Infecção do Trato Genital

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DIP 1
DIP
PREVALÊNCIA 4
REVISÃO
Infecção do trato genital feminino superior, acima do OI do colo uterino, 
envolvendo útero, tubas e ovários. Pode afetar, também, peritônio e órgãos 
abdominais adjacentes.
A propagação da infecção segue a linha: cervicite → endometrite → 
salpingite/ooforite/ATQ  peritonite.
A DIP é uma iIST polimicrobiana causada por agentes que ascenderam pelo 
colo do útero. Os principais agentes, classicamente, são Neisseria 
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
De acordo com o MS, usuárias de DIU têm risco ligeiramente aumentado de 
DIP em comparação com mulheres que não usam contraceptivos ou que 
utilizam outros métodos. Esse risco tem relação inversa com o tempo desde a 
inserção do DIU, sendo mais alto nos primeiros 20 dias da inserção. Esse risco 
é reduzido para mulheres tratadas para IST antes da inserção do DIU.
A endometrite, que pode evoluir com SUA, é frequentemente a primeira 
manifestação clínica da DIP. Outros sintomas incluem: dor pélvica, 
dispareunia de profundida, corrimento vaginal purulento com ou sem odor 
fétido, náuseas e vômitos (geralmente quando há acometimento peritoneal), 
febre e calafrios (associado à presença de abscessos), SUA, dor à mobilização 
uterina e à palpação dos anexos, tensão abdominal nos QI do abdome, 
distensão abdominal e ausência ou diminuição dos ruídos hidroaéreos.
Quadros mais graves podem evoluir com uma peri-hepatite, formando 
pequenos abscessos na superfície do fígado. Esse quadro recebe o nome 
de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Na fase aguda pode aparecer um 
exsudato purulento na superfície hepática. Na fase crônica, aparecem as 
aderências de “corda de violinoˮ entre o fígado e a parede abdominal 
anterior.
O diagnóstico nem sempre é tão simples, devido à variedade de sinais e 
sintomas associados a essa condição. Muitas pacientes com DIP têm sintomas 
sutis, não específicos ou, até mesmo, são assintomáticas. O atraso no 
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diagnóstico e tratamento, porém, contribui com sequelas no trato reprodutivo 
feminino. Mesmo as pacientes assintomáticas estão em risco de infertilidade.
Pelo MS, o diagnóstico clínico de DIP é baseado em critérios maiores, 
menores e elaborados. Para a confirmação clínica de DIP é necessária a 
presença de 3 critérios maiores  1 critério menor OU 1 critério elaborado.
Critérios maiores:
Dor no hipogástrio.
Dor à palpação dos anexos.
Dor à mobilização de colo uterino.
Critérios menores:
Temperatura axilar  37,5ºC ou temperatura retal  38,3ºC.
Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal.
Massa pélvica.
5 leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice.
Leucocitose em sangue periférico.
PCR ou velocidade de hemossedimentação VHS elevada.
Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, 
clamídia ou micoplasmas.
Critérios elaborados:
Evidência histopatológica de endometrite.
Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de 
Douglas em estudo de imagem.
Laparoscopia com evidência de DIP.
Pelo CDC EUA, o diagnóstico de DIP é confirmado nas pacientes com dor 
pélvica e se nenhuma outra causa para a dor for encontrada. Deve ter pelo 
menos um critério mínimo presente no exame físico.
Critérios mínimos: 
Dor à mobilização cervical.
Dor à palpação uterina.
Dor à palpação anexial.
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Critérios adicionais:
Presença de clamídia ou gonococo cervical.
Corrimento mucopurulento cervical ou colo friável.
Febre (temperatura oral  38,3ºC.
PCR aumentado.
VHS aumentado.
Aumento de leucócitos em secreção vaginal.
Critérios específicos:
Biópsia endometrial com evidência histológica de endometrite.
Laparoscopia: achados consistentes com DIP, como hiperemia e 
edema de tubas, fímbrias alteradas e aderências pélvicas.
Imagem USG TV/TC/RM espessamento das tubas, líquido nas 
tubas, abscesso tubo-ovariano ou doppler sugerindo infecção 
pélvica (hiperemia de tubas).
Os diagnósticos diferenciais incluem: gestação ectópica, apendicite aguda, 
ITU, litíase ureteral, torção anexial, rotura de cisto ovariano, endometriose, 
mioma degenerado ou torcido, diverticulite e etc.
O estadiamento é feito pela classificação de Monif, que não é muito usado na 
prática.
Estágio 1 endometrite e salpingite aguda sem peritonite.
Estágio 2 salpingite aguda com peritonite.
Estágio 3 salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento 
tubo-ovariano (abscesso tubo-ovariano).
Estágio 4 abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta na 
cavidade ou abscesso  10cm.
Em relação ao tratamento, a antibioticoterapia deve ser iniciada o mais rápido 
possível, pois a prevenção de sequelas depende da administração precoce dos 
ATB apropriados. O tratamento deve incluir regime de ATB de amplo espectro 
(flora polimicrobiana) e, obrigatoriamente, ser efetivo contra gonococo e 
clamídia.
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Deve-se avaliar, também, se a mulher precisa de internação ou pode fazer 
tratamento ambulatorial. O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres 
que apresentam quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem 
sinais de pelviperitonite. A necessidade de hospitalização deve se basear 
em critérios, como os do MS.
Abscesso tubo-ovariano.
Gestação.
Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre.
Paciente que não conseguiu tolerar medicação VO em casa.
Ausência de resposta clínica após 72h do início do ATB oral.
Dificuldade em exclusão de emergência cirúrgica.
O esquema de tratamento pelo MS, consiste em: (Coisa Do Mal).
Ambulatorial:
Ceftriaxona 500mg IM DU  Doxiciclina 100mg 1cp VO 2x/dia por 14 
dias  Metronidazol 250mg 2cp VO 2x/dia por 14 dias.
Hospitalar:
Ceftriaxona 1g EV 1x/dia por 14 dias  Doxiciclina 100mg 1cp VO 
2x/dia por 14 dias  Metronidazol 400mg EV 2x/dia.
O tratamento cirúrgico é indicado se:
Falha do tratamento clínico.
Presença de massa pélvica (abscesso) que aumenta, apesar do 
tratamento clínico.
Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano.
Abscesso tubo-ovariano grande.
Pacientes com DIU não há necessidade de remoção do dispositivo, porém, 
caso exista essa indicação, a remoção não deve ser anterior à instituição 
da antibioticoterapia, devendo ser realizada somente após 2 doses do 
esquema terapêutico.
As pacientes tratadas ambulatorialmente devem ser reavaliadas em 72h. Deve 
ser mantida a abstinência sexual até o fim do tratamento. Devem ser colhidas 
sorologias para IST.
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Parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser avaliados e, 
preferencialmente, tratados para clamídia e gonococo, sendo sintomáticos ou 
não. Recomena-se ceftriaxona 500mg IV DU  azitromicina 1g VO DU.
Em relação às complicações da DIP, temos:
Complicações agudas:
Abscesso tubo-ovariano: maior probabilidade de ocorrência se o 
quadro for tratado tardiamente ou de maneira incompleta. A pior 
complicação do abscesso é o seu rompimento e a ocorrência de um 
possível choque séptico.
Síndrome Fitz-Hugh-Curtis (fase aguda): peri-hepatite que causa dor 
no hipocôndrio direito e pode resultar de salpingites agudas pelo 
gonococo ou clamídia.
A infecção pode se tornar crônica, caracterizada por exacerbações e 
remissões intermitentes.
Complicações tardias:
Infertilidade: as tubas uterinas podem ter comprometimento anatômico 
e funcional após episódios de DIP.
Gestação ectópica: justificada pelo comprometimento tubário. DIP 
prévia é o principal fator de risco para um primeiro episódio de 
gestação ectópica.
Dor pélvica crônica: em decorrência de aderências determinadas pelo 
processo infeccioso e inflamatório da DIP. Pode ser acompanhada de 
dispareunia de profundidade.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (fase crônica): aderências em “corda de 
violinoˮ entre a superfície hepática e a parede abdominal anterior.
Hidrossalpinge: obstrução das fímbrias e distensão tubária com líquido 
não purulento, podendo causar pressão pélvica, dor pélvica crônica, 
dispareunia e/ou infertilidade.