Roteiro pré-natal

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PRIMEIRA CONSULTA 
Subjetivo
#Consulta de pré natal 2° trimestre. - NOME DO BEBE 
# Nega queixas.
# Em uso de: Sulfato Ferroso 40mg 1cp/dia, Acido fólico 1 cp/dia 
# G1P0A0
# DUM: 
# IG: DUM () USG ()
#DPP: DUM () USG ()
#HPP: 
- Comorbidades:
- Toxo / TS:
- Álcool, tabaco e drogas: nega
- Vacinação: Falta realizar Dtpa, segunda dose de hepatite.
- Gravidez planejada: Não, mas está feliz e satisfeita 
- Violência doméstica: nega
- Dentista: ok
- Rede de apoio: 
Objetivo
BEG, hidratada, corada, anictérica
AU: cm
FC: BPM
PA: mmhg
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Nome do bêbe:
# GPA
# Gravidez desejada -
# Família ciente -
# DUM -
# Gestação confirmada -
# IG DUM -
# DPP DUM -
# IG USG -
# DPP USG -
# Comorbidades (perguntar na primeira consulta) -
· História de desnutrição, sobrepeso, obesidade, cirurgia bariátrica, transtornos alimentares, carências nutricionais
· Tabagismo
· Álcool, drogas ilícitas.
· Diabete
· Hipertensão
· Cardiopatias
· Trombose venosa
· Alergias
· Transfusão de sangue
· Medicamentos de uso eventual ou contínuo (prescritos ou não pela equipe de saúde, fitoterápicos e outros);
· Cirurgias prévias (mama, abdominal, pélvica);
· Hemopatias (inclusive doença falciforme e talassemia).
· Doenças autoimunes, doenças respiratórias (asma, DPOC), doenças hepáticas, tireoidopatias, doença renal, infecção urinária, IST, tuberculose, hanseníase, malária, rubéola, sífilis, outras doenças infecciosas;
· Transtornos mentais, epilepsia, neoplasias, desnutrição, excesso de peso, cirurgia bariátrica;
· Avaliar sinais de depressão
· História de infertilidade;
· Resultado do último exame preventivo de câncer de colo uterino
· História de útero bicorno, malformações uterinas, miomas submucosos, miomas intramurais com mais de 4 cm de diâmetro ou múltiplos, cirurgias ginecológicas e mamária, implantes, doença inflamatória pélvica.
· História de aleitamento em outras gestações, tempo, intercorrências ou desmame precoce.
· Desejo de amamentar.
# Antecedentes familiares - idem comorbidades (primeira consulta)
# Intercorrências gestacionais anteriores (perguntar na primeira consulta) -
· Histórico de criança com baixo peso ao nascer.
· Idade da primeira gestação
· Número de gestações anteriores, partos (termo, pré e pós-termo; tipo e intervalo), abortamentos e perdas fetais;
· Gestações múltiplas;
· Número de filhos vivos, peso ao nascimento, recémnascidos com história de icterícia, hipoglicemia ou óbito neonatal e pós-neonatal.
· Malformações congênitas;
· Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas, isoimunização Rh, diabetes gestacional, incompetência istmocervical, gravidez ectópica;
· Mola hidatiforme, gravidez anembrionada ou ovo cego;
· Intercorrências no puerpério;
· Experiência em partos anteriores
# Toxo:
	Recomendações para a prevenção
· Não beber água não filtrada em qualquer ambiente.
· Fazer a higiene das mãos após tocar na terra (por exemplo, jardinagem).
· Lavar frutas e vegetais devem ser lavados antes de serem consumidos
· Não comer carne crua ou mal cozida 
· Não entrar em contato com a caixa de areia de gatos.
	Interpretações 
	IgM e IgG negativos 
	Status: Susceptível 
Conduta: Prevenção primária 
Solicitar sorologia a cada 2-3 meses 
	IgG positivo e IgM negativos 
	Status: Imune 
Conduta: Não preciso solicitar mais sorologias 
	IgM positivo e IgG negativo
	Status: Infecção aguda ou falso positivo (sabemos se é esse caso pedindo o IgA ou repetir o IgG em 3 semanas -> Se IgG permanecer negativos: suspender espiramicina e estamos diante de falso positivo. Se o IgG positivar, estamos diante de toxoplasmose materna)
Conduta inicial: Iniciar tratamento com Espiramicina. Dependendo do valor do IgG, interrompemos o tratamento
	IgG e IgM positivos 
	Status: Infecção aguda ou crônica 
Conduta: 
≤ 16 sem: teste de avidez (avalia 
· Baixa avidez (< 30%) = infecção recente -> inciar espiramicina 
· Alta avidez (> 60%) = infecção ocorreu antes da gravidez
> 16 sem: iniciar tratamento
	Investigação fetal
· PCR no líquido amniótico (16 sem)
· Cordocentese
· Ultrassonografia mensal 
· Se identificar infecção fetal, mudamos o tratamento de espiramicina para Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác. folínico 
	Tratamento
Espiramicina - trata a mãe e diminui a transmissão fetal 
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác. folínico - trata infecção fetal
# Vacinação:
Hep B:
dT:
dTpa:
Influenza:
# Sinais de alerta (questionar sempre) - cefaleia, edema excessivo, contrações regulares, perda de líquido, sangramento vaginal, escotomas visuais, epigastralgia, diminuição da movimentação fetal, dor em “baixo ventre”, dispneia e cansaço
# Imunização (observar sempre) -
· dT/dTpa
· Se esquema desconhecido:
· 1ª dose dT (qualquer idade gestacional)
· 2ª dose dT (após 60 ou no mínimo 30 dias da primeira)
· 3ª dose dTpa (após 60 dias ou no mínimo 30 dias da segunda, a partir da 20° semana de gestação)
· Incompleto = completar conforme acima
· Completo = dTpa conforme acima
· Caso iniciado o esquema tardiamente, para prevenção do tétano neonatal, a 2ª ou 3ª dose deve ser realizada pelo menos 20 dias antes do parto, respeitando o intervalo mínimo de 30 dias da 1ª dose, garantindo uma dose de dTpa.
· A dose de dTpa deve ser administrada em todas as gestações, independentemente de já ter sido realizada em gestações anteriores.
· Hepatite B
· Desconhecido ou incompleto = antiHBs
· AntiHBs não reagente:
· 1ª dose (após a 14ª semana de gestação)
· 2ª dose (após 30 dias da primeira)
· 3ª dose (após seis meses da primeira)
· Incompleto = conforme o número de doses faltantes
· Influenza - campanha
	Opa!! Não é recomendada: 
· Sarampo, caxumba, rubéola 
· Varicela 
· Febre amarela (exceto em casos de paciente que reside ou vai para áreas endêmicas)
· BCG
· Sabin 
# Exame físico:
· Dados vitais - sempre
· Pressão arterial
· Valores persistentes de PA sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg (em três ou mais avaliações de saúde, em dias diferentes, com duas medidas em cada avaliação) caracterizam hipertensão arterial (HA) na gestação e devem ser acompanhadas no alto risco.
· Palpar tireoide - primeira consulta
· Mamas - primeira consulta
· Avaliação pulmonar e cardíaca - sempre
· Edema - sempre
· Região inguinal e perineal, exame especular e toque - se necessário
· Abdome - sempre
· AU - após 12 semanas
· BCF - a partir da 10° semana
# Exames laboratoriais nos trimestres:
· Proteinúria - para mulheres com HAS ou HAG
· 1° consulta: 0-14 semanas
· Hemograma: Hb< 8 = PNAR
· Eletroforese de hemoglobina - história de anemia falciforme (alguns protocolos sugerem para todas as mulheres negras)
· Tipo sanguíneo e fator Rh
· Glicemia de jejum: Glic >= 92 = DM Gestacional = PNAR
· EAS
· Urocultura
· Sífilis - Teste rápido ou VDRL
· HIV - Teste rápido ou sorologia
· HBSAG
· Toxoplasmose - IGG e IGM
· Anti HCV
· TSH
· 2° trimestre: 15-24 semanas
· Coombs indireto - se mãe com Rh Negativo
· Toxoplasmose - IGG e IGM (se mãe susceptível)
· TOTG com 75g de glicose anidro:
· 24 e 28 semanas de gestação, presença de ≥ 1 de qualquer um dos seguintes
· glicose plasmática em jejum ≥ 92 mg / dL
· Glicemia plasmática de 1 hora ≥ 180 mg / dL
· Glicemia plasmática de 2 horas ≥ 153 mg / dL
· 3° trimestre: 25-36 semanas
· Hemograma: Hb< 8 = PNAR
· EAS
· Urocultura
· Sífilis (>28° semana) - Teste rápido ou VDRL
· HIV - Teste rápido ou VDRL
· HBSAG
· Toxoplasmose - IgG e IgM
# USG:
	Achados 
	USGTV
	Saco gestacional 
	4 semanas 
	Vesícula vitelínica 
	5 semanas 
	Embrião/ BCE
	6-7 semanas 
· 1°trimestre: 0-14 semanas – Solicito USTV motivo datação de idade gestacional 
· Com base nas evidências existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo risco não confere benefícios à mãe ou ao recém-nascido (grau de recomendação A).
· No primeiro trimestre, o desvio esperado no cálculo da idade gestacional é de três a sete dias (aumentando o intervalo, o número de dias, quanto maior a IG). Se a DUM estiver dentro da variação esperada,considerá-la para cálculo; se a diferença for maior, considerar a USG. Não recalcular durante a gravidez.
· Não é indicado rastreamento de aneuploidias de rotina no primeiro trimestre, mas se for solicitado, considerar os seguintes aspectos:
· Entre a 11ª e a 13ª semana de gestação, a medida da translucência nucal (TN) associada à idade materna identifica cerca de 75% dos casos de trissomia do cromossomo 21. No entanto, a indicação deste exame deve estar sempre sujeita à disponibilidade local de recursos e ao desejo dos pais de realizar o exame após esclarecimentos sobre as implicações do exame, indicação, limitações, riscos de falsopositivos e falso-negativos (grau de recomendação B).
· Deve-se também ponderar sobre a qualificação da equipe responsável pelo rastreamento, a necessidade de complementar o exame com pesquisa de cariótipo fetal nos casos de TN aumentada, a implicação psicológica do teste positivo (incluindo falsopositivos) e o impacto no nascimento de portadores da síndrome genética.
· 2° trimestre: 15-24 semanas – USTV com translucência nucal 11 semanas até 13 semanas e 6 dias 
· Apesar de aumentar a taxa de detecção das malformações congênitas, não existem evidências de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognóstico perinatal (grau de recomendação A).
· Entre 18 e 22 semanas, os órgãos fetais já estão formados e são de visualização mais precisa, de modo que este é o momento mais adequado para fazer o rastreamento de malformações, caso se opte por fazê-lo.
· É possivel ver o sexo do bebê a partir de 16 semanas.
· 3° trimestre: 25-36 semanas
· Revisão sistemática disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que não há benefícios da ultrassonografia de rotina em gestações de baixo risco após a 24ª semana de gravidez (grau de recomendação A).
· Em caso de suspeita da alteração do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da AFU está diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta útil na avaliação.
· É conveniente perguntar:
· Rede familiar e social:
· Primeira consulta; nas demais consultas, verificar se houve mudanças
· Presença de companheiro;
· Relacionamento familiar e conjugal para identificar relações conflituosas;
· História de violência
# Suplementação:
· Ácido fólico (5mg | 1cp MID): pelo menos 30 dias antes da concepção até 12 semanas da gestação.
· Sulfato ferroso (40mg | 1cp MID): 20 semanas de da gestação até 3 meses pós-parto
· Vitamina B12 e D: para pacientes veganas
· Vit D para pacientes sem risco - controverso (parece reduzir pré-eclâmpsia, DMG e prematuridade)
· Risco de pré-eclâmpsia:
· Cálcio 1 a 2 g/dia a partir da 20a semana até 36
· AAS 60-150 mg/dia – 12a semana (iniciar antes de 16 semanas)
· Nota: Considere o uso em mulheres grávidas com ≥2 fatores de risco moderado ou ≥1 fator de alto risco para pré-eclâmpsia. 
· Oral: 81 a 162 mg uma vez ao dia, idealmente começando entre 12 a 16 semanas de gestação, mas pode ser iniciado até 28 semanas de gestação; continuar a terapia até o parto (UpToDate)
# Avaliação da glicemia 
Glicemia de jejum e TOTG 75g: GJ na 1a consulta (> 20sem, preferir TOTG) e TOTG 75g entre 24-28 sem se GJ normal
· Glicemia de jejum: normal < 92, DMG 92 - 125, DM prévia ≥ 126 mg/dL
· TOTG
· 1a hora: normal < 180, DMG ≥ 180 mg/dL
· 2a hora: normal <153, DMG 153 - 199, DM prévia ≥ 200 mg/d
#Avaliação Urina tipo I
· Urina I: 1a consulta
· proteinúria (persistente ou maciça) e cilindrúria - nefrologia
· hematúria - excluir sangramento vaginal e infecção
· leucocitúria - sinal de infecção
· Urocultura e antibiograma: 1a consulta e com 28 semanas
· ≥ 100.000 UFC / mL - ITU (sintomas) ou bacteriúria assintomática
· Tratamento:
· Nitrofurantoína 100 mg 6/6 h por 5 dias (<37 sem IG)
· Cefalexina 500 mg 6/6h por 7 dias
· GBS positivo - Amoxicilina 500 mg 8/8h por 7 dias
· < 100.000 UFC / mL - atentar para Streptococcus agalactiae / GBS
# Tipo ABO, Rh e CI:
· Rh(-) e CI(-) CI a partir da 28a semana (28, 32, 36 e 40 semanas)
· Rh(-) e CI(+) < 1:16 CI mensal
· Rh(-) e CI(+) ≥ 1:16 investigação de anemia fetal (dopplerfluxometria de ACM e cordocentese se alterado)
# Sifilis (VDRL)
· VDRL(-) amostra não reagente, repetir a partir da 28a semana
· VDRL(+) amostra reagente
· Tratamento: penicilina benzatina IM 2.400.000 dose única (sífilis primária) ou 3 doses com intervalos semanais (sífilis com duração ignorada)
# Avaliação de Hepatite B (HBsAg, anti-HBs e anti-HBc): 1a consulta se não houver comprovação de imunidade (3 doses de vacina ou anti-HBs +)
· AgHBs (+) = infecção, encaminhar para infectologia, profilaxia com TDF (HBeAg ou CV alta no 3o trimestre) e sorovacinação do RN
· AgHBs (-) e 
· Anti-Hbs (-) Anti-HBc (-) = suscetível, vacinação 0-1-6m
· Anti-Hbs (+) Anti-HBc (-) = imune (vacinação)
· Anti-Hbs (-) Anti-HBc (+) = imune (cura)
#Lembrar sempre do plano de consultas:
· Mensais até a 28ª semana
· Quinzenais da 28ª até a 36ª semana
· Semanais da 36ª até a 41ª semana
· Havendo sinal de trabalho de parto e/ou 41 semanas, encaminhar à maternidade
#Definição trimestres:
· 1° - 0-14 semanas
· 2° - 15-24 semanas
· 3° - 25-36 semanas
· Encaminhar todas as gestantes para avaliação odontológica, pelo menos uma vez, durante a gestação. Anestésico em dentista - sem vasoconstrictor 
Altura uterina 
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