Guía de história clínica

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GUIA DE HISTÓRIA CLÍNICA
SEMIOLOGIA MÉDICA 
I. IDENTIFICAÇÃO
· Nome:
· Idade:
· Sexo:
· Raça:
· Estado civil:
· Profissão e Local de trabalho (há quanto tempo trabalha?):
· Naturalidade (se não for angolano, há quanto tempo está em Angola?):
· Residência (Município, Bairro, Rua, Casa nº, há quanto tempo?):
· Proveniência / Residência anterior:
· Religião:
· Data (da vinda ao consultório, a Urgência, do internamento)
· Em caso de internamento
· Via de internamento:
· Serviço:
· Enfermaria:
· Cama:
II. QUEIXA PRINCIPAL
Motivo ou motivos principais que levaram o doente a procurar ajuda médica. A linguagem utilizada neste item deve ser em termos usados pelo doente, apesar destes serem melhorados quando os termos do doente são exprimidos em linguagem muito baixa ou obscena, por exemplo. Não é recomendável fazer longa lista de queixas principais, caso haja muitas queixas principais, devemos apurar as mais significativas. Registrar no máximo 3 queixas principais.
III. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA)
A HDA é o registo cronológico e detalhado dos sintomas que caracterizam a doença do doente, desde o início até a data actual. As informações colhidas devem ser transcritas preferencialmente em termos semiológicos. Na sua colheita devemos identificar o sintoma-guia, que é o sintoma que permite recompor a HDA com mais facilidade e precisão.A HDA deve ser colhida e transcrita segundo o seguinte roteiro: Data de início da doença, cronologia dos sintomas (ordem de aparecimento dos sintomas), circunstâncias que parecem determinar o aparecimento dos sintomas, caracterização semiológica de cada sintoma, factores que influenciaram a sua evolução, tratamentos efectuados, sintomas ou sinais negativos que importam excluir (assim à medida que os sintomas vão sugerindo doença cardiovascular, respiratória, gastrointestinal, neurológica, todas preguntas referentes a esses aparelhos, bem como quaisquer outras que sejam pertinentes, devemser feitas, em outras palavras, devemos fazer o inquérito sintomático do aparelho acometido, na HDA).
IV. HISTÒRIA PREGRESSA
a. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PESSOAIS
• Fisiológicos: Parto (eutócico ou distócico)? Local do parto (hospitalar ou domiciliar), Peso à nascença? Apagar? Data da primeira dentição? Desenvolvimento psicomotor na infância (Início do Engatinhamento? Marcha, Fala) Controle dos esfíncteres (Com quantos anos deixou de urinar na cama?) Aproveitamento escolar, Início da puberdade. Se for mulher (Menarca, Sexarca, Menopausa (Quando é que teve a última menstruação?), Orientação sexual, Antecedentes gênico-obstétricos (nº de gestações, nº de partos, nº de abortos, nº de cesariana (Ex: G6P5A1C0), doenças da gravidez, mamografias (data, razões e resultados), papanicolau (data e resultados), doença das glândulas mamárias, ovarianas, do útero.
• Patológicos: Doenças anteriores, nomeadamente as doenças mais comuns da infância? (ex: Sarampo, varicela, tosse convulsa, convulsões febris, amigdalite de repetição, parotidite… etc), doenças agudas da fase adulta (por ex: malária, febre tifoide, hepatite, febre reumática… etc) doenças crónicas (ex: tuberculose, hipertensão arterial, diabetes mellitus, drepanocitose, hemofilia), doenças cardíacas, doenças sexualmente transmissíveis (ex: gonorreia, sífilis, candidíase, herpes genital… etc) doenças mentais, alergia (ex: asma, eczema, urticaria, alergias medicamentosa e alimentares). OBS: Sempre que possível anotar a data de ocorrência das patologias.
• Terapêuticos: Imunização (Quais vacinas e em que data?), Internamentos anteriores (Quando, Por quê e Tratamento efectuado?), intervenções cirúrgicas (Quando e por quê?), Hemotransfusões (Quantas, Quando e Por quê?), Dieta especial (Qual e Por quê?), Terapêutica especial (ex: corticosteroides, anticoagulantes, diuréticos, hipotensores, hipoglicemiantes, salicilatos, anticoncepcionais… etc). OBS: Estes dados devem ser registrados de forma resumida no APP.
b. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES / HISTÓRIA FAMILIAR (APF)
Referir o estado de Saúde ou causa de morte e a idade em que ocorreu se já falecido, dos pais, irmãos e filhos; Doenças infectocontagiosas (ex: Tuberculose pulmonar, gripe… etc), Doenças de caracter heredofamiliares (ex: exanquecas, drepanocitose, diabetes mellitus, hipertensão arterial, asma, hemofilia, neoplasias, rim policístico, doenças cardíacas, dislipidemias, úlcera pépticas, colelitíase, varizes… etc)
c. HÁBITOS HIGIENO-DIETÉTICOS
Tipo de alimentação (equilíbrio entre as proporções de proteínas, gorduras e hidratos de carbono), nº de refeições diárias, consumo de álcool (tipo de bebida alcoólica, data do inicio do hábito, uso continuo ou intermitente, quantidade diária, interferência com a vida social), consumo de tabaco (data do inicio do hábito, quantidade diária), consumo de café, consumo de substâncias ilícitas (Qual e o Inicio do hábito). Higiene corporal (Quantas vezes por dia?).
d. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
Onde reside, tipo de habitação, repartições da casa (nº de quartos, sala, cozinha, varanda, quintal… etc), a casa tem energia eléctrica da rede ou não, tem água canalizada ou não (se não; onde obtém a agua para o consumo?), nº de pessoas que coabitam na casa.Profissão exercida, horário de trabalho, estado em relação ao trabalho (de tensão ou de gosto). Duração e efeito do sono. Exercícios físicos, actividade desportiva (Quais?) e recreativa (Quais?). Nível de escolaridade. Relacionamento com a família e sociedade.
V. INQUÉRITO SINTOMÁTICO
O inquérito sintomático é um complemento da HDA, realizado por intermedio da anamnese dirigida, e tem os seguintes objectivos principais:
1. Fazer com que nenhum sintoma com possível interesse diagnóstico seja passado em claro.
2. Obter informação completa sobre todas queixas do doente, incluindo as que não digam respeito ao aparelho ou sistema em causa no momento de observação.
A medida que se adquire experiência, pode-se simplificar ou adaptá-lo às circunstâncias da doença do doente. O domínio do raciocínio clínico exige um esforço especial, mas enquanto não atingirem o raciocínio clínico, devem seguir a seguinte sistematização:
· GERAL
Dispneia, edemas, cianose, astenia, anorexia, perda de peso, febre, calafrios…
· SOMA
Dor, deformidade, inflamação, rubor nas articulações? Dificuldade em andar…
· RESPIRATÓRIO 
Tosse, expectoração, hemoptise, vômito, dor torácica… Deve-se sempre registrar (tipo, duração, horário, quantidade, características, cor, cheiro) de cada um dos sintomas que o paciente apresentar. 
· CARDIOVASCULAR
Dor, dispneia, vertigem, palpitações, edema, acroparestesias, desmaio, epistaxe…
· DIGESTIVO 
Disfagia, azia, acidez, defecação, dor (características), cólicas, náuseas, vômitos, hematêmese, juba, enterorragia, intolerância alimentar, aerogastria (arrotos), aerocolia (flatus), diarreia (características), tenesmo retal, constipação intestinal, icterícia, hemorróidas…
· GENITURINÁRIO
Dor, hematúria, uterorragia, nictúria, disúria, polaquiúria, retenção, incontinência, hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, urina turva, corrimento uretral, frigidez…
· GINECOLÓGICO
Menarca, menopausa, leucorréia, abortos espontâneos, metronenorragia, amenorreia, tumor, dor, frigidez…
· HEMOLINFOPOIÉTICO
Adenopatias, esplenomegalia, púrpura, fragilidade capilar, equimose, petéquias…
· ENDÓCRINO 
Poliúria, polidipsia, polifagia, ganho de peso, sudorese, intolerância ao calor ou frio, tremor, inchaço no pescoço, alteração na voz…
· NERVOSO
Cefaleia, vômito, trauma, convulsões cranianas (começo e forma), transtornos de personalidade, sensoriais, motores, sentidos (paladar, olfato, audição, visão e tacto)…
VI. EXAME FÍSICO
Toda a descrição feita neste capítulo, será puramente objectiva, isto é, mencionará apenas os dados que o médico observou pessoalmente durante o seu exame, quer positivos ou negativos. O exame fisco compreende duas etapas: o EXAME FÍSICO GERAL e o EXAME FÍSICO REGIONAL.
1. EXAME FÍSICO GERAL 
No exame físico geral avalia-se: 
· Estado geral: (Bom, Razoável ou Mau).
· Nível de consciência: (o pte. pode estar: consciente,obnubilado, sonolento, em coma leve, moderado, profundo ou em coma depassé), também pode avaliar o nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow. 
· Estado emocional: (calmo, agitado ou ansioso, colaborante ou não colaborante… etc) Orientação: no espaço, tempo e em pessoa (pode estar orientado ou desorientado).
· Estado nutricional: (Bom, Razoável ou Mau).
· Marcha: (deambula +/- livremente, está limitado em maior o menor grau, obrigado a permanecer sentado o na cama, característico de processo patológico – Qual?).
· Biótipo: (Longilíneo, Normolíneo ou Brevilíneo).
· Atitude no leito e em pé:
· Em pé e sentada: ( Erecta, correcta).
· Deitada ou no leito: Decúbito activo, não obrigado/ obrigado (supino, prono, lateral).
· Fácies (Inexpressiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, dolorida ou característico de processo patológico – Qual?)
· Medidas Antropométricas: (Peso, Altura, tamanho, distância pubovértice, distância puboplantar e Envergadura). 
· Temperatura:
· Pele: (Color e pigmentação, hidratação, humidade e turgência, temperatura, elasticidade e grossura, mobilidade, higiene e lesões. (Se lesões descrever quantidade, localização, cor, tipo, forma, tamanho, consistência, sensibilidade, mobilidade). 
· Mucosas conjuntivas e Oral: (cor e humidade, pigmentação e lesões). 
· Pêlos: (Distribuição de acordo com a idade e sexo, Espessura, Consistência e Brilho).
· Cabelo: (Forma de Implantação, Distribuição, Quantidade, Coloração e Características próprias do cabelo como Brilho, Espessura e Consistência).
· Unhas: (Forma, implantação, Espessura, Superfície, Consistência, Brilho, Coloração, Estrias Longitudinais, Preenchimento capilar).
· Tecido celular subcutâneo: (não infiltrado (quando a proeminências ósseas são visíveis, sem impressão ou godet na pressão) ou infiltrado, gasosa (enfisema subcutâneo) ou líquida (edema).
· Panículo Adiposo: (preservado/conservado, aumentado ou diminuído).
2. EXAME FÍSICO REGIONAL
2.1. EXAME FÍSICO DA CABEÇA
Inspecção: Posição normal ou com alteração (inclinada para atrás, inclinação para frente, desviada para…), Movimentos activos e passivos conservados ou não, Presença ou ausência de Movimentos involuntários (ex: sinal de Musset, sinal de Fellet, tiques, tremores… etc).
➢ CRÂNIO
Inspecção: Tamanho e Forma dentro dos parâmetros anatómicos ou com alteração (ex: turricefalia, hidrocefalia… etc), distribuição do couro cabeludo.
Palpação: A procura de abaulamentos ou retracções, pontos dolorosos, nódulos, tumefacções, Palpação das partes ósseas – consistência óssea (normal ou alterada), suturas se fontanelas (especialmente em crianças). Palpação das Cadeias ganglionares occipitais (Caracterização).
➢ FACE
Inspecção: fácies, coloração, simetria, mímica facial e distribuição pilosa.
Inspecção ordenada:
Olhos: simetria (Simétricos ou não), sobrancelhas normais ou com alteração (qual?) (ex: madarose), pálpebras (cor, edema, movimento, posição, cílios), globo ocular (situação, posição, afastamento dos olhos, volume, desvio, movimentos involuntários e tesão), ósteo - lacrimal integro ou não, mucosas conjuntivais (coloração, humidade e espessamento (pinguécula ou pterígio), escleróticas (coloração), córnea transparente ou com alteração da transparência (qual?) (ex: anel de Kayser, arco senil, queratopatia… etc), íris e pupilas (tamanho, simetria, forma, situação e cor), cristalino com ou sem opacidade. Movimentos oculares (conservados ou alterados (qual?). Estudo da acuidade visual e do campo visual (Amaurose, Hemianopsia e Quadrantopsia).
Ouvidos: simetria, forma e implantação dos pavilhões auriculares, anomalias do canal auditivo externo e presença de otorreia.
Nariz: conformação externa (Forma e tamanho), septo nasal (integridade e posição – central ou com desvio para…), presença deadejo nasal e de rinorreia.
Boca: simetria, mucosa oral (coloração e humidade), presença de halitose. Lábios – simetria, coloração, presença de deformações anatómicas ou outras, como herpes labial, edema, queilose, fissuras. Dentes – tipo de dentição (dentição de leite ou dentição definitiva), número (completa ou incompleta, se incompleta, quantos dentes foram extraídos e quais?), forma, implantação e estado de conservação. Gengivas – coloração, presença de hipertrofia, inflamação e hemorragia. Língua – forma, tamanho, superfície (tipos de língua: saburrosa, geográfica, escrotal, cerebriforme, leucoplásica…), posição (quando pedimos ao paciente para colocar a língua fora, devemos observar se a língua está centrada ou desviada para…), movimentos activos conservados ou não, freio da língua (integridade e a coloração). Orofaringe – úvula (centrada ou desviada, com ou sem sinais inflamatórios), amígdalas palatinas, pilar amigdalinos anterior e posterior, parede posterior dentro da normalidade ou não (ex: sinais inflamatórios, Exantema…). 
Palpação: do rebordo ósseo supraorbitário (Integro ou não), do pavilhão auricular, da região mastoideia, da pirâmide nasal, dos seios paranasais, das cadeias ganglionares submandibulares, pré auriculares e retro auriculares. 
2.2. EXAME FÍSICO DO PESCOÇO
Inspecção: posição (mediana ou inclinado para…), simetria, forma, tamanho, mobilidade activa e passiva, presença de danças das carótidas, pulso venoso paradoxal de Kussmaul, ingurgitamento jugular e refluxo hépato-jugular.
Palpação: da tiroide (palpável ou não, e se palpável, caracterizar o volume, consistência, mobilidade e a superfície), traqueia, músculo esternocleidomastoideu, artérias carótidas, glândula submandibular, cadeias ganglionares submandibulares, submentoniana, jugular, triângulo posterior, subclaviculares e supraclaviculares.
Auscultação: Sopro laringotranqueal (mantido ou não), presença ou não de sopros arteriovenosos.
2.3. EXAME FÍSICO DO TÓRAX
➢ MAMAS 
Inspeção: Número, forma, tamanho e simetria, posição do mamilo dentro da normalidade ou não.
Palpação: Sensibilidade dolorosa, consistência, nódulos, galactorreia (se presente, analisar Cor, Odor, presença de sangue ou pus). Palpação da cadeia ganglionar axilar.
➢ AXILAS
Palpação: Las áreas palpatórias compreendem as seguintes cadeias linfáticas: lateral subescapular, axilar central, subclavicular y supraclavicular (de fora a dentro e de baixo a cima). A maior parte de drenagem linfática da mama é para a axila. A palpação de gânglios axilares é anormal.
2.4. EXAME FÍSICO DO ABDÓMEN
Inspecção: Forma (plano, escavado, distendido, globoso, em avental, batráquio, gravídico), simetria, movimentação do abdómen com a respiração. Deformações localizadas (tumefacções), características da pele (estrias, cicatrizes, manchas de Cullen e Gray-Turner), circulação venosa colateral visível (tipo porta, tipo cava-inferior, tipo porto-cava, tipo cava-superior), pulsações visíveis ou não, peristaltismo visível ou não. Cicatriz umbilical centrada ou não, invertida ou evertida. Diástase dos rectos. Distribuição pilosa.
Auscultação: Ruídos hidroaéreos – analisar o tipo e frequência (pode estar normais, aumentados, diminuídos ou abolidos), sopros artérias e zumbidos venosos.
Percussão: Áreas de timpanismo, área de Traube, macicez hepática (Limites), macicez do hipogastro, percussão do baço, percussão das tumefacções prováveis, sinal de onda líquida e macicez variável dos flancos (no caso de ascite), Murphy Renal.
Palpação
Palpação Superficial: Panículo adiposo, tonicidade muscular (resistência da parede), áreas de hiperestesia, pulsações, frémitos, tumefacções da parede, pontos fracos da parede (hérnias, diástase dos rectos abdominais), adenomegalias superficiais.
Palpação Profunda: Pormenorizar os dados da palpação superficial. Compreensível ou não, presença de defesa abdominal, dor, tumefacções da cavidade abdominal, (localização, dimensão, forma, superfície, bordos, consistência, sensibilidade, mobilidade e mudança de posição, relação com órgãos vizinhos a planos superficiais e profundos), palpação do fígado, baço, rins, Murphy Vesicular, Sinal de Blumberg, Ponto de MacBurney. Pontos dolorosos ureterais.
2.5. EXAME DA COLUNA VERTEBRAL
Inspecção:
· Inspecçãoestática: Posição (normal ou alterada – Escoliose, Cifose ou Lordose).
· Inspecção dinâmica: Movimentos activos (conservados ou não), dor com o movimento.
Palpação: Presença de pontos dolorosos e estado da musculatura para vertebral.
2.6. EXAME DAS EXTREMIDADES 
➢ Membros superiores: Simetria, forma, tamanho, movimentos activos, movimentos involuntários, lesões dérmicas, tecido celular subcutâneo com ou sem infiltração gasosa (enfisema) e infiltração líquida (edema), músculos (trófico ou atrófico). Dedos e unhas normais ou alterados. Pulsos artérias (braquial e radial) palpáveis ou não.
➢ Membros inferiores: Simetria, forma, tamanho, movimentos activos, lesões dérmicas, tecido celular subcutâneo com ou sem infiltração, presença ou não de varizes, músculos (trófico ou atrófico). Dedos e unhas normais ou alterados. Pulsos artérias (femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso) palpáveis ou não.
3. EXAME FÍSICO POR SISTEMAS 
SOMA
· Simetria e alinhamento estrutural. Facilidade e amplitude de movimento.
· Massa e tônus ​​muscular.
· Força muscular.
· Aspecto da pele sobre as articulações. Dor, crepitação e deformidades.
Marcha fluida e coordenada; membros simétricos e postura correta. Amplitude de movimentos necessária para movimentos gerais durante o exame intacta; nenhuma manobra específica é feita. Força muscular preservada; massas musculares bem desenvolvidas. Sem deformidades osteomioarticulares visíveis ou palpáveis.
RESPIRATÓRIO 
Inspeção: Ao inspecionar o tórax, deve-se levar em consideração o estado da pele, do tecido celular subcutâneo e das estruturas musculoesqueléticas, assim como em qualquer outra região do corpo, bem como sua configuração, incluindo forma e simetria, gaiola, a ausência de abóbada ou retração em qualquer hemitórax e a avaliação da forma, direção e movimentos das costelas e espaços intercostais
Inspecção estática: Conformação do tórax, simetria, abaulamentos e retracções, circulação colateral visível ou não.
Inspecção dinâmica: Expansibilidade torácica, tipo de respiração (predominantemente torácica, abdominal, ou toracoabdominal), ritmo respiratório (normal, Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, Suspirosa), tiragem (intercostal, supraclavicular, infraclavicular ou epigástrica) e frequência respiratória.
Palpação: elasticidade, expansibilidade e mobilidade torácica, frémito (toracovocal, brônquico e pleural), pontos dolorosos, tumefacções, crepitações. Palpação das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares.
Percussão: Som claro pulmonar, timpanismo e macicez.
Auscultação: Murmúrio vesicular (mantido e normal, aumentado, rude, diminuído ou abolido), Ruídos adventícios (Roncos, sibilos, fervores crepitatantes e subcrepitantes), sopros (cavitário, anfórico, tubário), atrito pleural, auscultação da voz falada e ciciada (normal, diminuída, aumentada: broncofonia, egofonia, Pectorilóquia fônica e Pectorilóquia afônica).
CARDIOVASCULAR (PRECÓRDIO)
Inspecção: presença ou não de abaulamentos, retracções, pulsações anormais no precórdio, Zona de Impulso Máximo (ZIM) visível ou não (se visível, descrever a localização).
Palpação: Choque da ponta (coincide com a Zona de Impulso Máximo ou não, localização, ritmo, extensão, intensidade, mobilidade a manobra de Pachon,); Presença de Choques valvulares, Frémitos, Atrito pericárdico e Pulsações anormais.
Percussão: limites da macicez cardíaca.
Auscultação: Ritmo e frequência cardíaca; Tons cardíacos (intensidade e desdobramento), Presença de sopros (situação no ciclo cardíaco, intensidade, timbre, localização, irradiação), ritmo de galope, cliques e atrito pericárdico. (Pulsos centrais, pulsos periféricos e sistema venoso, TA: MSE e MSD, TA: MIE e MID)
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Inspeção:Batimento apical visível no quarto espaço intercostal, na CML. Não são observadas deformidades ou outros movimentos pulsáteis.
Palpação: Choque na ponta palpável no mesmo local visível. Nenhum outro movimento pulsante, arrepios ou arrepios, ou fricção são palpáveis.
Percussão: Área cardíaca percussiva dentro dos limites da normalidade.
Auscultação: Bulhas cardíacas normais, rítmicas e de bom tônus ​​e intensidade. Não foram ouvidos ruídos acessórios, murmúrios ou roçaduras. FC: 80/min. (TOMO)
DIGESTIVO 
A técnica de exploração básica utilizada é fundamentalmente a inspeção, e quando existem lesões é complementada pela palpação digital ou toque digital, com mão enluvada, que permite uma melhor apreciação da consistência, forma, volume, sensibilidade, etc.,
1. Superior ou bucofaringeoesofágico (boca)
O esôfago não é passível de exame físico; O segmento médio, formado por vísceras intra-abdominais, geralmente não é detectado no exame geral do abdome, a menos que haja alteração no volume de alguma de suas partes, e quando isso acontece,
A. Estruturas externas da cavidade oral
· Lábios e cantos: simetria estrutural, deformidades.
· Oclusão dentária.
· Articulação temporomandibular.
· Músculos mastigatórios.
· Glândulas salivares.
B. Cavidade oral
· Membranas mucosas (cor e pigmentação, humidade, textura, higiene, lesões):
a) Mucosa labial.
b) Mucosa jugal ou bochecha.
c) Gengiva ou goma.
· Dentes
· Língua
a) Superfície dorsal: forma, volume, cor, papilas. Simetria estrutural, posição, fasciculações, mobilidade.
b) Fronteiras.
c) Superfície ventral: mucosa, frênulo, carunulas, lesões. 
· Assoalho da boca.
· Abóbada palatina:
· Palato duro: forma, cor, simetria estrutural, deformidades.
· Palato mole: coloração, lesões. Posição da úvula. Movimentos e reflexos.
C. Orofaringe
· Pilares
· Amígdalas palatinas.
· Parede posterior da faringe: cor, forma, lesões. movimentos e reflexos
Articulação temporomandibular palpada com movimentos mandibulares: sem cliques ou edema; amplitude de movimento restrita. Parótidas não palpáveis. Leve sobremordida, mas não associada a má mastigação ou fala. Mucosa labial, bucal e gengival de coloração normal, úmida e brilhante. Faltam alguns dentes no hemiarco inferior esquerdo. Língua de coloração normal, ligeiramente saburra, húmida, bem papilada, localizada na linha média durante a protrusão, sem fasciculações. Palato duro, de forma, configuração e cor normais. A úvula e o palato mole são normalmente elevados com “aaaa”. Amígdalas: ausentes.
Não foram observadas ou palpadas lesões na língua, mucosa oral ou palato. Orofaringe: normal.
2. Médio ou gastroduodenohepatobiliopancreático
O segmento médio, formado por vísceras intra-abdominais, geralmente não é detectado no exame geral do abdome, a menos que haja alteração no volume de alguma de suas partes e, quando isso ocorre, requer o uso de técnicas especiais para cada órgão.
3. Inferior ou enterocolicorrectal
Limitar-se-á à inspeção da região anal e ao toque retal
Exemplo De Registro De Exame Do Reto E Do Ânus Em Um Homem
Dobras, nádegas, região sacrococcígea, perianal e anal, livres de lesões. Ânus limpo, com dobras normais, sem hemorróidas externas ou outras lesões.
Toque retal: esfíncter externo de bom tônus. Reto ocupado por uma pequena quantidade de fezes moles, paredes lisas, sem hemorróidas internas, sem massas ou dor. Próstata lisa, firme, não dolorosa e sem massas; tamanho 4 x 2 cm. A luva sai manchada com fezes de cor normal, não sangue ou outras secreções.
GENITURINÁRIO
O sistema urinário é explorado por:
· Inspeção.
· Palpação.
· Percussão.
· Auscultação.
Inspeção: Em termos gerais, esse método fornece poucos dados; entretanto, ressaltemos que a inspeção pode, por vezes, descobrir a presença de tumores em um ou ambos os lados do abdome (hipocondria e flancos), expressão de aumento renal uni ou bilateral.
Palpação: Normalmente os rins não são palpáveis. Existem manobras clássicas que são úteis principalmente para demonstrar a condição fisiológica, ou seja, a ausência de rins palpáveis ​​ou seu discreto crescimento ou diminuição. Essas manobras são:
· Procedimento bimanual de Guyon. – Bola renal.
· Manobra de Glenard.
· Método Goelets.
· Pontos dolorosos renoureterais.
Percussão: A percussão com o dedo, ou mais comumente com o punho, no nível da fossa lombar,desperta ou intensifica a dor lombar de origem capsular
Ausculta: A ausculta das regiões lombares e flancos tem adquirido interesse renovado em relação à investigação etiológica da hipertensão arterial. A busca de sopros deve ser feita com o indivíduo em decúbito lateral, com as coxas flexionadas sobre o abdome (para relaxar bem a parede abdominal), afundando o estetoscópio profundamente na região auscultada e em ambiente silencioso.
RINS: (avaliação em dorso, posição sentada ou de pé)
Inspeção região renal (T12 a L3) aspecto da pele, protuberâncias (grandes aumentos do rins, rins policísticos) e simetria em flancos e fossas ilíacas, presença de abaulamentos (Pode-se realizar ao término do exame do tórax posterior).
Percussão: pesquisar sinal de Giordano, se necessário. Punho-percussão + se doloroso.
Palpação: investigar tamanho, forma, consistência, superfície da pele, contorno da estrutura e dor.
BEXIGA: (avaliar ao término do exame abdominal)
Inspeção: aspecto da região supra-púbica quanto a abaulamentos, lesões e estomas.
Palpação: mãos em garra, aprofundando-as na expiração e deslizando em todos os sentidos, de fora para dentro, procurando delimitar a bexiga. Iniciar 2cm da sínfise púbica, bexiga vazia. (firme, lisa e indolor)
Percussão: timpanismo (bexiga vazia) macicez (bexiga cheia).
Virilha
Virilha: posição supina (após exame da bexiga) inspecionar a região, a sua pele, observar linfonodos aumentados; em pé, em busca de hérnias visíveis como uma protuberância ao esforço ou em repouso.
Palpar área do canal inguinal.
Palpar artéria femoral.
Anel ou canal femoral: Pode-se utilizar o pulso femoral como marco e palpar cerca de 3 cm medial ao pulso, com o uso de três dedos. Normalmente, o canal femoral não é palpável, exceto na ocorrência de hérnia.
Palpar linfonodos: cadeia horizontal junto ao ligamento inguinal e a cadeia vertical ao longo da parte superior interna da coxa. Pesquisar tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade.
GENITAL
Genital masculino: (paciente em pé com o examinador sentado à sua frente; posição supina)
PÊNIS:
Inspeção e palpação: pele - implantação pelos, lesões, alterações de cor; tamanho e forma do pênis; óstio uretral centralizado. Procurar edema localizado, nódulos ou lesões. Retrair prepúcio expondo a glande (secreções, esmegma, lesões ou inflamações). Comprimir levemente o meato urinário: visualização da porção terminal da uretra – secreções, coloração. A borda deve ser rosada e lisa. (Vermelhas, evertidasz, edematosas, secreção – sugere uretrite). Palpar toda a extensão do pênis entre o polegar e os dois primeiros dedos: normalmente liso, semi-firme e indolor; pesquisar massas tumorais, áreas de endurecimento, dor.
ESCROTO: (inspeção e palpação)
Inspeção: Inspecionar a face anterior do escroto (afastar pênis com dorso da mão ou solicitar ao paciente que o afaste). Levante o escroto para inspecionar face posterior. Normalmente a pele é enrugada. Observar simetria ou assimetria (normal). Observar condições da pele, presença de massas, edema, tumefação (aumento – hidrocele, varicocele, por ex.) e cistos.
Palpação dos testículos: separadamente, movimentar os testículos entre os dedos, sentir consistência e contorno, forma oval, indolor com palpação delicada, utilizando polegar e indicador. (pesquisar massas, dor, tumefação; se presente – transiluminação)
Palpação do epidídimo: forma de vírgula de cima a baixo do testículo, indolor, macio. (presença de dor, endurecimento e tumefação – pode indicar epididimite)
Palpação do cordão espermático: Em geral, tem 3 mm de diâmetro, é fino, redondo e não doloroso à palpação. (edemaciado e tortuoso – pode indicar varicocele)
Genital Feminino:
Genitália externa: cor e pigmentação, forma e simetria, secreções e lesões.
Estruturas vaginais: integridade da pele, posição e forma do pescoço, cor, características do orifício cervical, lesões ou secreções do colo, tônus ​​muscular vaginal.
Útero: posição, forma e consistência, mobilidade, massas, dor ou desconforto à palpação.
Anexos: tamanho, contorno e consistência dos ovários, massas e desconforto à palpação.
Bolsas: descartar a existência de abaulamento e/ou dor.
Genitália externa e vagina úmidas, rosadas, sem lesões ou secreções. Sem alterações à palpação das glândulas de Skene e de Bartholin. Musculatura pélvica de bom tônus. Cistocele ou retocele não visíveis. Osso cervical de um colo dourado, rosa, na linha média, com escassa secreção clara. Amostra endocervical é coletada para citologia vaginal (Papanicolau). A palpação bimanual não revela massas ou dor. Útero na linha média, móvel e antevertido.
HEMOLINFOPOIÉTICO
Gânglios linfáticos 
Inspeção: Localização de um nó visível, presença de volume aumentado ou linhas ou caminhos vermelhos.
Palpação: Existe variabilidade entre os indivíduos no número e localização dos gânglios linfáticos em uma determinada área. Portanto, deve-se palpar toda a região onde pode estar localizada uma cadeia linfática.
Baço
Inspeção: Normalmente o baço não é visível, então a inspeção é realizada apenas para descartar a presença de aumentos consideráveis ​​do baço, que projetam o abdome obliquamente do hipocôndrio esquerdo em direção à fossa ilíaca direita.
Palpação: Um baço normal nunca é palpável. Assim, a técnica exploratória é realizada para descartar esplenomegalia ou ptose esplênica. Normalmente, o baço deve ter crescido três vezes seu tamanho normal antes de ser palpável.
Percussão: Tem valor em revelar esplenomegalia discreta e despercebida à palpação. É o único meio de apreciação quando o órgão ainda não está parietoabdominal.
O baço está localizado entre as costelas IX e XI, ao longo da costela X, bastante dorsalmente, de modo que sua extremidade superior fica a apenas alguns centímetros da coluna vertebral. O pulmão esquerdo está interposto em seu terço superior e, portanto, evita a percussão. O macicez esplênico corresponde aos dois terços anteriores inferiores do órgão, geralmente diretamente ligados à parede torácica.
NERVOSO
No sistema nervoso explora-se:
· Face (não característica de processo neurológico)
· Atitude em pé e no leito (não característica de processo neurológico)
· Marcha (exploradas já no exame físico geral)
· Consciência (consciente, obnubilado, sonolento, em coma leve, moderado, profundo ou em coma depassé)
· Orientação (no tempo, no espaço e em pessoa)
· Memória (imediata, recente (anterógrada) e distante ou lejana (retrógrada)
· Linguagem (claro e preciso, torpe, dislálico, disártrico, bradi o taquilálico, afasia).
· Taxia ( coordenação)
- Coordenação estática (Romberg simples e Romberg sensibilizada)
- Coordenação dinâmica (Índice de Bárány, Índice-índice, Índice-nariz, Talón-rodilla e Diadococinesia)
· Praxia (movimentos transitivos, intransitivos e imitativos.
· Motilidade
- Voluntário ativo (Movimentos activos, Força muscular segmentaria, Manobras de Barré y Mingazzini)
- Voluntário passivo (Tono muscular, Sinais meníngeos: rigidez de nuca: maniobras de Kernig y Brudzinski
- Involuntário (não existe (o tiques, tremores, convulsões, corea, atetosis, balismo, fasciculações, fibrilação).
· Babinski
· Tono
· Trofismo (explorado na pele e sistema osteomioarticular, SOMA).
· Sensibilidade superficial 
· Toque
· Térmica 
· Dolorosa
· Sensibilidade profunda 
· Barognosia
· Batiestesia
· Barestesia
· Palestsesia
· Esteorognosia
· Reflexos cutâneomucoso
· Reflexos tendinoso profundo
· Nervos cranianos