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1 Tutoria III – M2 P2 Gabriella Almeida XXIV 
PROBLEMA 2 – “BENDITO ALOJAMENTO” 
 Pedrita, interna do 11º período do curso de medicina, está no rodízio de pediatria e chega ao hospital para 
passar a visita no alojamento conjunto. Sua primeira paciente é Jerusa, que está ansiosa e cansada, pois Jéssica 
chorou a noite toda. Acredita que sua filha está com cólicas e está preocupada com o aspecto das fezes, que são 
pastosas e de coloração verde bem escura. Jerusa solicita a Pedrita que seja prescrito um remédio para as cólicas de 
sua pequena. Ao exame físico Jéssica, que está com 15 horas de vida, encontra-se em bom estado geral, corada, 
hidratada, ictérica zona 2 de Krammer, acianótica, ativa, reativa. Ausculta pulmonar normal. ACV: presença de sopro 
sistólico (+/6+). Jerusa também relata que viu uma reportagem na TV sobre deficiência de G6PD e questiona a 
interna se o rastreamento desta deficiência está incluído nos testes de triagem neonatal orientados pelo Ministério 
da Saúde. Pedrita, muito estudiosa, esclarece todas as dúvidas de Jerusa, e faz orientações quanto à amamentação, 
icterícia, eliminação de mecônio, aspecto das fezes, exames de rotina no alojamento conjunto, tempo mínimo, e 
como será a de alta da recém-nascida. 
Objetivos: 
1. Definir a rotina de cuidados no alojamento conjunto (vantagens, normas básicas, boas práticas, tópicos 
relevantes e exame físico do recém-nascido). 
2. Identificar os testes de triagem (indicação, como são realizados?). 
3. Descrever as orientações relacionadas à amamentação [10 passos da amamentação (na alta do alojamento 
conjunto)]. 
4. Caracterizar a icterícia fisiológica do recém-nascido (conceito e causas da icterícia fisiológica; fisiologia do 
metabolismo da bilirrubina; fatores de risco para icterícia não fisiológica e progressão céfalo-caudal da 
icterícia pelas zonas de Krammer). 
Referências: 
• Atenção à Saúde do Recém-Nascido (Guia para os Profissionais de Saúde) – Cuidados Gerais Vol. 1 [1] 
• Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), (4ª Edição) – Vol. 2 [2] 
• Tratado de Pediatria – Nelson (19ª Edição) [3] 
 
 
1. DEFINIR A ROTINA DE CUIDADOS NO ALOJAMENTO CONJUNTO (vantagens, normas 
básicas, boas práticas, tópicos relevantes e exame físico do recém-nascido). Referência [1] 
 
 Sempre que as condições da mãe e do RN permitirem, o primeiro contato pele a pele deve ser feito 
imediatamente após o parto, evitando procedimentos desnecessários ou que possam ser realizados mais 
tarde. 
 A separação da mãe e do bebê e a sedação da mãe privam o binômio desse momento tão especial. 
 Após a finalização dos procedimentos de sala de parto, a mãe e o RN devem ir para um local dentro da 
maternidade que permita a eles ficarem juntos 24 horas por dia até a alta hospitalar. (Alojamento conjunto) 
 Em 1977, o Ministério da Saúde passou a recomendar que os RNs saudáveis permanecessem com as suas 
mães, e, em 1983, o hoje extinto Inamps publicou portaria tornando o alojamento conjunto obrigatório em 
todos os hospitais públicos e conveniados. 
 O Estatuto da Criança e do Adolescente no Capítulo I, art. 10º, inciso V, estabelece que: “Os hospitais e 
demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a manter 
alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe. 
 
Vantagens do Alojamento Conjunto: 
 Humanização do atendimento do binômio mãe-filho e sua família. 
 Convivência contínua entre mãe e bebê, facilitando o conhecimento mútuo e a satisfação imediata das 
necessidades físicas e emocionais do RN. Bebês em alojamento conjunto choram menos e dormem mais 
(permanecem no estado “sono quieto”) do que quando se encontram em berçários. 
 Maior envolvimento dos pais e/ou de outras pessoas significativas no futuro cuidado com a criança. 
 
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 Promoção do vínculo afetivo entre a mãe e filho. Há relatos de que o alojamento conjunto aumenta a ligação 
afetiva da mãe e RN e reduz os casos de abuso ou de negligência infantil e abandono de criança. 
 Promoção do aleitamento materno. 
 Oportunidade para as mães aprenderem noções básicas dos cuidados com o RN (Aumento da autoconfiança). 
 Tranquilidade para as mães que ficam inseguras quanto ao atendimento prestado a seus filhos quando não 
estão perto deles. A ansiedade pode inibir a produção de ocitocina, importante para a liberação do leite 
materno e para a contração do útero, enquanto a presença da criança e seu choro costumam estimular o 
reflexo de ejeção do leite. 
 Troca de experiências entre as mães quando compartilham o mesmo quarto. 
 Maior interação entre a mãe e sua família e os profissionais de saúde responsáveis pela atenção à criança. 
 Diminuição do risco de infecção hospitalar. 
 
Normas Básicas: 
 Devem permanecer em alojamento conjunto até a alta hospitalar: 
o Mães livres de condições que impossibilitem ou contraindiquem o contato com os RNs. 
o RN com boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico. Em geral: com mais de 2 kg, mais de 35 
semanas de gestação e índice de Apgar maior que 6 no quinto minuto. 
 Atribuições da equipe de saúde no alojamento conjunto: 
o Encorajar o aleitamento materno sob libre demanda. 
o Não dar ao RN nenhum outro alimento ou bebida, além do leite materno, a não ser que seja indicado 
pelo médico. 
o Não dar bicos artificiais ou chupetas às crianças amamentadas no seio. Especialmente no período de 
estabelecimento da lactação, pois podem causar “confusão de bicos”, já que os movimentos da boca e 
da língua na amamentação são muito diferentes dos utilizados para sugar mamadeira ou chupetas. A 
associação entre o uso de chupeta e menor duração da amamentação já está bem documentada. 
o Orientar as mães para que não amamentem ouros RNs que não os seus (amamentação cruzada) e não 
permitam que outras mães amamentem seu filho. (Prevenção de contaminação de crianças por possíveis 
patógenos que podem ser encontrados no leite materno, incluindo HIV). 
o Realizar visitas diárias, esclarecendo, orientando e dando segurança à mãe quanto ao estado de saúde 
do filho. 
 Recomendação de permanência do binômio mãe-filho no alojamento conjunto por, pelo menos, 48 horas, 
visando aproveitar a oportunidade de aprendizagem pelas mães durante sua permanência e detecção de 
complicações pós-parto e afecções neonatais. 
 Desde 2005, existe uma lei que garante às parturientes o direito à presença de acompanhante, indicado por 
ela, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (até dez dias após o parto). 
 
Boas práticas: 
 Acolhimento: 
o Atendimento humanizado e seguro às mulheres, aos RNs, aos acompanhantes, aos familiares e aos 
visitantes. 
o Recepcionar o usuário desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo suas 
queixas, permitindo que ele expresse suas preocupações e angústias, e dando-lhe respostas adequadas. 
o Reconhecer o usuário com sujeito e participante ativo do processo, valorizando suas experiências, os 
seus saberes e sua visão de mundo. 
 Comunicação: 
o Comunicar com eficiência, usando a técnica do aconselhamento. 
o Aconselhar significa, por meio do diálogo, ajudar, de forma empática, a tomar decisões, após ouvir, 
entender e discutir os prós e contras das opções. 
o No alojamento conjunto, a prática do aconselhamento é fundamental. 
o Práticas importantes: 
▪ Comunicação não verbal (gestos expressões faciais): sorrir, balançar a cabeça afirmativamente. 
 
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▪ Remover barreirar físicas como mesas e papeis, promovendo maior aproximação. 
▪ Usar linguagem simples. 
▪ Dar espaço para a mulher se expressar. É importante ouvir, fazer perguntas abertas. 
▪ Demonstrar empatia, entender. 
▪ Evitar palavras que soam como julgamentos, ao invés que perguntar se a mãe está amamentando“bem”, perguntar como está alimentando seu filho. 
▪ Aceitar e respeitar o sentimento e as opiniões das mães, sem precisar concordar ou discordar do 
que ela pensa. Ex.: se a mãe afirma não ter leite, o profissional pode responder dizendo que 
entende sua preocupação, e complementar esclarecendo sobre o tempo necessário para a “descida 
do leite”. 
▪ Reconhecer e elogiar as situações em que a mãe e o bebê estão indo bem, aumentando assim a 
confiança da mãe. 
▪ Oferecer poucas informações em cada aconselhamento, as mais importantes para cada momento. 
▪ Fazer sugestões ao invés de dar ordens. 
▪ Oferecer ajuda prática, como a encontrar uma posição confortável para amamentar. 
▪ Conversar com a mãe sobre suas condições de saúde e as do bebê, explicando-lhes todos os 
procedimentos e condutas. 
 
 Orientações: 
o Amamentação: 
▪ Importância. 
▪ Desvantagens da introdução precoce de qualquer outro alimento. 
▪ Importância da livre demanda. 
▪ Flexibilidade quando ao tempo de permanência na mama em cada mamada. 
▪ Prevenção de problemas como: ingurgitamento mamário, traumas/fissuras mamilares, mastite, 
entre outros. 
▪ Manutenção de hábitos saudáveis da mãe. 
▪ Ordenha do leite. 
o Uso da mamadeira: 
▪ Água, chás e principalmente outros leites devem ser evitados, seu uso pode estar associado com 
desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. 
▪ A mamadeira, além de ser uma importante fonte de contaminação, pode influenciar negativamente 
a amamentação (“confusão de bicos”). 
o Uso da chupeta: 
▪ A chupeta tem sido desaconselhada, pode interferir negativamente na duração do aleitamento 
materno. Crianças que usam chupetas, em geral, são amamentadas com menos frequência, o que 
pode comprometer a produção de leite. 
▪ Além de interferir com o aleitamento materno, o uso de chupeta está associado a uma maior 
ocorrência de candidíase oral, de otite média e de alterações do palato. 
o Comportamento normal do RN: 
▪ É muito importante que isso seja abordado no alojamento conjunto, pois a compreensão da mãe 
acerca de alguns comportamentos habituais da criança pequena é fundamental para a tranquilidade 
de todos os membros da família. 
▪ O comportamento dos RNs é muito variável e depende de bários fatores, é sempre importante 
enfatizar que cada bebê é único, respondendo de maneiras diferentes às diversas experiências. 
Comparações devem ser evitadas. 
▪ Faz parte do comportamento do RN mamar com frequência, sem horários pré-estabelecidos. 
▪ Existem muitas razões para o choro do bebê, incluindo adaptação à vida extrauterina e tensão no 
ambiente. Na maioria das vezes os bebês acalmam-se quando são aconchegados ou colocados no 
peito, o que reforça sua necessidade de se sentirem seguros e protegidos. 
 
 
 
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o Interação com o bebê: 
▪ As mães e os futuros cuidadores da criança devem ser orientados a responder prontamente às 
necessidades do bebê, não temendo que isso vá deixá-lo “manhoso” ou excessivamente 
dependente mais tarde. Carinho, proteção e pronto atendimento das necessidades do bebê só 
tendem a aumentar sua confiança, favorecendo sua independência em tempo apropriado. 
o Posição da criança para dormir: 
▪ A prática de colocar as crianças para dormir em decúbito dorsal no alojamento conjunto e o 
fornecimento de informações simples e claras quanto ao posicionamento recomendado do bebê 
para dormir devem fazer parte da rotina dos profissionais de saúde que atuam em alojamento 
conjunto. 
o Acompanhamento da criança: 
▪ Toda criança deveria sair da maternidade com a primeira consulta agendada em um serviço de 
saúde ou consultório, de preferência na primeira semana de vida. 
▪ Os responsáveis pela criança devem ser orientados quanto à importância do teste do pezinho, que 
idealmente deve ser realizado entre o terceiro e o quinto dia de vida. 
▪ A Caderneta da Criança, do Ministério da Saúde,19 é uma importante ferramenta para o 
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança e o cumprimento do calendário 
vacinal nas datas recomendadas. 
 
2. IDENTIFICAR OS TESTES DE TRIAGEM (indicação, como são realizados). Referência [2] 
 A triagem neonatal já estabelecida no Brasil inclui testes e exames realizados nos RNs que previnem e 
detectam doenças precocemente, com o objetivo de evitar a morbidade e mortalidade nessa população 
infantil. 
 As doenças detectadas, congênitas ou genéticas, quando diagnosticadas na fase pré-sintomática nos RNs, 
permite intervenções clínicas precoces e permite tratamento adequado. 
 A criação da Política Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) pelo Ministério da Saúde em 2001 oficializou o 
processo com a triagem biológica (teste do pezinho), triagem auditiva e triagem ocular. 
 
Triagem Auditiva (Teste da orelhinha): 
 Foi incorporada na triagem neonatal universal no âmbito do SUS em 2001 pelo PNTN, que embora 
implantada ainda não tem cobertura para todos os RNs em todos os municípios brasileiros. 
 É orientado que seja realizada até os 3 meses de vida para a detecção e intervenção precoce quando 
necessário. 
 Fatores de risco potenciais para alterações auditivas em RN como: 
o Asfixiados (Apgar < 6 no quinto minuto); 
o História familiar de surdez congênita; 
o Infecções congênitas do grupo STORCH – acrômio composto pelos patógenos mais frequentes 
relacionados às infecções intrauterinas: sífilis (S), toxoplasmose (TO), rubéola (R), citomegalovírus (C), 
vírus herpes simples (H); 
o Hiperbilirrubinemia (>15 no RN a termo e >12 no prematuro); 
o Septicemia neonatal/meningite; 
o Hemorragia intraventricular; 
o Convulsões ou outra doença do SNC em RN; 
o Anomalias craniofaciais; 
o Espinha bífida; 
o Defeitos cromossômicos; 
o Uso de drogas ototáxicas; 
o Peso de nascimento < 1.500g; 
o Ventilação mecânica por mais de 5 dias. 
 
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 É recomentado na alta hospitalar realizar a triagem auditiva universal por meio das emissões otoacústicas 
transientes (EOAT) e pesquisa do reflexo cócleo palpebral (RCP). 
 RN com triagem auditiva normal e sem fatores de risco descritos para perda auditiva realizam esse teste 1 
vez, porém aqueles com presença de quaisquer fatores de risco descritos, devem ser acompanhados por uma 
equipe multidisciplinar e realizar avaliações periódicas durante os dois primeiros aos de vida. 
 Em caso de falha no primeiro teste de EOAT, o pediatra deve estar atento para a recomendação da realização 
da otoscopia e a curva timpanométria para verificar se a falha ocorreu por alteração condutiva. 
 Quando for comprovado o comprometimento condutivo, o neonato é encaminhado para o exame 
otorrinolaringológico, sendo posteriormente submetido a um novo teste. 
 Caso a falha não seja decorrente de algum comprometimento da orelha externa ou média, é realizada uma 
avaliação audiológica completa na criança, pois pode estar relacionada à perda auditiva neurossensorial. Se 
esta for confirmada, a intervenção (seleção e adaptação de prótese auditiva, orientação familiar e terapia 
fonoaudiológica) deve ser imediatamente realizada. 
 A implantação de próteses antes dos 6 meses de vida permiti à criança um desenvolvimento de linguagem 
(receptiva ou expressiva), bem como seu desenvolvimento social, comparáveis aos das crianças normais da 
mesma faixa etária. 
 Para os neonatos com fatores de risco para alteração retrococlear, recomenda-se a avaliação audiológica 
incluindo a pesquisa do efeito de supressão das EOAT e potencial evocado auditivo de tronco encefálico 
(PEATE). 
 
Triagem visual (Teste do olhinho): 
 A nível mundial, as principais etiologias de cegueira tratável na infância são catarata, retinopatia da 
prematuridade e o glaucoma. 
 A Academia Americana de Pediatria recomenda que todo pediatra deve fazer a avaliação da criança do 
nascimento até os 3 anos com exame oftalmológico: história ocular,avaliação visual, inspeção externa do 
olho e pálpebra, avaliação da motilidade ocular, exame da pupila e reflexo vermelho. 
 Teste do reflexo vermelho (teste do olhinho): 
o O reflexo vermelho é o exame de rastreamento (screening) para 
anormalidades oculares, desde a córnea até o segmento posterior. 
o Nesse exame, pode ser detectado as opacidades dos meios 
transparentes do globo ocular. 
o Várias doenças podem ser detectáveis: catarata congênita, retinopatia 
da prematuridade, retinoblastoma, glaucoma congênito, descolamento 
de retina, hemorragia vítrea. 
o Deve ser realizado: 
▪ Antes da alta da maternidade; 
▪ Na primeira consulta da puericultura; 
▪ 2 meses de vida (período ideal para a cirurgia de catarata); 
▪ Com 6, 9 e 12 meses de vida; 
▪ Após o 1º ano: duas vezes por ano. 
o Técnica para a realização do teste do reflexo vermelho: 
▪ O ambiente deve ser escurecido, utilizar o oftalmoscópio ou 
retinoscópio seguro próximo ao olho do examinador e 
aproximadamente 40 a 50cm de distância. 
▪ O teste é considerado normal quando os dois olhos apresentam um 
reflexo vermelho brilhante. 
▪ Pontos pretos, assimetria ou a presença de reflexo branco 
(leucocoria) indicam a necessidade de avaliação mais cuidadosa – 
realizada pelo oftalmologista. 
 
 
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Teste do Pezinho: 
 Faz parte do PNTN e tem como objetivo fazer o rastreamento de RN portadores de doenças que devem ser 
diagnosticadas e tratadas o mais precocemente possível a fim de evitar sequelas nas crianças. 
 As doenças triadas no teste do pezinho básico, foram o hipotireoidismo congênito (HC), a PKU, a anemia 
falciforme e a fibrose cística (FC). A PNTN, por meio da Portaria Ministerial n. 822 de 06/06/01 do MS, 
determina a gratuidade e obrigatoriedade da realização dos testes para diagnóstico neonatal da PKU, HC, 
hemoglobinopatias e FC. 
 Fluxograma a ser seguido para a efetivação dos objetivos da PNTN: 
o 1. Coleta correta e em tempo adequado da amostra sanguínea. 
o 2.Rápido envio da amostra para o laboratório. 
o 3. Realização correta do exame pelo laboratório. 
o 4. Rápida comunicação dos resultados dos exames. 
o 5. Um centro de referência com médicos treinados para estabelecer o diagnóstico correto e onde o 
seguimento das crianças afetadas possa ser realizado. 
o 6. Avaliações periódicas do programa quanto ao seu controle de qualidade, com divulgação dos 
resultados dessas avaliações aos gestores responsáveis, a fim de orientar possíveis intervenções para 
melhorias nesse processo de atenção. 
o 7. O teste do pezinho como triagem biológica da PNTN está dividido em 4 fases: 
▪ Fase I: Fenilcetonúria – hipotireoidismo congênito; 
▪ Fase II: Doença falciforme; 
▪ Fase III: Fibrose cística; 
▪ Fase IV: Hiperplasia adrenal congênita – deficiência de biotinidase. 
 Idade: 
o Deve ser colhido em todo RN com 3 a 5 dias de vida, de preferência no 3º dia. 
o Garantir que o RN tenha recebido leite ou aminoácidos para evitar um resultado falso-negativo para 
PKU. 
o Evitar um resultado falso-positivo para hipotireoidismo congênito (HC): logo após o nascimento existe 
uma liberação fisiológica de TSH no sangue (hormônio dosado no teste para diagnóstico de HC) com 
posterior diminuição das concentrações, atinge com 72 horas de vida valores séricos menores do que 
10µUI/mL (nível de corte para resultado alterado). 
 Prematuridade e transfusão: 
o São fatores restritivos na triagem da anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. 
o No caso de transfusão, repetir exame com 90 dias, porém coletar para as demais doenças dentro do 
tempo recomendado. 
o No caso de prematuridade, deve coletar até o sétimo dia de vida e repetir com 30 dias. 
 Gemelaridade: 
o Evitar trocas de exames. 
 Uso de medicamentos e doenças: 
o Não são fatores restritivos para coleta de amostras. 
 Internação de pacientes em UTI neonatal: 
o As alterações hemodinâmicas podem alterar os resultados, porém é ideal que esse período para coleta 
não ultrapasse 30 dias. 
 
 Além da disponibilidade do teste do pezinho ampliado no SUS, existe a disponibilidade na rede privada 
conveniada com os planos de saúde a realização do teste do pezinho plus e master. 
 Teste do Pezinho Master detecta: 
o PKU e outras aminoacidopatias. 
o Hipotireoidismo. 
o Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. 
o Hiperplasia adrenal congênita. 
 
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o Fibrose cística. 
o Galactosemia. 
o Deficiência de biotinidase. 
o Toxoplasmose congênita. 
o Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. 
o Sífilis congênita. 
o Citomegalovirose congênita. 
o Doença de Chagas congênita. 
o Rubéola congênita. 
 
 Teste do pezinho plus detecta: 
o PKU e outras aminoacidopatias. 
o HC. 
o Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. 
o Hiperplasia adrenal congênita. 
o FC. 
o Galactosemia. 
o Deficiência de biotinidase. 
o Toxoplasmose congênita 
 
 
Teste da linguinha: 
 O teste da linguinha é um exame padronizado que possibilita diagnosticar e indicar o tratamento precoce das 
limitações dos movimentos da língua causadas pela língua presa que podem comprometer as funções 
exercidas pela língua: sugar, engolir, mastigar e falar. 
 A pontuação é dada pela soma dos 4 aspectos avaliados, podendo variar de 0 a 8 pontos. Pontuação de 0 a 3 
indica redução grave da movimentação da língua, sugerindo uma intervenção precoce por frenotomia. 
Pontuação de 4 a 5 é considerada uma alteração moderada e o RN deverá ser reavaliado posteriormente. 
 
Oximetria de pulso, teste da saturação pré e pós-ductal (Teste do coraçãozinho): 
 O objetivo principal é a detecção de cardiopatia congênita crítica dependente do canal arterial, teste de 
triagem universal indicado para todos os RNs, ainda que aparentemente sadios, com idade gestacional > 34 
semanas. 
 Deve ser realizado depois de 24 horas de vida e antes da alta hospitalar. 
 
8 Tutoria III – M2 P2 Gabriella Almeida XXIV 
 O local da aferição deve ser o membro superior direito e um dos membros inferiores. Será considerado como 
resultado normal: saturação periférica maior ou igual a 95% em ambas as medidas (membro superior direito 
e membro inferior) e diferença menor que 3% entre as medidas. Se o resultado estiver alterado, repete-se o 
exame em 1 hora. Se permanecer alterado, um ecocardiograma deverá ser realizado dentro das 24 horas 
seguintes. 
 
 
3. DESCREVER AS ORIENTAÇÕES RELACIONADAS À AMAMENTAÇÃO [10 Passos Da 
Amamentação (Na Alta Do Alojamento Conjunto)]. Referência [1] e [3] 
 Amamentar é muito mais que alimentar, além de nutrir, promove vínculo afetivo entre mãe e filho e traz 
benefícios na defesa de infecções, na fisiologia e no desenvolvimento cognitivo e emocional da criança. 
 O profissional de saúde tem papel fundamental na promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno 
(AM). 
Definições: 
 Aleitamento Materno Exclusivo (AME): quando a criança recebe somente leite materno, direto da mame ou 
ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes 
contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. 
 AM predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água 
adocicada, chás, infusões), suco de frutas e fluidos rituais. 
 AM: quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de estar 
recebendo ou não outros alimentos. 
 AM complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos complementares, que são 
alimentos sólidos ou semissólidos que complementam o leite materno. Nesta categoria, a criança pode estar 
recebendo, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar. 
 AM misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno e outros tiposde leite. 
 
 
10 PASSOS PARA UMA AMAMENTAÇÃO BEM-SUCEDIDA: Referência [3] 
1. Ter uma política de aleitamento materno escrita, que deve ser rotineiramente transmitida a todos os da 
equipe de cuidados da saúde. 
2. Treinar toda a equipe nas habilidades necessárias para implementar essa política. 
3. Informar todas as gestantes sobre os benefícios e as técnicas de amamentação. 
4. Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após nascimento. 
5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se elas forem separadas de seus 
recém-nascidos. 
6. Não dar aos recém-nascidos nenhum tipo de alimento ou líquido a não ser leite materno exceto quando 
houver indicação médica. 
7. Praticar o alojamento conjunto (permitir que mães e recém-nascidos permaneçam juntos) 24 horas por dia. 
8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda. 
9. Não dar bicos artificiais ou chupetas (também chamado de dummies) para recém-nascidos amamentados no 
seio. 
10. Criar grupos de apoio a amamentação e indicá-los as mães na alta hospitalar. 
 
9 Tutoria III – M2 P2 Gabriella Almeida XXIV 
 
 
Repercussões do AM no curto, médio e longo prazos: 
 Redução da mortalidade na infância. O AM é a estratégia que mais previne mortes infantis (Se iniciado 
precocemente, o efeito protetor do AM contra mortes infantis aumenta). 
 Proteção contra diarreia. Diminui o risco de a criança contrair diarreia e possui influência sobre a gravidade 
dessa doença. 
 Proteção contra infecções respiratórias e interferência positiva na manifestação dessas doenças. O AM 
também previne otites. 
 Proteção contra alergias. A amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à 
proteína do leite de vaca, dermatite atópica e outros tipos de alergias incluindo asma e sibilos recorrentes. 
 Proteção contra hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes. A exposição precoce ao leite de vaca (antes dos 
4 meses) é considerada um importante fator relacionado ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo I 
 Proteção contra obesidade. 
 Promoção do crescimento. 
 Promoção do desenvolvimento cognitivo. 
 Promoção do desenvolvimento da cavidade bucal. O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama 
da mãe é muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral. O desmame precoce 
pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, podendo prejudicar as funções de 
mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala, ocasionando má-oclusão dentária e 
respiração bucal. 
 Proteção contra câncer de mama na mãe que amamenta. 
 Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho. 
 Economia. 
 Qualidade de vida. 
 
 
4. CARACTERIZAR A ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RECÉM-NASCIDO (conceito e causas da 
icterícia fisiológica; fisiologia do metabolismo da bilirrubina; fatores de risco para icterícia não 
fisiológica e progressão céfalo-caudal da icterícia pelas zonas de krammer). Referência [2] 
 A icterícia neonatal trata-se de uma das manifestações clínicas mais frequentes do período no neonato, 
ocorrendo em recém-nascidos (RN) de todas as idades gestacionais. 
 Designa a coloração amarelada da pele e/ou conjuntivas, sendo definida como a concentração sérica de 
bilirrubina indireta (BI) > 1,5mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) > 1,5mg/dL, desde que esta represente mais 
do que 10% do valor de bilirrubina total (BL). 
 É visível na avaliação clínica quando o nível de BT sérica exerce 5mg/dL. 
 No RN, a maioria dos casos de icterícia decorre de um aumento da fração indireta, ou livre, da bilirrubina (BI) 
e apresenta uma evolução benigna. 
 85% dos RN a termo, e a maior parte dos prematuros, desenvolvem icterícia clínica. 
 Em torno de 6% de RN saudáveis a termo mostram níveis de BT > 12,9mg/dL, e 3% > 15mg/dL. 
 
10 Tutoria III – M2 P2 Gabriella Almeida XXIV 
 Uma pequena parcela de pacientes, que apresenta níveis “críticos” elevados de BI, pode desenvolver a 
encefalopatia bilirrubínica, complicação grave denominada kernicterus. 
 
Fisiopatologia: 
 Várias são as restrições do metabolismo da bilirrubina que explicam a chamada “icterícia fisiológica”: a 
origem da bilirrubina está na degradação de hemácias, fisiologicamente normal nos RN. A partir desse 
fenômeno, instala-se uma cascata de eventos: a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito e a menor 
capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da bilirrubina. 
 A sobrecarga da bilirrubina ao hepatócito decorre da produção aumenta de BI: o RN produz 2 a 3 vezes mais 
bilirrubina que um adulto, por causa da maior quantidade proporcional de hemoglobina e menor vida média 
das hemácias, que é de 70 a 90 dias. 
 Uma vez que o catabolismo de 1g de hemoglobina fornece 34mg de bilirrubina, a produção diária de 
bilirrubina no neonato é de 6 a 10mg/kg, sendo 75% derivada do catabolismo dos eritrócitos e 25% do anel 
heme, das proteínas hepáticas e da destruição de eritrócitos imaturos. 
 A classificação da icterícia neonatal envolve 2 grupos de patologias, que acolhe vários tipos de causas. 
 Hiperbilirrubinemia indireta: produzida pelo aumento sérico da fração livre (BI). 
 Hiperbilirrubinemia direta: decorrente do acúmulo da fração conjugada, ou direta, da bilirrubina (BD). 
 
Hiperbilirrubinemia indireta: 
 A avaliação clínica de um RN por examinador experiente é útil, porém apenas a estimativa clínica não é 
suficiente para avaliar os RN com BI > 12mg/dL. Nesses neonatos, recomenda-se a dosagem rotineira da 
bilirrubina sérica ou transcutânea. 
 O ideal é dosar as bilirrubinas em todos os bebês ictéricos. 
 A amostra de sangue coletado deve permanecer em frasco ou capilar envolto em papel alumínio para evitar o 
contato com a luz e a degradação da bilirrubina. 
 A avaliação da bilirrubina transcutânea é realizada, de preferência, no esterno. 
 Os aparelhos atualmente utilizados apresentam coeficiente elevado de correlação (0,91 a 0,93) com a BT 
sérica até valores de 13 a 15mg/dL em RN a termo e pré-termo, independentemente da coloração da pele. 
Entretanto, valores ≥ 13mg/dL devem ser confirmados pela mensuração sérica de BT. 
 Na investigação de hiperbilirrubinemia indireta, 
alguns exames laboratoriais são essenciais 
(Quadro 1), outros são desdobrados conforme o 
curso do quadro. 
 Outros exames podem ser importantes para 
casos de atividade hemolítica não explicada por 
incompatibilidade ABO ou Rh, como pesquisa de 
anticorpos maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell), se mãe multigesta, ou 
previamente transfundida, ou ainda em RN com prova de Coombs direta positiva sem fator identificado. 
 A dosagem de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD) pode contribuir para explicar icterícia sem outra causa 
definida, e o teste do pezinho avalia a função da tire 
 Dosagem sérica de sódio é útil em alguns casos. 
 O aparecimento de icterícias nas primeiras 24 a 36horas de vida alerta para presença de doença hemolítica 
por incompatibilidade sanguínea Rh ou, menos frequente, ABO, sendo anemia e reticulocitose indicativos da 
hemólise. 
 
Icterícia Fisiológica: 
 Quadro comum, benigno e autolimitado. 
 Reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina. 
 Estudo brasileiro com recém-nascido a termo, de peso ao nascer adequado para a idade gestacional, 
saudáveis, em aleitamento materno exclusivo e adequado, mostrou o seguinte perfil nos níveis séricos de BT 
nos primeiros 12 dias de vida: 
 
11 Tutoria III – M2 P2 Gabriella Almeida XXIV 
o Percentil 50: 
▪ 5,6 mg/dL no 3º e 4º dias de vida; 
▪ 4,8 mg/dL no 6º dia. 
o Percentil 95: 
▪ 8,2 mg/dL na 24ª hora de vida; 
▪ 12,2 mg/dL no 4º dia; 
▪ 8,5 mg/dL no 12º dia. 
 A literatura classicamente atribui o valor de 13 mg/dL com o máximo para delimitar a icterícia fisiológica, 
porém os níveis indicativos de tratamento com fototerapia têm sidomais permissivos. 
 
Causas não fisiológicas: 
 O fator de maior risco é o surgimento de icterícia dentro 
das primeiras 24 horas de vida. 
 A idade gestacional entre 35 e 36 semanas, 
independentemente do peso ao nascer, é considerada um 
dos fatores de risco mais importantes para 
hiperbilirrubinemia significativa em razão da capacidade 
diminuída da conjugação hepática da bilirrubina e da 
dificuldade na sucção e deglutição para manter oferta 
adequada de leite materno. 
 O risco de RN com 36 semanas desenvolver BT > 20 mg/dL 
é 8 vezes maior quando comparado a RN de 41 semanas de 
idade gestacional. O baixo aporte é fator associado 
importante nesses RN, normalmente com poder de sucção 
ainda diminuído, por favorecer o aumento da circulação 
êntero-hepática da bilirrubina. 
 A perda exagerada de peso nos primeiros dias de vida, em 
RN sob aleitamento exclusivo, sem evidências de hemólise 
ou outra causa de icterícia, pode sugerir esse diagnóstico. 
Sódio sérico ≥ 150 mEq/L reforça a hipótese. 
 Outra causa frequente de hiperbilirrubinemia indireta é o 
jejum prolongado, que favorece a absorção da bilirrubina no 
nível intestinal e seu maior aporte para a circulação 
sanguínea. 
 Lembrar que a icterícia prolongada pode ser a única 
manifestação do hipotireoidismo congênito, pois o hormônio 
tireoidiano é um indutor da atividade da 
glicuroniltransferase. 
 Na presença de céfalo-hematoma, equimoses ou outros 
sangramentos, a hiperbilirrubinemia manifesta-se 48 a 72 
horas após o extravasamento sanguíneo e pode causar icterícia prolongada. 
 A deficiência de G6PD deve ser pesquisada em todo RN que apresente icterícia não fisiológica, mesmo que 
outra causa explique a hiperbilirrubinemia. É uma doença genética associada ao cromossomo X e, ao 
contrário do que se esperaria, afeta igualmente indivíduos dos dois sexos. A maior incidência 
ocorre em pessoas com ancestrais provenientes do Mediterrâneo, como Itália e Oriente Médio, da África 
Equatorial e de algumas regiões do Sudeste Asiático. 
 No período neonatal existem duas formas da doença: a hemolítica aguda com rápida ascensão da BI 
desencadeada por agentes oxidantes (antimaláricos, infecção, talcos mentolados, naftalina, entre outros) e a 
hemolítica leve associada ao polimorfismo genético com expressão reduzida da glicu roniltransferase e 
conjugação limitada da bilirrubina, sem a presença de anemia. 
 A chamada “icterícia por leite materno” tipicamente se inicia entre 3 e 5 dias de vida, atingindo o pico após 2 
semanas, quando começa a declinar lentamente, desaparecendo entre 3 e 12 semanas após o nascimento. 
 
12 Tutoria III – M2 P2 Gabriella Almeida XXIV 
Ocorre em bebês saudáveis, com bom ganho de peso, sob aleitamento natural, e constitui diagnóstico de 
exclusão. O aumento de bilirrubinas se deve exclusivamente à fração indireta. A causa não está totalmente 
esclarecida, podendo decorrer de algum fator presente no leite materno que favoreça a absorção intestinal 
de bilirrubinas. 
 Entre 20 e 40% das mulheres apresentam níveis elevados de beta-glucuronidase no seu leite, o que explicaria 
a icterícia. Outro mecanismo proposto seria uma mutação polimórfica do gene UGT1A1 do leite de algumas 
mulheres. De qualquer forma, não há necessidade de tratamento da icterícia por leite 
materno, não se indicando a descontinuidade do aleitamento. 
 
Incompatibilidade Rh (antígeno D): 
 A hemólise ocorre quando as hemácias do feto e RN, portadoras do antígeno D, são destruídas por anticorpos 
maternos IgG anti-D. 
 São mães sensibilizadas em gestações anteriores que não receberam imunoglobulina específica, com prova 
de Coombs indireta positiva. 
 A intensidade da hemólise pode determinar formas leves da doença, com icterícia tratável no máximo por 
fototerapia e anemia, que pode perdurar entre 1 e 3 meses, formas moderadas, tratadas com fototerapia por 
vários dias, às vezes com indicação de exsanguinotransfusão (EST) anemia mais profunda e encontrada até 1 
a 3 meses, e formas graves, com hidropsia fetal e péssimo prognóstico. O Coombs direto é sempre positivo, e 
a contagem de reticulócitos, alta. 
 
Incompatibilidade ABO: 
 Caracterizada pela tipagem A ou B em RN de mãe O, seja Rh positivo ou negativo. 
 Mais encontrada na primeira gestação, com curso variável. 
 A icterícia costuma aparecer nas primeiras 24 ou 36 horas de vida, e a hemólise pode ocorrer por até 2 
semanas. 
 O nível de BT pode atingir valores altos, como 20 mg/dL. A anemia não é proeminente. Menos grave do que a 
incompatibilidade Rh, também exige cuidados. Usualmente tratada por fototerapia; em alguns casos, a EST é 
indicada. 
 Prova de Coombs positiva pode ser evidenciada em 20% dos casos, sem traduzir hemólise maciça. 
 
Continuação: Tratado de Pediatria SBP Vol. 2 Pag. 1262