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QUESTIONÁRIO DE RASTREIO - AGORAFOBIA
Nome:___________________________________________ Data:____/____/_________
Marque uma nota de 0 a 10 nas afirmações abaixo, sendo 0 a menor e 10 a maior intensidade.
	
	NOTA
	Fico tenso, incomodado ou com medo de andar de transportes públicos
	
	Fico tenso, incomodado ou com medo de ficar em supermercados, estacionamento, etc.
	
	Fico tenso, incomodado ou com medo de permanecer em locais fechados
	
	Fico tenso, incomodado ou com medo de ficar em uma fila com muitas pessoas
	
	Fico tenso, incomodado ou com medo de permanecer no meio de uma multidão
	
	Tenho medo de sair de casa sozinho
	
	Quando estou num local com muitas pessoas, parece que vou sufocar e passar mal
	
	Quando estou num local fechado com pessoas, parece que não vou ter pra onde escapar
	
	Prefiro evitar lugares com muitas pessoas. Em casa me sinto mais aliviado
	
APLICAÇÃO E OBJETIVO
Este questionário auxilia na identificação dos transtornos de ansiedade de seu paciente. Pode ser feito em sessão ou dar ao paciente como plano de ação.
DICA
Procure discutir cada ponto com o paciente para também fazer uma análise qualitativa.
Nome completo - CRP – 00/00000
Endereço completo se houver
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