Depressão

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
● Depressão é a tristeza patológica.
● Caracteriza-se por humor deprimido e/ou anedonia
(perda da satisfação e interesse em realizar as
atividades do dia a dia) associados a outros sintomas,
como diminuição da energia/fadiga, lentidão
psicomotora, pensamentos e sentimentos negativistas,
insônia, alterações no peso, sintomas físicos e
disfunções sexuais e cognitivas.
As emoções são respostas transitórias a um estímulo específico
no ambiente, no corpo ou na mente
● Quando uma emoção se torna prolongada e dominante
é chamada de humor→ o humor pode ser independente
das circunstâncias imediatas, o que torna mais difícil o
estudo
● Esse humor pode ser um sinal observado pelo médico
→ presença de um rosto infeliz, ou pode ser um
sintoma exclusivo do paciente → sensação de
desesperança
Para categorizar os transtornos de humor
(diferenciando de transtornos cognitivos), há uma atenção
especial para sintomas, história pregressa do transtorno,
padrão de transmissão familiar e resposta ao tratamento→ com
esses dados, um paciente pode ser diagnosticado com depressão
unipolar (em que só há episódios depressivos) e transtorno
bipolar (quando há alternância entre episódios depressivos e de
mania), além de diferenciar se o transtorno é primário ou
secundário (induzido por fármaco, hipotireoidismo, Parkinson em
idosos)
Embora sejam tratados de forma separada, pode-se considerar
que o transtorno bipolar seja, na verdade, uma forma mais grave
da depressão maior
Tipos de transtornos depressivos
● Transtorno disruptivo de desregulação do humor
● Transtorno Depressivo maior (TDM)
● Transtorno depressivo persistente→ distimia
● Transtorno disfórico pré - menstrual
● Induzido por medicamento/substância
● Induzido por outra condição médica
Quais as características em comum desses transtornos? →
todos esses transtornos de humor incluem presença de humor
triste, vazio ou irritável, que está acompanhado de alterações
somáticas e cognitivas que afetam o funcionamento (social,
cognitivo) do indivíduo
● E o que os diferenciam? Aspectos relacionados à
duração, momento ou etiologia presumida
Classificações da Depressão
Distimia→ quadro mais leve e crônico
● Alterações estão presentes na maior parte do dia,
todos os dias, por, no mínimo, dois anos.
● Podem ocorrer oscilações, mas prevalecem as queixas
de cansaço e desânimo durante a maior parte do tempo
● Pessoas excessivamente preocupadas
● Alterações de apetite, libido e psicomotoras NÃO são
frequentes → é mais comum sintomas como letargia e
falta de prazer pelas coisas que antes eram prazerosas
● Na maioria dos casos, se inicia na adolescência ou no
princípio da idade adulta
● Marcado por uma depressão leve, de intensidade
duradoura e início insidioso. ocorre frequentemente em
pessoas com história de estresse prolongado ou perdas
súbitas.
Transtorno depressivo recorrente → se o pct apresentar
episódios depressivos que nunca são intercalados por episódios
maníacos e dura pelo menos 2 semanas e não mais que 2 anos ( >
1 episódio)
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Depressão endógena ou melancólica → caracteriza-se pela
predominância de sintomas como perda de interesse ou prazer
em atividades normalmente agradáveis
● Consciência infeliz, mas independente de fatores
psicogênicos desencadeantes
● Sintomas típicos → anedonia, culpa excessiva, piora
pela manhã, insônia terminal (acorda de madrugada e
não consegue mais dormir) e lentificação psicomotora
● Piora pela manhã, falta de reatividade do humor,
lentidão psicomotora, queixas de esquecimento, perda
de apetite importante e perda de peso, muita desânimo
e tristeza
● Sintomas de disforia, perda de interesse, baixa
reatividade ao ambiente, insônia, hipofagia, anorexia,
retardo motor, sentimento de culpa acentuado,
hiperativação noradrenérgica, serotoninérgica e do
sistema simpático, baixa imunidade, nível cortisol
plasmático elevado e hiperatividade do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal.
Depressão atípica→ apresenta uma inversão dos sintomas
● Aumento de apetite e/ou ganho de peso, dificuldade
para conciliar o sono ou sonolência, sensação de corpo
pesado, sensibilidade exagerada à rejeição, responde de
forma negativa aos estímulos ambientais
● Disforia e perda de interesse, mas reatividade
acentuada a fatores ambientais, hipersonia, hiperfagia
(principalmente por carboidratos e doces), letargia e
fadiga (muitas vezes acompanhada por “paralisia de
chumbo” nos membros), atividade simpática,
noradrenérgica e serotoninérgica reduzidas, alta
imunidade, nível de cortisol plasmático baixo e atividade
reduzida do eixo HPA.
● Ficam melhores ao acordar e vão se sentindo piores ao
longo do dia.
● Geralmente tem um início mais precoce (antes dos 20
anos), a ser mais frequente em mulheres e tem
comorbidades, como distimia, abuso de substâncias e
propensão à obesidade e transtorno bipolar II.
● Personalidade → tendência para a expansão,
volubilidade, labilidade emocional, irresponsabilidade,
egocentrismo, narcisismo, exibicionismo, vaidade,
sedução e manipulação. são presas fáceis de galanteios
e elogios. quando frustrados ou desapontados, tendem
a tornar-se recriminadores, chorosos, abusados,
vingativos e é comum recorrerem ao uso de álcool e
outras drogas.
Depressão sazonal → caracteriza-se pelo início no
outono/inverno e pela remissão na primavera, sendo incomum no
verão
● Prevalência maior entre jovens que vivem em maiores
latitudes
● Os sintomas mais comuns são apatia, diminuição da
atividade, isolamento social, diminuição da libido,
sonolência, aumento do apetite, “fissura” por
carboidratos e ganho de peso
● Diagnóstico → esses episódios devem se repetir por
dois anos consecutivamente, sem quaisquer episódios
não sazonais durante esse período
Depressão psicótica → quadro grave → presença de delírios e
alucinações bem marcadas, insônia, indecisão e idaeação suicida
● Tem algumas características da depressão melancólica,
mas é fortemente caracterizada por uma depressão
não-variável ao longo do dia, com anergia constante,
presença de constipação e alterações psicomotoras
mais fortes que na depressão melancólica.
● Os delírios são representados por ideias de pecado,
doença incurável, pobreza e desastres iminentes
● Pode apresentar alucinações auditivas
● Se os sintomas psicóticos são de conteúdo depressivo,
são classificados como humor-congruentes (culpa,
doença, morte, negação de órgãos, punição merecida)
● Sintomas psicóticos não sejam de conteúdo negativo,
são denominados incongruentes com o humor, como
delírios de perseguição, autorreferentes, paranoides.
● Pode estar associada a altos índices de hiperatividade
do eixo HPA.
● Dificuldades diagnósticas → decorrem de
características psicóticas no transtorno depressivo
serem mais sutis do que as encontradas nos pacientes
com transtornos psicóticos primários; de os sintomas
psicóticos serem sub-relatados pelos pacientes em
função de desconforto ou paranoia; e devido à alta taxa
de comorbidades apresentadas pelos sujeitos.
Depressão secundária → caracterizada por síndromes
depressivas associadas ou causadas por doenças
médico-sistêmicas e/ou por medicamentos
Depressão bipolar → a maioria dos pacientes bipolares inicia a
doença com um episódio depressivo
● Quanto mais precoce o início → maior a chance de que
o indivíduo seja bipolar
● História familiar de bipolaridade, de depressão maior,
de abuso de substâncias, transtorno de ansiedade, são
indícios de evolução bipolar
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Depressão como transtorno disfórico pré-menstrual (CID-11 e
DSM-5)
● Forma grave relacionada ao período pré menstrual →
na semana final antes da menstruação
● 1 ou + dos sintomas → tristeza marcante,
nervosismo/ansiedade acentuada, sentimentos de estar
“no limite para explodir”, oscilações do humor ao longo
do dia ou labilidade afetiva, irritabilidadeou raiva
acentuada.
● Interesse diminuído, dificuldade de concentração, falta
de energia ou fadiga fácil, alteração do apetite,
hipersonia ou insônia, “sentir-se sobrecarregada” ou
“fora do controle”, sintomas físicos como inchaço e
aumento da sensibilidade nas mamas, dor articular ou
muscular e “sensação de inchaço” no corpo.
Depressão pós-parto → início dentro de 4 semanas após o
parto
● Insônia, instabilidade, fadiga, ideação suicida
● Podem acontecer crenças delirantes e homicidas com
relação ao bebê
● Maior frequência em mulheres com transtornos de
humor ou outros psiquiátricos!
● Pode ser uma emergência psiquiátrica com risco para a
mãe e para o bebê. O mesmo aplica-se a um episódio
maníaco ou a um transtorno psicótico breve.
Estupor depressivo ou depressão com catatonia
● Paciente permanece dias na cama ou sentado, em
estado de catalepsia (imóvel; em geral rígido) →
prevalece o negativismo, com ausência de respostas às
solicitações ambientais, mutismo, recusa alimentar e
permanência no leito por dias, muitas vezes imóvel.
● Também chamado episódio depressivo catatônico!
● Esturpor, afeto embotado, reclusão extrema,
negativismo e retardo psicomotor excessivo. são mais
observados na esquizofrenia.
● Desidratar e vir a falecer por complicações clínicas
(pneumonia, insuficiência pré-renal, desequilíbrios
hidroeletrolíticos, sepse, entre outras)!
Depressão ansiosa ou agitada ou com sintomas ansiosos
proeminentes e transtorno misto de depressão e ansiedade
● Queixa de angústia ou ansiedade acentuada associada
aos sintomas depressivos; sente-se nervoso, tenso,
não para quieto; apresenta-se insone; irritado; anda de
um lado para outro, desesperado. Pode ter, ainda,
dificuldade para se concentrar devido a muitas
preocupações; tem medo de que algo horrível possa ou
irá acontecer→ pode ter forma grave
● Há risco ainda maior de suicídio
● No CID 11→ temos o transtorno misto de depressão e
ansiedade → sintomas LEVES de ambas as condições
por pelo menos 2 semanas→ a diferença é os sintomas
serem LEVES!
● Presença de 2 desses sintomas, que devem persistir na
maior parte dos dias no episódio depressivo maior ou
persistente:
○ Sensação de tensão
○ Sensação incomum de incapacidade de relaxar
○ Dificuldade em se concentrar devido a
preocupações
○ Medo que coisas ruins aconteçam
○ Medo de perder o autocontrole pode ser
conceituada como depressão maior com
ansiedade, na qual há sintomas ansiosos, e é
mais severa que a depressão maior em si.
Epidemiologia
● Transtorno psiquiátrico mais comum na população em
geral
● Condição de saúde mental mais comum em pacientes
atendidos na atenção primária
○ 14% da população acima de 55 anos apresenta
episódio depressivo
○ 38% dos idosos com sintomas depressivos→
5% com diagnóstico de transtorno depressivo
maior
○ Subdiagnóstico na população idosa →
sintomas psiquiátricos e comportamentais são
explicados somente pela demência →
subtratamento
● Predomínio em mulheres→ 2:1
○ Mulheres 3x mais chance (distinções
hormonais, estressores e gestação/puerpério)
● Idade de início→ em torno de 30 anos
○ 3x mais comum em indivíduos de 18-29 anos
do que > 60 anos
● ⅔ dos pacientes apresentam sintomas somáticos →
dificulta detecção!
● Prevalência ao longo da vida varia entre 5-15% →
chance do indivíduo desenvolver.
● S/ preferência de classe social.
● Depressão ocorre mais frequentemente em pessoas
que não tenham relações pessoais íntimas ou que sejam
divorciadas
● Mais comum em pacientes com doenças crônicas (ex:
AVC, doença de Parkinson, doenças cardiovasculares,
CA, doenças autoimunes)
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Fatores de risco:
● Idade mais jovem
● Episódio depressivo anterior
● Sexo feminino
● Parto (ou seja, depressão pós-parto)
● Trauma de infância
● Menor renda
● Suporte social ruim
● Doença médica grave ou incapacitante ou crônica
● Questões culturais, de gênero ou sexualidade
● Demência
● Transtorno por uso de substâncias
● Transtornos de ansiedade
● Transtorno de personalidade borderline
● Alteração do ritmo biológico (privação de sono);
● Idade→ maior após a puberdade
● Temperamentais→ afetividade negativa
● Ambientais
○ Experiências adversas na infância;
○ Presença de eventos estressantes agudos
graves;
○ Exposição crônica a certas formas de
estresse;
○ Acúmulo de estressores ao longo do tempo;
● Genéticos e fisiológicos:
○ O risco do transtorno é 2-4 vezes maior em
indivíduos que possuem familiares de 1º grau
com o transtorno;
○ A herança é de aproximadamente 30-40%;
○ O neuroticismo como traço de personalidade
representa uma parte substancial dessa
propensão genética;
Etiologia
As causas podem ser genéticas, biológicas e psicossociais →
interagem entre si
● A compreensão atual sugere uma disfunção complexa e
multifatorial, envolvendo aspectos neuroanatômicos e
neurobiológicos, envolvendo expressão gênica,
disfunções em sistemas de neurotransmissores,
alterações hormonais e anomalias imunológicas.
Quais os fatores genéticos?
● Estima-se que esse componente representa 40% da
suscetibilidade para desenvolver depressão
● Mais influentes no transtorno bipolar que no
depressivo
● O gene SLC6A4, relacionado à mediação de recaptura
de serotonina reforça essa correlação, uma vez que
indivíduos com a forma curta do alelo, uma vez expostos
a eventos negativos, apresentam maior propensão ao
desenvolvimento de TDM, quando comparados aos
seus pares portadores do alelo longo.
Quais os fatores biológicos?
● Relacionada à NE, serotonina, dopamina e ao GABA
● Alteração dos hormônios tireoidianos podem causar
tanto depressão quanto mania→ precisamos investigar
função tireoidiana em pacientes com transtorno de
humor, mesmo que ele enem tenha queixas tireoidianas
● Alterações no GH e adrenais (cortisol) também se
relacionam e podem comprometer o sistema
imunológico de pacientes com esses quadros
● Envolve sistema límbico, gânglios basais e hipocampo→
desequilíbrio de aminas biogênicas
● Anormalidades no sono
● Alterações no ciclo circadiano
● Ainda não temos exames de neuroimagem que sejam
usados na prática clínica
● Hipótese serotoninérgica → ocorre uma diminuição de
serotonina (5-HT) cerebral, subsensibilização dos
receptores 5-HT1a, supersensibilização dos
receptores 5-HT2 e aumento dos níveis de cortisol.
● Hipótese das citocinas para depressão → ocorre uma
inflamação, com citocinas pró-inflamatórias, ativação
de células T, TNF-alfa, IFN-gama, aumento da
produção de radicais livres
Quais os fatores psicossociais?
● Eventos estressantes → desencadear episódios
depressivos naqueles que têm uma predisposição
genética a desenvolver a doença.
● Capacidade de lidar com estresse
● Abuso ou negligência na infância
● Ausência de figura materna
● Perdas (emprego, entes queridos, separações)
Alterações estruturais
Alterações estruturais do cérebro:
● Redução do volume do hipocampo que se associa a
formas mais graves de depressão
● Redução de área cinzenta em: cíngulo anterior,
striatum, ínsula, amígdala e córtex pré-frontal
Alterações funcionais do cérebro :
● Alterações em circuitos pré-frontais-límbicos,
modulados por serotonina, e circuitos
striatum-frontais, modulados por dopamina
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● Aumento de atividade em sistemas neurais de base para
o processamento de emoções (amígdala e córtex
pré-frontal) e redução em sistemas neurais de apoio à
regulação de emoções (córtex pré-frontal dorsolateral)
● Anormalidades na ativação destas regiões culminam
com um aumento na reatividade a estímulos emocionais
negativos e diminuição do impacto de estímulos
positivos, além de ruminações, correlacionando-se com
a clínica observada neste transtorno do humor.
Quadro Clínico
Pacientes com síndromes depressivas podem
apresentar sintomas de humor, cognitivos, neurovegetativos ou
somáticos. As manifestações de humor incluem tristeza,
sofrimento emocional, entorpecimento emocionalou, às vezes,
ansiedade ou irritabilidade. Os sintomas neurovegetativos
incluem perda de energia, alterações no sono, apetite ou peso.
● O sintoma mais comum a persistir após a remissão é a
insônia, seguida de humor triste e diminuição da
concentração!
● Também podem estar presentes, em formas graves de
depressão, sintomas psicóticos (delírios e/ou
alucinações), marcante alteração psicomotora
(geralmente lentificação ou estupor), assim como
fenômenos biológicos (neuronais ou neuroendócrinos)
associados.
Sintomas afetivos
● Tristeza
● Melancolia
● Choro fácil/frequente
● Apatia
● Incapacidade de sentir prazer
● Tédio
● Aborrecimento crônico
● Irritabilidade
● Angústia
● Sensação constante de desespero
Alterações físicas
● Fadiga
● Cansaço constante
● Distúrbios do sono (ou insônia ou hipersônia)
● Perda ou aumento do apetite
● Constipação
● Indigestão
● Diminuição da libido
● Palidez
● Alterações menstruais
● Cefaleia
Distúrbios do pensamento
● Ideação suicida
● Pessimismo
● Culpa/arrependimentos
● Ideias de abandono e autopunição
● Tentativas ou planos de suicídio
Alterações da autovaloração
● Baixa autoestima
● Vergonha
● Autodepreciação
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Alterações da psicomotricidade
● Aumento do tempo entre pergunta e resposta
● Lentificação psicomotora
● Diminuição do discurso
● Redução do tom de voz
● Ausência de planos e perspectivas
● Fala lentificada → mutismo (negativismo
verbal),negativismo (recusa alimentar, recusa à
interação pessoal), ausência de planos e perspectivas.
Alterações cognitivas
● Dificuldade de concentração
● Esquecimento
● Pseudodemência depressiva
Sintomas psicóticos
● Ideias delirantes
● Alucinações auditivas com conteúdo depressivos
● Delírios de ruínas ou miséria
Há necessidade de avaliação criteriosa em faixas etárias
diferentes, devido à modificação dos sintomas mais
frequentemente observados.
● Em pacientes idosos, por exemplo, a manifestação do
TDM pode ser confundida com um quadro demencial,
com proeminência de prejuízos cognitivos e apatia.
● Em uma população mais jovem, queixas em relação a
disfunções sexuais, como diminuição de libido em
mulheres e disfunção erétil em homens, podem ser
vistas com maior frequência, assim como abuso de
substâncias ou dependência digital.
Qual o mnemônico? CAAFPPP!
C Cognitivas Dificuldade de concentração e
esquecimentos, dificuldade para tomar
decisões
A Afetivas Tristeza, melancolia, choro fácil e/ou
frequente, apatia, incapacidade de sentir
prazer
A Autovalorização Sentimento de baixa autoestima e
desvalia, sentimento de vergonha,
autodepreciação e autoacusação.
F Físicas Fadiga, cansaço fácil e constante,
distúrbios do sono, perda ou aumento do
apetite/peso, constipação
P Pensamento Ideação negativa, pessimismo, ideias de
arrependimento e culpa, ideias de
abandono e autopunição,
P Psicomotricidade Aumento da latência entre as perguntas
e as respostas
Lentificação psicomotora
Diminuição do discurso
Redução do tom de voz
Fala lentificada
P Psicose Ideias delirantes de conteúdo negativo,
delírios de ruína ou miséria, alucinações
Exame Psíquico
● Paciente se apresenta cansado, preocupado, com pouco
ou nenhum contato visual, diminuição do cuidado com a
aparência, choro fácil
● Apresenta perda de prazer nas coisas que antes o
interessavam
● Em depressão menos acentuada o humor pode variar
durante o dia, com piora matutina ou vespertina
● Paciente com fala monossilábica, sem espontaneidade e
monótona
🚨 🚨 TODOS os pacientes deprimidos devem ser
questionados especificamente sobre ideação e comportamento
suicida. Qualquer resposta positiva ou ambígua:
● Pergunte sobre a natureza específica da ideia, intenção,
planos, meios disponíveis (por exemplo, armas de fogo) e
ações.
● Avalie o paciente quanto a fatores de risco para
suicídio, incluindo história prévia de tentativas de
suicídio, comorbidades psiquiátricas e doenças médicas
gerais e história familiar de comportamento suicida.
● Desenvolva um plano de segurança para avaliação e
tratamento adicionais que dependa do nível de risco e
pode variar desde o acompanhamento contínuo da
atenção primária até a avaliação psiquiátrica
ambulatorial ou de emergência.
Exame do estado mental
● Retardo psicomotor generalizado (torcer as mãos,
arrancar cabelos, postura encurvada, olhar cabisbaixo)
● Paciente hipotenaz (isso, junto com o desinteresse,
prejudica a memória)
● Falta de energia, tendência ao isolamento, fala
monossilábica e com longas pausas
● Situações que antes davam prazer passam a ser sem
graça
● Dobra de Veraguth → dobra peculiar em forma de
triângulo no canto nasal da pálpebra superior
● Humor → depressivo (reclusão social e redução
generalizada da atividade, mas 50% dos pacientes
podem negar esses sintomas)
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● Fala → redução da taxa e volume da fala (podem
demorar minutos para responder, e respondem de
forma monossilábica)
● Distúrbio de percepção → pode haver manifestações
psicóticas (delírios, alucinações, evacuação nas roupas,
não tomam banho), sensação de culpa, inutilidade,
pecado, pobreza, fracasso, perseguição. os delírios são
condizentes com o humor
● Pensamento → visão negativa do mundo e de si
próprio.
● Sensório e cognição → a maioria dos pacientes está
orientado em relação a pessoa, lugar e tempo, contudo,
podem apresentar pseudodemência depressiva, pois
costumam apresentar dificuldade de concentração e
esquecimento. pode apresentar sintomas psicóticos
(ideias delirantes de conteúdo negativo)
● Controle dos impulsos → em torno de 10 a 15% dos
indivíduos depressivos cometem suicídio e cerca de 2/3
apresentam intenção suicida. é possível o suicídio
paradoxal, no qual, ao decorrer do tto, o indivíduo ganha
sua energia de volta e torna-se mais disposto para se
matar.
● Confiabilidade → pode estar comprometida devido a
tendência de pensamentos pessimistas do paciente.
Diagnóstico
Segundo o DSM-5, o quadro de depressão se caracteriza por,
no mínimo, 14 dias, nos quais o paciente deve apresentar pelo
menos 5 dos sintomas a seguir, sendo obrigatoriamente um deles
o humor deprimido ou a perda do interesse / prazer.
● Perda do interesse / prazer nas atividades na maior
parte do tempo;
● Humor deprimido na maior parte do tempo;
● frequentes pensamentos sobre morte e/ou ideação
suicida;
● Alterações no peso corporal (sem dieta específica);
● Indecisão, dificuldade de concentração ou pensamento;
● Alteração do sono (insônia ou hipersonia)
● Sentimento de culpa ou de inutilidade;
● Alterações psicomotoras (agitação ou retardo
psicomotor);
● Diminuição da energia / fadiga.
🤔O quadro está associado a sofrimento importante ou prejuízo
em uma ou mais áreas da vida e não pode ser mais bem explicado
pelo uso de alguma substância ou outro transtorno mental
(especialmente os transtornos psicóticos) ou doença clínica.
Exames de Rotina:
● Hemograma completo →afasta a possibilidade de
anemia e infecções;
● Ionograma;
● TSH, T4 livre, T4, T3→ afasta a possibilidade de hipo
ou hipertireoidismo;
● Creatinina e ureia → afasta a possibilidade de doenças
renais e ajuda a avaliar a necessidade de ajuste de dose
de medicações;
● AST, ALT, FA, GGT, TP, KTTP →afasta a
possibilidade de hepatopatias;
● Glicemia de jejum –< diabetes está associada a maior
risco de depressão;
● Beta-hCG→para mulheres em idade fértil;
● Colesterol total e frações: alguns antidepressivos
(como os inibidores da recaptação de serotonina)
podem alterar o perfil lipídico;
● VHS
● Ácido fólico e vitamina B12 → se baixos, podem
mimetizar sintomas depressivos;
● EAS / urina tipo 1;
● Neuroimagem (tomografia computadorizada ou
ressonância magnética)→ não comum:
○ Descarta causas secundárias, como AVC ou
neoplasias;
○ Indicada na presença de sinais focais,
alterações ao exame neurológico; alteração
cognitiva persistente e em idosos;
●Eletrocardiograma → alguns antidepressivos podem
causar alterações no ECG;
● Avaliação neuropsicológica.
Diagnóstico Diferencial
Quais medicamentos que podem causar depressão?
● Betabloqueadores
● Isoniazida e etionamida
● Metronidazol
● Corticoides
● Antiparkinsonianos→ levodopa, carbidopa, amantadina,
bromocriptina;
● Anticonvulsivantes
● Benzodiazepínicos
● Opióides
● Antipsicóticos
● Hormônios tireoidianos
● Metoclopramida
● Ranitidina, cimetidina
● Abstinência de álcool e cocaína
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● Antihipertensivos: diuréticos, hidralazina, alfa
metildopa, clonidina;
● Inibidores da colinesterase
● ACOs
● AINEs
Quais doenças que podem causar depressão?
● Hiper/hipotireoidismo
● DM
● Hiper/hipoparatireoidismo
● Hipopituitarismo
● IAM, ICC e miocardiopatias
● LES, AR, poliarterite nodosa e sarcoidose
● Doença de Parkinson, demências, hidrocefalia de
pressão normal, AVC, hemorragia subaracnóide,
esclerose múltipla, epilepsia, trauma;
● Deficiências vitamínicas → beribéri (B1), pelagra (ácido
nicotínico), anemia perniciosa (B12);
● Outros: alcoolismo, anormalidades eletrolíticas,
envenenamento por metais pesados, hemodiálise
Episódio Depressivo Maior
Caracterizado por episódios distintos de pelo menos 2
semanas de duração (maioria dura mais que isso) e que envolve
alterações nítidas no afeto, na cognição e em funções
neurovegetativas com episódios de remissão
● Humor deprimido e/ou perda de interesse em todas as
atividades por pelo menos duas semanas
● O diagnóstico baseado em um único episódio é possível
(mas ela tem, em geral, característica recorrente)
● Diferenciar episódio depressivo de tristeza ou luto
normais
○ O luto pode provocar grande sofrimento, mas
não costuma provocar um episódio depressivo
maior
⚰ Luto x Transtorno Depressivo Maior (TDM):
● Flutuação → a disforia no luto pode diminuir de
intensidade ao longo de dias a semanas →ocorre em
ondas →“dores do luto”, tendem a estar associadas a
pensamentos ou lembranças do falecido. O humor
deprimido de um transtorno depressivo maior é mais
persistente e não está ligado a pensamentos ou
preocupações específicos
● Conteúdo dos pensamentos→ os pensamentos no luto
geralmente apresentam preocupação com lembranças
do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou
pessimistas encontradas no TDM
● Autoestima → no luto, a autoestima costuma estar
preservada, ao passo que no TDM os sentimentos de
desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente
no luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a
percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não
ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao
falecido o quanto o amava).
● Suicídio → se um indivíduo enlutado pensa em morte e
em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no
falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto
no TDM esses pensamentos têm o foco em acabar com
a própria vida por causa dos sentimentos de desvalia,
de não merecer estar vivo ou da incapacidade de
enfrentar a dor da depressão
Deve apresentar ao menos 5 dos seguintes critérios:
● Humor deprimido* → na maior parte do dia + surge
quase todos os dias ou todos os dias → constante ou
quase→ pode ser uma criança muito irritada
○ Irritação no caso de crianças
● Perda do interesse/prazer em fazer atividades*
● Alterações do peso ou apetite → aumento ou redução
sem dieta!
○ P. ex.: mais de 5% do peso corporal em um
mês
● Insônia ou hipersonia quase todos os dias
● Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
● Fadiga
● Sentimento de inutilidade ou culpa
● Redução da capacidade de pensar ou concentrar-se
● Pensamentos recorrentes, ideação, plano ou tentativa
de suicídio
● Sentimentos de inutilidade, culpa excessiva ou
inapropriada
Obrigatório um dos dois (*) + duração ≥ 2 semanas
☹O PACIENTE PRECISA TER PREJUÍZO FUNCIONAL
🚨 O paciente apresenta uma maior chance de desenvolver
infecções!
Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo!→ incapacitantes!
Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de
uma substância (p. ex.: droga de abuso ou medicamento) ou de
uma condição médica geral (p. ex.: hipotireoidismo).
A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem
explicada por outra coisa: transtorno
esquizoafetivo,esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme,
transtorno delirante, outro transtorno do espectro da
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esquizofrenia ou outro transtorno psicótico especificado, ou
transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não
especificado.
Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco!
Classificação (DSM-5)
● Leve → NÃO IMPEDE atividades diárias (pouco
prejuízo). → os sintomas são poucos, mas manejáveis;
há sofrimento, mas este não incapacita;
● Moderada → Intermediária. → afeta parcialmente as
funções do indivíduo;
● Grave → Sofrimento grave, não manejável (muito
prejuízo funcional). → geralmente está associada a
algum grau de incapacidade social e/ou profissional.
No registro, seguir a ordem → transtorno depressivo maior,
episódio único ou recorrente, especificadores de
gravidade/psicótico/remissão, seguidos pelos especificadores
sem código que se aplicam ao episódio atual (sintomas ansiosos,
características mistas, melancólicas, atípicas, psicóticas
congruentes ou incongruentes com o humor, catatonia)
Desenvolvimento e
Curso
● Curso bastante variável
● O transtorno depressivo maior (TDM) pode aparecer,
pela primeira vez, em qualquer idade → a probabilidade
de início aumenta com a puberdade
● Alguns pcts raramente têm remissão (período de 2
meses ou mais sem sintomas ou não mais que 1 ou 2
sintomas em grau leve), enquanto outros passam anos
com poucos ou nenhum sintoma
● Cronicidade dos sintomas depressivos → aumenta a
probabilidade de transtornos de personalidade,
ansiedade e abuso de substâncias subjacentes e diminui
a probabilidade de que o tratamento seja seguido pela
resolução completa dos sintomas
● A recuperação começa dentro de 3 meses ou em 1 ano
Fatores de Risco e Prognóstico
Fatores de risco
● Temperamentais → a afetividade negativa
(neuroticismo) é um fator de risco para o início de
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transtorno depressivo maior, principalmente em
resposta a eventos estressantes na vida
○ O traço de personalidade neuroticismo
refere-se ao nível crônico de desajustamento
e instabilidade emocional. As pessoas passam
a experienciar padrões emocionais associados
a um desconforto psicológico causado por
aflições, angústias e sofrimentos
● Ambientais → principalmente experiências na infância
→ eventos estressantes na vida podem ser
precipitantes de episódios
● Genéticos e fisiológicos → familiares de 1° grau de
indivíduos com transtorno depressivo maior tem risco 2
a 4 vezes maior de desenvolver a doença do que a
população geral
● Comorbidades → mais frequentemente os indivíduos
com TDM apresentam abuso ou dependência de álcool,
transtorno de pânico, TOC e transtorno de ansiedade
social
● Modificadores do curso → indivíduos com outros
transtornos maiores que não estejam relacionados ao
humor apresentam risco aumentado de desenvolver
depressão → os fatores mais frequentemente
associados ao início do TDM é uso de substâncias,
ansiedade e transtorno de personalidade borderline
● Psicossociais → eventos de vida estressantes
precedem os primeiros episódios de transtornos do
humor (e não os subsequentes), isso porque o estresse
que acompanha o primeiro episódio causa mudanças
duradouras na biologia cerebral, que alteram
sinalizadores e neurotransmissores a longo prazo!! →
Pessoa pode desenvolver episódios subsequentes de
um transtorno de humor sem que haja um estressor
externo. Existem correntes de pensamento que
postulam que os eventos de vida tenham papel primário
na depressão, enquanto outros postulamque o papel é
limitado ao início da depressão
○ O evento de vida mais frequentemente
associado ao desenvolvimento da depressão é
a perda de um dos genitores antes dos 11 anos
de idade
○ O estressor ambiental mais associado ao
início de um episódio é a perda de um cônjuge +
desemprego
Risco de Suicídio
Quais os fatores de risco?
● História prévia de tentativas ou ameaças de suicídio
● Sexo masculino, solteiro → risco de tentativa de
suicídio é maior em mulheres, mas risco de suicídio
completo é menor
● Viver sozinho
● Sentimentos proeminentes de desesperança
Diagnóstico
🔪 Além disso, se a história clínica ou a apresentação do
paciente sugerirem que o paciente corre risco de violência
dirigida a outras pessoas, os médicos devem perguntar sobre
ideação e comportamento homicida.
Diagnóstico Diferencial
● Episódios maníacos com humor irritável ou episódios
mistos
● Transtorno do humor devido a outra condição médica
→ esclerose múltipla, AVC, hipotireoidismo
● Transtorno depressivo ou bipolar induzido por
substância/medicamento → uma substância (p. ex., uma
droga de abuso, um medicamento, uma toxina) parece
estar etiologicamente relacionada à perturbação do
humor → o humor depressivo que ocorre apenas no
contexto da abstinência de cocaína
● Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade → a
distratibilidade e a baixa tolerância à frustração podem
ocorrer tanto em um transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade quanto em um episódio
depressivo maior; caso sejam satisfeitos os critérios
para ambos, o TDAH pode ser diagnosticado em
conjunto com transtorno de humor. Entretanto, o
clínico deve ter cautela para não superdiagnosticar um
episódio depressivo maior nas crianças com transtorno
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de déficit de atenção/hiperatividade cuja perturbação
no humor se caracteriza mais por irritabilidade do que
por tristeza ou perda de interesse
● Transtorno de adaptação com humor deprimido →
resposta a um estressor psicossocial→ é diferenciado
do transtorno de adaptação com humor deprimido pelo
fato de que no transtorno de adaptação não são
satisfeitos todos os critérios para um episódio
depressivo maior
● Tristeza → períodos de tristeza são aspectos
inerentes à experiência humana → não devem ser
diagnosticados como um episódio depressivo maior, a
menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade
(i.e., cinco dos nove sintomas), duração (i.e., na maior
parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas
semanas) e sofrimento ou prejuízo clinicamente
significativos
Encaminhamento
Condições clínicas que indicam a necessidade de
encaminhamento:
● Episódio depressivo refratário→ ausência de resposta
ou resposta parcial a pelo menos duas estratégias
terapêuticas farmacológicas eficazes por pelo menos 8
semanas cada
● Episódio depressivo associado a sintomas psicóticos
● Episódio depressivo em paciente com episódios prévios
graves (sintomas psicóticos, tentativa de suicídio ou
hospitalização psiquiátrica)
● Episódio depressivo associado a transtorno por uso de
substâncias grave
● Paciente com ideação suicida persistente
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:
● Descrição do quadro psiquiátrico atual (evolução dos
sintomas, características que sugerem diagnóstico)
● Presença de sintomas psicóticos atuais ou no passado?
(sim ou não). Se sim, descreva
● Presença de ideação suicida/tentativas de suicídio
atuais ou no passado? (sim ou não) Se sim, descreva
● Apresenta prejuízo funcional associado à condição?
(sim ou não). Se sim, descreva
● Histórico psiquiátrico:
○ Número de episódios depressivos e idade de
início
○ Outros transtornos psiquiátricos atuais e/ou
passados? (sim ou não) Se sim, descreva
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○ Internações psiquiátricas anteriores? (sim ou
não). Se sim, número de internações e ano da
última internação
● Tratamento em uso ou já realizado para a condição
(psicoterápico - tipo e duração - ou farmacológico -
dose e posologia);
Depressão maior grave
● Caracterizada por sete a nove sintomas depressivos
que ocorrem quase todos os dias, conforme indicado
por uma pontuação ≥20 pontos no PHQ-9
● Pacientes gravemente enfermos frequentemente
relatam ideação e comportamento suicida, geralmente
demonstram comprometimento óbvio do funcionamento,
são mais propensos a desenvolver complicações, como
características psicóticas e características catatônicas
● Geralmente requer internação
● Para o tratamento inicial da depressão maior unipolar
grave, usamos inibidores da recaptação de
serotonina-norepinefrina ou inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRSs).
Transtorno Depressivo Persistente -
Distimia
● Forma mais crônica de depressão
● Pode ser diagnosticada quando as perturbações no
humor persistem por mais de 2 anos em adultos e mais
de 1 ano em crianças
Como é o diagnóstico?
● A → Humor deprimido na maior parte do dia, quase
todos os dias (indicado por relato subjetivo ou
observação feita por outras pessoas), por período
mínimo de 2 anos
○ Em crianças e adolescentes ⇒ período
mínimo de 1 ano e o humor pode ser irritável
● B → Presença, enquanto deprimido, de duas ou mais
características:
○ Hipersonia ou insônia
○ Hiperfagia ou apetite diminuído
○ Baixa autoestima
○ Baixa energia ou fadiga
○ Concentração pobre ou dificuldade para
tomar decisões
○ Sentimentos de desesperança
● C → Durante o período de 2 anos (ou 1 p/ crianças e
aborrecentes), o indivíduo jamais esteve sem os
sintomas dos critérios A e B por mais de 2 meses
● D → Os critérios para transtorno depressivo maior
podem estar continuamente presentes por 2 anos
● E → Jamais houve um episódio maníaco ou hipomaníaco
e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno
ciclotímico
● F → A perturbação não é mais bem explicada por um
transtorno esquizoafetivo persistente, esquizofrenia,
transtorno delirante, outro transtorno do espectro da
esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado
ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro
transtorno psicótico não especificado.
● G→Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos
de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento)
ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo)
● H → Os sintomas causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo
Transtornos Depressivos devido a
outras Condições
Como é o diagnóstico?
● A → Um período proeminente e persistente de humor
depressivo ou de perda de interesse ou prazer em
todas ou em quase todas as atividades
● B → Existem evidências da história clínica, exame físico
e análises laboratoriais de que a perturbação é
consequência fisiopatológica direta de outra condição
médica
● C → Perturbação não é melhor explicada por outro
transtorno mental (ex.: transtorno de adaptação com
humor depressivo em resposta ao estresse de ter uma
condição médica grave)
● D → A perturbação não ocorre exclusivamente
durante o curso de delirium
● E → A perturbação causa sofrimento clínico
significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo
Quais as condições médicas capazes de induzir depressão
maior?
● Hipotireoidismo
● Síndrome de Cushing
● Doença de Huntington
● AVC
● Doença de Parkinson
● Lesão cerebral traumática
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● Esclerose múltipla
Marcadores diagnósticos → dizem respeito àqueles associados
à condição médica
Tratamento
O objetivo do tratamento inicial para a depressão é a remissão
dos sintomas e a restauração do funcionamento basal.
🚨Depende do nível
● Leve→ psicoterapia ou antidepressivo
● Moderada/grave→ psicoterapia e antidepressivo
Baseado em:
● Suporte multidiciplinar
● Psicoterapia
● Psicofarmacoterapia
● ECT
● Neuromodulação
Seleção de um medicamento é baseada em:
● Segurança
● Perfil de efeitoscolaterais
● Sintomas depressivos específicos
● Comorbidades
● Medicamentos concomitantes e possíveis interações
medicamentosas
● Facilidade de uso (por exemplo, frequência de
administração)
● referência ou expectativas do paciente
● Custo
● Resposta do paciente aos antidepressivos durante
episódios depressivos anteriores
● História familiar (por exemplo, parente de primeiro
grau) de resposta a antidepressivos
Forma leve
● Psicoterapia OU antidepressivo.
Moderada/grave
● Psicoterapia E antidepressivo.
Quando hospitalizar?
● Em casos de risco de suicídio/homicídio e capacidade
reduzida de autocuidado básico
● Quando falta ao paciente apoio psicossocial
● Quando há abuso de drogas
● Quando paciente não coopera com o tratamento
🚨Deve-se sempre avaliar o risco de suicídio (perguntar se o
paciente tem planos formandos, ideia ou se já tentou se matar→
ser idoso é um fator de risco).
● Ccaso este risco seja evidente, é melhor dar início ao
tratamento em regime de internação psiquiátrica, pois a
fase inicial de ação terapêutica da maioria dos
antidepressivos pode "melhorar" o humor do paciente o
bastante para que ele efetivamente tome a iniciativa de
cometer suicídio, antes de melhorar de forma mais
completa dos sintomas depressivos e deixar de correr
esse risco.
Antidepressivos
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS)
● 1ª Escolha (melhor perfil de tolerabilidade)
● Fluoxetina, sertralina (melhor para cardiopatas),
escitalopram (+tolerado;↑iQT; menor interação)...
● Efeitos colaterais → Tendem a diminuir com o tempo –
tontura, perda de apetite e náuseas (altera TGI), queda
da libido, vômito, insônia em idosos
● Escitalopram 10 mg/dia; 10 mg/dia VO.
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○ Progredir dose conforme resposta até a
remissão dos sintomas e com tolerância do
paciente (dose máxima: 20 mg/dia).
○ Opção de menor interação medicamentosa;
● Fluoxetina 20 mg/dia → o ideal seria iniciar com 10
mg/dia. g
○ Cápsulas de 10 ou 20 mg.
○ Solução de 20 mg/mL: começar com 10 gotas
VO pela manhã e, após alguns dias, aumentar
para 20 gotas. d
○ Contraindicada em caso de uso de cimetidina
(para úlcera gástrica), porque a cimetidina
aumenta os níveis séricos de fluoxetina e
citalopram.
● Citalopram 20 mg/dia;
● Sertralina 50 mg/dia; (geralmente disponível no SUS)
50 mg/dia VO.
○ Tem a vantagem de menor risco de arritmia
(bom em pacientes com alterações
cardiovasculares).
● Iniciar essas medicações com metade das doses
sugeridas por cerca de 7 dias, chegando à dose
sugerida após esse período;
● É importante lembrar que o tratamento não surte
efeito imediato e são necessárias algumas semanas
(4-8) para avaliar sua eficácia.
Inibidores Duplos da receptação de serotonina e noradrenalina
(DUAIS)
● Venlafaxina, duloxetina (atua na dor).
● Aumentam nora→ aumento de PA
● Aumentam tônus vascular→ aumentam a PA
● Efeitos colaterais → Semelhantes aos ISRS, ↑PA,
tontura, perda do apetite, queda da libido, náuseas,
ganho de peso
● Muito utilizadas em neuropatias, fibromialgia,
osteoartrite e fibromialgia
○ Age nas vias modulatórias da dor endógena
○ Principalmente a duloxetina
Tricíclicos
● Bloqueio na receptação de serotonina e noradrenalina.
● Amitriptilina, nortriptilina, clomipramina
(+serotoninérgico).
● Efeitos colaterais → anticolinérgicos (boca seca,
constipação, retenção urinária, visão turva, demência),
hipotensão, sonolência, alteração da condução cardíaca
(arritimias), ganho de peso, maior risco de virada
maníaca
● Evitar em pacientes com risco de suicídios → droga
suja→MUITO efeito colateral e intoxicação é MUITO
grave
Tetracíclicos:
● Bloqueio na receptação de serotonina e noradrenalina.
● Ex: maprotilina.
● Efeitos colaterais→Igual tricíclico.
Atípicos
● Bupropiona → Inibidor da recaptação de noradrenalina
e dopamina.
○ P/ dependência de nicotina,diminui limiar
convulsivo, pouco risco de disfunção sexual.
○ Não é tão indicada quando há comorbidade
com transtornos ansiosos.
● Agomelatina→Agonista dos receptores da melatonina.
○ Bem tolerada, boa para insônia concomitante.
→ poucos efeitos colaterais
● Mirtazapina → Bloqueio adrenérgico e
serotoninérgico.
○ Dose baixa tem efeito sedativo, aumenta
apetite, não causa disfunção sexual.
○ Efeito rápido comparado a outras medicações
○ Pode ser indicada quando se deseja o ganho
de peso e deve ser evitada no caso contrário.
Moduladores da serotonina
● Estimula alguns receptores e bloqueia outros
● Ex: Trazodona.
● Efeitos colaterais → Bem tolerada, priaprismo,
sedativa, boa p/ idoso.
IMAO
● Aumentam noradrenalina, serotonina e dopamina.
● Ex: Tranilcipromina,
● Efeitos colaterais → muitos → amento da PA/Crise
hipertensiva, evitar TIRAMINA (AA presente em
queijo, cerveja, vinho, leite...).
Antipsicóticos
● Quetiapina→ iniciar com 50 mg/dia VO.
Quais indicações?
● Depressão leve → tentar melhorar só com a
psicoterapia
● História familiar/pessoal de melhora com um certo
medicamento → usar ele como medicamento de
primeira escolha
● Sem história prévia? iniciar com ISRS→ monitorar por
2-3 semanas
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○ Associado à diminuição da libido, anorgasmia,
efeitos gastrointestinais
● Tricíclicos→ possui efeito anticolinérgico
○ Contraindicados em casos de pacientes com
ideação suicida
○ Contraindicados em pacientes com glaucoma
○ Causa tontura, sedação, boca seca
○ Associados a um desencadeamento de
episódios de mania
● Depressão mista→Venlafaxina é a indicada (DUAL)
○ Risco aumentado da síndrome de
descontinuação → sintomas que ocorrem
após a retirada ou redução da dose de uma
medicação
● Depressão atípica → Inibidores das
monoaminasoxidases (IMAOS)
○ Causam muitos efeitos colaterais → evita-se
usar
○ Podem causar hipertensão se associados a
alimentos que contenham tiramina
● Depressão em idosos → usar mirtazapina (poucos
efeitos colaterais)
○ Razapina, menelat e remeron
○ Atua na serotonina e NE
● Usar estabilizadores de humor (lítio) em pacientes com
depressão derivada de transtorno bipolar
● Tratamento pode ser potencializado se usado em
conjunto com L-T3, carbonato de lítio e L-triptofano
● Paciente sem melhora depois de 6 semanas? Aumentar
dose ou trocar medicação
● Tratamento deve ser feito por no mínimo 6 meses para
evitar recaídas→ deve ser feito o desmame
Fase aguda,
continuação e
manutenção
● Aguda → faz a medicação e espera a resposta ( 8 -12
semanas)
● Continuação → prevenção de recaídas →
recomenda-se manter a medicação antidepressiva
durante 6 a 12 meses após a remissão (a mesma dose
usada na fase aguda)
● Manutenção →prevenção de recorrência → novo
episódio após recuperação → 2 anos a vida toda de
duração
● Caso não haja resposta adequada após o início do
tratamento, deve-se aumentar progressivamente até a
dose máxima recomendada de cada medicação;
● Caso não haja resposta ou não se tolere a medicação,
pode-se trocar por outra droga dentre as citadas
(preferência por outra de 1ª linha);
● Caso a resposta seja parcial, mesmo em dose máxima, é
possível potencializar o tratamento com outras
medicações, como Lítio, antipsicótico atípico ou doses
baixas de hormônio tireoidiano. depois, pode-se tentar
a associação entre antidepressivos de classes
diferentes;
○ Potencialização:
■ Antidepressivo + antidepressivo
■ Antidepressivo + lítio
■ Antidepressivo + antipsicótico
atípico
● Caso não haja resposta, também é possível tentar
drogas de 2ª ou 3ª linha, como os inibidores da
monoaminoxidase.
● Se depois de todas essas abordagens ainda não houver
uma resposta, é possível tentar a **ECT**, caso ainda
não tenha sido considerada;
Risco de recorrência → episódios anteriores, sintomas
residuais, diagnóstico psiquiátrico não-afetivo associado,
presença de transtorno médico geral crônico;
● Gravidade do episódio;
● Efeitos colaterais;
● Preferência do paciente.
● ATENÇÃO → a redução da dose ainda não está bem
desenvolvidos
●Vida toda → depressões crônicas (duração acima de
dois anos), episó-dios graves (com tentativas de
suicídio ou sintomas psi-cóticos), resistentes a
tratamento, mais de dois episódios em dois anos ou
depressões recorrentes ( >/3 episódios ao longo da
vida) e depressão no idoso
Resposta ao tratamento → a melhora clínica evidenciada por
redução maior ou igual a 50% de pontuação em escalas de
avaliação padronizadas, como a Escala de Depressão de
Hamilton (HAM-D) ou a Escala de Depressão de Montgomery
Asberg (MADRS)
Remissão completa dos sintomas → pontuação na escala
Hamilton para Depressão com 17 itens é menor ou igual a 7
(HAM-D17 ≤ 7) por mais de 2 ≤ 7, por mais semanas e menos de
6 meses.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Recuperação → apresentação assintomática, isto é HAM-D17
de 6 meses
● Há 50% de recaídas com tratamentos inadequados, e a
resistência, na maioria dos casos, deve-se ao uso de
subdoses;
Os efeitos colaterais são a principal variável relacionada a não
adesão dos pacientes, portanto, deve-se estar atento ao perfil
de efeitos indesejáveis;
Conforme subtipo
● Depressão bipolar → utilizar estabilizador do humor
(exemplo: lítio)
● Se existe uma história familiar ou história anterior de
resposta positiva a determinada droga → essa deve
ser utilizada!
● Trazodona → depressão com insônia, devido às suas
propriedades sedativas, sem potencial de dependência.
Deve-se ter cautela no uso em homens, devido ao risco
de priapismo, apesar de ser um efeito colateral raro;
● A venlafaxina (DUAL) está principalmente indicada nos
casos de depressão ansiosa e seu uso está relacionado
ao risco aumentado de síndrome de descontinuação;
● Depressão em idosos: mirtazapina → padrão reduzido
de efeitos colaterais. Também possui ação sedativa
● Uso de IMAO cada vez mais incomum → antes usado
em depressão atípica → risco de crise hipertensiva
quando associado a alimentos que contenham tiramina
(queijo, leite, cerveja, vinhos, etc.) ➕ contraindicação
absoluta de utilização de diversas drogas (ISRS,
alfametildopa, meperidina, simpaticomiméticos, entre
outros
● O tratamento de manutenção com antidepressivos por
pelo menos seis meses auxilia na prevenção de
recaídas.
● Tratamento a longo prazo → paciente com transtorno
depressivo recorrente→ associação com carbonato de
lítio ou outro estabilizador do humor
● Retirada do antidepressivo: gradual ao longo de uma a
duas semanas, dependendo da meia-vida do composto;
● ⚡Eletroconvulsoterapia (ECT) fica reservada aos
casos de transtorno depressivo grave com sintomas
psicóticos e refratário ao uso de antidepressivos!
💊ATENÇÃO: Após seis semanas (4-8 sem), se o
antidepressivo não tiver o efeito desejado, uma mudança de
classe de antidepressivo e/ou potencialização da terapia
podem ser experimentados!!
● Aumento da dose;
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Troca para outro antidepressivo, não-IMAO;
considerar IMAO em depressões atípicas
● Potencialização com lítio ou tri-iodotironina (T3);
● Associação de antidepressivos;
● Eletroconvulsoterapia (ECT)
○ Indicada em pacientes com TDM com
riscos à vida (p. ex, ideação suicida,
tentativa de suicídio, psicose severa,
desnutrição por má-alimentação) → gera
resposta mais rápido do que a
farmacoterapia.
○ Outras indicações → pacientes idosos,
grávidas, TDM refratário à farmacoterapia,
esquizofrenia, síndrome neuroléptica
maligna, transtorno esquizoafetiva,
transtorno bipolar.
○ Não há contraindicações absolutas
Medicamentos naturais
Vitamina C → um dos principais sinais da deficiência de vitamina
C é a depressão.
● Trabalha em junto com a enzima
dopamina-beta-hidroxilase p/ converter dopamina em
noradrenalina, que desempenha um papel importante na
regulação do nosso humor.
Chás→ valeriana, lúpulo, regaliz ajudam a equilibrar o humor.
● Camomila e lavanda ajudam a acalmar e são sedativos
naturais.
● Raiz de ouro → inibição da monoamina oxidase A,
modulação da transmissão de monoaminas e
normalização da transmissão de serotonina.
● Ginseng → modulação do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenais, na transmissão de
dopamina e serotonina e como agonista de serotonina.
● Lavanda → modulação do GABA. pode ser usado
como chá, óleo essencial (pingue umas gotas no
travesseiro antes de dormir ou como difusor).
● Camomila → também atua na modulação do GABA, na
transmissão de monoaminas e tem modulação
neuroendócrina. Também é bom para acalmar.
Hypericum perforatum (Erva de são joão): para depressões leves
a moderadas (em que os antidepressivos não são indicados).
● Pode ser usado como monoterapia nesses casos
● Agente de combate a depressão muito conhecido nos
EUA.
● Contém hipericina, que é um composto que atua nesse
combate pela modulação da transmissão de
monoaminas, para ter esse efeito, deve ser usado
regularmente (Demora 4-6 semanas para gerar efeito).
● Fazer psicoterapia também!
● Efeitos colaterais (nas primeiras 2 semanas) →
alteração do TGI (náuseas, diarreia), pele sensível aos
raios do sol (passar hidratante, usar protetor solar
pelo menos FPS 30)
● Posologia→ manipulado
○ 600mg (com pelo menos 0,2 a 0,3% de
hipericina ou 0,5-0,6% de hipeforina)
○ 1800mg
○ manter por pelo menos 6 meses depois da
melhora.
● Não tomar se estiver usando outros remédios! Pode
causar interação medicamentosa, aumentando ou
inibindo
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○ Antidepressivo → síndrome serotoninérgica
(hipertermia, diarreia, vômitos, confusão
mental…)
○ Marevan, Clopidogrel → pode aumentar a
concentração deles
○ anticoncepcional: o hypericum tira o efeito do
ACO!
Açafrão → pesquisas indicam que ingerir açafrão ou extrato de
açafrão por 6-12 meses ajuda no combate a depressão,
combatendo os radicais livres, diminuindo assim a inflamação
cerebral.
● Posologia→30mg (do pistilo)
● Pode ser usado em monoterapia ou junto com outros
antidepressivos.
● Pode melhorar a energia e diminuir os efeitos dos
antidepressivos na disfunção sexual.
Lavanda:
● Efeito principalmente serotoninérgico e melhora a
ansiedade e insônia.
● Demora 4 semanas para efeito terapêutico, porque
atua na neuroplasticidade.
● Pode ser usado junto com outros antidepressivos.
Perspectivas futuras
● Inibidores triplos
● Antagonistas de peptídeos no SNC
○ Reduzir a corticotropina e neurocinina 1
● Moduladores de sinalização de nucleotídeos cíclicos
○ Modulação de receptores sigma 1 e 2
● Agonistas de receptores de melatonina
● Antagonistas de receptores de glutamato
● Modulação de sinalização endocanabinóides
● Uso de produtos de ocorrência natural →
S-adenosilmetionina, N-Acetilcisteína e ácidos graxos
ômega 3
Transtornos Depressivos x Doenças
Tireoidianas
● Níveis elevados de anticorpos antitireoidianos foram
documentados em pacientes com depressão clínica
● Alguns estudos relatam que a prevalência de depressão
é maior em pessoas com hipotireoidismo subclínico
(HSC) do que em eutireoidianos → outros estudos
analisaram que o risco de depressão é comparável
entre as duas populações
● Acredita-se que → mudanças nos níveis de hormônio
da tireoide, mesmo dentro da faixa normal→ alteração
da função cerebral na depressão
○ Por que? distúrbios hormonais → déficit de
NE e serotonina no SNC
● Alterações tireoidianas podem causas sintomas
depressivos → é uma via de mão duplas, mas nessa
ordem é mais comum
● Tratamento anti tireoidiano → redução dos HT →
redução dos níveis séricos da serotonina
APS
A CIAP-2,11 mais voltada para a prática da APS,
restringe-se aos sintomas, sem a eleição de requisitos mínimos
para definir uma entidade nosológica. Utiliza-se, por exemplo, o
código CIAP P-03 para tristeza/sensação de depressão, em
quadros mais leves, e o código CIAP P-76, para perturbações
depressivas, nos mais graves. Outra diferença se dá em relação
ao que se define como transtorno bipolar, do DSM-5,12 que é
chamado psicose afetiva, na CIAP-2
Principais causas de sofrimento:
● Desigualdadessociais → sem acesso a condições
mínimas de alimentação, moradia, saneamento e higiene,
vestuário e transporte
● Violência → exposição indesejada a situações de
coerção física ou psicológica
● Luto → perdas ou doenças graves de familiares,
pessoas próximas ou animais de estimação
● Família → situações desconfortáveis no
relacionamento com parceiro(a), filhos, pais, irmãos ou
outros
● Trabalho → condições laborais difíceis, relacionamento
ruim com superior ou colegas, iminência de demissão ou
fechamento da empresa, sensação de injustiça no
reconhecimento de seu desempenho
● Doença → preocupação exacerbada com sintomas ou
sinais físicos aparentemente benignos, diagnóstico
recente de doença grave ou letal, convivência com
doença crônica degenerativa e/ou incapacitante
● Serviços de saúde → dificuldade de acesso, mau
atendimento, resposta inadequada às demandas do
usuário
● Gravidez e puerpério → as complexas modificações
provocadas na vida e no corpo da mulher durante e
após a gravidez estão relacionadas com maior
possibilidade de sintomas depressivos, quadro que
também tem sido chamado de depressão pós-parto
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
🤔 Não é necessário solicitar exames laboratoriais para
hipotireoidismo para todas as pessoas com sintomas
depressivos. A avaliação clínica e a identificação de outros sinais
e sintomas, além da lentidão psicomotora, ganho de peso,
ressecamento da pele, constipação e eventualmente edema de
membros inferiores, auxiliarão nessa decisão.
Quadros clínicos que podem levar a sintomas depressivos:
● Hipotireoidismo → Solicitar investigação laboratorial
(TSH) apenas se houver alta suspeição clínica: ganho
de peso, letargia, ressecamento da pele; constipação
● Transtorno bipolar ou psicose afetiva → Alternância
de dois ou mais episódios de incontrolável excitação e
euforia com episódios depressivos. O tratamento com
antidepressivos pode precipitar uma crise maníaca e
aumentar a suspeita
● Esquizofrenia → Quadro inicial pode ter
embotamento, isolamento social e sonolência. Sintomas
positivos, como delírios, alucinações e surtos
psicóticos, ajudam no diagnóstico diferencial
● Demência → Prejuízo da memória, da cognição, da
orientação espacial se destacam em relação aos
sintomas depressivos, mas um teste terapêutico pode
ajudar
● Doença de Parkinson → A doença de Parkinson
geralmente coexiste com sintomas depressivos e
algumas vezes pode ser a manifestação inicial da
doença
● Climatério e menopausa
● Condições clínicas debilitantes
O que fazer?
A abordagem inicial, ao se fazer uma boa escuta e permitir que a
pessoa exponha suas inquietações, é suficiente para lidar com a
maioria dos casos. → Estudos demonstram que a qualidade da
atenção às pessoas com sintomas depressivos é maior quando
elas participam mais ativamente do encontro e quando os
médicos exploram e validam suas preocupações.
Se há a percepção de que se trata de um sofrimento intenso e a
pessoa não verbalizou durante a consulta que tem pensado em
suicídio, pode ajudar muito perguntar sobre isso. Como o suicídio
é carregado de valores morais e religiosos negativos, as pessoas
muitas vezes têm medo de falar sobre esses pensamentos, o que
pode ser uma carga a mais. Conversar sobre esse tema, explicar
que são pensamentos recorrentes para a maioria das pessoas e
mais ainda para aqueles que passam por dificuldades pode ser
muito terapêutico.
Além do acesso fácil aos serviços de saúde e de uma boa
abordagem inicial, o seguimento continuado é fundamental,
especialmente para as pessoas com sintomas moderados e
graves.
As psicoterapias mais utilizadas são as TCC e a terapia de
resolução de problemas (TRP). Há modalidades mais recentes
de TCC, como as autoguiadas (feitas pelo computador) ou à
distância, com a ajuda de psicoterapeuta. Pode usar tbm
exercício físico, ajustes na alimentação e fitoterapia (incluindo
chás).
Quando referenciar?
A maioria das situações pode ser manejada na APS,
mas algumas podem requerer o apoio de um psicólogo, psiquiatra,
assistente social ou de instituições. Naqueles casos em que há
sinais de gravidade, os alertas vermelhos, ou quando há dúvidas
sobre o quadro clínico, como com a suspeita de psicose afetiva
(transtorno bipolar) ou quando há sintomas psicóticos, pode ser
interessante contatar precocemente a equipe de saúde mental .
Do mesmo modo, em relação àquelas pessoas que não melhoram
após alguns meses de seguimento ou cujo estado se agrave
muito.
Quando encaminhar?
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Presença de sintomas de outros transtornos
psiquiátricos;
● História de episódios graves com tratamento
especializado;
● Sinais de depressão grave, com sintomas psicóticos ou
ideação suicida;
● Presença de contraindicações ao uso de
antidepressivos;
● Dúvida diagnóstica com transtorno bipolar;
● Pacientes que necessitem de tratamento para abuso de
substâncias.
Erros mais frequentemente
cometidos
● Rotular ou aceitar precocemente o rótulo de
depressão sem explorar o contexto de sofrimento.
● Manter e renovar continuadamente prescrições de
ansiolíticos e de antidepressivos sem aproveitar para
rever a indicação, os sintomas iniciais, os benefícios e
malefícios do uso desses medicamentos.
● Atender repetidas vezes pessoas com dores crônicas
vagas e mal-estar sem usar o tempo para aprofundar
esse sofrimento.
● Iniciar antidepressivos sem haver aprofundado
minimamente os sintomas e o contexto de sofrimento.
● Evitar oferecer o antidepressivo como uma das opções
terapêuticas.
● Naqueles casos em que o antidepressivo foi introduzido
como opção terapêutica, utilizar uma dose inadequada
ou insuficiente para a melhora dos sintomas.
● Não solicitar apoio de outros profissionais da APS ou
do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) para
situações graves ou que não apresentaram a melhora
esperada.
● Não conversar sobre suicídio nos casos moderados e
graves.
Redes de Assistência à Saúde → organizações poliárquicas de
conjuntos de serviços de saúde, que atuam de forma
interdependente e cooperativa, tendo a APS como
coordenadora da atenção
Rede de atenção psicossocial (RAPS)→ mesma lógica da RAS,
só que voltada para saúde mental → envolve todos os níveis de
atenção → regulados pela APS, cujo objetivo perpassa em
promover o acesso e a vinculação das pessoas com transtorno
mental aos pontos de atenção
● A APS constitui-se a esfera mais próxima e acessível
ao usuário, sendo o local de cuidado para qual ele
retorna após atendimentos especializados, e onde
será conduzido o seu acompanhamento ao longo de
todo seu percurso dentro da rede
Quando devo encaminhar paciente com sofrimento mental da
APS para serviço especializado de emergência psiquiátrica?
● Risco de suicídio;
● Risco de auto ou heteroagressão (quando não existir
suporte sociofamiliar capaz de conter o risco);
● Risco de exposição moral (quando não existir suporte
sociofamiliar capaz de conter o risco);
● Sintomas psicóticos agudizados;
● Síndrome de abstinência a substâncias psicoativas
avaliada pelo clínico como moderada a grave
Atenção: oriente o paciente para que leve, na primeira consulta
ao serviço especializado, o documento de referência com as
informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas
dos medicamentos que está utilizando e os exames
complementares realizados recentemente!
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