Vulvovaginites e Cervicites

Prévia do material em texto

Vulvovaginites e Cervicites 1
Vulvovaginites e Cervicites
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
Vulvovaginites
Afecções do epitélio estratificado da vulva e vagina.
O pH vaginal normal é entre 4 e 4,5 e as bactérias mais importantes na flora 
vaginal são os lactobacilos.
Na investigação das vulvovaginites, alguns testes feitos no consultório são 
importantes, como:
Determinação do pH vaginal com a fita.
Teste das aminas com KOH aplica-se a substância na espátula com 
conteúdo vaginal e sente-se o odor das aminas quando há alterações que 
aumentam a flora bacteriana anaeróbia.
Exame bacterioscópico: coletam-se três lâminas para análise.
1. Vaginose Bacteriana
É a vulvovaginite mais comum e é caracterizada por três alterações do 
ambiente vaginal:
Mudança da flora vaginal, com a diminuição dos lactobacilos e crescimento 
das bactérias anaeróbias (ex: Gardnerella vaginalis).
Produção de aminas voláteis pela nova flora vaginal.
Aumento do pH vaginal  4,5.
Facilita a aderência da Gardnerella vaginalis nas células epiteliais 
esfoliadas.
Na vaginose não há processo inflamatório e, por isso, poucas pacientes 
sentem incômodo com esse corrimento. Quando os sintomas aparecem, 
podemos notar corrimento vaginal (geralmente branco, fino e homogêneo) e 
odor fétido (cheiro de peixe devido às aminas voláteis). Os sintomas tendem a 
fixar mais evidentes após o coito e a menstruação.
Vulvovaginites e Cervicites 2
A vaginose bacteriana isolada não causa disúria, dispareunia, prurido, 
queimação ou inflamação vulvovaginal.
Pode favorecer o aparecimento de DIP, infecções por herpes, gonococo, 
clamídia e tricomonas. É fator de risco para a aquisição e transmissão de HIV. 
Em gestantes, favorece o TPP.
Em relação ao diagnóstico temos os critérios de Amsel, coloração GRAM e 
citologia.
Critérios de Amsel: precisam estar presentes pelo menos 3 dos 4 critérios:
Corrimento branco acinzentado, fluido, fino e homogêneo, bolhoso ou 
não.
Aumento do pH vaginal  4,5.
Teste das aminas positivo/Whiff test.
Clue cells: células vaginais epiteliais com cocobacilos aderidos em suas 
bordas em exame microscópico a fresco.
Coloração de GRAM não é tão utilizado na prática porque demanda mais 
tempo, recursos e experiência que os critérios de Amsel.
Os critérios de Nugent avaliam a presença de lactobacilos, Gardnerella, 
bacteroides e GN curvos. Uma pontuação entre 7 e 10 caracteriza a VB.
Citologia: o esfregaço de CCO não é confiável para o diagnóstico de VB.
Em relação aos diagnósticos diferenciais, outras causas de aumento do pH 
vaginal são: tricomoníase, vaginite atrófica e vaginite inflamatória descamativa.
O tratamento está indicado para todas as pacientes sintomáticas e 
assintomáticas que estão em programação cirúrgica de algum procedimento 
com manipulação uterina.
Precisamos usar antibióticos que cubram anaeróbios (a causa da 
vaginose).
Pelo MS, temos como esquemas de tratamento:
Não gestantes/gestantes/lactentes/puérperas:
Metronidazol 250mg 2cp VO 12/12h por 7 dias.
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à 
noite, ao deitar-se, por 5 dias.
Vulvovaginites e Cervicites 3
Parcerias sexuais: o tratamento não é recomendado (não é IST.
VB recorrente:
Metronidazol 250mg 2cp VO 12/12h por 10 a 14 dias.
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio, via vaginal, à 
noite, ao deitar-se, por 10 dias, seguido de tratamento supressivo 
com óvulo de ácido bórico intravaginal de 600mg ao dia por 21 dias 
e metronidazol gel vaginal 100mg 2x/semana por 4 a 6 meses.
💡 Durante o tratamento com metronidazol, as pacientes devem ser 
orientadas a não beber álcool até um dia após o término do 
tratamento, seja oral ou vaginal. Também não pode ter relação sexual 
durante o tratamento.
Em relação aos diagnósticos diferenciais, outras causas de aumento do pH 
vaginal são: tricomoníase, vaginite atrófica e vaginite inflamatória descamativa.
2. Candidíase
A maioria das candidíases vulvovaginais são classificadas como não 
complicadas. As formas complicadas incluem qualquer uma das seguintes 
características:
Infecção recorrente por cândida 4 ou mais surtos em um ano);
Infecção grave;
Candidíase não albicans;
Diabetes não controlado;
Imunossupressão;
Debilidade;
Gravidez.
Não está associada à diminuição dos lactobacilos, portanto, o pH continua 
baixo. A cândida tem capacidade de se proliferar em ambientes ácidos.
Fatores que predispõem à infecção vaginal incluem:
Diabetes descompensado.
Vulvovaginites e Cervicites 4
Uso de ATB (a inibição da flora normal favorece o crescimento).
Aumento do nível de estrogênio.
Imunossupressão.
Infecção pelo HIV.
Gestação.
Obesidade.
Hábitos de higiene e vestuário que aumentam a umidade e o calor local.
Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes.
Os principais sintomas são: prurido vulvar/vaginal, queimação e irritação 
vulvar, corrimento branco grumoso (ˮleite coalhadoˮ), disúria sem outros 
sintomas irritativos urinários, dispareunia de penetração (as paredes vaginais 
ficam inflamadas).
Os sintomas podem piorar antes da menstruação, quando há mais acidez 
vaginal.
Ao exame físico, podemos notar:
Na vulva, eritema e edema, que também pode ter escoriação/fissura.
Corrimento branco, espesso, com grumos, aderidos em paredes vaginais 
hiperemiadas, sem odor, com colo normal.
O diagnóstico é clínico, mas o exame microscópico a fresco com hidróxido de 
potássio revela a presença de pseudo-hifas/hifas na maior parte dos casos.
O tratamento, pelo MS, segue o seguinte esquema:
1ª opção:
Miconazol creme 2% via vaginal, aplicador cheio à noite ao deitar-se, 
por 7 dias.
Nistatina 100.000UI, uma aplicação via vaginal à noite ao deitar-se, por 
14 dias.
2ª opção:
Fluconazol 150mg VO DU.
Itraconazol 100mg 2cp VO 2x/dia por 1 dia.
Gestantes:
Vulvovaginites e Cervicites 5
Durante a gravidez, o tratamento deve ser realizado somente por via 
vaginal.
O tratamento oral está contraindicado na gestação e lactação.
Casos recorrentes:
Mesmas opções do tratamento da candidíase vaginal, por 14 dias.
Fluconazol 150mg VO 1x/dia, dias 1, 4 e 7, seguido de terapia de 
manutenção com fluconazol 150mg VO 1x/semana por 6 meses.
As parcerias não precisam ser tratadas, exceto sintomáticas.
3. Tricomoníase
É causada pela protozoário Trichomonas vaginalis, anaeróbio facultativo, tendo 
como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra.
É uma IST associada a outras e que facilita a transmissão de HIV. A TV durante 
o parto é possível, além de favorecer a RPMO durante a gestação.
A porcentagem de pacientes assintomáticas é alta, mas podemos ter como 
sintomas: corrimento abundante, amarelado ou amarelo-esverdeado, bolhoso 
e com odor fétido; prurido e/ou irritação vulvar; dor pélvica; sintomas urinários; 
dispareunia; sinusorragia.
Ao exame físico, a vulva costuma estar normal. Porém, ao exame especular, o 
quadro clássico é o corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor 
fétido, além do colo em morango ou framboesa — pode ficar mais evidente 
após a aplicação de lugol na colposcopia.
As complicações mais comuns incluem uretrite, cistite, aumento de chance de 
infecção por HIV e infertilidade. Em gestantes pode haver TPP e RPMO.
Na microscopia, é possível visualizar a presença de protozoários flagelados.
Outros aspectos em relação ao diagnóstico incluem:
pH vaginal aumentado (entre 5 e 6.
Teste de Whiff positivo.
Também pode haver um achado incidental na coleta de CCO, mas não deve 
substituir a citologia a fresco nas pacientes com suspeita de tricomoníase.
O tratamento precisa ser sistêmico, não sendo indicada a via vaginal. Além 
disso, a parceria precisa ser tratada.
Vulvovaginites e Cervicites 6
De acordo com o MS, o esquema para tratamento é:
Metronidazol 400mg 5cp VO DU (2g).
Metronidazol 250mg 2cp 12/12h por 7 dias.
PVHIV devem ser tratadas com o esquema habitual, atentando-se para a 
interação medicamentosa entre metronidazol e ritonavir (eleva a 
intensidade de vômitos, reduzindo a adesãodos antirretrovirais → 
recomendar intervalo de 2h entre a ingestão dos medicamentos).
Em caso de CCO alterado, deve-se realizar o tratamento e repetir após 3 
meses para avaliar se as alterações persistem.
4. Vaginite Descamativa
Quadro de vaginite purulenta crônica, que ocorre na ausência de processo 
inflamatório cervical ou do trato genital superior — não é decorrente de DIP ou 
cervicite.
Mais comum no período de transição da menopausa.
O diagnóstico é feito por meio de:
Visualização de conteúdo vaginal purulento em grande quantidade.
pH vaginal alcalino.
Miroscopia: processo descamativo vaginal intenso, com predomínio das 
células profundas, flora vaginal com ausência de lactobacilos e aumento de 
leucócitos polimorfonucleares.
O tratamento consiste em clindamicina creme vaginal 2% 5g via vaginal por 7 
dias. Também pode-se associar o uso de estrogênio tópico vaginal diário, por 2 
semanas, seguido de manutenção com uma dose semanal.
5. Vaginose Citolítica
Corrimento caracterizado por aumento excessivo de lactobacilos, citólise 
importante e escassez de leucócitos.
A citólise das células intermediárias do epitélio vaginal libera substâncias 
irritativas, provocando o corrimento e a ardência vulvovaginal.
Está associada a situações que elevam as chances de aumento de lactobacilos,
como gestação, fase lútea do ciclo menstrual e DM.
Vulvovaginites e Cervicites 7
O quadro clínico é muito parecido com o da candidíase vulvovaginal, com 
prurido, corrimento aumentado, disúria e dispareunia.
O diagnóstico é feito por pH vaginal entre 3,5 e 4,5 e microscopia com 
aumento significativo de lactobacilos, citólise, raros leucócitos, ausência de 
microorganismos não pertencentes à flora vaginal normal.
O objetivo do tratamento é alcalinizar a vagina com duchas vaginais com 30 a 
60g de bicarbonato de sódio diluído em 1L de água morna. Deve ser realizada 
de duas a três vezes por semana até a remissão do quadro.
6. Vaginite Atrófica/Síndrome Genitourinária da 
Menopausa
Ocorre em decorrência da deficiência de estrogênio.
Os fatores de risco incluem: menopausa, radioterapia pélvica, quimioterapia, 
ooforectomia, pós-parto e medicamentos antagonistas do estrogênio.
Os sintomas mais comuns são: prurido vulvar, ardência/irritação vulvar, 
dispareunia de penetração, conteúdo vaginal amarelo-esverdeado, disúria, 
hematúria, polaciúria, infecção urinária de repetição e incontinência urinária.
Ao exame físico podemos notar:
Vulva: ressecamento dos grandes e pequenos lábios, estenose do introito 
vaginal, perda de elasticidade da pele, hiperemia local. Pode haver eversão 
da mucosa uretral com presença de pólipo uretral.
Exame especular: paredes vaginais com epitélio vaginal pálido, liso e 
brilhante, petéquias na parede.
O diagnóstico é clínico, mas podemos encontrar algumas alterações 
laboratoriais, como aumento do pH vaginal  5 e aumento das células basais 
e parasabasais na microscopia, assim como grande aumento de leucócitos 
polimorfonucleares e ausência de organismos patogênicos.
O tratamento é feito com reposição hormonal local com estrogênio tópico.
Cervicites
A cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação da mucosa 
endocervical. É uma IST.
Vulvovaginites e Cervicites 8
Os agentes etiológicos mais frequentes são a Chlamydia trachomatis e 
Neisseria gonorrhoeae.
As cervicites são, em sua maioria, assintomáticas. Nos casos sintomáticos, as 
principais queixas são: corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, 
dispareunia de profundidade e disúria.
Ao exame físico, podem estar presentes dor à mobilização do colo uterino, 
material mucopurulento no orifício externo do colo e sangramento ao toque da 
espátula ou swab.
As principais complicações incluem DIP, dor pélvica, gravidez ectópica e 
infertilidade. Na gestação, há maior risco de prematuridade, RPMO, perdas 
fetais, retardo do crescimento intrauterino e febre puerperal. No RN pode haver 
conjuntivite (por clamídia é menos severa que por gonorreia), septicemia, 
artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e 
estomatite.
Em relação ao diagnóstico, não é indicada a coloração GRAM.
A cervicite gonocócica pode ser diagnosticada pela cultura do gonococo 
em meio seletivo.
O diagnóstico laboratorial da cervicite causada por C. trachomatis e N. 
gonorrhoeae pode ser feito por um método de biologia molecular NAAT.
Na ausência de laboratório, a principal estratégia no manejo das cervicites 
por clamídia e gonorreia é o tratamento das parcerias sexuais de homens 
portadores de uretrite.
O tratamento varia conforme o quadro clínico:
Conjuntivite gonocócica no adulto: ceftriaxona 1g IM DU.
Infecção gonocócica não complicada: ceftriaxona 500mg IM DU + 
azitromicina 500mg 2cp VO DU.
Infecção gonocócica disseminada: ceftriaxona 1g IM/EV por, no mínimo, 7 
dias + azitromicina 500mg 2cp VO DU.
Infecção por clamídia: azitromicina 500mg 2cp VO DU + doxiciclina 100mg 
2x/dia VO por 7 dias (exceto gestantes).
Uretrite
Vulvovaginites e Cervicites 9
As uretrites são ISTs caracterizadas por inflamação da uretra acompanhada de 
corrimento.
Os agentes etiológicos mais importantes do corrimento uretral são a N. 
gonorrhoeae e C. trachomatis. Os agentes podem ser transmitidos por relação 
sexual vaginal, anal e oral.
O corrimento uretral pode ter aspecto que varia de mucoide a purulento, com 
volume variável, estando associado à dor uretral (independente da micção), 
disúria, estrangúria (micção lenta e dolorosa), prurido uretral e eritema de 
meato uretral.
Os sinais e sintomas da uretrite gonocócica são determinados pelos locais 
primários de infecção. Normalmente é mais sintomática em homens que em 
mulheres. Nos casos sintomáticos, há corrimento purulento/mucopurulento 
e/ou disúria.
A uretrite não gonocócica é a uretrite sintomática cuja bacterioscopia pela 
coloração de gram e/ou cultura é negativa para o gonococo.
Os pacientes com diagnóstico de uretrite devem retornar ao serviço de saúde 
entre 7 e 10 dias após o término do tratamento. Os sinais e sintomas 
persistentes ou recorrentes de uretrite podem resultar de resistência 
bacteriana, tratamento inadequado, não adesão ao tratamento e reinfecção.
O diagnóstico pode ser realizado com base em um dos seguintes sinais e 
sintomas ou achados laboratoriais:
Drenagem purulenta ou mucopurulenta ao exame físico.
Bacterioscopia pela coloração gram de secreção uretral, apresentando  5 
PMN em lâmina de imersão. A infecção gonocócica é estabelecida pela 
presença de diplococos GN intracelulares em leucócitos PMN.
Teste positivo de esterase leucocitária na urina de primeiro jato ou exame 
microscópico de sedimento urinário de primeiro jato, apresentado  10 
PMN por campo.
O tratamento varia de acordo com a condição clínica:
Uretrite sem identificação do agente etiológico:
1ª opção: ceftriaxona 500mg IM DU  azitromicina 500mg 2cp VO DU.
2ª opção: ceftriaxona 500mg IM DU  doxiciclina 100mg 1cp VO 2x/dia 
por 7 dias.
Vulvovaginites e Cervicites 10
Uretrite gonocócica e demais infecções não gonocócicas não 
complicadas:
Ceftriaxona 500mg IM DU  azitromicina 500mg 2cp VO DU.
Uretrite não gonocócica:
1ª opção: azitromicina 500mg 2cp VO DU.
2ª opção: dixiciclina 100mg 1cp VO 2X/dia por 7 dias.
Uretrite por clamídia:
1ª opção: azitromicina 500mg 2cp VO DU.
2ª opção: dixiciclina 100mg 1cp VO 2X/dia por 7 dias.
Retratamento de infecções gonocócicas:
1ª opção: ceftriaxona 500mg IM DU  azitromicina 500mg 4cp VO DU.
2ª opção: gentamicina 240mg IM  azitromicina 500mg 4cp VO DU.
Uretrite por Mycoplasma genitalium:
Azitromicina 500mg 2cp VO DU.
Uretrite por Trichomonas vaginalis:
1ª opção: metronidazol 250mg 2cp VO 2x/dia por 7 dias.
2ª opção: clindamicina 300mg VO 2x/dia por 7 dias.