Pneumonias adquiridas na comunidade [Pediatria] - MedQ

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Síndromes Respiratórias na Infância
TEMA: Pneumonia Adquirida na Comunidade
	DEFINIÇÃO 
A pneumonia refere-se à inflamação envolvendo os pulmões e suas estruturas. Está incluída no grupo das infecções do trato respiratório inferior, assim como a bronquite e a bronquiolite. As infecções das vias aéreas inferiores podem ser divididas em: 
· Pneumonias bacterianas típicas: tem evolução aguda e grave
· Pneumonias bacterianas atípicas: têm evolução mais insidiosa
· Bactéria atípica na faixa etária dos lactentes, levando a PNM febril do lactente e na faixa etária dos adolescentes
· Pneumonias virais
· Bronquiolite: caracterizada pela presença de sibilos
A pneumonia corresponde a 1/3 das causas de mortes em crianças no mundo inteiro. É considerada em alguns lugares a principal causa de morte não externa na infância. Quase metade dos casos em menores de 5 anos requerem hospitalização. 
	ETIOLOGIA
Pode ser causada por vírus (1º ano de vida), bactérias típicas (lactentes e pré-escolares) e atípicas (lactentes e adolescentes).
AGENTES ETIOLÓGICOS
O principal agente etiológico em praticamente todas as faixas etárias é o Streptococcus pneumoniae. Mesmo depois da introdução da Vacina Pneumocócica conjugada 10 - Valente (VPC 10), no programa nacional de vacinações, ainda mantém o Pneumococo como o principal agente etiológico de PNM. Embora, agora, com o predomínio dos sorotipos não contidos na vacina: 3, 6A e 19A.
#DICA: Como diferenciar o agente (se é Pneumococo ou Atípico) nas PROVAS? Diferencia pelo quadro clínico. Quando pensar em S. aureus? PNM de aquisição Hospitalar E PNM por complicações de Influenza. Com maior frequência as PNM por S. aureus complicam. Porém, o principal agente continua sendo o S. pneumoniae (Pneumococo). S. aureus 🡪 imunodeprimidos, hospitalar, complicação do influenza. 
Vírus
· Principais agente. 
· Mais comuns: VSR, Adenovírus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, Rinovirus.
Obs: Haemophilus Influenzae tem reduzido a sua incidência devido a vacinação universal aos 2, 4 e 6 meses de vida.
· Importância semelhante dos Vírus com S. pneumoniae. Em seguida, começa a ter outra bactéria e há aparecimento discreto de atípicos.
Bactérias
· Principais: S. pneumoniae. Aumenta prevalência dos atípicos; redução dos Vírus.
· Importância semelhante dos S. pneumoniae com os germes atípicos. Os demais são numa frequência menor.
· S. aureus: é raro e se concentra no primeiro ano de vida. Tem evolução grave e com complicações (p. ex. derrame pleural), além de estar associado com uma porta de entrada cutânea (impetigo, abcessos). O RX caracteristicamente tem pneumatoceles. 
· Os anaeróbios estão relacionados à pneumonia aspirativa, cujo fatores de risco são convulsão, anestesia, redução do nível de consciência, doenças neurológicas, disfagia, refluxo gastroesofágico, uso de drogas, sonda nasogástrica e aspiração de corpo estranho. 
· Outras: Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, 
· Atipicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Pseudomonas aeruginosa.
ETIOLOGIAS POR FAIXAS ETÁRIAS
Conforme ordem de incidência
	< 2 MESES
	S. agalactiae
	Gram negativos entéricos
	3 MESES A 2 ANOS
	Vírus (VSR, influenza)
	S. pneumoniae
	H. influenzae
	S. aureus 
(<1 ano)
	PRÉ ESCOLARES
(<5 anos)
	Vírus (VSR e outros)
	S. pneumoniae
	H. influenzae B (Hib)
	S. aureus
	M. catarrhalis
	Atípicos
	ESCOLARES 
(5 anos)
	S. pneumoniae
	Atípicos (M. pneumoniae)
	Vírus
	H. influenzae
	S. aureus
	ADOLESCENTES
	S. pneumoniae
	Atípicos (C. pneumoniae e M. pneumoniae)
	S. aureus
	Vírus
	H. influenzae
#DICA: tema muito cobrado nas provas!! Fique atento aos agentes por faixa etária e as características específicas do quadro clínico de cada agente. Obs: única faixa etária que o Pneumococo não predomina é nos RN.
PNEUMONIA NEONATAL
Pode ser do tipo:
· Precoce: apresenta clinicamente nas 24-72 horas de vida e decorrem da aquisição do patógeno durante a passagem pelo canal do parto ou na vida intrauterina. São os mesmos agentes da Sepse Neonatal Precoce. São eles: Streptococcus do Grupo B (Streptococcus agalactiae), GRAM - (E.coli e L. monocytogenes).
· Tardia: apresenta-se após 48-72 horas. Principalmente por GRAM + adquiridos no hospital.
	Precoce
	Tardia
	SGB (S. agalactiae)
	S. aureus
	E. coli
	S. epidermidis
	L. monocytogenes
	Enterococcus
Pneumonia afebril do lactente
Nesse período neonatal, nos primeiros 3 meses de vida pode-se ter a PNM afebril do lactente. Veja mais detalhes no final do resumo!
	FISIOPATOLOGIA
A pneumonia resulta de prejuízo das defesas do hospedeiro (barreiras anatômicas e mecânicas, imunidade humoral e celular e células fagociticas) e invasão por organismo virulento.
Geralmente, ocorre após um quadro de infecção das vias aéreas superiores, que facilita a invasão descendente do trato respiratório inferior por vírus, bactérias e outros patógenos através de inalação ou aspiração. Então, esses agentes induzem uma resposta inflamatória local, causando acúmulo de células inflamatórias, debris celulares, redução da complacência, obstrução das vias aéreas de pequeno calibre e alteração da relação ventilação/perfusão. Em casos graves, evolui com necrose do epitélio brônquico ou parênquima pulmonar. 
FATORES DE RISCO
Alguns fatores facilitam o contato com patógenos ou reduzem as defesas do hospedeiro, como:
· Baixo nível socioeconômico 
· Cardiopatias congênitas
· Displasia broncopulmonar
· Fibrose cística
· Predomina infecção por S. aureus, Pseudomonas e H. influenzae.
· Asma
· Anemia falciforme
· Predomina infecção por germes atípicos, associados à síndrome torácica aguda.
· Doenças neuromusculares (com rebaixamento do nível de consciência)
· Doenças gastrointestinais (refluxo gastroesofágico, fistula traqueoesofagica)
· Imunodeficiências
· Predomina infecção por qualquer agente, incluindo fungos oportunistas e pneumonia grave por vírus 
· Exposição à fumaça do cigarro (mãe fumante, adolescentes)
· Exposição à animais (pássaros e morcegos = histoplasmose; ratos = hantavirus; passáros = psitacose; animais de fazendas = Coxiella) 
PADRÕES PATOLÓGICOS
Conforme o agente, existem 5 tipos de padrões da pneumonia bacteriana:
1. Pneumonia lobar: envolve um único lobo ou segmento. Clássico da infecção por S. pneumoniae.
2. Broncopneumonia: envolve as vias aéreas e o interstício. Relacionado à S. pyogenes e S. aureus.
3. Pneumonia necrotizante: decorrente de pneumonia aspirativa ou causada por S. pneumoniae, S. pyogenes ou S. aureus.
4. Granuloma caseoso: ocorre na pneumonia tuberculosa.
5. Pneumonia intersticial e peribrônquica: associado à pneumonia viral grave complicada com infecção bacteriana secundária. 
	QUADRO CLÍNICO 
O Manual de Assistência Integrado e Doenças Prevalentes da Infância define que o diagnóstico de pneumonia pode ser feito clinicamente com um quadro clínico sugestivo.
Na infância, o dado de maior sensibilidade e especificidade para caracterizar o acometimento do trato respiratório inferior é a taquipneia ou aumento da frequência respiratória. A presença da taquipneia não confirma pneumonia, mas sua ausência contribui para exclusão diagnóstica. 
	TAQUIPNEIA
	< 2 meses
	FR > 60 irpm
	2-12 meses
	FR > 50 irpm
	1-5 anos
	FR > 40 irpm
	> 5 anos
	FR > 20 irpm
A apresentação clínica da pneumonia varia conforme o patógeno, o hospedeiro e a gravidade. Os sinais e sintomas são inespecíficos e podem ser sutis, principalmente em crianças menores. A combinação de “febre + tosse” é característica, principalmente quando associada à taquipneia, esforço respiratório (hipoxemia, retração intercostal, subcostal ou supraesternal, batimento de asa nasal, gemidos) e outros achados respiratórios. Em geral, há um pródromo de IVAS. 
Faixa etária
Recém-nascidos e crianças pequenas podem se apresentar com dificuldade alimentar, cansaço e confusão ou mesmo apenas febre com leucocitose. Crianças mais velhas e adolescentes podem relatar dor torácica pleurítica, dor abdominal (lobos inferiores), nucalgia (lobossuperiores). 
QUADRO CLÍNICO: BACTÉRIAS TÍPICAS
· Primeiro apresenta um quadro de IVAS, com coriza nasal, tosse discreta e febre inicialmente baixa, que dura 2 a 3 dias.
· Ao contrário do que se espera em um resfriado, que a resolução da febre é em 3 dias, ocorre a persistência da febre, que pode ou não está associado a queda do estado geral.
· O paciente irá evoluir com a piora dos sintomas: febre alta, tosse intensa, desconforto respiratório e PRINCIPALMENTE TAQUIPNEIA.
· Há desenvolvimeno de sinais clássicos: 
· Estertores inspiratórios: devido a presença de leve exsudato nos alvéolos.
· Síndrome de consolidação: os alvéolos se tornam preenchidos por exsudato, levando à frêmito tóraco-vocal aumentado, broncofonia e pectorilóquia bem como macicez à percussão.
· Pode ter também sopro tubário. OBS.: todos esses achados caracterizam a Síndrome de Condensação, presente principalmente quando tem uma PNM lobar.
QUADRO CLÍNICO: BACTÉRIAS ATÍPICAS
Costuma instalar-se subitamente com início de febre, mialgia, mal estar, cefaléia, fotofobia, dor de garganta e tosse não produtiva. Sibilos podem estar presentes na ausculta. Manifestações extrapulmonares estão associadas ao M. pneumoniae, como anemia, poliartrite, pancreatite, entre outras. 
QUADRO CLÍNICO: VÍRUS
A pneumonia viral é de instalação gradual e ocorre após sintomas do trato respiratório superior (IVAS). A criança não tem aparência toxêmica. A ausculta é alterada de forma difusa e simétrica. A pneumonia por sarampo ou varicela é associada à achados dermatológicos. 
SINAIS DE GRAVIDADE
· Tiragem subcostal: marcador de redução da complacência pulmonar. Surge quando o diafragma tem que realizar contração vigorosa, tracionando os pontos de inserção nos arcos costais. Para ser considerada sinal de gravidade, é necessário que a tiragem seja mantida. 
· Batimento de asa nasal: é a dilatação das narinas a cada inspiração, com o objetivo de diminuir a resistência ao fluxo aéreo e assim diminuir o trabalho respiratório. 
· Gemência: é um som expiratório que ocorre através da glote parcialmente fechada, na tentativa de aumentar a capacidade residual funcional (volume de ar que fica no pulmão ao final da expiração que está diminuída pelos alvéolos com líquido). Ao manter a glote parcialmente fechada, o ar fica parcialmente aprisionado aumentando, com isso, o tempo de troca gasosa. 
· Cianose: caracteriza quadro muito grave, principalmente quando há infecção e taquipneia associadas. 
· Outros: idade <3-6 meses, dispneia, hipoxemia, rebaixamento de nível de consciência, infiltrado multilobar, efusão pleural. 
	PNEUMONIA GRAVE
	Tiragem subdiafragmática
	PNEUMONIA MUITO GRAVE
	Gemência e dificuldade respiratória grave
	Cianose central
	Letargia
	Incapacidade de ingerir líquidos
Obs: Sem melhora clínica mesmo após início do tratamento do quadro e mal estado geral, a PNM vai ser muito grave.
	DIAGNÓSTICO 
É clínico! Quadro sugestivo + taquipneia. 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Pode solicitar RX de tórax se disponível em PS, mas não define etiologia nem é necessária para comprovar o diagnóstico. Deve pedir sempre se suspeita de complicação, dúvida diagnóstica, sinais de gravidade, pneumonia recorrente ou investigação de febre de origem indeterminada. 
O raio-X é solicitado na incidência PA (>4 anos) ou AP (< 4 anos), ou mesmo em decúbito lateral para o lado acometido para identificar derrame pleural. 
O Raio-X: 
· Auxilia no diagnóstico: pode mostrar área de infiltrado pulmonar. O exame alterado reforça o o diagnóstico, mas o exame normal não o exclui, pois as alterações radiográficas são posteriores às manifestações clínicas.
Obs: Em até 60% dos casos de PNM, não se identifica o agente etiológico.
· Auxilia na avaliação da extensão: o achado de um hemitórax opaco levanta 3 possibilidades:
· Grande atelectasia
· Derrame pleural volumoso (pode ser até parapneumônico)
· Pneumonia extensa (broncograma aéreo)
· Auxilia na presença de complicações: a mais comum é o derrame pleural, que pode ser suspeitado pelo exame físico com redução de frêmito toracovocal, ausência ou diminuição dos MV, percussão maciça ou submaciça.
Outras complicações são os abscessos e pneumatoceles. 
Interpretação dos achados radiográficos
· Derrame pleural: a maioria das pneumonias estafilocócicas evoluem com a formação de derrame pleural; porém sempre que estivermos diante de uma criança com derrame parapneumônico, o S. pneumoniae ainda é o agente mais provável (pois a PNM pneumocócica é muito mais comum!)
· Consolidação segmentar: indica etiologia bacteriana. Geralmente é esférica. 
· Acometimento lobar e aerobroncograma: sugestivo de pneumonia pneumocócica.
· Acometimento broncopneumônico: sugestivo de M. pneumoniae.
· Infiltrado bilateral, atelectasias, hiperinsuflação e retificação diafragmática: pneumonia viral.
· Pneumatoceles e áreas de necrose: classicamente sugestivos de etiologia estafilocócica, mas pode se formar com pneumococo. Resolve com terapia antimicrobiana.
· Abscessos: decorrentes da necrose do parênquima pulmonar, possuem halo espesso no RX. Crianças que fazem broncoaspiração e formam abscessos têm grande de risco de infecção por anaeróbios. 
· Infiltrado intersticial em bases: micoplasma
· Adenopatia hilar ou mediastinal: sugestivo de micobactéria ou fungos. 
· Timo: tem aspecto triangular ou lobulado (sinal do barco à vela). Não é incomum que as crianças sejam tratadas por infiltrado pulmonar que na realidade é o timo. 
No RX acima: opacificação alveolar confluente em ápice direito. Na opacificidade não tem perda de volume, o que se diferencia da atelectasia. Acomete mais de um segmento pulmonar, quase fazendo uma consolidação de todo o lobo superior direito. Rx muito comum em PNM causadas por bactérias como o Pneumococo, mas pode aparecer em outras etiologias, até em quadros virais.
Controle radiológico
· É desnecessário, apenas se piora clínica ou não melhora. Outros exames apenas se hospitalização.
· Apenas após 48-72 horas do início do TTO adequado. E esse novo RX de tórax será necessário para o rastreio de complicações dessas pneumonias.
OUTROS EXAMES
Na PNM hospitalizada ou grave solicitamos hemograma completo (leucocitose), PCR e pesquisa etiológica. 
O diagnóstico definitivo só é alcançado com isolamento do agente, seja por hemocultura (baixa taxa de positividade, 10-20%), cultura de escarro (em crianças maiores), swab de nasofaringe, cultura de líquido pleural (empiema) ou biópsia pulmonar em casos graves. 
A identificação do agente também é necessária em casos de suspeita de patógeno atípico ou incomum e falha à terapia inicial. 
Obs: A presença de crioaglutininas com títulos > 1:64 é indicativo de infecção por micoplasma.
	COMPLICAÇÕES
· Derrame pleural e empiema: discutido posteriormente (ver abaixo). Suspeitado quando há redução do MV. Lembrar de infecção por estafilococo (maior risco) e pneumococo (mais comum pela alta prevalência). 
· Pneumonia necrotizante
· Abscesso pulmonar
· Pneumatocele
· Hiponatremia
· Endocardite
	TRATAMENTO 
· A principal medida de tratamento é antibioticoterapia, que é definida de forma empírica com base na epidemiologia local e na gravidade do quadro.
· Escolha do ATB: avaliar idade, gravidade e uso recente de ATB. Em geral: 
· Pré-escolares ⇒ amoxicilina (eficaz contra pneumococo)
· Escolares ⇒ macrolídeo (eficaz contra atípicos e pneumococo)
· Suspeita de S. aureus ou Hib ⇒ oxacilina (cobre estafilococo) + ceftriaxona ou cloranfenicol (cobre Hib e pneumococo resistente)
· Obs: cloranfenicol está associado a risco de aplasia de medula. 
#DICA: as bancas abordam muito a escolha do antibiótico e o local de tratamento! Saiba as principais escolhas empíricas de antibiótico e as indicações de internamento, conforme o quadro clínico.
AMBULATORIAL
· Paciente em tratamento ambulatorial não tem necessidade de realizar exames de sangue ou de pesquisa de agente etiológico.
· Indicado para >2 meses e sem complicações/critérios de internamento
· A antibioticoterapia é empírica, avaliando a idade, epidemiologia, clínica eexames.
· Em casos de suspeita viral, não tratar com antibióticos. Se suspeita de influenza, considerar uso de Oseltamivir.
· Medidas de suporte: analgesicos, antipiréticos, hidratação e lavagem nasal. Evitar antitussígenos.
· Os pacientes devem ser reavaliados em 48-72h. Há então 3 possibilidades:
1. Melhora ⇒ manter antibiótico por 10-14 dias e acompanhamento ambulatorial
2. Piora ⇒ internamento e antibiótico intravenoso
3. Inalterado ⇒ trocar o esquema de antibiótico e reavaliar em 48h. Se ausência de melhora, internar.
Antibiótico
· Primeira linha: amoxicilina VO 100 mg/kg ou penicilina procaína VO ou IM, com duração de 10 dias.
· Suspeita de germes atípicos: amoxicilina + macrolídeos (claritromicina ou azitromicina)
· Suspeita de pneumonia aspirativa: amoxicilina-clavulanato ou clindamicina.
HOSPITALAR
· Avaliar as indicações de internação (tabela abaixo)
· Há necessidade de realização de exames.
· Sempre avaliar presença de complicações (derrame pleural)
· Indicado para <2 meses ou com critérios de internamento.
· Medidas de suporte: oxigenioterapia, cabeceira elevada, hidratação (via IV ou SNG), analgesia, entre outros. 
	INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
	Idade <2 meses ou <6 meses (Nelson)
	Apneia ou taquipneia > 70 irpm
	Cianose ou hipoxemia < 90-92%
	Tiragem sub ou intercostal e esforço respiratório
	Sonolência ou convulsões
	Má aceitação oral ou vômitos ou desidratação
	Falha no tratamento ambulatorial (má adesão, doença viral tratada com antibiótico, resistência bacteriana)
	Pneumonia complicada ou extensão radiológica
	Comorbidades: cardiopatia grave, imunossupressão, doença pulmonar, síndromes genéticas e doenças neurocognitivas
Antibiótico
O tratamento antimicrobiano é sempre guiado pelo agente etiológico é intravenoso até melhora clínica (resolução da taquipneia).
· Primeira linha, empírico: penicilina cristalina IV 
· Suspeita de S. aureus (empiema e pneumatocele), PNM extensa, evolução rápida e com comprometimento importante do estado geral: oxacilina
· Pneumonia muito grave: oxacilina + ceftriaxona (ou cloranfenicol)
· K-MRSA (S. aureus resistente à meticilina) comunitário: clindamicina
· S. aureus: pode ser associado clindamicina
· Menores de 2 meses: ampicilina + aminoglicosídeo
	PNEUMONIA ATÍPICA
· PNM atípica é ocasionada por bactérias atípicas.
· Tem quadro clínico e diagnóstico distintos da PNM Típica. 
· Mais comum em duas faixas etárias: lactentes (1-3 meses) e adolescentes.
PNM AFEBRIL DO LACTENTE
· PNM atípica que se encontra nos lactentes (1 a 3 meses de vida).
· Decorrente desses patógenos decorrentes da via de parto. São patógenos ATÍPICOS: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis. O agente mais comum é a C. trachomatis, presente no trato genital materno.
· A transmissão ocorre tipicamente durante o parto vaginal (ou cesárea com bolsa rota).
· A clamídia coloniza a conjuntiva, causando conjuntivite neonatal, e a nasofaringe, atingindo então as vias aéreas inferiores.
Clínica: 
· Mãe com corrimento vaginal no momento do parto; 
· RN tem um quadro insidioso de rinorreia e taquipneia, que evolui com conjuntivite, que depois pode melhorar. 
· RN mantém uma tosse seca persistente, entrecortada pela inspiração. 
· Sempre AFEBRRIL. Em geral, está em BEG.
· Diferencial: coqueluche
Exames complementares
· Hemograma: eosinofilia periférica.
· Rx de tórax: infiltrado intersticial.
Tratamento
· Macrolídeos (eritromicina ou azitromicina)
	PNM AFEBRIL DO LACTENTE 
	1 a 3 meses
	Nascida parto normal
	Corrimento vaginal materno
	Conjuntivite
	Eosinofilia periférica
	Tosse seca persistente
PNEUMONIA ATÍPICA DO ADOLESCENTE
· PNM atípica é mais comum em maiores de 5 anos e adolescentes.
· Apresenta tosse persistente que pode ser até coqueluchoide (tosse em acessos, ou seja, a criança está ótima e ai começa a tosse, tosse, tosse. durante a tosse pode até eliminar uma secreção esbranquiçada e depois melhora e fica um período de tempo bem). 
· Febre: baixa, afebril ou que não melhora com o tratamento habitual da pneumonia.
· Exame físico: sibilância ou com sintomas sistêmicos: exantema, otite, miringite bolhosa (forma uma bolha sobre o tímpano causando intensa dor, geralmente é causada por Mycoplasma), artralgia, faringite.
	PNM ATÍPICA
	>5 anos
	Afebril ou febre baixa
	Tosse persistente
	Sem melhora ao tratamento habitual
	Sibilância
	Exantema, otite, artralgia.
	PRINCIPAIS AGENTES: C. pneumoniae e M.pneumoniae.
· RX de tórax: achados inespecíficos. hiperinsuflação bilateral, opacidade intersticial peri-hilar à direita, espessamento brônquico, atelectasia subsegmentar em ápice direito. Entretanto, pode ter pnm atípica com condensação, derrame pleural.
Resumindo...
· Quando pensar em pneumonia atípica? Quando tem a faixa etária sugestiva: lactente (1-3 meses) ou adolescente + Quadro Clínico Sugestivo. 
Tratamento: Macrolídeo VO. Pode ser azitromicina 5 dias ou claritromicina 10 dias.
#DICA: pensar no uso desses antibióticos nos pacientes com PNM + não melhoraram com o tratamento adequado para agentes típicos.
	DERRAME PLEURAL
Derrame pleural parapneumônico é a principal complicação da PNM bacteriana e atinge 40% dos pacientes internados por PNM e leva à falha terapêutica quando for infectado (empiema).
ETIOLOGIA
· Principais AGENTES etiológicos: Pneumococo (dá derrame pleural mais frequentemente, pela maior frequência de PNM por pneumococo, quando encontra uma PNM complicada, o primeiro agente a se pensar é o Pneumococo) e S. aureus.
Outras bactérias podem levar a derrame pleural, inclusive as bactérias ATÍPICAS.
DIAGNÓSTICO
· Suspeita: Começou um tratamento adequado e evolui com persistência da febre, queda do estado geral e piora do desconforto respiratório. O paciente pode apresentar dor torácica tipo pleurítica, ou seja, piora à inspiração profunda e apresenta irradiação para ombro e para abdome, levando a dor abdominal.
· Criança com quadro sugestivo de PNM que evolui com dor abdominal deve levantar a suspeita de derrame pleural.
· Inicialmente pode se auscultar um atrito pleural, quando se bate uma pleura inflamada na outra. 
· Com a evolução do derrame pleural, quanto mais volumoso apresenta a REDUÇÃO de MV e broncofonia (líquido abafa o som que transmitiria do parênquima pulmonar).
· Postura Antálgica: mexe menos do lado que apresenta Derrame Pleural para não sentir dor. 
	QUADRO CLÍNICO
	EXAME FÍSICO
	Persistência de febre
	Atrito pleural
	Queda do estado geral
	↓ murmúrio vesicular
	Desconforto respiratório
	↓broncofonia
	Dor torácica
	Macicez à percussão
	Dor abdominal
	Postura antálgica 
Raio-X de tórax
· Incidências: Póstero-Anterior, perfil, decúbito lateral para o lado do derrame (Incidência de Laurell).
Póstero-anterior (PA)
· Opacidade em toda a base esquerda.
· Velamento do seio costofrênico e cardiofrênico.
· Sinal do menisco (derrame pleural subindo).
Perfil
· Veria apenas uma cúpula, apagamento da outra cúpula que ficará velado por conta do DP.
Laurell
· Decúbito Lateral (DL) Esquerdo
· Linha de derrame > 1 cm ou 10 mm: Indicado a toracocentese.
Análise do líquido pleural: PH e glicose e LDH 
· Todo derrame parapneumônico é EXSUDATO. A análise do líquido serve para avaliar se há EMPIEMA, ou seja infecção do líquido pleural.
· Então, é feita uma toracocentese diagnóstica para avaliação do líquido pleural. 
· Em estágios iniciais, o líquido pode ainda não ter aspecto purulento, mas devemos considerar os demais aspectos para diagnóstico
· OBS.: A bacterioscopia e Cultura servem para identificar o agente etiológico. A cultura é + em PNM 60- 70% dos casos. Hemocultura é + em 10-35% dos casos.
CONDUTA
Drenagem de tórax
Derrame pleural grande é o que ocupa + de 1/2 do hemitórax em PA com desconforto respiratório devido ao DP. A drenagem é sempre fechada, contínua sob selo d'água, com um dreno geralmente tubular.
A suspeita de empiema, ou seja, ausência de melhora com antibioticoterapia, é indicação de drenagem de tórax pois só vai melhorar a clínica quando for drenado! O esquemade antibióticos pode ser mantido
OBS.: se paciente não melhora, mantém a drenagem e não melhora, pode ser que tenha derrame pleural loculado. Conduta: USG de tórax, tratamento com fibrinolítico (uroquinase) ou até toracoscopia videoassistida.
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Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual. Qualquer prática dessa natureza ou contrária aos Termos de Uso da Comunidade MedQ pode ser denunciada ao setor responsável pelo canal de suporte.
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