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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA GABRIELLA EL-KHATIB DE ANDRADE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) CURITIBA 2006 GABRIELLA EL-KHATIB DE ANDRADE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do grau de Médica Veterinária. Orientadora: Taís Marchand Rocha Moreira. CURITIBA 2006 Reitor Profº Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitora Acadêmica Profª Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos Pró-Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Profª Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini Secretário Geral Profº João Henrique Ribas de Lima Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Profº João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profª Neide Mariko Tanaka Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Profª Elza Maria Galvão Ciffoni Metodologia Científica Profª Ana Laura Angeli CAMPUS CHAMPAGNAT Rua Marcelino Champagnat, 505 - Mercês CEP 80.215-090 – Curitiba – PR Fone: (41) 3331-7958 A P R E S E N T A Ç Ã O Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Médico Veterinário é composto de um Relatório de Estágio, no qual são descritas as atividades realizadas durante o período de 07/09 a 11/10/2006, período este em que estive na Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Hospital Veterinário de Pequenos Animais, localizada na cidade de São José dos Pinhais cumprindo estágio curricular e também de uma Monografia que versa sobre o tema: “Displasia Coxofemoral Canina”. Dedico este trabalho à minha família pelos ensinamentos de vida, pela paciência, competência, dedicação, confiança, conselhos, incentivo, compreensão e por todos os exemplos que me deram ao longo de minha vida. Sem vocês eu nada seria... AGRADECIMENTOS Agradeço... A Deus pela vida. A meus pais, Marcelo e Nariman, dos quais tenho muita admiração, orgulho, respeito e amor, pelas palavras de incentivo e apoio, por toda dedicação e esforço para tornar meu sonho realidade. Sem vocês nada disso seria possível. A meus irmãos, pela compreensão, apoio, amor e amizade em todos esses anos. A Professora Taís Marchand Rocha Moreira, pela dedicação, sabedoria e incentivo. Ao supervisor Professor Ubirajara Tasqueti. Aos meus amigos que direta ou indiretamente colaboraram com este trabalho. A grandeza de uma nação e seu progresso moral podem ser julgados pelo modo como seus animais são tratados. M. Gandhi RESUMO O estágio supervisionado foi realizado no Hospital Veterinário para Animais de Companhia na Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC), situada no município de São José dos Pinhais Paraná, no período de 07/08/2006 a 11/10/2006, totalizando uma carga horária de 320 horas, onde foram acompanhadas diariamente as atividades desenvolvidas na área de Diagnóstico por Imagem, com a orientação profissional dos médicos veterinários professor Ubirajara Tasqueti e orientação acadêmica da professora Taís Marchand Rocha Moreira, responsável pela disciplina de Clínica Médica de Pequenos Animais e Semiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. Para os relatos de caso foram realizadas revisões bibliográficas em literaturas de comprovado mérito cientifico. Palavras-chave: diagnóstico por Imagem; pequenos animais; Pontifícia Universidade Católica do Paraná. ABSTRACT The supervised period of training was carried through in the Hospital Veterinarian for Animals of Company in the Pontifical University Catholic of the Paraná (PUC), situated in the city of Is José of the Pinhais Paraná, in the period of 07/08/2006 the 11/10/2006, totalizing a load horary of 320 hours, where the activities developed in the area of Diagnosis for Image had been folloied daily, with the professional orientation of the medical veterinarians teacher Ubirajara Tasqueti and academic orientation of the Taís teacher Marchand Rocha Moreira, responsible for it disciplines of Medical Clinic of Small Animais and Semiologia of the Tuiuti University of the Paraná. For the case stories bibliographical revisions in literatures had been carried through of proven scientific merit. Key words: diagnosis for Image; small animals; Pontifical University Catholic of the Paraná. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 1 2 INSTITUIÇÃO ................................................................................................. 2 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ................................................................... 6 4 CASUÍSTICA ................................................................................................... 7 5 CARDIOMIOPATIA DILATADA ...................................................................... 10 5.1 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 10 5.1.1 Etiologia ..................................................................................................... 10 5.1.2 Sinais clínicos ............................................................................................ 11 5.1.3 Patologia clínica ......................................................................................... 12 5.1.4 Diagnóstico ................................................................................................ 12 5.1.5 Tratamento ................................................................................................. 14 5.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM .................................................................... 15 5.3 CASO CLÍNICO ............................................................................................ 19 5.4 DISCUSSÃO ................................................................................................. 22 6 UROLITÍASE ................................................................................................... 24 6.1 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 24 6.1.1 Etiologia ..................................................................................................... 24 6.1.2 Sinais clínicos ............................................................................................ 29 6.1.3 Patologia clínica ......................................................................................... 30 6.1.4 Diagnóstico ................................................................................................ 31 6.1.5 Tratamento ................................................................................................. 33 6.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ....................................................................34 6.3 CASO CLÍNICO ............................................................................................ 39 6.4 DISCUSSÃO ................................................................................................. 41 7 OSTEOSSARCOMA ....................................................................................... 43 7.1.1 Etiologia ..................................................................................................... 43 7.1.2 Sinais clínicos ............................................................................................ 43 7.1.3 Diagnóstico ................................................................................................ 44 7.1.5 Tratamento ................................................................................................. 45 7.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM .................................................................... 46 7.3 CASO CLÍNICO ........................................................................................... 47 7.4 DISCUSSÃO ................................................................................................. 51 7.4 DISCUSSÃO ................................................................................................. 51 8 MEGAESÔFAGO ............................................................................................ 53 8.1 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 53 8.1.1 Etiologia ..................................................................................................... 53 8.1.2 Sinais clínicos ............................................................................................ 53 8.1.3 Diagnóstico ................................................................................................ 54 8.1.4 Tratamento ................................................................................................. 55 8.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM .................................................................... 56 8.3 CASO CLÍNICO ............................................................................................ 56 8.4 DISCUSSÃO ................................................................................................. 58 9 EFUSÃO PLEURAL ........................................................................................ 59 9.1 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 59 9.1.1 Etiologia ..................................................................................................... 59 9.1.2 Sinais clínicos ............................................................................................ 59 9.1.3 Patologia clínica ......................................................................................... 60 9.1.4 Diagnóstico ................................................................................................ 60 9.1.5 Tratamento ................................................................................................. 60 9.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM .................................................................... 61 9.3 CASO CLÍNICO ............................................................................................ 62 9.4 DISCUSSÃO ................................................................................................. 64 10 COLAPSO TRAQUEAL ................................................................................ 65 10.1 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 65 101.1 Etiologia ................................................................................................... 65 10.1.2 Sinais clínicos .......................................................................................... 65 10.1.3 Diagnóstico .............................................................................................. 66 10.1.4 Tratamento ............................................................................................... 66 10.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM .................................................................. 67 10.3 CASO CLÍNICO .......................................................................................... 68 10.4 DISCUSSÃO ............................................................................................... 70 11 CONCLUSÃO ................................................................................................ 71 REFERÊNCIAS ................................................................................................. 73 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - CASUÍSTICA TOTAL DE ANIMAIS DO HV DA PUC-PR DE ACORDO COM RADIOGRAFIAS E ULTRA- SONOGRAFIAS ..................................................................... 7 GRÁFICO 2 - CASUÍSTICA DE UROLITÍASE E CARDIOMEGALIA DE ACORDO COM SEXO ........................................................... 7 GRÁFICO 3 - CASUÍSTICA DE COLAPSO TRAQUEAL DE ACORDO COM SEXO ............................................................................ 8 GRÁFICO 4 - CASUÍSTICA DE OSA E MEGAESÔFAGO CONFORME SEXO ..................................................................................... 8 GRÁFICO 5 - CASUÍSTICA DE EFUSÃO PLEURAL CONFORME SEXO . 9 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - COMPOSIÇÃO MINERAL E FREQUÊNCIA DE QUADRO 2 - FATORES QUE PODEM AJUDAR NA IDENTIFICAÇÃO DE LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - HV PARA ANIMAIS DE COMPANHIA DA PUC-PR .............. 2 FIGURA 2 - SALA DE RADIOLOGIA ......................................................... 4 FIGURA 3 - SALA DE ULTRA-SONOGRAFIA .......................................... 5 FIGURA 4 - POSICIONAMENTO PARA A PROJEÇÃO LATERAL DA CAVIDADE TORÁCICA.......................................................... 10 FIGURA 5 - POSICIONAMENTO PARA A PROJEÇÃO VENTRO- DORSAL DA CAVIDADE TORÁCICA.................................. 10 FIGURA 6 - RADIOGRAFIA TORÁCICA DE CÃO ESQUEMATIZANDO INSPIRAÇÃO.......................................................................... 17 FIGURA 7 - RADIOGRAFIA LL DE CÂO COM CMD ................................ 17 FIGURA 8 - MÉTODO DE MENSURAÇÃO................................................ 19 FIGURA 9 - CMD LÁTERO-LATERAL....................................................... 20 FIGURA 10 - CMD............................................................................................. 21 FIGURA 11 - EXPOSIÇÃO RADIOGRÁFICA VD DE CÃO COM CMD ...... 21 FIGURA 12 - TRATO URINÁRIO DE CÃO .................................................. 25 FIGURA 13 - URÓLITOS DE ESTRUVITA .................................................. 25 FIGURA 14 - OXALATO DE CÁLCIO .......................................................... 27 FIGURA 15 - CÁLCULO DE CISTINA ......................................................... 27 FIGURA 16 - CÁLCULO DE CISTINA ......................................................... 28 FIGURA 17 - URATO ÁCIDO DE AMÔNIA ................................................. 28 FIGURA 18- POSICIONAMENTO EM DECÚBITO DORSAL – ABDÔME VENTRAL, PARA TRICOTOMIA ABDOMINAL LATERAL PARA AUMENTAR O CONTATO DO TRANSDUTOR COM A PELE ................................................................................... 36 FIGURA 19- IMAGEM ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DO RIM DIREITO ................................................................................. 37 FIGURA 20- ANATOMIA DO RIM............................................................... 39 FIGURA 21- URÓLITOS APRESENTADOS NA ULTRA-SONOGRAFIA .. 40 FIGURA 22- URÓLITOS (SETAS) APRESENTADOS NA RADIOGRAFIA SIMPLES................................................................................. 40 FIGURA 23 -CÉLULAS HISTOLÓGICAS DE OSA .................................... 44 FIGURA 24 - OSA: AUMENTO DE VOLUME DA REGIÃO DISTAL ........... 47 FIGURA 25 - OSA: AUMENTO DE VOLUME DA REGIÃO DISTAL ........... 48 FIGURA 26 - CÃO DA RAÇA ROTTWEILER COM 7 ANOS DE IDADE APRESENTANDO EDEMA EM MEMBRO TORÁCICO ESQUERDO DA REGIÃO ARTICULAR RADIO-ULNAR ...... 48 FIGURA 27 - EVOLUÇÃO OSA ................................................................... 49 FIGURA 28 - EVOLUÇÃO 1 MÊS ............................................................... 50 FIGURA 29 - EVOLUÇÃO 2 MESES ........................................................... 50 FIGURA 30 - EVOLUÇÃO 3 MESES ........................................................... 51 FIGURA 31 - RADIOGRAFIA SIMPLES ...................................................... 54 FIGURA 32 - RADIOGRAFIA CONTRASTADA........................................... 56 FIGURA 33 - RADIOGRAFIA CONTRASTADA .......................................... 57 FIGURA 34 - EFUSÃO PLEURAL ............................................................... 62 FIGURA 35 - EFUSÃO PLEURAL COM METÁSTASE ............................... 63 FIGURA 36 - EFUSÃO PLEURAL ............................................................... 63 FIGURA 37 - COLAPSO TRAQUEAL ......................................................... 68 FIGURA 38 - COLAPSO TRAQUEAL ......................................................... 69 FIGURA 39 - COLAPSO TRAQUEAL ......................................................... 69 LISTA DE ABREVIATURAS AE Artéria Esquerda BPM Batimentos por Minuto BR Brasil Ca Concentração de Oxigênio no sangue arterial CMD Cardiomegalia Dilatada CO Cardiac Output Cv Concentração de Oxigênio no sangue venoso CVP Complexo Prematuro Ventricular ECG Eletrocardiografia HV Hospital Veterinário IC Insuficiência Cardíaca ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva ICCD Insuficiência Cardíaca Congestiva Direita ICCE Insuficiência Cardíaca Congestiva Esquerda IECA Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina IM Intramuscular ITU Infecção do Trato Urinário IV Intravenosa Km Kilomêtro mg Miligrama MHz Megahertz mmHG Milímetro de mercúrio OSA Osteossarcoma pH Potencial de Hidrogênio Iônico PUC-PR Pontifícia Universidade Católica do Paraná SC Subcutâneo SRD Sem Raça Definida UTP Universidade Tuiuti do Paraná VE Ventrículo Esquerdo VHS Vertebral Heat Size VO² Volume de Oxigênio 1 1 INTRODUÇÃO O presente relatório tem como finalidade abordar os procedimentos e atividades realizadas na Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), durante o período de estágio curricular obrigatório, de 07 de agosto de 2006 a 11 de outubro de 2006, sob orientação do Médico Veterinário Ubirajara Tasqueti. O estágio teve uma duração de 320 horas. Neste período foram acompanhadas as atividade desenvolvidas na área de Diagnóstico por Imagem, com orientação da professora Taís Marchand Rocha Moreira, responsável pela disciplina de Clínica Médica e Semiologia de Pequenos Animais da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP). Neste relatório estão descritos o local de realização do estágio, as atividades desenvolvidas, a casuística observada, revisão de literatura e discussão de seis casos clínicos escolhidos, acompanhados durante o período de estágio. 2 2 LOCAL DO ESTÁGIO O estágio foi realizado no HV da PUC-PR (figura 1), localizada na BR 376, km 14, na cidade de São José dos Pinhais, na área de Diagnóstico de Imagem. FIGURA 1 – HV PARA ANIMAIS DE COMPANHIA DA PUC-PR. Fonte: ANDRADE, 2006. O funcionamento do hospital veterinário garante as atividades de extensão à comunidade com o atendimento clínico e cirúrgico a cães, gatos e animais exóticos, além do ensino e pesquisa relacionados à medicina de animais de companhia. A unidade possui uma área de recepção, onde são agendados os procedimentos, além de registro dos dados básicos do animal, de seu proprietário e uma sala de espera. De acordo com o agendamento, os animais e seus proprietários são chamados ao consultório e uma avaliação inicial é realizada por alunos e estagiários da graduação. Na seqüência um médico veterinário residente ou professor é 3 acionado e passa a avaliar e discutir o caso clínico, sugerindo os procedimentos necessários para complementar o diagnóstico e estabelecer o tratamento. Os exames laboratoriais de rotina e análise citológica são realizados no Laboratório de Análises Clínicas da PUC-PR, ou em laboratórios terceirizados. Exames histopatológicos, microbiológicos, imunológicos entre outros, são encaminhados aos laboratórios específicos da Instituição de ensino. Os exames de diagnóstico por imagem são realizados em uma sala específica para exames radiográficos ou ultra-sonográficos, solicitados e realizados de acordo com a necessidade de cada caso clínico. De acordo como diagnóstico estabelecido, institui-se o tratamento adequado que pode ser médico ou cirúrgico. Em alguns casos o tratamento é realizado seguindo o regime de Hospital Dia e para isso são utilizados canis em uma área reservada para o tratamento hospitalar. Quando o tratamento é cirúrgico, o procedimento é agendado ou realizado de acordo com a emergência estabelecida. Para isso utiliza-se o centro cirúrgico, composto por uma sala de preparo, centro cirúrgico, uma sala de recuperação e um vestiário. Após o procedimento cirúrgico a recuperação é acompanhada e os animais são avaliados periodicamente para determinar a eficácia do tratamento e as possíveis complicações. Alguns procedimentos e exames específicos são realizados por professores da universidade e estão listados abaixo: - Ecocardiografia e Cardiologia, - Dermatologia, - Cirurgia geral, neurológica e ortopédica, - Radiologia (figura 2) e Cirurgia Odontológica, 4 - Citologia, - Ultrassonografia (figura 3), - Anestesiologia e controle da dor, - Clínica de Animais Selvagens, - Laboratório de Análises Clínicas, - Diagnóstico por Imagem. No quadro técnico atuam: - Auxiliar técnico-administrativo, - Auxiliares técnicos de enfermagem, - Auxiliar técnico de laboratório, - Técnicos em radiologia. FIGURA 2 – SALA DE RADIOLOGIA. Fonte: ANDRADE, 2006. 5 FIGURA 3 – SALA DE ULTRA-SONOGRAFIA. Fonte: ANDRADE, 2006. 6 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS Neste período foram observados alguns procedimentos clínicos e exames laboratoriais, manuseio de equipamentos, confecção de laudos, preparação do animal para os exames, porém o estágio foi enfatizado no Diagnóstico por Imagem, na radiologia e ultra-sonografia. No estágio foi apresentado várias doenças que foram escolhidas algumas delas para citar e discutir, tais como: efusão pleural, osteossarcoma, cardiomegalia dilatada, colapso traqueal, megaesôfago, urolitíase. 7 4 CASUÍSTICA No HV da PUC-PR observou-se a freqüência das alterações (conforme gráfico 1) comprovadas em radiografias e ultra-sonografias. GRÁFICO 1 – CASUÍSTICA TOTAL DE ANIMAIS DO HV DA PUC-PR DE ACORDO COM RADIOGRAFIAS E ULTRA- SONOGRAFIAS. Animais 13% 18% 9%6%3%13% 13% 9% 16% Urólitos Cardiomegalia Piometra Osteossarcoma Megaesôfago Colapso traqueal Efusão pleural Prostatomegalia Hernias Fonte: ANDRADE, 2006. A urolitíase acomete com grande importância a espécie canina, os machos em maior índice, conforme mostra o gráfico 2. GRÁFICO 2 – CASUÍSTICA DE UROLITÍASE E CARDIOMEGALIA DE ACORDO COM SEXO. Urólitos e Cardiomegalia 0% 49% 13% 38% 0%0% Animais Caninos fêmeas Caninos machos Fonte: ANDRADE, 2006. 8 O colapso traqueal acomete com mais freqüênciaa espécie canina (gráfico 3), com elevado índice entre os machos. GRÁFICO 3 – CASUÍSTICA DE COLAPSO TRAQUEAL DE ACORDO COM SEXO. Colapso traqueal 49% 13% 38% 0%0% Animais Caninos fêmeas Caninos machos Fonte: ANDRADE, 2006. O OSA e o megaesôfago (gráfico 4) acomete a espécie canina, sem preferência por sexo. GRÁFICO 4 – CASUÍSTICA DE OSA E MEGAESÔFAGO CONFORME SEXO. Osteossarcoma e Megaesôfago 50% 25% 0% 25% Animais Caninos fêmeas Caninos machos Fonte: ANDRADE, 2006. 9 A efusão pleural acomete tanto a espécie canina como a felina (conforme gráfico 5), porém os cães machos são os mais afetados. GRÁFICO 5 – CASUÍSTICA DE EFUSÃO PLEURAL CONFORME SEXO. Efusão pleural 49% 13% 25% 0%13% Animais Caninos fêmeas Caninos machos Fonte: ANDRADE, 2006. 10 5 CARDIOMIOPATIA DILATADA CANINA 5.1 REVISÃO DE LITERATURA 5.1.1 Etiologia A CMD em cães ocorre após uma alteração presumida no miocárdio, induzida por inflamação, toxinas, falta de nutrientes celulares essenciais ou erros inatos do metabolismo miocárdico. Desconhece-se a causa subjacente da CMD na maior parte dos casos. Como isso é mais comum em determinadas raças grandes e gigantes e em muitas raças spaniels, é provável uma ligação genética ou familiar. Uma lesão tóxica no miocárdio pode levar a uma CMD, isso pode ocorrer em casos de administração prolongada do quimioterápico (adriamicina) (BIRCHARD e SHERDING, 2003). A dilatação de todas as câmaras cardíacas é acompanhada por uma hipertrofia excêntrica leve a moderada. Também podem ocorrer alterações valvulares mixomatosas leves a moderadas, mas essas não constituem as lesões primárias dessa afecção. Sinais clínicos decorrentes da ICCD e ICCE, tais como, fraqueza e ortopnéia incluem efusões em cavidades serosas, hepatomegalia e edema pulmonar (BIRCHARD e SHERDING, 2003). 11 Segundo os mesmos, as lesões histológicas são mínimas na maior parte dos casos e podem incluir congestão, infiltração mononuclear e neutrofílica ocasional, hemorragia, necrose, fibrose (possivelmente inflamação resolvida ou resultado de degeneração miocitária) e alteração gordurosa. 5.1.2 Sinais Clínicos Em geral, há sinais de ICC direita e/ou esquerda, como taquipnéia, estertores aumentados, crepitações pulmonares, distensão ou pulsações venosas jugulares, efusão pleural ou ascite e/ou hepatoesplenomegalia (NELSON e COUTO, 2001). Segundo Nogueira e colaboradores (2006), os sinais incluem fraqueza, letargia, taquipnéia ou dispnéia, ortopnéia, intolerância a exercício, tosse, anorexia, distensão abdominal e síncope. A caquexia cardíaca, decorrentes da perda de massa muscular, acentuada ao longo da linha média dorsal, pode ser dramática. Por outro lado, a CMD subclínica está sendo agora reconhecida com mais freqüência, principalmente por meio da ecocardiografia. Algumas raças gigantes com disfunção ventricular esquerda leve a moderada são relativamente assintomáticas, mesmo na presença de fibrilação atrial. Os achados de exame físico variam, dependendo do grau de descompensação cardíaca. Débito cardíaco baixo com o tônus simpático elevado e vasoconstrição periférica podem ser evidenciados por palidez de mucosas e tempo prolongado de preenchimento capilar. Em cães da raça Boxer, foi observado que os sinais da CMD iniciam-se a partir da meia-idade e pode haver o surgimento de arritmias ventriculares. A detecção dessas arritmias antes do desenvolvimento dos sinais clínicos de IC é 12 importante para o diagnóstico, a terapêutica e o prognóstico das doenças cardíacas (NOGUEIRA e colaboradores., 2006). A apresentação clínica de arritmia sem IC é uma particularidade na CMD do Boxer. Os cães podem permanecer assintomáticos ou apresentar sinais como síncope ou morte súbita. Uma pequena parcela dos animais afetados desenvolve IC esquerda e sinais de IC congestiva (SCHWANTES, 2006). 5.1.3 Patologia Clínica A azotemia pré-renal decorrente e perfusão renal diminuída ou aumento discreto das enzimas hepáticas secundárias a congestão passiva podem estar presentes em cães com CMD. Insuficiência cardíaca grave pode estar associada a hipoproteinemia e hiponatremia dilucional. Hipotireoidismo com hipercolesterolemia associada foi observado em alguns cães com CMD (NELSON e COUTO, 2001). 5.1.4 Diagnóstico • Ecocardiografia: constitui um padrão clínico atual para diagnóstico de CMD. Os achados principais são dilatação de VE e AE com depressão da função sistólica miocárdica. As câmaras do lado direito ficam frequentemente dilatadas. Estudos de Doppler podem registrar regurgitações valvulares mitral ou tricúspide, disfunção diastólica e redução da velocidade de ejeção aórtica típica de uma insuficiência miocárdica. O diagnóstico ecocardiográfico de CMD oculta nem sempre é direto e a avaliação pode se beneficiar de uma consulta com especialista (BIRCHARD e SHERDING, 2003). 13 • Eletrocardiografia: o ECG fica anormal na maior parte dos cães com CMD. As anormalidades comuns incluem um ou mais dos seguintes: taquicardia devido a taquicardia sinusal ou atrial, fibrilação atrial ou taquicardia ventricular. Podem-se observar complexos prematuros atriais ou ventriculares isolados. Esses complexos podem constituir o primeiro sinal de CMD detectável em alguns cães assintomáticos. Uma taquicardia ventricular é bastante comum em Dobermanns e Boxers com CMD. A classificação de Harpster (2003) da Miocardiopatia dos Boxers se baseia no ECG e em critérios clínicos: I – Assintomáticas, com CVP isolados; o ecocardiograma permanece geralmente normal. II – Sintomática (fraqueza, síncope), devido a períodos de taquicardia ventricular prolongada. Os tipos I e II representam formas de miocardiopatia arritmogênica. III – Sintomáticas quanto a ICC, com arritmias atriais ou ventriculares intercorrentes. Esse último grupo é virtualmente indistinguível da CMD das raças gigantes e deve ser tratado da mesma maneira. O melhor método pelo qual se avalia a severidade e a terapia de arritmias ventriculares em uma CMD é a monitoração ambulatória com Holter (BIRCHARD e SHERDING, 2003). O diagnóstico em especial no Boxer, baseia-se em uma combinação de fatores, como histórico familiar, exame ECG com Holter de 24 horas e achados histológicos de infiltração adiposa ou fibroadiposa no miocárdio (SCHWANTES, 2006). 14 • Radiografia: as radiografias torácicas costumam revelar cardiomegalia generalizada, embora possa predominar aumento do coração esquerdo. A CMD pode ser grave ao ponto de mimetizar a silhueta cardíaca globóide típica de grande efusão pericárdica (NELSON e COUTO, 2001). 5.1.5 Tratamento Os objetivos do tratamento são controlar os sinais de ICC, aperfeiçoar o débito cardíaco, controlar as arritmias, melhorar a qualidade de vida do animal e prolongar a sobrevida. A digoxina, um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e a furosemida são a essência do tratamento para a maioria dos cães. Um agente inotrópico mais potente e outra terapia podem ser necessários para os casos de insuficiência cardíaca fulminante. Antiarrítmicos e outras drogas são utilizadas de acordo com as necessidades individuais de cada animal. Restrição de sódio na dieta e ao exercício podem ajudar a diminuir a sobrecarga cardíaca e a retenção de água. Educação do proprietário a respeito da doença, objetivos terapêuticos e medicamentos são importantes para uma apreciação realista das limitações físicas de seu cão e das possíveis complicações futuras (NELSON e COUTO, 2001). Nos casos graves, são utilizados inicialmente furosemida IM ou IV, adesivos de nitroglicerina 2%, aminofilina (4 a 8mg/kg), oxigênio (40 a 50%) e repouso em incubadoras com ou sem morfina(0,2 a 0,3mg/kg SC ou IM) para ajudar a estabilizar o paciente e permitir a realização dos testes diagnósticos necessários. Toracocentese está indicada quando há suspeita ou presença de efusão pleural (NELSON e COUTO, 2001) 15 5.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM A CMD avançada se caracteriza por uma cardiomegalia generalizada e sinais radiográficos decorrentes da ICC. A dilatação de VE e AE fica mais evidente em alguns cães. Na raça Dobermann existe uma dilatação acentuada do átrio esquerdo com edema pulmonar que constitui frequentemente o achado principal. A congestão venosa pulmonar é uma característica da CMD antes do início do edema pulmonar. O edema pulmonar pode ser severo e difuso, particularmente nos Dobermann e em cães que desenvolvem subitamente fibrilação atrial. Uma efusão pleural é comum. • Ecocardiograma: a ecocardiografia constitui o exame de diagnóstico diferencial de CMD. Os achados principais são dilatação de VE e AE com depressão da função sistólica miocárdica. As câmaras do lado direito ficam frequentemente dilatadas (BIRCHARD e SHERDING, 2003). • Eletrocardiografia: é utilizado para identificar o tipo de arritmia que está presente, o ECG anormal na maior parte aos cães com CMD. As anormalidades comuns incluem um ou mais dos seguintes itens: taquicardia a sinusal ou atrial, fibrilação atrial ou taquicardia ventricular; podem-se observar complexos prematuros atriais ou ventriculares isolados. Esses complexos podem constituir o primeiro sinal de CMD detectável em alguns cães assintomáticos. O melhor método pelo qual se avalia a severidade e a terapia de arritmias ventriculares em uma CMD é a monitoração ambulatória com Holter. Pode ocorrer um bloqueio de ramo de feixe esquerdo (mais comum) ou direito. Pode-se deprimir o segmento S-T secundariamente a uma isquemia miocárdica. Voltagens de QRS baixas sugerem efusão pleural, hipotireoidismo intercorrente ou variação racial (BIRCHARD e SHERDING, 2003). 16 Conforme Lobo e Pereira (2002), o exame radiográfico nas projeções lateral e ventro-dorsal (figura 4 e 5) servem para avaliar a dimensão cardíaca e detectar a presença e severidade do edema pulmonar ou efusão pleural. FIGURA 4 - POSICIONAMENTO PARA A PROJEÇÃO LATERAL DA CAVIDADE TORÁCICA. Fonte: Cortadellas et al., 2006. FIGURA 5 - POSICIONAMENTO PARA A PROJEÇÃO VENTRO DORSAL DA CAVIDADE TORÁCICA Fonte: Cortadellas et al., 2006. A cardiomegalia generalizada é o mais comum em raças gigantes e Cocker Spaniel. Em Dobermanns e Boxers a cardiomegalia é menos marcada. O mais freqüente nestas duas raças é o aparecimento de alterações compatíveis com dilatação do átrio esquerdo e edema pulmonar. A IC biventricular gera edema 17 pulmonar (figura 6), aumento da veia cava caudal, hepatomegalia, ascite e, em alguns casos, efusão pleural (LOBO e PEREIRA, 2002). FIGURA 6 - RADIOGRAFIA TORÁCICA DE CÃO ESQUEMATIZANDO INSPIRAÇÃO. Fonte: Cortadellas et al., 2006. FIGURA 7 – RADIOGRAFIA LL DE CÃO COM CMD. Fonte: Cortadellas et al., 2006. Para avaliação radiográfica da silhueta cardíaca têm sido propostos inúmeros métodos de mensuração com a finalidade de tentar diminuir a subjetividade da 18 avaliação empírica. Existe um método que determina o valor de VHS (Vertebral Heart Size), através da mensuração proposto por Buchanan e Bücheler (1995). Dentre os métodos radiográficos propostos para avaliação da silhueta cardíaca, os métodos de mensuração visam avaliar de forma quantitativa o tamanho do coração com a finalidade de aumentar a acurácia e diminuir a subjetividade do estudo radiográfico da silhueta cardíaca. A proposta mais atual foi feita por Buchanan e Bucheler (1995), com um método de mensuração do tamanho do coração em radiografias látero-laterais. Realizado pelo sistema de unidade vertebral ele compara dimensões cardíacas aos comprimentos das vértebras torácicas de forma a se determinar o VHS – tamanho do coração em relação à unidade de vértebra torácica Método de mensuração proposto por Buchanan e Bucheler (1995) nas projeções látero-laterais e ventro-dorsal (figura 8). L= eixo maior do coração (distância da margem ventral do brônquio principal esquerdo ao ponto mais distante do contorno ventral do ápice cardíaco) S= eixo menor do coração (linha perpendicular ao eixo maior na altura do terço central do coração) T4 = quarta vértebra torácica As medidas de LES são transportadas para a coluna vertebral torácica, colocando-se uma das pontas do compasso junto à margem cranial da quarta vértebra torácica T4, e estimando-se o valor desses eixos numa escala vertebral com aproximação de 0,1 vértebras; VHS. 19 D = profundidade do tórax (distância entre a borda cranial do processo xifóide e a borda ventral através de uma linha perpendicular à coluna-projeção látero- lateral) W= largura do tórax (distância entre as bordas mediais das oitavas costelas junto às suas curvaturas mais laterais – projeção dorso-ventral) D/W ≥ 1,25 – tórax profundo; D/W ≤ 0,75 – tórax largo; para projeções látero- laterais: VHS ≤ 10,5 vértebras – limite superior para um tamanho normal de silhueta cardíaca na maioria das raças; VHS= 11 vértebras – cães com tórax curto como os Schnauzers miniaturas; VHS= 9,5 vértebras – cães com tórax longo, como os Dachshunds. FIGURA 8 – MÉTODO DE MENSURAÇÃO. Fonte: IWASAKI e PINTO, 2004. 5.3 CASO CLÍNICO Nome do Paciente: Dino Espécie: Canina Sexo: Macho Idade: 8 anos Peso: 45 kg Raça: Dog Alemão 20 Exame Físico Ao exame físico o animal apresentou 39,2°C, 200 bpm (batimentos por minuto) e 35 movimentos respiratórios por minuto. O animal apresentava os seguintes sinais: cansaço fácil, coração em ritmo de galope e pulso irregular. Diagnóstico por imagem Radiografia torácica abdominal de um Dog Alemão (figura 7), macho de 8 anos de idade, destacando tanto o campo pulmonar como a silhueta cardíaca FIGURA 9 – CMD LÁTERO-LATERAL. Fonte: ANDRADE, 2006. 21 FIGURA 10 – CMD. Fonte: ANDRADE, 2006. FIGURA 11 – EXPOSIÇÃORADIOGRÁFICA VD DE CÃO COM CMD Fonte: ANDRADE, 2006. 22 Tratamento • Clínico: o tratamento de escolha foi a prescrição de digoxina em uma dosagem inicial de 0,005-0,007mg/kg, VO, a cada 12 horas. A digoxina aumenta a contratibilidade miocárdica e melhora a atividade barorreceptora para retardar a freqüência cardíaca. A terapia com digoxina, sozinha ou em combinação com um ß- bloqueador de canal de cálcio, não leva tipicamente a uma conversão para ritmo sinusal normal. No entanto, a terapia de combinação retarda mais efetivamente a resposta da freqüência ventricular. Os Dobermanns são bastante sensíveis à digoxina. Nessa raça, a dosagem diária total normal é de 0,25-0,375mg. A administração de furosemida também foi indicada nas doses de 2-4mg/kg, a cada 8 horas, para mobilizar o edema e a ascite. Depois, iniciar uma troca para dosagem oral, titulada até a resposta do paciente (SPINOSA et al., 2002). 5.4 DISCUSSÃO A predisposição sexual é maior em cães machos. O ecocardiograma revela dilatação de VE e atrial com depressão da função miocárdica. As anormalidades inclusas ao ECG especificam taquicardias tanto sinusal como atrial. Taquicardia ventricular é muito comum em Dobermanns e Boxers. O tratamento tem como principal objetivo minimizar os sinais de ICC, a digoxina e a furosemida são tratamentos de escolha. Porém nos casos graves é feita utilização de adesivos de nitroglicerina 2%, aminofilina e oxigênio. O diagnóstico por imagem é realizado para avaliar a dimensão cardíaca e detectar a presença e severidade do edema pulmonar, através dele poderá ser23 realizado um tratamento adequado e em tempo para que não ocorram complicações. As radiografias nem sempre mostram alterações significativas, porém devem ser feitas do tórax de animais com a suspeita de doença cardíaca. O teste mais definitivo para o diagnóstico de CMD é o ecocardiograma, que é uma ultra-sonografia do coração. A dilatação e o aumento das câmaras do coração reduzem a espessura da parede cardíaca e causam uma diminuição da atividade cardíaca, que são características da CMD. Além destas, pode se notar anormalidades da válvula cardíaca. A ecocardiografia Doppler pode ser usada para estabelecer a gravidade das anormalidades valvulares, com base nas alterações do fluxo sanguíneo através do coração. O eletrocardiograma pode identificar ritmos anormais ou alterações no gráfico normal. A alteração mais comum na cardiomiopatia é a fibrilação atrial, uma doença que se caracteriza por um grande aumento na freqüência de contração do átrio, a câmara superior do coração, coincidente com uma taxa acelerada de contrações dos ventrículos, as câmaras inferiores e maiores do órgão. Pode-se detectar outras alterações de ritmo, como batimentos precoces dos ventrículos (extra-sístoles) 24 6 UROLITÍASE 6.1 REVISÃO DE LITERATURA 6.1.1 Etiologia Formam-se urólitos quando a urina fica supersaturada com minerais. A supersaturação ocorre quando a quantidade e a concentração de minerais calculogênicos aumentam fatores, tais como, o pH urinário, que favorecem a diminuição na solubilidade dos minerais e há promotores ou falta de inibidores de cristalização. Os urólitos podem ser encontrados em qualquer região do trato urinário (ITU), como mostra a figura 12. Os urólitos podem ser compostos por diferentes minerais; sendo que a estruvita (figura 13) constitui o urólito mais comum em cães. Embora a estruvita já tenha sido o urólito mais comum em gatos, atualmente o oxalato de cálcio é mais comum. Uma infecção do ITU por bactérias urease que promove a formação de estruvita, pois resulta em urina alcalina e aumento de amônia na urina (BIRCHARD e SHERDING, 2003). 25 FIGURA 12 – TRATO URINÁRIO DE CÃO Fonte: GALVÃO, 2006. FIGURA 13 – URÓLITOS DE ESTRUVITA. Fonte: ANDRADE, 2006. 26 A concentração dos íons de hidrogênio na urina é dependente do tipo de dieta do animal. As espécies que se alimentam basicamente de vegetais tem a tendência de produzir urina alcalina enquanto que a urina ácida é normal em animais que consomem dietas em cereais com alto conteúdo protéico ou rações derivadas principalmente de proteína animal. Em geral, o pH oferece pouca informação devido suas variações diurnas e alimentares. A elevação do pH nos animais carnívoros pode significar retenção urinária vesical, alcalose metabólica como também demora na confecção do exame, isto é, a permanência da urina muito tempo na temperatura ambiente permite a multiplicação bacteriana e transformação da uréia tornando a urina alcalina. A urina alcalina se tornar acida está relacionada com inanição, febre, acidose metabólica ou respiratória e atividade muscular prolongada. O conhecimento do pH se torna importante desde que alguns cálculos ocorrem em urina alcalina e outros em urina ácida. Alguns tratamentos para urolitíase são baseados na mudança do pH e sabe-se que as hemácias, os leucócitos, os cilindros tendem a se deteriorar com o pH muito alcalino. O pH dos caninos poderá variar até 5,0-7,0 (NAVARRO e PACHALY 1996). Os urólitos podem ser classificados de acordo com: 1 Localização – nefrólitos, ureterólitos, urocistólitos, uretrólitos 2 Forma – lisos, facetados, piramidais, laminados, ramificados 3 Composição mineral – fosfato amoníaco magnesiano (estruvita), oxalato de cálcio (figura 14), uratos (figura 15), cistina (figura 16 e figura 17), sílica, fosfato de cálcio e compostos mistos. A urolitíase no cão representa cerca de 4 a 2% dos motivos de consulta. A maioria (90%) dos cálculos urinários no cão encontra-se no aparelho urinário inferior sendo que entre 50-73% na bexiga; cerca de 5 a 10% têm localização renal ou 27 multicêntrica (rim, uretere, bexiga). Parece haver maior prevalência entre os 3 e os 7 anos de idade (NAVARRO e PACHALY 1996). FIGURA 14 – OXALATO DE CÁLCIO. Fonte: ANDRADE, 2006. FIGURA 15 – CÁLCULO DE CISTINA. Fonte: ANDRADE, 2006. 28 FIGURA 16 – CÁLCULO DE CISTINA. Fonte: ANDRADE, 2006. FIGURA 17 – URATO ÁCIDO DE AMÔNIA. Fonte: ANDRADE, 2006. 29 QUADRO 1 - COMPOSIÇÃO MINERAL DO CÁLCULO E FREQUÊNCIA DE OCORRÊNCIA EM CÃES. Tipo de mineral predominante % de urólitos Estruvita 55.4 Oxalato de cálcio 26.5 Urato 6.6 Cistina 1.4 Sílica 1.3 Fosfato de cálcio 0.8 Compostos 5.6 Mistos 2.3 Matriciais 0.1 Sulfadiazina >0.01 Total 100 Fonte: ETTINGER e FELDMAN, 2004. 6.1.2 Sinais Clínicos Os animais com urocistólitos apresentam alterações no trato urinário inferior incluindo disúria, estrangúria, polaciúria e hematúria. Se os urólitos forem suficientemente pequenos para sair da bexiga, mas grandes para passar pela uretra, ocorrerá uma obstrução uretral. Como uma ITU bacteriana pode-se associar com urocistólitos, a urina pode ficar turva ou apresentar um odor anormal (BIRCHARD e SHERDING, 2003). 30 6.1.3 Patologia Clínica A urinálise consiste na avaliação para detecção de proteínas, açúcar e cetonas e no exame microscópico para se detectar a presença de eritrócitos e de leucócitos. Alguns exames podem ser realizados de forma simples e barata no laboratório do consultório. São exames que detectam e mensuram a concentração de várias substâncias na urina. Esses testes usam uma tira de plástico fina (fita reagente) impregnada com substâncias químicas que reagem com substâncias presentes na urina e mudam de cor. Os exames com fitas reagentes são utilizados rotineiramente na urinálise (MANUAL MERCK, 2002). Segundo os mesmos as culturas de urina (urocultura), nas quais as bactérias crescem em laboratório, são realizadas para diagnosticar ITU. É necessária a coleta de uma amostra não contaminada de urina da bexiga, a qual pode ser obtida pelo método de coleta do jato intermediário. Outros métodos incluem a passagem de uma sonda através da uretra até o interior da bexiga ou a inserção de uma agulha através da parede abdominal até a bexiga (cistocentese). A função renal pode ser avaliada através da análise de uma amostra de sangue, assim como de uma amostra de urina. A velocidade de filtração renal pode ser estimada através da dosagem da creatinina sérica, um produto de degradação da creatinina. A concentração da uréia também pode indicar como os rins estão funcionando, embora muitos outros fatores possam alterar essa concentração tais como alimentação. A depuração da creatinina, um exame mais acurado, pode ser estimada através de uma amostra de sangue, utilizando-se uma fórmula que relaciona a concentração sérica da creatinina à idade e ao peso do animal. A sua determinação exata exige a coleta da urina de 24 horas (MANUAL MERCK, 2002). 31 6.1.4 Diagnóstico A urolitíase canina é normalmente diagnosticada com base na combinação de anamnese, exame físico, achados laboratoriais, radiográficos e ultra-sonográficos. Através do exame radiográfico ou ecográfico podem avaliar-se a localização, número, tamanho, densidade e forma dos urólitos. Os cálculos radiopacos (oxalatos, estruvita, cistina) podem ser detectados por radiografia abdominal simples, enquanto que os cálculos radiolucentes ou de pequeno tamanho necessitam de radiografia abdominal contrastada (duplo contraste) (NELSON e COUTO, 2001). Nos cães machos com disúria e estrangúria decorrentes de urólitos, a tentativa de cateterizar a uretramuitas vezes simula a sensação de se encontrar um ponto de resistência semelhante a areia. Neste caso, o diagnóstico pode geralmente ser mediante uretrografia com contraste positivo retrógrado. Em alguns casos, cistourólitos podem ser detectados durante palpação abdominal em cães com sinais de cistite. Cistografia em duplo contraste é a ferramenta de diagnóstico mais sensível para se detectar cistourólitos. Por último, a ultra-sonografia funciona bem na confirmação da presença de urólitos renais bem como de hidronefrose- hidroureter (NELSON e COUTO, 2001). Muitas vezes o diagnóstico dos cálculos urinários pode ser feito pela simples palpação da bexiga (diagnóstico de cálculos grandes) e histórico do animal (id., 2001). 32 QUADRO 2 – FATORES QUE PODEM AJUDAR NA IDENTIFICAÇÃO DE URÓLITOS EM CÃES. ESTRUVITA 1 80 a 97% dos urólitos em cadelas são de estruvita 2 Urólitos em cães com menos de 1 ano de idade em geral são de estruvita 3 Incidência elevada de infecção do trato urinário concomitante (em especial com Staphylococcus ou Proteus) 4 Urina normalmente alcalina 5 Os urólitos são radiopacos 6 Prevalência elevada em Schnauzers Miniatura, Poodles Miniatura, Bichon Frises, Cocher Spaniels. OXALATO DE CÁLCIO 1 Prevalência elevada em caninos machos 2 A urina normalmente é ácida a neutra 3 Os urólitos são radiopacos 4 A hipercalcemia pode ser um fator contribuinte URATO ÁCIDO DE AMÔNIO 1 Prevalência elevada em caninos machos (especialmente Dálmatas e Buldogues Ingleses) 2 A urina normalmente é ácida a neutra 3 Os urólitos são relativamente radiotransparentes 4 Incidência elevada em cães com insuficiência hepática grave (p.ex., desvios portossistêmicos) SILICATO 1 Prevalência elevada em caninos machos (especialmente das raças Pastor Alemão, Golden Retriever e Labrador Retriever) 2 A urina normalmente é ácida a neutra 3 A radiodensidade do urólito é variável 4 Ingestão elevada de silicatos na dieta provavelmente predispõe (glúten de milho, cascas de soja) CISTINA 1 Prevalência elevada em caninos machos 2 A urina normalmente é ácida 3 A radiodensidade dos urólitos é variável Fonte: NELSON e COUTO, 2001. 33 6.1.5 Tratamento • Tratamento clínico: o objetivo do tratamento clínico dos urólitos é promover a dissolução ou interromper o crescimento. Para a terapia ser eficaz, deve-se induzir a subsaturação da urina com cristalóides calculogênicos. Isso pode ser atingido reduzindo-se os cristalóides calculogênicos, aumentando-se a solubilidade dos cristalóides e/ou elevando-se o volume de urina. A modificação na dieta é um método disponível para reduzir a quantidade de cristalóides calculogênicos na urina. As tentativas de aumentar a solubilidade de cristalóides na urina frequentemente incluem a administração de medicações indicadas para alterar o pH urinário. A indução de diurese é o método comum de elevar o volume urinário; no entanto, os efeitos da diurese sobre a excreção urinária de minerais calculogênicos e a concentração de inibidores da cristalização não foram pesquisados em cães. Apesar disso, o aumento do volume urinário é benéfico na dissolução clínica dos urólitos de estruvita (ETTINGER e FELDMAN, 2004). • Remoção cirúrgica: a cirurgia é indicada quando existe obstrução do fluxo urinário que não possa ser corrigida por técnicas não-cirúrgicas. Nessa situação, é provável que a rápida disseminação da infecção e o dano ao trato urinário provoquem pielonefrite, insuficiência renal e septicemia. A cirurgia também deve ser considerada em cães com urólitos refratários à terapia clínica (oxalato de cálcio, sílica, fosfato de cálcio) que estejam muito grandes para ser eliminados através da uretra. Em alguns casos, a cirurgia é necessária para controlar os urólitos em função da desobediência do paciente e do proprietário às recomendações terapêuticas para dissolução clínica. Em raras circunstâncias, determinadas recomendações clínicas 34 não podem ser mantidas por causa de intolerância ao fármaco ou à dieta pelo paciente (ETTINGER e FELDMAN, 2004). O método cirúrgico de cistotomia / uretrotomia para remover os urólitos apresentam várias limitações. Pelo fato da cirurgia ter um efeito de pequeno a nulo sobre a formação de urólito, a persistência de causas subjacentes frequentemente resulta em alto índice de recidiva (ETTINGER e FELDMAN, 2004). • Recuperação do urólito com sonda: a recuperação dos urólitos com sonda foi previamente descrita para a remoção de alguns urólitos para análise qualitativa. Esta técnica também pode ser usada para remover todos os urólitos caso o tamanho dos mesmos permita a passagem das sondas uretrais. Essa recuperação dos urólitos com a sonda é adequada para pacientes de alto risco quanto à morbidade e à mortalidade relacionadas à doença porque este método é facilmente realizado em animais conscientes (ETTINGER e FELDMAN, 2004). As radiografias do abdômen podem mostrar os cálculos quando são de cálcio e de estruvita. Se for necessário, podem efetuar-se outros procedimentos. Assim, na urografia endovenosa, injeta-se uma substância radiopaca, no interior de uma veia; esta substância chega aos rins e desenha o contorno dos cálculos de ácido úrico, o qual pode observar-se na radiografia. Na urografia retrógrada, a substância radiopaca introduz-se nas vias urinárias através da uretra (MANUAL MERCK, 2002). 6.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM A ultra-sonografia tem se mostrado um método rápido, seguro e não invasivo de visualização do trato urinário, particularmente para a avaliação da arquitetura do parênquima renal. Tem sido considerada uma técnica complementar de diagnóstico, 35 de fundamental importância para avaliação de alterações renais em cães. Em pacientes debilitados, onde a cirurgia exploratória ou o uso de agentes de contraste para procedimentos radiográficos especiais são contra-indicados, a ultra-sonografia aparece como um método especialmente útil no diagnóstico das nefropatias (SAMPAIO, 2000). São indicações para a realização da ultra-sonografia renal: as alterações de tamanho e/ou forma dos rins, detectadas por palpação abdominal ou radiografia abdominal; evidência clínica de doença renal; não visualização dos rins através da radiografia abdominal e/ou urografia excretora; diferenciação de lesões sólidas e císticas; avaliação da extensão das alterações de parênquima; obtenção de informações auxiliares para a formulação do prognóstico; monitoramento da resposta ao tratamento; avaliação de doença metastática latente; avaliação renal em pacientes críticos; guia de biopsia renal percutânea; e através do Doppler, caracterização do fluxo sangüíneo intra-renal. Em cães e gatos, o diagnóstico ultra- sonográfico evidencia alterações renais patológicas, como: infarto, fibrose, hidronefrose, nefrocalcinose, nefrite, necrose tubular, hematoma, neoplasmas, cistos, abscessos, cálculos renais e doença metastática renal (SAMPAIO, 2000). Conforme Sampaio (2000), como método de diagnóstico para avaliação de patologias renais, a ultra-sonografia apresenta a grande vantagem de avaliar internamente a arquitetura do parênquima renal. É considerada superior ao método radiográfico na avaliação de massas perirenais; na detectação e localização de mineralização da pelve renal, divertículo pélvico ou córtex; na detectação e diferenciação de massas renais sólidas e císticas; e, na detectação de fluido subcapsular, perirenal ou retroperitoneal. 36 As principais limitações da ultra-sonografia renal incluem a presença de gás retroperitoneal, abdominal ou intra-renal, que dificulta a visualização dos rins; e a não especificidade da aparência ultra-sonográfica da doença renal difusa ou focal com uma determinada causa histológica (SAMPAIO, 2000). Para a realização do exame ultra-sonográfico renal, o animal é posicionado emdecúbito dorsal e/ou lateral de forma confortável sobre a mesa de exame (figura 18), através de contenção física (SAMPAIO, 2000). FIGURA 18 - POSICIONAMENTO EM DECÚBITO DORSAL - ABDÔME VENTRAL, PARA TRICOTOMIA ABDOMINAL LATERAL PARA AUMENTAR O CONTATO DO TRANSDUTOR COM A PELE. Fonte: SAMPAIO, 2000. Os pêlos da parede abdominal ventral e uma parte da parede abdominal lateral, logo caudal à última costela e nos dois últimos espaços intercostais direitos, devem ser tosquiados. Uma espessa camada de gel acústico é então aplicada entre o transdutor e o sítio de exame para facilitar a condução do feixe ultra-sônico (SAMPAIO, 2000). 37 O exame ultra-sonográfico (figura 19) dos rins pode ser realizado utilizando-se transdutores entre 3,5 a 7,5MHz. Normalmente freqüências de 7,5MHz, têm melhor resolução e produzem excelentes imagens em cães de pequeno porte, assim como do rim esquerdo de cães de grande porte. Transdutores de 5,0MHz são necessários para o exame do rim direito, e algumas vezes, do rim esquerdo de cães de grande porte. Para avaliação renal de cães de raças gigantes podem ser necessários transdutores de 3,5MHz (SAMPAIO, 2000). FIGURA 19 – IMAGEM ULTRA-SONOGRÁFICA NORMAL DO RIM DIREITO. Fonte: SAMPAIO, 2000. Para a obtenção das imagens ultra-sonográficas dos rins, o transdutor é posicionado na região hipocôndrica abdominal, nos três planos anatômicos de secção: sagital, transversal e dorsal; adicionalmente, o plano oblíquo pode ser utilizado. A imagem ultra-sonográfica do rim esquerdo pode ser obtida através do contato do transdutor com a parede abdominal ventral ou lateral, logo caudal à última costela. O rim direito é um pouco mais difícil de ser visualizado através da 38 parede ventral, particularmente em cães grandes e de tórax profundo, nos quais a melhor visualização encontra-se lateralmente através do 10º a 12º espaços intercostais. Ambos os rins devem ser avaliados quanto ao tamanho, forma e ecotextura (distribuição dos ecos de alta e baixa intensidade). Imagem ultra-sonográfica normal varia com a freqüência do transdutor, tamanho e conformação do animal e com o plano anatômico de imagem. São observadas três regiões anatômicas distintas e com junções bem definidas: a córtex renal, uniformemente ecogênica e de textura finamente granular; a medula renal hipoecóica ou anecóica; e a região da pelve renal altamente ecogênica (SAMPAIO, 2000). Com relação aos tecidos circunvizinhos, o córtex renal (figura 20) apresenta- se hipoecóico, com ecotextura levemente menor que o fígado, e marcadamente menor que o baço. A margem cortical é lisa e bem definida com exceção dos pólos cranial e caudal, que podem aparecer pouco definidos devido a artefatos de refração. A cápsula renal aparece como uma linha hiperecóica ao redor do córtex. A medula renal é virtualmente anecóica a levemente hipoecóica, e aparece dividida em seções por linhas ecogênicas que representam os divertículos pélvicos e os vasos interlobares. A pelve renal aparece intensamente ecogênica devido a grande quantidade de gordura e tecido conjuntivo fibroso (SAMPAIO, 2000). 39 FIGURA 20 – ANATOMIA DO RIM. Fonte: MALAGHINI, 1999. 6.3 CASO CLÍNICO Nome do Paciente: Michael Espécie: Canina Sexo: Macho Idade: 7 anos Peso: 38 kg Raça: Dálmata Exame Físico Ao exame físico, o animal apresentou 37,2°C, 193 bpm e 32 movimentos respiratórios por minuto. O animal apresentava o seguinte sinal: micção ao urinar há dois meses. 40 Diagnóstico por imagem FIGURA 21 – URÓLITOS APRESENTADOS NA ULTRA- SONOGRAFIA. Fonte: ANDRADE, 2006. Os achados radiográficos e ultra-sonográficos corresponderam à presença de sedimento, urólitos (figura 21 e 22), conteúdo gasoso, espessamento de parede vesical, irregularidade de superfície mucosa, divertículo, deslocamento e ruptura vesical. FIGURA 22 – URÓLITOS (SETAS) APRESENTADOS NA RADIOGRAFIA SIMPLES. Fonte: ANDRADE, 2006. 41 Tratamento • Foi realizado o uretrotomia, onde foi retirado urólitos de oxalato de cálcio. • Tratamento clínico: enrofloxacina 2,5-5,0mg/kg, VO, cada 12 horas, meloxicam®, alopurinol®, e recomendação para que o animal ingere muita água. 6.4 DISCUSSÃO A freqüência e o tipo dos cálculos podem variar conforme as raças. Assim, os cálculos de cistina são observados com mais freqüência no Dachshund e os de urato no Dálmata. A presença destes cálculos no trato urinário pode levar ao aparecimento de hematúria (sangue na urina), cistites, incontinência, retenção urinária, complicações infecciosas e renais. Por vezes um cálculo introduz-se na uretra e não consegue passar por certas zonas particularmente estreitas. Daí resulta uma obstrução uretral que só poderá ser resolvida, muitas vezes, recorrendo-se à cirurgia. O tratamento da urolitíase no cão pode ser medicamentoso ou cirúrgico, conforme o quadro que o animal apresente. Em casos obstrutivos, o cão pode apresentar-se visivelmente desidratado, letárgico ou comatoso. Nestes casos a terapia é instituída de modo a estabilizar as condições do animal para que possam ser iniciados os procedimentos para a remoção do cálculo. Os cálculos nos rins são bastante raros no cão, mas, quando existem, pode ser necessário recorrer a uma intervenção cirúrgica. Muitas vezes, os cálculos podem obstruir os esfíncteres urinários ou a uretra, provocando sérias retenções urinárias. 42 As radiografias simples e contrastadas e a ultra-sonografia permitem avaliar formato e localização dos urólitos, facilitando assim a retirada e/ou tratamento. 43 7 OSTEOSSARCOMA 7.1 REVISÃO DE LITERATURA 7.1.1 Etiologia Neoplasias ósseas primárias são relativamente comuns em cães e raras em gatos. A maioria das neoplasias primárias em cães é maligna, resultando geralmente na morte do paciente devido a infiltração local ocasionando metástases principalmente. Em gatos, a maioria das neoplasias primárias, apesar de histologicamente malignas, é frequentemente curada por excisão cirúrgica ampla. As neoplasias são extremamente raras em gatos e cães; algumas malignidades que ocasionalmente fazem metástases nos ossos em cães são o carcinoma de células transicionais do trato urinário, o osteossarcoma do esqueleto apendicular, o hemangiossarcoma, o adenocarcinoma mamário e o adenocarcinoma prostático. Neoplasias que dão metástase para os ossos são extremamente raras em gatos (NELSON e COUTO, 2001). 7.1.2 Sinais Clínicos Os OSA apendiculares ocorrem predominantemente nas metáfises do rádio distal, da tíbia e do úmero proximal, apesar de outras metáfises também poderem ser acometidas. Eles tipicamente acometem machos de raças grandes (e gigantes), e os proprietários procuram assistência veterinária devido a claudicação e/ou tumefação do membro. O exame físico geralmente revela dolorosa na área 44 acometida, com ou sem envolvimento de tecidos moles. A dor e o edema podem apresentar início agudo, resultando em suspeita de problema ortopédico não neoplásico e, portanto, retardando consideravelmente o diagnóstico e a terapia desta neoplasia (NELSON e COUTO, 2001). 7.1.3 Diagnóstico A confirmação do diagnóstico radiográfico pode ser obtida por meio de citopatologia com base nos achados de um aspirado com agulha fina ou um aspirado da área acometida com agulha de aspiração de medula óssea. As células do OSA (figura 23) geralmente são circulares ou ovais, possuem bordas citoplasmáticas distintas, têm citoplasma azul brilhante granular (NELSON e COUTO, 2001).FIGURA 23 – CÉLULAS HISTOLÓGICAS DE OSA. Fonte: WERNER et al., 2004. 45 7.1.4 Tratamento O tratamento de escolha de cães com OSA é a amputação, associado a quimioterapia simples ou combinada. A sobrevida média de cães com OSA apendicular tratados apenas com amputação é de aproximadamente 4 meses, ao passo que a de cães tratados com amputação e cisplatina, amputação e carboplatina e amputação e doxorrubicina é de aproximadamente 1 ano (NELSON e COUTO, 2001). As radiografias e a cintilografia óssea com marcadores radioativos podem ajudar na localização desses tumores. Ocasionalmente, um tumor ósseo metastático causa sinais antes que a neoplasia primária tenha sido detectada. Os sinais no OSA podem consistir na dor ou em uma fratura óssea na região debilitada pelo tumor. Nessas situações, uma biópsia pode fornecer indícios para localizar o câncer original. O tratamento dependerá do tipo de neoplasia. Alguns tipos respondem à quimioterapia, alguns à radioterapia, alguns a essas duas modalidades terapêuticas e, finalmente, alguns não respondem a qualquer uma dessas modalidades. Algumas vezes, a cirurgia para estabilização do osso pode evitar a ocorrência de fraturas (MANUAL MERCK, 2002). Os osteossarcomas originam-se, mais freqüentemente nas metáfises rádio- distal, tíbia distal e úmero proximal. Ocorrem principalmente em cães adultos de raças grandes. O crescimento do tumor é freqüentemente rápido e doloroso. Macroscopicamente, têm aspecto branco-acinzentado e contêm quantidades variáveis de osso mineralizado. Os osteossarcomas são potencialmente metastásicos, sendo que as metástases ocorrem precocemente (WERNER e colaboradores., 2004). 46 Osteossarcomas ocorrem, principalmente, em cães de meia idade, e em raças de grande porte ou gigante, sendo que em 75% dos casos acomete o esqueleto apendicular e os 25% restantes, o esqueleto axial (LACRETA, 2002). 7.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Radiograficamente os OSA caracterizam-se por um padrão misto lítico/proliferativo na região da metáfise do osso acometido. A formação do osso periosteal adjacente promove o desenvolvimento do assim chamado triângulo de Codman, composto do córtex na área acometida e de proliferação do periósteo. Tipicamente, os OSA não cruzam o espaço articular, mas podem infiltrar-se no osso adjacente. Entretanto, como outras neoplasias ósseas primárias e algumas lesões osteomielíticas podem mimetizar as alterações radiográficas dos OSA toda lesão óssea lítica ou lítica/proliferativa deve ser biopsiada antes que os proprietários decidam sobre o tratamento específico (NELSON e COUTO, 2001). A radiografia é o primeiro passo na identificação do câncer ósseo. Podendo apenas sugerir o diagnóstico com base na aparência do osso. Radiografias são recomendadas para localizar metástases (ETTINGER e FELDMAN, 2004). 7.3 CASO CLÍNICO Nome do Paciente: Tigrão Espécie: Canina Sexo: Macho Idade: 7 anos Peso: 41,5 kg Raça: Rottweiler 47 Exame Físico Ao exame físico o animal apresentou 39,1°C, 116 bpm e 36 movimentos respiratórios por minuto. O animal apresentava tumor no membro torácico esquerdo com evolução de uma semana, apresentou dia anterior um episódio de vômito; dor à palpação e claudicação há duas semanas. Diagnóstico por imagem FIGURA 24 – OSA: AUMENTO DE VOLUME DA REGIÃO DISTAL. Fonte: ANDRADE, 2006. 48 FIGURA 25 – OSA: AUMENTO DE VOLUME DA REGIÃO DISTAL. Fonte: ANDRADE, 2006. FIGURA 26 – CÃO DA RAÇA ROTTWEILER COM 7 ANOS DE IDADE APRESENTANDO EDEMA EM MEMBRO TORÁCICO ESQUERDO DA REGIÃO ARTICULAR RADIO-ULNAR. Fonte: ANDRADE, 2006. 49 O Triângulo de Codman (figura 27) representa o levantamento do periósteo, ocasionado pelo crescimento do tumor. No triângulo há osso neoformado normal (COSTA e colaboradores., 2001). FIGURA 27 – EVOLUÇÃO OSA. Fonte: ANDRADE, 2006. O OSA é uma neoplasia óssea, maligna, correspondendo a aproximadamente de 80% dos tumores ósseos primários nos cães, conforme mostra a evolução nas figuras 28, 29 e 30. 50 FIGURA 28 – EVOLUÇÃO 1 MÊS. Fonte: ANDRADE, 2006. FIGURA 29 – EVOLUÇÃO 2 MESES. Fonte: ANDRADE, 2006. 51 FIGURA 30 – EVOLUÇÃO 3 MESES. Fonte: ANDRADE, 2006. Tratamento Foi indicado ao proprietário que seria necessária a amputação do membro torácico esquerdo pelo fato de ser com tumor, porém o mesmo preferiu que fosse feita a eutanásia por motivo estético. 7.4 DISCUSSÃO A causa mais comum da morte por OSA é a metástase. Por essa razão, é recomendada também a quimioterapia preventiva, sendo que a cura destes animais é bastante improvável, mas poderá aumentar a sobrevida do animal para 1 ano. Os animais normalmente são bem tolerantes ao tratamento, podendo haver náuseas e vômitos ocasionais. Nos casos de osteossarcoma axial, ou seja, tumor em ossos que não sejam dos membros, a remoção cirúrgica completa não é possível devido a localização do tumor e a possibilidade de reincidência do tumor no local. A sobrevida nestes casos é estimada em 4 a 5 meses. Sendo assim, a terapia será direcionada 52 para o controle local do tumor, sendo melhor a terapia de radiação. Em casos de metástases deste osteossarcoma pode ser indicada a quimioterapia. Além disso, tanto para o osteossarcoma apendicular como o axial, podem ser tomadas algumas medidas paliativas com o intuito de aliviar a dor e sintomas do tumor melhorando assim a qualidade e o tempo de vida do animal. 53 8 MEGAESÔFAGO 8.1 REVISÃO DE LITERATURA 8.1.1 Etiologia A causa do megaesôfago congênito é desconhecida, sendo que não há evidência de desmielinização ou degeneração neuronal e a inervação vagal eferente aparece ser normal (NELSON e COUTO, 2001). O megaesôfago idiopático é a principal causa de regurgitação em cães. Juntamente com a disautonia, o megaesôfago é um achado raro no gato doméstico. O megaesôfago idiopático congênito corresponde à hipomotilidade e à dilatação generalizada do esôfago, provocando regurgitação e subdesenvolvimento do filhote imediatamente após o desmame (NELSON e COUTO, 2001). O megaesôfago secundário adquirido pode se desenvolver em associação com diversas outras condições (ETTINGER e FELDMAN, 2004). 8.1.2 Sinais Clínicos A regurgitação é o sinal mais freqüente associada com megaesôfago. A freqüência da regurgitação pode variar de um episódio a cada poucos dias a vários episódios por dia. A regurgitação associada ao megaesôfago ocorre de vários minutos a várias horas após a alimentação, enquanto a regurgitação associada com distúrbios orofaríngeos geralmente se manifesta imediatamente após a alimentação. 54 Assim como em vários outros distúrbios esofágicos, os pacientes acometidos apresentam subnutrição e pneumonia por aspiração. O exame físico frequentemente revela sialorréia, caquexia de discreta a moderada, tosse e crepitações ou sibilos pulmonares (ETTINGER e FELDMAN, 2004). 8.1.3 Diagnóstico Os exames hematológicos, o perfil bioquímico sérico e a urinálise devem ser realizados em todos os casos para pesquisar possíveis conseqüências secundárias de megaesôfago. Além disso, as radiografias simples (figura 31) são importantes no diagnóstico da maioria dos casos de megaesôfago. Deve-se sempre realizar radiografia contrastadapara confirmar o diagnóstico, avaliar a motilidade e excluir corpos estranhos ou obstruções como causa do megaesôfago. A endoscopia pode ser realizada e com freqüência é útil na identificação de esofagite concomitante. A análise de um fator de risco sugere que a esofagite aumenta o risco do desenvolvimento de megaesôfago (ETTINGER e FELDMAN, 2004). FIGURA 31 – RADIOGRAFIA SIMPLES. Fonte: BARBENZA, 2004. 55 Se houver suspeita de megaesôfago adquirido secundário deve-se considerar a possibilidade de testes diagnósticos adicionais, por exemplo, sorologia para o anticorpo do receptor nicotínico da acetilcolina, teste de função da tireóide, estimulação de hormônio adrenocorticotrópico, sorologia para anticorpo antinuclear, atividade sérica de creatinofosfocinase, eletromiografia e velocidade da condução nervosa e biópsia de músculo (ETTINGER e FELDMAN, 2004). 8.1.4 Tratamento Os animais com megaesôfago adquirido secundário devem ser diagnosticados e tratados adequadamente. Deve-se fornecer com freqüência de pequenas porções de uma dieta de alto teor calórico aos animais acometidos, que devem ser mantidos em posição elevada ou ereta para favorecer drenagem pela gravidade no esôfago sem peristalse. A consistência da dieta deve ser formulada para provocar o mínimo de sinais clínicos. Alguns animais ingerem a dieta líquida de modo satisfatório, enquanto outros preferem a dieta à base de alimentos sólidos. Os animais que não pode manter equilíbrio nutricional adequado com a ingestão oral devem ser alimentados mediante uso de sonda de gastrotomia temporária ou permanente. Esses tubos podem ser colocados mediante cirurgia ou por via percutânea, com o auxílio de um endoscópio (ETTINGER e FELDMAN, 2004). 56 8.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM O megaesôfago é diagnosticado por meio de radiografias do tórax, frequentemente após a administração de um agente contrastante (figura 32). É importante obter essas radiografias porque com freqüência existem problemas que causam sinais clínicos semelhantes àqueles do megaesôfago, mas que exigem terapia muito diferente - em alguns casos cirurgia (ETTINGER e FELDMAN, 2004). FIGURA 32 – RADIOGRAFIA CONTRASTADA. Fonte: BARBENZA, 2004. 8.3 CASO CLÍNICO Nome do Paciente: Laurinha Espécie: Canina Sexo: feminino Idade: 2 anos e meio Peso: 7,3 kg Raça: SRD 57 Exame Físico Ao exame físico o animal apresentou 38,7°C, 120 bpm e 24 movimentos respiratórios por minuto. O animal apresentava os seguintes sinais: regurgitação e anoréxico, pois não conseguia se alimentar adequadamente. Diagnóstico por imagem FIGURA 33 – RADIOGRAFIA CONTRASTADA. Fonte: ANDRADE, 2006. Tratamento Foi proposto ao proprietário um tratamento clínico para estimular o peristaltismo esofágico com uso de metoclopramida na dose de 1mg/kg, por vias oral ou parenteral, 3 a 4 vezes ao dia (Plasil®), ou diminuir o tônus do esfíncter esofágico inferior com anticolinérgicos. Infelizmente não houve tempo para iniciar o tratamento, pois o animal devido as suas condições não agüentou e faleceu. 58 8.4 DISCUSSÃO O megaesôfago é a principal causa de regurgitação entre os cães. Afeta tanto machos como fêmeas. O diagnóstico é baseado no exame radiográfico, que vai revelar um esôfago dilatado, contendo gás e ingesta. Pode ocorrer um deslocamento ventral da traquéia e do coração devido ao aumento do órgão. Muitas vezes, o megaesôfago não é observado em radiografias simples, sendo necessário um esofagograma contrastado (exame realizado após administração de contraste). Pode-se evidenciar também opacificação em campos pulmonares, compatível com pneumonia, neste caso por aspiração, que é a complicação mais comum do megaesôfago. Há algumas condições que podem produzir dilatação esofágica transitória, como por exemplo, aerofagia, ansiedade, dispnéia, anestesia e vômito, e não deve ser confundida com a patologia. O tratamento é especificamente para estimular o peristaltismo esofágico. 59 9 EFUSÃO PLEURAL 9.1 REVISÃO DE LITERATURA 9.1.1 Etiologia A efusão pleural deve-se ao acúmulo de líquido no espaço pleural, em decorrência do desequilíbrio entre a formação e a reabsorção de fluido ou por alteração na drenagem linfática. Classifica-se em dois tipos: 1 – Transudato: surge quando há aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão oncótica na microcirculação. Como exemplo pode-se citar: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, síndrome nefrótica, diálise peritoneal, obstrução da veia cava superior, glomerulonefrite, mixedema, embolia pulmonar, sarcoidose e hipoalbuminemia. 2 – Exsudato: ocorre por aumento da permeabilidade na microcirculação ou distúrbio na drenagem linfática do espaço pleural. Como exemplo pode-se citar: doenças infecciosas, neoplásicas, colágeno-vasculares, gastrintestinais, induzidas por fármacos, hemotórax, quilotórax e miscelânea (uremia, obstrução do trato urinário, cirurgia abdominal) (FERREIRA e colaboradores, 2006). 9.1.2 Sinais Clínicos As manifestações clínicas mais associadas são dispnéia progressiva, tosse tipicamente não produtiva e dor pleurítica. A dispnéia é o achado mais comum, geralmente indicando grandes efusões, mas não superiores a 500mL. O exame 60 físico é geralmente normal quando há menos de 300mL de líquido; em quantidades maiores observam-se maciez, redução do murmúrio vesicular, do frêmito toracovocal e da expansibilidade torácica (FERREIRA e colaboradores., 2006). 9.1.3 Patologia Clínica Há três opções para avaliação da ocorrência de efusão pleural por imagem, abrangendo as radiografias em decúbito lateral, a tomografia computadorizada e a ultra-sonografia (OLIVEIRA, 2005). 9.1.4 Diagnóstico O diagnóstico diferencial geralmente é feito por radiografia de tórax, obtida em exposições antero-posterior e laterolateral. O líquido pleural pode ocupar todo hemitórax, com desvio do mediastino e da traquéia para o lado contralateral. A ecografia é o melhor exame para diagnóstico do líquido pleural e, principalmente, para determinar a presença e quantidade de fibrina neste líquido, determinando o estágio de efusão (FRAGA e KIM, 2002). 9.1.5 Tratamento Em efusão na fase organizada, em que o pulmão não consegue expandir, mesmo após a remoção do líquido pleural, o tratamento definitivo pode ser realizado por toracotomia e limpeza de todo o material pleural (FRAGA e KIM, 2002). 61 9.2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Conforme Fraga e Kim (2002), a ultra-sonografia, quando utilizada para a análise de quantificação de líquidos na efusão pleural, mostra-se superior à radiografia de tórax, podendo até fazer uma relação da espessura da efusão com o real volume. Permite a detecção de pequenas quantias de fluido locular pleural, com identificação positiva de 3 a 5mL de líquido, quantidade não identificável pela radiografia, que só identifica a partir de 50mL de líquido. Ao contrário do método radiológico, o ultra-som permite a diferenciação fácil do líquido pleural locular e da pleura espessada. Mostra-se eficiente na precisão do local da toracocentese, até mesmo nas pequenas coleções líquidas. Os riscos utilizando-se apenas o exame físico sem o guia da ultra-sonografia para a punção incluem pneumotórax, hemotórax, hematoma subdiafragmático, lacerações de órgãos subdiafragmáticos. A aplicação da ultra-sonografia promete ser a solução para reduzirem-se essas possíveis complicações. Em relação à tomografia computadorizada, a ultra-sonografia detecta o diafragma invertido em exames longitudinais ou sagitalmente orientados, o que não é possível à tomografia computadorizada,
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