 14 5) Obtenção das informações necessárias ao teste da(s) hipótese(s), retornando ao procedimento no, sempre que necessário. O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes é fundamental, pois, dependendo da moléstia, podemos encontrar pessoas com quadro inicial da doença e instituir rapidamente o tratamento com maior probabilidade de sucesso, ou proceder ao isolamento do paciente, evitando a progressão da doença entre os contatos. Concluídos todos os procedimentos de análise dos dados levantados durante a investigação, o próximo passo é a formulação de hipóteses. Estas devem estar voltadas a identificação da fonte de infecção, modos de transmissão e tipos de exposição associadas ao risco de adoecer. PLANEJAMENTOS E AÇÕES USADOS NA SAÚDE PARA EPIDEMIOLOGIA No decorrer da trajetória da evolução histórica do planejamento de saúde, desde o método Cendes-OPS (OPS, 1965), até o mais recente debate no âmbito do chamado "pensamento estratégico", a epidemiologia comparece como uma disciplina subsidiária, basicamente instrumental. Faculdade de Minas 15 Isto é, era utilizada na elaboração dos diagnósticos de saúde ao lado de outras disciplinas como a economia, a administração e as ciências políticas, bem como na formulação dos objetivos e metas, expressos em forma de redução de taxas e coeficientes de morbimortalidade, na programação de ações e nas propostas de acompanhamento e avaliação. No Brasil, a utilização da epidemiologia no processo de formulação de políticas e estratégias no plano de "macro-sistemas" vem, recentemente, se expressando no debate sobre a utilização de critérios epidemiológicos para repartição de recursos federais no âmbito do SUS (Ugá,1994). No plano operacional, o desenvolvimento de experiências de reorganização de serviços e implantação de distritos sanitários vem contribuindo para uma reflexão crítica acerca dos "Modelos Assistenciais" do SUS (Gonçalves, 1986, Schraiber, 1990, Mendes,1993, Paim,1994) colocando-se a possibilidade de construção de uma nova prática sanitária entendida como uma forma de organização e operacionalização do sistema queenfatize as ações intersetoriais de promoção da saúde e as ações e serviços de prevenção de riscos e agravos junto a grupos populacionais priorizados. Nessa perspectiva, vários avanços metodológicos e instrumentais vêm sendo propostos e aperfeiçoados, notadamente no que se refere aos Sistemas de Informação em Saúde (Tasca, 1993; Morais, 1994) aos processos de análise da situação (Castellanos,1991, 1991b, 1994) ao planejamento de ações da chamada vigilância da saúde (Teixeira, 1994; Sá & Artmann, 1994). Portanto a reorientação da gestão, do financiamento, da organização e, em última análise, do "modelo assistencial" do sistema são processos que não podem prescindir da epidemiologia, enquanto saber científico e prática instrumental que Faculdade de Minas 16 confere especificidade aos objetos de conhecimento e de intervenção no âmbito da saúde em sua dimensão populacional, ou seja, coletiva. Se este pressuposto é válido para países que já atravessaram a chamada "transição epidemiológica" e enfrentam uma situação de saúde em que prevalecem problemas derivados das modernas condições de vida típicas das sociedades urbano- industriais. É ainda mais pertinente em países como o Brasil, em que a situação de saúde reflete as extremas desigualdades sociais diante das condições de vida, definindo padrões heterogêneos no adoecer e morrer. É colocada no âmbito deste trabalho como uma hipótese geral, a ser testada pelo confronto com o debate científico e com a prática social e histórica que vem sendo desenvolvida, principalmente no período mais recente, no qual, enquanto a implementação do SUS caminha para um cenário em que predominam as propostas basicamente racionalizadoras. Em consonância com os processos de "reforma da reforma" (Almeida, 1995) que se desenvolveram nos países centrais nos anos 80, a epidemiologia apresenta, enquanto campo de saber e práticas, um grande dinamismo, expresso no crescimento da produção científica na área (Teixeira, 1996). De acordo a perspectiva, a redefinição das funções e competências das três esferas de governo do SUS ganha transcendência, constituindo-se um espaço de reflexão e experimentação política-organizacional em torno da nova "missão" do Ministério da Saúde, das SES e das SMS, por referência ao processo de descentralização e reorientação dos modelos assistenciais. Faculdade de Minas 17 A nova missão das instâncias de governo do SUS deveria como assinala Mendes (1996), contemplar o desenvolvimento da capacidade de análise da situação de saúde e da intervenção sobre problemas e grupos populacionais prioritários, em uma perspectiva territorialidade. Ou seja, com ênfase na montagem de sistemas de vigilância da saúde cujas ações fossem operacionalizadas a partir do "mapeamento inteligente" de danos e riscos que afetam a população ao nível local, em regiões, municípios e distritos sanitários delimitados. Pode-se considerar, todavia, a possibilidade de articulação das distintas contribuições a um processo de recomposição política e operacional da prática de P&G no âmbito do SUS, que contemple, tanto os aspectos políticos quanto técnicos, voltados à construção de novas bases na definição do sujeito, do objeto, dos métodos, técnicas e instrumentos de planejamento, programação, organização e gestão, em todos os níveis do sistema de saúde. A epidemiologia, nessa perspectiva, é um campo de saber e práticas necessário ao processo de formulação de políticas, definição de prioridades, organização de serviços e avaliação de ações, tanto ao nível de "macro sistemas" Faculdade de Minas 18 quanto e principalmente, ao nível "micro", nos sistemas locais, especialmente no que diz respeito à redefinição dos "modelos assistenciais" do SUS e reorganização dos processos de trabalho em saúde. Considerando o nível "macro", o grande desafio, sem dúvida, é a formulação e implementação de políticas de financiamento e gestão do SUS que tenham como propósito a promoção da equidade, isto é, a redução das desigualdades sociais expressas em termos de indicadores epidemiológicos e sócio sanitários. Do ponto de vista político-institucional este seria um movimento "contra hegemônico", na medida em que iria de encontro às tendências predominantes na atual política de saúde, que privilegia a reprodução de um sistema em que a distribuição territorial da infraestrutura de recursos reforça as desigualdades no acesso aos serviços e na quantidade e qualidade da atenção recebida pela população. Faculdade de Minas 19 Conforme perspectiva, algumas propostas já vêm sendo elaboradas e discutidas, embora sem alcançarem grande repercussão a ponto de influenciar as decisões políticas dos gestores do sistema. Com relação à utilização de critérios epidemiológicos para repartição de recursos no SUS, por exemplo, chegou a ser realizada uma Oficina de Trabalho durante o Congresso da Abrasco, em julho de 1994, e outra semelhante durante o terceiro Congresso de Epidemiologia, sem que, entretanto, tivesse sido formulada uma proposta consensual entre os participantes. Recentemente, com a implementação da Norma Operacional Básica 001/96, foi estabelecido o PAB - Piso Assistencial Básico, calculado a partir de um valor mínimo definido por habitante e transferido aos municípios que ingressam no processo de municipalização, que, entretanto, privilegia o aspecto demográfico. Lembrando que, a formação de epidemiologistas privilegia tendencialmente, a qualificação de "epidemiologistas do singular", especializados no campo da investigação causal ou na vigilância epidemiológica e controle de problemas singulares. Uma nova formação e capacitação, que implicasse em um outro perfil dos epidemiologistas, ao tempo em que enfatizaria o conteúdo da prática epidemiológica na formação de todo e qualquer profissional de saúde, implica em mudanças no processo formal de ensino universitário, técnico e, principalmente, no curto prazo, nos programas de educação continuada ou permanente dos profissionais e trabalhadores de saúde. Em relação à redefinição das funções e competências de cada esfera de governo do SUS, algumas Secretarias de Estado, a exemplo da do Paraná, Minas Faculdade de Minas 20 Gerais, Ceará e outras, vem avançando na reorientação de sua estrutura político- organizacional e da sua missão estratégica. Enquanto isso, o próprio MS não se reatualizou, pelo contrário, fortaleceu um processo de centralização das decisões de caráter financeiro na atual Secretaria de Assistência à Saúde, responsável pelos pagamentos dos serviços prestados através do sistema SIA-SUS e AIH. Sendo assim, consolidou a utilização de uma lógica de mercado ao interior do próprio sistema público, que passou a se reger pelas mesmas regras da relação do SUS com o setor privado contratado e conveniado, reproduzindo o modelo médico assistencial de alto custo e baixa eficácia, no qual aproximadamente 70% dos recursos são gastos com atenção hospitalar (Buss, 1995). Relatando a relação à redefinição das funções e competências de cada esfera de governo do SUS, algumas Secretarias de Estado, a exemplo da do Paraná, Minas Gerais, Ceará e outras, vem avançando na reorientação de sua estrutura político- organizacional e da sua missão estratégica. Enquanto isso, o próprio MS não se reatualizou, pelo contrário, fortaleceu um processo de centralização das decisões de caráter financeiro na atual Secretaria de Assistência à Saúde, responsável pelos pagamentos dos serviços prestados através do sistema SIA-SUS e AIH. Ou seja, consolidou a utilização de uma lógica de mercado ao interior do próprio sistema público, que passou a se reger pelas mesmas regras da relação do SUS com o setor privado contratado e conveniado, reproduzindo o modelo médico assistencialde alto custo e baixa eficácia, no qual aproximadamente 70% dos recursos são gastos com atenção hospitalar (Buss, 1995). Faculdade de Minas 21 À medida que ocorra a expansão e consolidação de um processo com estas características pode vir a acontecer a redefinição das práticas de vigilância epidemiológica e sanitária, numa perspectiva renovada. Isto pressupõe a ampliação e capacitação das equipes profissionais e a reorganização do processo de trabalho em si, com o desenvolvimento de métodos e técnicas adequados à especificidade dos problemas e dos grupos populacionais sobre os quais se exercerá o trabalho de vigilância. Necessária também seria a institucionalização da prática de avaliação de tecnologias, programas e serviços, tanto visando a melhoria da qualidade da atenção médica assistencial ambulatorial e hospitalar, quanto e principalmente como subsídios ao aperfeiçoamento permanente das ações de vigilância da saúde sobre problemas e grupos populacionais prioritários. Faculdade de Minas 22 MEDIDAS DE PREVENÇÃO À luz dos princípios da epidemiologia revisados nos módulos anteriores, é importante distinguir os enfoques estratégicos básicos para a prevenção e o controle de doenças: o enfoque de nível individual e o enfoque de nível populacional. Essa distinção fundamental em saúde pública, originalmente proposta por Rose (1981), ganha importância sob o modelo de determinantes da saúde, no qual, como vimos, a doença na população é um produto de uma complexa interação de fatores proximais e distais ao indivíduo, em interdependência com seu contexto biológico, físico, social, econômico, ambiental e histórico. Como o próprio nome indica, o enfoque individual enfatiza a prevenção e o controle das causas da doença nas pessoas, em particular, naquelas com alto risco Faculdade de Minas 23 de adoecer, enquanto o enfoque populacional enfatiza as causas das doenças na população. Isso implica em reconhecer que um fator que seja causa importante de doença nas pessoas, não é necessariamente o mesmo fator que determina primariamente a taxa de doença na população. Rose fez a distinção entre as “”causas dos casos e as “causas da incidência” de uma doença na população. No enfoque individual, a intervenção de controle está voltada a esse grupo de alto risco e seu sucesso total envolve o truncamento da distribuição de risco em seu extremo, conforme ilustrado esquematicamente. A frequência de exposição e o risco de adoecer do resto da população, que é a grande maioria, não se modificam. Por outro lado, no enfoque populacional, a intervenção de controle está voltada a toda a população e seu sucesso total envolve o deslocamento para a esquerda da distribuição em conjunto, frequência de exposição e o risco de adoecer do resto da população diminuem coletivamente. De saúde da população, capazes de subsidiar o planejamento em saúde e o desenvolvimento de políticas públicas de saúde. Esse momento é, também, quando se dá o empoderamento da população sobre os determinantes e condicionantes socioambientais de sua saúde, com o controle de alguns fatores por parte dela, modificando, por sua vez, os indicadores de saúde. Essa nova tecnologia permite o desenvolvimento das ações de vigilância integradas no território, entendendo que os problemas de saúde se apresentam de forma integral e que os fatores condicionantes deles não estão dissociados, e que a atuação em vigilância em saúde deve pautar-se num conhecimento abrangente com Faculdade de Minas 24 perspectiva do desencadeamento de ações interdisciplinares e intersetoriais, inclusive em um foco de promoção à saúde. TECNOLOGIA DE EDUCAÇÃO EM SERVIÇO NA VIGILÂNCIA EM SAÚDE Faculdade de Minas 25 O desafio de operacionalizar o projeto PET-Saúde/VS propiciou o surgimento de uma nova ‘tecnologia’ pedagógica representada, que se denominou de tecnologia de educação em serviço na vigilância em saúde, apoiando-se no conceito de tecnologia leve de Merhy (2002). Trata-se de cinco momentos pedagógicos que obedecem a um fluxo e que se retroalimentam, além de se intercomunicarem com as ações de vigilância em saúde e com as ações da atenção básica, tendo a pesquisa científica presente de modo transversal durante todo o processo. Os estudantes iniciam a atividade fazendo a análise situacional por meio do estudo dos bancos de dados dos sistemas de informação, de relatórios da vigilância epidemiológica do município e de investigação direta de campo, com o objetivo de conhecer e analisar o comportamento epidemiológico das condições de saúde do município, buscando sempre fazer comparações nos âmbitos regional e nacional. O segundo momento pedagógico consta da busca de referencial teórico – manuais documentos ou normas técnicas – que permita um embasamento teórico para a operacionalização da vigilância do território de abrangência das unidades de saúde selecionadas, uma vez que a análise situacional não contempla só doenças, agravos e mortes, mas também as necessidades de saúde da população (Castellanos, 1997). Em seguida, os estudantes vivenciam a realidade das ações de vigilância em saúde no município, desde investigações e inquéritos epidemiológicos até o processamento de dados. Porém, é fundamental que esse momento não seja estritamente técnico, mas que seja acompanhado de uma análise crítica das ações de vigilância do município, com base no referencial teórico já estudado. Faculdade de Minas 26 O quarto momento pedagógico é a elaboração de um projeto de intervenção local mediante as análises realizadas nos momentos anteriores – voltado para diferentes atores do processo de vigilância compreendidos desde a atenção básica até o setor de vigilância em saúde – ou um projeto de intervenção voltado para a população de forma a empoderá-la das informações de saúde e dos principais agravos e riscos a sua saúde. O quinto e último momento consta da operacionalização do projeto de intervenção que visa à transformação da realidade local. Uma vez que se reorienta o processo de trabalho dos atores envolvidos, ocorre melhora na qualidade das ações de vigilância em saúde; com isso, obtêm- se indicadores de saúde mais confiáveis que realmente expressem a realidade das condições de saúde da população, capazes de subsidiar o planejamento em saúde e o desenvolvimento de políticas públicas de saúde. Esse momento é, também, quando se dá o empoderamento da população sobre os determinantes e condicionantes socioambientais de sua saúde, com o controle de alguns fatores por parte dela, modificando, por sua vez, os indicadores de saúde. O processo de trabalho desempenhado no PET-Saúde/VS de Sobral visa à integração entre as universidades e o serviço com uma carga horária de oito horas semanais, compreendendo três eixos estruturantes que se intercomunicam, constando: vivências teórico-conceituais, vivências no serviço e vivências de pesquisa. As vivências teórico-conceituais dizem respeito à formação e à qualificação teórica entre estudantes de graduação, preceptores e tutores no que tange aos conceitos, práticas e ações da vigilância em saúde. Faculdade de Minas 27 Considera-se também o conteúdo didático dos módulos/disciplinas dos cursos de medicina, enfermagem e odontologia, o qual se articula com as vigilâncias (Epidemiológica, Sanitária, Ambiental, Nutricional, dos Fatores Biológicos de Risco, Saúde do Trabalhador), análise de situação em saúde e promoção da saúde. As atividades teórico-conceituais ocorrem de forma processual orientada com base nas demandas do serviço e nas necessidades dos integrantes do PET- Saúde/VS, já que estes trazem consigo um conhecimento prévio sobre vigilância em saúde que será ressignificadocom as vivências proporcionadas pelo projeto. As vivências no serviço compreendem todas as ações de vigilância em saúde realizadas pelos acadêmicos em conjunto com os preceptores nos serviços de saúde e no seu território de abrangência. Essas práticas foram distribuídas de acordo com a estruturação física e com cenários das práticas da vigilância em saúde do Sistema Municipal de Saúde de Sobral, abrangendo prioritariamente a vigilância epidemiológica e a vigilância dos fatores biológicos de risco. Essa nova tecnologia permite o desenvolvimento das ações de vigilância integradas no território, entendendo que os problemas de saúde se apresentam de forma integral e que os fatores condicionantes deles não estão dissociados, e que a atuação em vigilância em saúde deve pautar-se num conhecimento abrangente com perspectiva do desencadeamento de ações interdisciplinares e intersetoriais, inclusive em um foco de promoção à saúde. Os trabalhos produzidos também foram publicados em periódicos com classificação no Qualis Capes. As vivências proporcionaram uma reflexão sobre as práticas em serviço dos integrantes do PET-Saúde/VS, possibilitando uma avaliação Faculdade de Minas 28 de tecnologias desenvolvidas, além da divulgação no meio científico das ações de vigilância em saúde realizadas. Nesse processo de ensino-aprendizagem, tutores, preceptores e estudantes desempenharam papéis importantes para o êxito do Programa PET/VS em Sobral. As vivências do PET/VS têm sido desenvolvidas considerando uma tecnologia leve de educação descrita a seguir. Para Mendes (1996), quando a vigilância à saúde é focada no território, ela representa a possibilidade de se organizar o trabalho da equipe de saúde da família para enfrentar os problemas em diferentes períodos do processo saúde-doença. Círculo tecnológico de educação em serviço na Vigilância em Saúde Faculdade de Minas 29 CONSIDERAÇÕES FINAIS No processo de implantação do programa, percebe o interesse e a facilidade dos estudantes na apropriação sobre o funcionamento dos sistemas de informações em saúde e sua utilização como fonte de recursos para a obtenção de informações em saúde para a tomada de decisão. Eles identificaram as fontes e os instrumentos de coletas para os bancos de dados dos sistemas de informações, bem como fluxogramas e protocolos utilizados na vigilância em saúde. É notória a compreensão dos estudantes sobre os conceitos utilizados na prática diária da epidemiologia e o reconhecimento da importância do monitoramento e da avaliação de indicadores pelos serviços de vigilância em saúde de forma integrada com a atenção básica. A perspectiva do PET-Saúde/VS é a de promover a ampliação do entendimento das ações de vigilância em saúde nos serviços da atenção básica do SUS. Isso poderá implicar mudanças na forma de pensar e agir dos trabalhadores da saúde, uma vez que a organização das práticas ocorre na ‘ponta’ do sistema de saúde, isto é, no espaço onde eles interagem com a população e procuram atender às suas necessidades de saúde de forma integral. Evidenciou também que o processo de trabalho da vigilância, quando destacadas as peculiaridades em territórios específicos, conduz um planejamento racional e efetivo num território determinado, especialmente em micro áreas da Estratégia Saúde da Família. Faculdade de Minas 30 Com o desenvolvimento desse projeto, espera-se estimular o raciocínio e a sensibilidade dos alunos que participam do PET-Saúde/VS, de modo a utilizarem o conjunto de ferramentas e ações disponibilizadas pela vigilância em saúde em suas rotinas, principalmente de atenção à saúde coletiva (Pinto, 2008). Faculdade de Minas 31 REFERÊNCIAS: Buss P, Labra E 1995. Sistemas de Saúde: Continuidades e Mudanças. Hucitec/Fiocruz, São Paulo, Rio de Janeiro. CASTELLANOS, Pedro L. Epidemiologia, saúde pública, situação de saúde e condições de vida: considerações conceituais. In: BARATA, Rita B. (Org.). Condições de vida e situações de saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 1997. p. 31-75. - Centers for Disease Control and Prevention. Principles of epidemiology. An introduction to applied epidemiology and biostatistics (self-study programme). 2 nd edition,1992 Goodman RA, Buehler JW, Koplan JP. The epidemiologic field investigation: science and judgement in public health practice. American Journal of Epidemiology 1990;132(1):9-16. MENDES, Eugênio V. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec, 1996. MERHY, Emerson E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. PINTO, Vicente P. T. et al. Análise do Processo de educação permanente para profissionais do SUS: a experiência de Sobral-CE. Sanare: Revista de Políticas Públicas, Sobral, v. 7, n. 2, p. 62-70, 2008. Rose G. 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