Bioquimica-Clinica-5ed-Allan-Gaw-446-460

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casos) e não da produção elevada (10%).
Síndrome de Lesch-Nyhan
Um distúrbio genético que deve ser considerado separadamente é a síndrome de
Lesch-Nyhan, uma desordem ligada ao X causada pela deficiência da hipoxantina-
guanina fosforribosil transferase, uma enzima envolvida na recuperação de bases
purina para ressíntese de nucleotídeos de purina. A síndrome é caracterizada
clinicamente pela produção excessiva de ácido úrico, hiperuricemia e problemas
neurológicos que incluem automutilação e retardo mental.
Fig 72.1 Ácido úrico e urato.
Gota
A gota é uma síndrome clínica caracterizada pela hiperuricemia e artrite aguda
recorrente. Enquanto todos os pacientes que desenvolvem gota terão tido
hiperuricemia em algum momento no desenvolvimento da doença, apenas uma
minoria de pacientes com hiperuricemia desenvolvem gota. A razão para isto não
é conhecida.
A gota aguda é deflagrada pela deposição tecidual de cristais de urato de sódio
que causam uma intensa resposta inflamatória. Na situação crônica, depósitos
tofáceos de urato de sódio podem se formar nos tecidos (Fig. 72.4). A gota é
exacerbada pelo álcool e a razão para isto é a sobrecarga. O etanol em excesso
pode causar o acúmulo de ácidos orgânicos que competem com a secreção
tubular de ácido úrico. Desordens como intoxicação por etanol, cetoacidose
diabética e fome levam a elevações de ácido láctico, ácido β-hidroxibutírico, ácido
acetoacético e causarão hiperuricemia.
Tratamento
Os sintomas de gota aguda respondem a drogas anti-inflamatórias como a
indometacina, mas deve-se notar que essas drogas não têm efeito direto nos
níveis de urato sérico. Aspirina em dose baixa deve ser evitada, uma vez que inibe
a excreção renal de urato. O tratamento também deve ser direcionado à
hiperuricemia. Drogas como a probenecida, que promovem a excreção de urato,
podem ser utilizadas profilaticamente. Uma dieta pobre em purinas e álcool pode
ser prescrita na tentativa de reduzir a concentração plasmática de urato.
Alopurinol, um inibidor específico da enzima xantina oxidase que catalisa a
oxidação da hipoxantina até xantina e ácido úrico, também pode ser efetivo na
redução da concentração de urato.
Fig 72.2 Cálculos (pedras) de urato do trato urinário.
Um número de outras artropatias cristalinas podem se apresentar como gota,
mas não estão associadas à hiperuricemia (também chamadas de pseudogota).
Notavelmente, a pseudogota ocorre devido à deposição de cristais de pirofosfato
de cálcio.
Doença renal e hiperuricemia
A doença renal é uma complicação comum da hiperuricemia. Muitos tipos de
doenças renais já foram identificados. O mais comum é a nefropatia de urato,
causada pela deposição de cristais de urato no tecido renal ou trato urinário para
formar pedras de urato. Esta doença pode ser associada à hiperuricemia crônica.
A insuficiência renal aguda pode ser causada pela rápida precipitação de cristais
de ácido úrico que ocorrem comumente durante o tratamento de pacientes com
leucemias e linfomas. Na síndrome da “lise tumoral aguda” (p. 139), os ácidos
nucleicos são liberados como resultado da quebra de células tumorais, e são
rapidamente metabolizados como ácido úrico e, às vezes, resultam em
concentrações muito altas, precipitando gota ou nefropatia. Nesses casos, a urato
oxidase pode ser administrada profilaticamente para metabolizar de ácido úrico a
alantoína, que é seguramente excretada pelos rins.
Fig 72.3 As causas da hiperuricemia.
Urato na gravidez
O urato sérico é de grande valor no monitoramento do bem-estar da mãe na
hipertensão associada à gravidez (pré-eclampsia), junto com outros marcadores
como a pressão sanguínea, a excreção de proteínas na urina e a depuração de
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creatinina (p. 153).
Fig 72.4 Depósitos tofáceos de urato de sódio nos tecidos.
Caso clínico 58
Um homem de 50 anos de idade acordou com dor severa no dedo do pé esquerdo. Ele
estava tremendo e febril e a dor tornou-se tão intensa que ele não conseguiu suportar nem o
peso dos lençóis.
Quais testes bioquímicos ajudariam a fechar o diagnóstico? Comentário na p. 170.
Nota clínica
O diagnóstico definitivo de gota é feito pela examinação do fluido
sinovial de uma articulação agudamente inflamada. Cristais de urato de sódio
serão observados dentro de leucócitos polimorfonucleares vistos em luz
polarizada.
Hiperuricemia
O ácido úrico é formado pela quebra de purinas endógenas e exógenas.
A hiperuricemia pode ser causada por:
taxa elevada de síntese de purina
taxa elevada de reciclagem de ácidos nucleicos, como nas malignidades, dano tecidual ou fome
excreção renal reduzida.
A hiperuricemia é um fator de risco para gota que ocorre quando cristais de urato são depositados nos
tecidos.
A hiperuricemia é agravada por dieta rica em purinas e álcool.
73 Miopatia
Miopatias são condições que afetam os músculos e levam a fraqueza e/ou atrofia.
Podem ser causadas por fatores congênitos (como as distrofias musculares), por
infecção viral ou por dano agudo devido à anóxia, infecções, toxinas ou drogas. A
desnervação muscular é a maior causa de miopatia. A fraqueza muscular pode
ocorrer devido à falta de moléculas produtoras de energia ou insuficiência no
balanço de eletrólitos, dentro e na vizinhança das células musculares, necessário à
função neuromuscular.
O músculo normal que é utilizado em excesso pode ficar fraco ou ter
espasmos até poder descansar. Em casos severos de uso muscular em excesso,
especialmente quando os movimentos são fortes e erráticos, como ocorrem
durante convulsões, as células musculares podem sofrer danos. Células
musculares severamente danificadas liberam seu conteúdo, por exemplo,
mioglobina, uma condição conhecida como rabdomiólise.
Fraqueza muscular
A fraqueza muscular, que pode ou não progredir para rabdomiólise, possui
muitas causas (Fig. 73.1). O diagnóstico da condição dependerá do cenário clínico
e incluirá a investigação de desordens genéticas por análise enzimática ou
cromossômica, exames endócrinos e busca por efeitos de drogas. Causas por
infecção podem ser diagnosticadas pelo isolamento do organismo relevante ou
pelo anticorpo relacionado, mas frequentemente o organismo não é detectado.
Esses casos, conhecidos como encefalite miálgica (EM), síndrome pós-viral ou
síndrome da fadiga crônica, são relativamente comuns e são considerados
atualmente como doenças genuínas, pois formalmente considerava-se que elas
eram psicossomáticas.
Investigação
Em todos os casos de fraqueza muscular, os eletrólitos séricos devem ser
verificados junto com a creatina quinase (CK). Um histórico completo do uso de
fármacos deve ser realizado para excluir causas farmacológicas ou toxicológicas,
além disso, um histórico de abuso de álcool deve ser excluído. Estudos de
eletrofisiologia neuromuscular devem ser realizados para detectar neuropatias.
Quando se suspeita de uma causa genética ou metabólica (Tabela 73.1),
laboratórios especializados devem ser envolvidos nas investigações logo de início.
Os exames incluem medida do lactato no plasma (e no líquido cefalorraquidiano)
e testes especializados metabólicos do sangue, líquido cefalorraquidiano e urina;
biópsia muscular para estudos histopatológicos e medidas de enzimas
musculares também podem ser indicadas. Em contraste com a rabdomiólise, a
CK sérica pode, às vezes, estar normal em desordens miopáticas, especialmente
na condição crônica e se a massa muscular for reduzida.
Fig 73.1 Causas de miopatia, com mudanças na creatina quinase (CK) sérica associadas.
Rabdomiólise
As células musculares que sofreram danos deixarão vazar creatina quinase no
plasma. Essa enzima existe em diferentes isoformas. A CK-MM ou CK total é
utilizada como um índice de dano muscular esquelético. Níveis séricos muito
altos podem ser esperados em pacientes que tiveram convulsões ou possuem
dano muscular devido a choque elétrico ou injúria por esmagamento. As
concentrações de creatina quinase podem também estar altas em crises agudas
na distrofia muscular.
As células musculares danificadas tambémdeixarão vazar mioglobina. Este
composto armazena oxigênio nas células musculares para liberação em condições
de hipóxia, como ocorre durante exercício intenso. A curva de dissociação da
mioglobina é comparada com a da hemoglobina na Figura 73.2. Ela entrega o
oxigênio apenas quando a PO2 cai para 3 kPa. Quando as células musculares
tornam-se anóxicas ou estão danificadas por trauma, a mioglobina é liberada no
plasma. Ela é filtrada pelo glomérulo e excretada na urina, que apresenta, então,
aparência laranja ou marrom; no teste de imersão da vareta na urina, a
mioglobina dá uma falsa reação positiva para a presença de sangue, o que leva a
erros no diagnóstico de hematúria. As células musculares danificadas também
liberam grandes quantidades de íons potássio e fosfato, levando a
hiperpotassemia e hiperfosfatemia; a hipocalcemia potencialmente séria pode se
desenvolver devido à ligação do cálcio por ácidos graxos e ácidos intracelulares
orgânicos liberados.
Tabela 73.1 Causa metabólicas da miopatia
Defeitos na oxidação de ácidos graxos
Desordens de armazenamento de glicogênio
Doenças de Pompe e Fabry
Deficiência de mioadenilato deaminase
Deficiência de carnitina-palmitoil transferase
Defeitos na cadeia respiratória (transporte de eletrólitos)
Fig 73.2 Comparação de curvas de saturação de oxigênio para hemoglobina e mioglobina.
O dano muscular severo é frequentemente acompanhado de uma redução no
volume sanguíneo. Isso pode ocorrer diretamente ou como resultado de
hemorragia em trauma severo, ou indiretamente devido ao sequestro de fluido
no tecido danificado. O choque resultante frequentemente causa insuficiência
renal aguda.
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A mioglobina per se não é nefrotóxica, mas a acidose que a acompanha e a
depleção do volume de líquido levam a uma necrose tubular aguda.
Adicionalmente, a mioglobina em pH ácido é convertida a hematina, que produz
radicais livres e causam nefrotoxi-cidade direta. Crianças com distrofia muscular
não desenvolvem insuficiência renal apesar de possuírem níveis elevados de
mioglobina na urina por muitos anos.
Investigação e tratamento
O laboratório de bioquímica tem um papel importante no diagnóstico e
investigação da rabdomiólise (Fig. 73.3). Incluindo:
creatina quinase total sérica, que permite a realização do diagnóstico e
monitoramento para avaliar a recuperação e o prognóstico
ureia e eletrólitos, para ver evidências de disfunção renal
observação do abuso de álcool e drogas, para ver causas específicas.
Pela seção anterior, pode-se esperar que a mioglobina da urina ou do plasma
seja um marcador sensível de dano muscular. A mioglobina é, de fato, muito
sensível. Mesmo pequenos danos musculares que não instigam exame ou
tratamento levarão à liberação de mioglobina, o que limita seu uso.
O tratamento é direcionado para a manutenção da perfusão tecidual e o
controle do balanço de eletrólitos. Incluindo:
monitoramento cardíaco
controle de hiperpotassemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.
A hemodiálise pode ser necessária quando a função renal estiver severamente
comprometida.
Fig 73.3 Resultados bioquímicos seguidos de rabdomiólise em um paciente que teve superdosagem de droga.
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Distrofia muscular de Duchenne
Esta desordem recessiva ligada ao X resulta de anormalidades no gene da
distrofina. Clinicamente, é caracterizada pela progressiva fraqueza muscular,
geralmente em meninos, a partir dos 5 anos. Uma CK sérica muito alta pode
preceder o estabelecimento dos sintomas, mas, com o avanço da doença, os
níveis de CK caem. Aproximadamente 75% das mulheres portadoras também
possuem níveis elevados de CK.
Nota clínica
A investigação da fraqueza muscular em um paciente mais idoso deve
sempre incluir medidas de potássio, magnésio e cálcio séricos. A
hipopotassemia, a hipocalcemia e a hipomagnesemia podem todas se
desenvolver insidiosamente. A correção pode resultar em melhora dramática.
Caso clínico 59
Um trabalhador de 41 anos de idade foi admitido no hospital. Ele entrou em colapso e
apresentava um histórico de quatro dias de sintomas parecidos com gripe, com tremores,
mialgia, dores de cabeça, dispneia, vômitos e diarreia.
Enzimas séricas (na admissão)
AST ALT LDH CK
____________ U/L ______
149 88 1.330 6.000
Quais tecidos podem ter contribuído para as altas atividades das enzimas séri-cas?
Quais testes podem ajudar a identificar a(s) fonte(s) da elevação de enzimas?
Comentário na p. 170.
Desordens musculares esqueléticas
A fraqueza muscular é uma reclamação comum com uma grande variedade de causas.
A análise bioquímica de fraqueza muscular pode oferecer o rápido diagnóstico e o tratamento efetivo
quando mudanças iônicas são a causa.
A análise de enzimas intracelulares de biópsias musculares pode prover um diagnóstico em algumas
desordens herdadas.
Células musculares severamente danificadas liberam potássio, creatina quinase, mioglobina e fosfato.
■ A rabdomiólise severa, por exemplo, seguida de lesão, é uma causa importante de insuficiência renal
aguda.
74 Bioquímica nos idosos
No ano de 2050, mais de 20% da população mundial estará acima dos 65 anos de
idade. Conforme a população envelhece, mais recursos clínicos bioquímicos
deverão ser direcionados aos problemas da população idosa.
Há considerável variação no início das mudanças funcionais dos sistemas do
organismo devido à idade. Muitos órgãos mostram declínio gradual da função
mesmo na ausência de doenças. Porém, como sempre há considerável reserva
funcional, não há consequências clínicas. O problema da bioquímica clínica é
diferenciar entre as mudanças bioquímicas e fisiológicas que fazem parte do
envelhecimento e fatores que são de fato indicadores de uma doença. Só porque
o resultado de um teste bioquímico em um paciente idoso está diferente daquele
de um jovem, não significa que uma patologia esteja presente. A creatinina sérica
é um exemplo. A função renal se deteriora com a idade (Fig. 74.1), mas a
creatinina sérica de 140 µmol/L em uma mulher de 80 anos de idade não deve ser
preocupante. De fato, este resultado de creatinina pode representar uma notável
taxa de filtração glomerular considerando a idade da paciente.
A interpretação dos exames bioquímicos em idosos requer que os laboratórios
restabeleçam as janelas de referência para muitos dos testes realizados.
Doença em idosos
Algumas doenças são encontradas com mais frequência em idosos do que em
jovens. Além disso, as doenças comuns podem se apresentar diferentemente da
forma como ocorrem em jovens. Os pacientes idosos podem ter mais de uma
doença ou tomar vários medicamentos que mimetizam ou mascaram a
apresentação normal da doença.
A admissão de um paciente para avaliação geriátrica envolve um grau de
“varredura” bioquímica que pode apontar em direção à presença de desordens das
quais não se suspeita (Tabela 74.1).
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Fig 74.1 Queda no intervalo de referência da depuração da creatinina relacionada à idade.
As doenças metabólicas podem ocorrer mais comumente nos idosos e podem
se apresentar de formas inesperadas como:
doença da tireoide
diabetes melito
doença renal
doença hipofisária
função gonadal alterada
doença óssea.
Doença da tireoide
A disfunção da tireoide é comum nos idosos. O diagnóstico pode ser
negligenciado, uma vez que muitas das manifestações clínicas da doença podem
ser interpretadas de maneira errada como sendo parte do processo normal de
envelhecimento (Fig. 74.2). As apresentações raras são comuns em, por exemplo,
pacientes idosos com hipertireoidismo, pois eles têm maior suscetibilidade de
apresentar efeitos cardíacos relacionados ao aumento do hormônio tireoide do
que os jovens.
A interpretação dos resultados de TSH, T4 e T3 pode não ser clara e direta na
população idosa uma vez que estes pacientes geralmente têm mais de uma
enfermidade ativa. Um paciente com uma doença não severa na tireoide pode
apresentar baixo T4, T3 e TSH (p. 91). A função da tireoide de um paciente só
pode ser satisfatoriamente investigada na ausência de doenças que não são da
tireoide. Pacientesidosos também podem estar tomando medicamentos que
afetam a função da tireoide (Tabela 74.2).
A hipotermia é frequentemente vista em um paciente idoso. É importante
estabelecer se há uma desordem endócrina subjacente como a doença da tireoide,
ou mesmo uma hipofunção adrenal ou hipofisária (Fig. 74.3).
Tabela 74.1 Avaliação bioquímica em um paciente geriátrico
Teste Condições associadas
Potássio Hipopotassemia
Ureia e creatinina Doença renal
Cálcio, fosfato e fosfatase alcalina Doença óssea
Proteína total, albumina Estado nutricional
Glicose Diabetes melito
Testes de função da tireóide Hipotireoidismo
Análise hematológica e sangue oculto fecal Sangue e distúrbios de sangramento
Tabela 74.2 Drogas comuns conhecidas por afetar a ação da tireoide
Efeito Drogas
Aumento da TBG Estrogênios
Redução da TBG Androgênios, glicocorticoides
Inibição da ligação de TBG Fenitoína, salicilatos
Supressão de TSH L-DOPA, glicocorticoides
Inibição da secreção de T4 Lítio
Inibição da conversão T4-T3 Amiodarona, propanolol
Reduz a absorção oral de T4 Colestiramina, colestipol
Diabete melito
O diabetes melito é comum na idade avançada (Fig. 74.4). Fatores genéticos e
obesidade contribuem para a resistência à insulina que acompanha o
desenvolvimento de NIDDM (pp. 62-63).
A tolerância à glicose diminui com a idade, mesmo na ausência de diabetes
melito; e o limite renal para glicose aumenta. Essas observações podem tornar
difícil o diagnóstico de diabetes melito em um paciente idoso.
Fig 74.2 As manifestações clínicas da doença da tireoide podem ser interpretadas de maneira errada como
características do envelhecimento “normal”.
Fig 74.3 Possíveis razões para a hipotermia no paciente idoso.
Doença renal
A função renal se deteriora gradualmente ao longo da vida, como visto pelo
aumento do limite superior dos intervalos de referência para ureia e creatinina
ajustados pela idade. A depuração da creatinina cai, apesar da quantidade de
creatinina produzida diminuir em consequência da perda de massa muscular. Um
grau de insuficiência cardíaca pode reforçar essa queda. A habilidade dos rins de
concentrar urina e excretar urina diluída decai com a idade.
Doença hipofisária
Com o avanço da idade, a glândula hipófise diminui e a incidência de
microadenomas e necrose focal aumentam. A secreção de gonadotrofina e A-VP
aumentam e a secreção do hormônio do crescimento diminui. A significância do
último é assunto de muita pesquisa atualmente.
Fig 74.4 Prevalência etária específica do diabetes melito conhecido.
Função gonadal
Ambas as secreções de hormônios ovariano e testicular caem com a idade. A
menopausa nas mulheres pode causar sintomas incômodos a curto prazo e
doença óssea severa a longo prazo. Os benefícios da terapia de reposição
hormonal pós-menopausa (TRH) são bem estabelecidos em relação aos sintomas
da menopausa e a manutenção da estrutura óssea, apesar de o impacto sobre a
doença coronariana permanecer controverso.
Doença óssea
A doença é, em geral, mais comum em pacientes idosos do que em jovens. A
osteoporose é a doença óssea mais comum em idosos (p. 78). O risco de fratura
do quadril aumenta dramaticamente com o aumento da idade devido à redução
na massa óssea por unidade de volume. A perda óssea acelera quando a produção
de estrogênio cai após a menopausa em mulheres, mas ambos os sexos mostram
perda óssea gradual ao longo da vida. Os índices bioquímicos comuns de
metabolismo de cálcio são normais em pacientes mesmo com osteoporose
primária severa e, atualmente, não contribuem muito para o diagnóstico e o
tratamento, exceto para garantir que outras condições complicadoras não estejam
presentes.
A deficiência de vitamina D é uma causa de osteomalácia nos idosos, naqueles
impedidos de sair de casa ou nos pacientes internados. A quantidade de vitamina
D pode ser avaliada pela medida do principal metabólito circulante, o 25-
hidroxicolecalciferol. Na osteomalácia severa deflagrada pela deficiência de
vitamina D, o cálcio sérico cairá e haverá um aumento apropriado na secreção de
PTH. A fosfatase alcalina estará elevada.
A doença de Paget é caracterizada pelo aumento da atividade osteoclástica que
leva a um aumento da reabsorção óssea. A dor óssea pode ser particularmente
severa. A fosfatase alcalina sérica está muito alta e a excreção de hidroxiprolina
urinária está elevada.
O mieloma é frequentemente encontrado em pacientes idosos. Entretanto,
apesar de uma boa parte da população idosa vir a apresentar a banda da
paraproteína na eletroforese, apenas uma minoria terá mieloma manifestado.
Nutrição em pacientes idosos
As deficiências nutricionais são mais comuns nos idosos, especialmente naqueles
negligenciados ou que não conseguem ingerir uma dieta balanceada. Recentes
	4 Exames especializados
	73 Miopatia
	74 Bioquímica nos idosos