GT5 OMBRO DOLOROSO

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GT5 – OMBRO DOLOROSO
Isabella Rayane
ANATOMIA
Articulações 
Esternoclavicular
Acromioclavicular
Glenoumeral ou escapuloumeral:
Constituída por uma enartrose frouxa e instável, a glenoumeral.
Estabilizada pelo manguito rotador e ligamentos glenoumerais (superior, médio, inferior).
Espaços de deslizamento 
Espaço de deslizamento escapulotorácico
Espaço de deslizamento umeroacromial
TIPOS DE ACROMIO
planos (tipo I), Curvos (II) ou Ganchosos (III).
SUPRAESPINHAL 
DELTOIDE FAZ ELEVAÇÃO ATE 90
APÓS 90 É O SUPRAESPINHAL.
Manguito rotador
3 funções principais  estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral.
4 músculos  sendo eles subescapular, supraespinhal, infraespinal e redondo menor.
Músculos se originam na escápula e inserem-se nas tuberosidades da cabeça do úmero.
Subescapular se insere na pequena tuberosidade e os demais na grande tuberosidade.
Área crítica de Codman:
Área hipovascularizada no manguito rotador.
Encontra continuamente comprimida entre o acrômio e o tubérculo maior.
Localizada na área de inserção do supraespinhal, onde a patologia degenerativa se inicia.
Cabeça longa do bíceps
Não participa do manguito rotador.
Localizada entre os músculos subescapular e supraespinal, dentro da goteira bicipital.
Função 1ª  estabilização anterior da cabeça do úmero, evitando a anteriorização.
Função 2ª  de deprimir a cabeça do úmero, quando o membro superior está em rotação externa.
Por esse mecanismo ocorre o alívio da compressão entre o tubérculo maior e o acrômio.
3 elementos estão entre essas duas estruturas ósseas, sendo comprimidos ou impactados:
Manguito rotador (em particular, o supraespinal).
Cabeça longa do bíceps.
Bursa subacromial.
Fenômeno de impacto
Posição em que o ombro realiza a maioria das atividades é em flexão ou em elevação e não em abdução.
Fato que determina o fenômeno de impacto do tubérculo maior contra o arco acromial.
Zona de impacto está centrada na “área crítica” do supraespinal e na cabeça longa do bíceps.
Arco acromial Formado por 3 estruturas:
Superfície inferior e anterior do acrômio
Ligamento coracoacromial
Articulação acromioclavicular
SÍNDROME DO IMPACTO OU TENDINITE DO MANGUITO ROTADOR
SÍNDROME DO IMPACTO OU TENDINITE DO MANGUITO ROTADOR
Síndrome do impacto:
Síndrome dolorosa do ombro de natureza multifatorial, microtraumática e degenerativa, acompanhada ou não pela perda de forças e caracterizada por tendinite do manguito rotador, podendo haver rotura parcial ou total de um ou mais tendões, dependendo da fase clínica da doença. 
Tendão do músculo supraespinhal é o local mais comum de início da doença
SINDROME DO IMPACTO NÃO TEM FATORES INTRINSECOS
ACONTECE POR ESFORÇO  TENDINITE 
SINDROME DO IMPACTO
SINDROME DO PINÇAMENTO 
PODEM TER MESMO FINAL  LESÃO DO TENDAO
Classificação
Conforme o fator desencadeante: extrínseco (impacto mecânico) ou intrínseco (hipovascularização tendínea).
Conforme a duração: crônica ou aguda
Conforme a extensão: total (ruptura) e parcial
Conforme a etiologia: traumática ou degenerativa
Epidemiologia
Prevalência em torno de 20%, aumenta com o avançar da idade. 
Mais frequente após 40 ou 50 anos de idade.
Etiologia relacionada a trauma presente em 50% dos casos e degenerativa em 42%.
Fatores de risco: predispõem à compressão do manguito rotador
Esportes que utilizam o membro superior no movimento de arremesso, como vôlei, basquete, tênis, natação e peteca.
Exercício de profissões que exigem o uso prolongado dos membros superiores em elevação, como pintura de paredes.
Etiologia e fisiopatologia
processo patológico do manguito rotador envolve fatores que contribuem para a patogênese.
Fatores extrínsecos
Relacionados ao impacto subacromial.
Impacto e consequente atrito e degeneração do manguito contra a superfície anteroinferior do acrômio.
Ocorre na elevação anterior do membro superior nas atividades da vida diária.
Síndrome do pinçamento do acrômio:
Quanto maior a curvatura do acrômio, maior a chance de lesão do manguito rotador.
Inserção do tendão supraespinal  é o local predisposto para o início da doença.
Fatores intrínsecos
Características próprias do tecido tendíneo.
Zona CRÍTICA HIPOVASCULAR:
Acima do tendão supraespinhal, na sua inserção sobre o tubérculo maior do úmero.
Maior predisposição à hipoxia e aos processos degenerativos locais.
Hipóxia local leva a progressiva metaplasia dos tenoblastos em condroblastos.
Matriz extracelular se altera, aumento de metaloproteinases (enzimas proteolíticas), alterando o colágeno.
Elevação de citocinas pró-inflamatórias, associada a apoptose.
Fragilizando o tendão e predispondo à ruptura, principalmente quando colocado sob tensão.
Hipovascularização aumenta a partir dos 40 anos. 
Alterações anatômicas dos fenômenos degenerativos resultam em tendinite e, em fases avançadas, ruptura.
Quadro clínico:
Dor
Proporcional ao grau de inflamação e necrose do músculo e não ao tamanho da ruptura.
Localizada ao redor do ombro. Pode irradiar para região escapular (origem do supra e infraespinal) e cotovelo.
Melhor suportada de dia e pior durante o sono (estiramento do músculo inflamado ou rompido).
Presente em todas as fases da lesão. Dor mais intensa no músculo íntegro ou com ruptura parcial.
Quando a ruptura se completa ocorre o relaxamento das fibras do supraespinal, promovendo a diminuição da dor.
Dor maior nos quadros de lesão parcial ou total de tamanho pequeno.
Dor menor nos quadros de lesão total de tamanho médio ou extenso.
Crepitação  
Observada pela palpação com dois dedos colocados imediatamente à frente do acrômio.
Mostra partes moles (bursa subacromial inflamada e manguito rotador com rompimento parcial ou total) raspando contra a superfície inferior do acrômio.
Pode estar presente nas fases II e III de Neer. Sinal de alerta importante.
Força muscular 
Forças de abdução e rotação externa tendem a estar diminuídas no lado envolvido das lesões totais.
Nas lesões parciais e mesmo nas totais pequenas, a força pode estar normal.
Contratura (capsulite adesiva)
Complicação da síndrome do impacto.
Ocorre pelo processo inflamatório na cápsula articular e imobilidade do membro superior determinada pela dor.
Tendinite ou ruptura da cabeça longa do bíceps 
Cabeça longa do bíceps sofre o processo de impacto.
Avaliar a tendinite da cabeça longa do bíceps pela palpação da goteira bicipital, enquanto o membro superior é movido passivamente entre as rotações interna e externa. Avaliada pelo teste de O’Brien.
Fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito rotador (Neer):
Fase I 
Dor aguda, edema e hemorragia reversíveis, por excesso do uso do membro superior no esporte ou trabalho
Ocorre em jovens, menores de 25 anos.
Lesões por esforços repetitivos são incluídas nessa fase.
Tratamento  conservador
Sintomatologia  dolorosa
Reforço muscular (rotadores internos e externos e cintura escapular), alivia o fenômeno de impacto.
Afastamento da causa da lesão é o fator essencial para evitar a recidiva.
Diagnóstico diferencial:
Subluxação glenoumeral
Artropatia acromioclavicular
Tendinite calcária aguda
Hérnia de disco cervical
Fase II 
Fibrose, espessamento da bolsa e tendinite (ruptura parcial) do manguito rotador, com processo inflamatório crônico.
Ocorre em jovens ou adultos, entre os 25 aos 40 anos.
Radiografia simples não evidencia sinais específicos.
Sinais clínicos clássicos.
Dor crônica após atividades com elevação do membro superior.
Dor noturna, especialmente no decúbito ipsilateral.
Tratamento:
Conservador é suficiente apenas nos primeiros episódios dolorosos.
Acromioplastia tem indicação nessa fase, aliviando os sintomas dolorosos (cirurgia “profilática”).
Diagnóstico diferencial:
Capsulite adesiva
Tendinite calcária na fase crônica
Fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito rotador (Neer):
FASE III
Ruptura completa do manguito.
Ocorre em indivíduos acima dos 50 anos.
Quadro clínico de dor constante e perda da força de elevação do membro superior.
Perda de força pode ser discreta ou intensa, com incapacidadede elevação ativa contra a força da gravidade.
Diagnóstico: clínico, confirmação por imagem por ultrassonografia ou ressonância magnética.
Crepitação subacromial.
Teste de Jobe (identifica a ruptura do tendão supraespinal – 90% dos casos)
Teste de Patte (identifica a ruptura do tendão infraespinal – 25% dos casos).
Manobras lift of test (identifica a ruptura do subescapular – 24% dos casos).
Alterações ósseas típicas à radiografia:
Esclerose óssea
Cistos subcondrais
Osteófitos na porção anterior e na articulação acromioclavicular
Contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de ruptura maciça
Tratamento:
Conservador pode ser considerado para alívio da dor e reforço muscular para manutenção da função.
Indivíduos muito idosos, com sintomas dolorosos mínimos, sedentários.
Indivíduos com contraindicação clínica (hipertensos graves, diabetes avançado).
Cirúrgico:
Maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento cirúrgico.
Objetiva reconstruir o manguito rotador.
Diminuindo o quadro doloroso e, ao longo do tempo, aumentando a força para atividades diárias.
Diagnóstico diferencial:
Radiculites cervicais
Neoplasmas
Fase I da síndrome de impacto com ombro pseudoparalítico
Neuropatias periféricas
Exame físico
Testes de identificação de tendinite (com ou sem ruptura de tendões): positivos quando há dor
TESTE DE NEER  
Elevação passiva do membro acometido, com extensão do cotovelo e pronação do antebraço.
Provoca choque da inserção do tendão supraespinal contra a borda anteroinferior do acrômio.
Dor na região superior, anterior e lateral do ombro.
MANOBRA DE YOCUM 
Paciente apoia a mão no seu ombro contralateral.
Examinador eleva passivamente seu membro pelo cotovelo.
Provoca atrito entre a inserção do supraespinal e o arco coracoacromial (borda anteroinferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide).
Exame físico
MANOBRA DE HAWKIN
Paciente com cotovelo fletido 90° sobre o membro contralateral do examinador.
Mão do examinador apoiada sobre o ombro do paciente.
Rápida rotação medial / interna.
Provoca o atrito do tendão supraespinal contra a borda anteroinferior do acrômio e o ligamento coracoacromial
PALM-UP TEST OU TESTE DE SPEED
Avaliação do tendão da cabeça longa do bíceps.
Membro superior em extensão, supinado.
Força de elevação do membro pelo paciente a partir da horizontal, contrária à força de abaixamento do examinador.
Positivo se dor, na correlação topográfica do tendão da cabeça longa do bíceps, pelo sulco intertubercular (entre o tubérculo menor e o tubérculo maior) e pela face anterior do braço (goteira bicipital).
UPPER CUT TEST / TESTE DO GANCHO 
Avaliação da dor ao longo do tendão da cabeça longa do bíceps.
Ombro do paciente em posição neutra, cotovelo fletido a 90° e antebraço em supinação com o punho cerrado.
Solicita-se ao paciente que faça força de flexão anterior do braço, de modo a trazer sua mão em direção ao queixo
Examinador segura o paciente pela mão, fazendo contrarresistência ao movimento.
Positivo se dor ao longo da face anterior do ombro.
TESTE DE YERGASON 
Avaliação da cabeça longa do bíceps.
Paciente com o cotovelo fletido 90°, junto ao tronco e com o antebraço pronado.
Examinador realiza resistência e o paciente tenta fazer a supinação.
Manifestação da dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, tendinite
Exame físico
Testes de avaliação da integridade dos tendões: avalia presença de ruptura do tendão, pela perda de força ao teste
TESTE DE JOBE
Avaliação do músculo supraespinal (reliza abdução).
Paciente em pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30°.
Examinador faz força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativamente e o paciente tenta resistir.
Resultado falso-positivo ou duvidoso pode surgir em decorrência da interferência da dor.
Realizar teste de Neer (injetar 8 a 10 ml de lidocaína no espaço subacromial e repetir o exame)
TESTE DE PATTE 
Avaliação do músculo e do tendão infraespinal (realiza rotação lateral / externa).
Paciente em pé, membro superior abduzido 90° no plano frontal e cotovelo fletido 90°.
Examinador faz uma força de rotação medial e o paciente tenta resistir.
Impossibilidade de manter o membro na posição do exame pela queda do antebraço em rotação medial (dropping arm sign), incapaz de vencer a força da gravidade, indica lesão extensa do manguito rotador, com grave acometimento do tendão infraespinal.
LIFT OFF TEST, TESTE DE RETIRADA OU DE GERBER 
Avaliação do músculo e do tendão subescapular (rotação medial / interna).
Paciente em pé, com o dorso da mão localizado na região lombar, no nível da L3.
Pede-se para o paciente afastar a mão do dorso em uma rotação medial ativa máxima.
TESTE DE NAPOLEÃO OU BELLY PRESS TEST OU ABDOMINAL TEST:
Em indivíduos incapazes de realizar a rotação medial máxima.
Manobra em que o paciente posiciona a mão no abdome e o examinador tenta afastá-la em rotação externa.
EXAMES DE IMAGEM
indicados em casos de dúvida diagnóstica ou indicação cirúrgica.
RADIOGRAFIA  Incidências radiográficas básicas são o ombro em ântero-posterior, com o paciente preferencialmente em pé
Alterações presentes na fase III:
Cistos subcondrais
Esclerose óssea
Esporões na borda acromial
Pinçamento do espaço subacromial, encontrado nas roturas maciças e antigas, caracterizado pela redução da distância normal entre a superfície da cabeça umeral e o acrômio.
ULTRASSONOGRAFIA  Método não invasivo. Para lesões superiores a 1 cm.
Tem índices de acerto diagnóstico em torno de 95% dos casos, principalmente em lesões grandes e extensas.
Demonstra dificuldades para detectar lesões menores de 1 cm de circunferência e lesões parciais do manguito.
ARTROGRAFIA  Método de fácil interpretação, invasivo.
Especialmente nas lesões do manguito com menos de 1,0 cm de largura fornece diagnóstico com alto índice de acerto.
Não é mais muito utilizada.
RESSONÂNCIA  Método excelente para a avaliação do manguito rotador.
Fornece dados objetivos sobre a qualidade dos tendões, na fase inflamatória e na fase de ruptura.
TRATAMENTO
Fase I  Tratamento exclusivamente conservador.
 Melhora da sintomatologia dolorosa.
Uso de AINES
Aplicação local de bolsas de gelo por períodos de 30 min, intercalados com 30 min sem gelo.
Repouso do membro em tipoia.
Infiltração de anestésico (lidocaína) e corticosteroide, no espaço subacromial, se dor intensa.
Reforço muscular (rotadores internos e externos e cintura escapular), alivia o fenômeno de impacto.
Afastamento da causa da lesão é o fator essencial para evitar a recidiva.
Fase II  
Tratamento conservador: suficiente em até 70% dos casos, principalmente nos primeiros episódios dolorosos.
Uso de AINES
Fisioterapia, para fortalecer os músculos do manguito rotador e adutores do ombro.
Tempo médio estipulado para o tratamento conservador é de 3 a 6 meses
Tratamento cirúrgico:
Acromioplastia tem indicação nessa fase, aliviando os sintomas dolorosos (cirurgia “profilática”).
Consiste na regularização da borda acromial anteroinferior, obtendo descompressão subacromial do ombro.
Fase III
Conservador  pode ser considerado para alívio da dor e reforço muscular para manutenção da função.
Indivíduos muito idosos, com sintomas dolorosos mínimos, sedentários.
Indivíduos com contraindicação clínica (hipertensos graves, diabetes avançado).
Cirúrgico: acromioplastia
Maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento cirúrgico.
Objetiva reconstruir o manguito rotador.
Diminuindo o quadro doloroso e, ao longo do tempo, aumentando a força para atividades diárias.
Longo período de reabilitação pós cirúrgica (3 a 6 meses).
Indicado se idade menor que 70 anos.
PROFILAXIA 
PROFILAXIA:
Reeducação do paciente.
Objetiva impedir a prática de trabalhos ou esportiva com elevação do membro superior acima do nível dos ombros.
Fatores de MAU PROGNÓSTICO CIRÚRGICO:
Faixas etárias mais altas.
Lesões associadas de + de 1 tendão.
Lesão associada do tendão da cabeça longa do bíceps.
Numerosas infiltrações prévias.
Atrofia muscular crônica com degeneraçãogordurosa das fibras musculares.
Falta de motivação.
TENDINITE CALCÁRIA
 
causada pela deposição de sais de cálcio no manguito.
Localização mais comum é o tendão do mm. supraespinhal.
Caracterizada por um tríplice polimorfismo  (clínico, radiográfico e evolutivo).
Diagnóstico radiográfico, testes negativos ao exame físico.
Diagnóstico diferencial da síndrome do impacto.
 Epidemiologia:
Acomete classicamente mulheres, entre 30 e 50 anos, sendo rara após os 70 anos.
Associação com distúrbios endócrinos especialmente tireoidopatias e alterações no metabolismo do estrogênio.
Rara em concomitância com a ruptura do manguito rotador.
 QUADRO CLÍNICO
polimorfismo clínico
Totalmente assintomática, como visto com frequência nos ombros contralaterais de pacientes tratados.
Curso com episódios inflamatórios agudos de repetição.
Evolução para forma dolorosa crônica.
Curso com crises hiperálgicas agudas, exigindo tratamento médico de urgência.
DOI QUANDO TA DEPOSITANDO OU QUANDO TA ABSORVENDO.
Polimorfismo evolutivo:
Casos imutáveis.
Casos que desaparecem completamente, semanas após as crises hiperálgicas, bastante típicas.
EXAMES DE IMAGEM:
polimorfismo radiográfico (duas fases extremas)
Calcificação tendinosa Pré-cálcica 
Verdadeiro “abscesso” de aspecto radiográfico homogêneo e consistência “de pasta de dente”.
Tendão subjacente completamente normal (por isso “calcificação tendinosa” e não “tendinite calcificante”).
Tratamento conservador, com boa resposta. Poucos casos tem indicação cirúrgica, com resposta satisfatória.
OBS.: Não é síndrome do impacto, embora exista indiretamente uma forma de conflito subacromial, em virtude do espessamento do tendão, secundário ao processo inflamatório crônico.
Tendinite calcificante  
 Verdadeira infiltração cálcica do tendão, mais ou menos extensa e sem homogeneidade no plano radiográfico.
Tendão subjacente muito alterado, com calcificação de consistência dura.
Ocorre calcificação, repouso e descalcificação, com reabsorção do cálcio.
Tratamento cirúrgico. Consistência dura da calcificação exige na sua exérese a ressecção de parte do tendão. 
Pós-calcificação  Após a reabsorção do cálcio (autolimitada). 
Ausência de dor.
Saber bem geral
TRATAMENTO
Tratamento conservador
Resposta satisfatória global em 80% dos casos.
Objetivo primordial do tratamento consiste no alívio dos sintomas (dor).
AINES
Infiltração subacromial de corticoide e fragmentação dos focos de calcificação c/ a agulha da aplicação.
Uso de crioterapia
Repouso em tipoia
Casos subagudos e crônicos, ultrassonografia e correntes analgésicas do tipo TENS, ou diadinâmica.
Terapia por ondas de choque, para fragmentação dos depósitos calcáreos, em casos específicos.
Tratamento cirúrgico Via videoartroscópica.
Indicações:
Vários episódios agudos em um período evolutivo de 1 ano.
Dor importante com limitação da função, apesar do tratamento conservador bem conduzido por 3 a 6 meses.
CAPSULITE ADESIVA (OMBRO CONGELADO)
Capsulite adesiva:
síndrome clínica caracterizada por dor e restrição, ativa e passiva, de todas as amplitudes de movimentos glenoumerais (elevação anterior, rotação medial e rotação lateral), sem causa do tipo bloqueio mecânico.
Muitas doenças ocorrem em concomitância com a capsulite adesiva (tireoidopatias, diabetes, autoimunes, neurológicas, degenerativas da coluna cervical, intratorácicas - pneumopatia, infarto agudo do miocárdio).
FISIOPATOLOGIA:
Espessamento da cápsula articular.
Aderência e fibrose das estruturas capsulo-ligamentares na articulação glenoumeral.
Gerando a contratura e retração da cápsula articular do ombro.
CLASSIFICAÇÃO:
Primária: + frequente, melhor prognóstico.
Secundária:
Trauma
Doença do ombro - tendinite calcária
Doença sistêmica.
FASES
FASE I  DOR
Curva ascendente e com duração média de 3 a 4 meses.
Dor intensa, constante, independe da posição, agrava com movimentos.
Perda rápida das amplitudes dos movimentos.
FASE II  RIGIDEZ
Dor noturna, à mobilização forçada ou aos movimentos “reflexos”. Persistindo a rigidez articular.
Evolução média de 7 a 10 meses do início da doença.
Todos os sinais clínicos que indicam a síndrome do impacto são positivos (Neer, Hawkins, Yocum, Jobe).
Diagnóstico diferencial com síndrome do impacto:
Simples, confirmado pelo exame físico.
Limitação ativa e passiva de todas as amplitudes de movimento.
Exame radiográfico é mandatório para excluir possíveis patologias articulares.
Não é necessário haver rigidez completa do ombro, mas limitação de movimentos em todas as direções.
FASE III  DESCONGELAMENTO
Descongelamento do ombro e recuperação das amplitudes dos movimentos.
Pouco significado da dor e a progressiva recuperação das amplitudes dos movimentos, até a recuperação final.
Evolução dos 12 aos 24 meses a partir do início.
Nessa fase, busca a causa base sobre a qual se instalou a capsulite adesiva.
Se persistirem os sinais clínicos da doença do manguito rotador ou outra doença articular, será programado o seu tratamento, principalmente se houver necessidade de cirurgia..
TRATAMENTO
Capsulite adesiva evolui para a cura, independentemente do tratamento.
Objetiva o alívio da dor e encurtar os períodos evolutivos de cada fase.
Conservador 
AINES
Uso intramuscular de vitamina B e dexametasona, uma dose a cada 3 ou 5 dias, em total de seis doses.
Bloqueios anestésicos do nervo supraescapular, se contraindicações aos corticosteroides.
Fisioterapia:
Para recuperação dos movimentos, com exercícios passivos e autopassivos, que não agridam o ombro.
Contraindicado qualquer trabalho de fortalecimento muscular (esforço agride o ombro).
Cirúrgico 
Distensão hídrica da cápsula articular:
Método clássico de tratamento.
Opção secundária, se não há resposta adequada aos bloqueios do nervo supraescapular.
Artroscopia: proporcionam aceleração na recuperação do ombro.
Indicações:
Indicado apenas na segunda fase (dor e grande restrição das amplitudes dos movimentos).
Quando não há ganhos de amplitude de movimento após um período mínimo de 5 meses de tratamento.
Seguindo programa intensivo de reabilitação, para manutenção dos ganhos de amplitude obtidos na cirurgia.
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