Hemorragia pós-parto

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
EPIDEMIOLOGIA
14 000 000 casos gravos por ano
Principal causa de morte materna no mundo
Segunda causa de morte materna no Brasil
Principal causa é a atonia uterina
● 1:10 partos vaginais→ evoluem para hemorragia
pós-parto sem estar relacionado a fatores de
risco
● 3:100 partos (forma grave)
● 3,5:1000 partos (transfusão [ ])
● Histerectomia em 2,5:1000 partos
● 50% não tem fatores de risco
● Aumento de casos por cesarianas
● (01 morte materna/4 min)
● 360 mortes maternas/dia
● Maioria das mortes é evitável
DEFINIÇÃO
Hemorragia pós-parto
Perda sanguínea cumulativa após parto:
≥ 500ml em Parto Vaginal
≥ 1000 ml em Parto Cesariana
Qualquer perda sanguínea capaz de causar instabilidade
hemodinâmica → caso não consiga quantificar a
quantidade de sangue
Hemorragia pós-parto maciça
Sangramentos superiores a 2000 ml/24h
Pacientes que necessitam de transfusão mínima de 4
[hemácias]
Queda de Hb>4g/dL → EX: chega com hb de 12 após o
parto hb de 8
FATORES DE RISCO
Alerta para mulheres que podem evoluir para
hemorragia maciça.
Alterações da cavidade uterina = grande risco →
gestações gemelares
● sobreposição uterina
● TP prolongado, induzido, obstruído ou
precipitado
● corioamnionite
● pré-eclâmpsia
● anemia materna
● hemorragia anteparto
● acretismo placentário
● placenta prévia
● parto fórceps/ vácuo-extrator
● uso de uterotônicos na assistência TP
● coagulopatias (genética ou adquirido)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Baixo risco
ausência de cicatriz uterina
gravidez única
< ou igual a 3 partos vaginais prévios
ausência de distúrbio de coagulação
sem história de HPP
Médio risco - gestação gemelar, macrossomia
gestacional
cirurgia uterina prévia
pré-eclâmpsia leve
hipertensão gestacional leve
superdistensão uterina
> ou igual a 4 partos vagiais→ cicatriz uterina
corioamnionite
história prévia de atonia uterina
obesidade (IMC > 35 kg/m²)
indução de parto
Alto risco
pré-eclâmpsia grave
Ht < 30% + fatores de risco
Plaquetopenia < 100.000/ mm³
sangramento ativo à admissão
coagulopatias; anticoagulantes
descolamento prematuro de placenta
placentação anômala
> ou igual a 2 fatores de médio risco
DIAGNÓSTICO
Perdas sanguíneas + alteração de parâmetros clínicos
(75% das hemorragias ocorrem 40 minutos após o
parto)
Como quantificar a perda sanguínea?
1. Estimativa visual (OMS): 40% de subestimação;
→ não é mais utilizado
2. Pesagem de compressas e gaze (pré e pós
parto);→ funciona para partos cirúrgicos; 1g de
sangue na compressa = 1 ml de sangue
3. Saco coletor sanguíneo (utilizar após saída de
líquido amniótico - parto vaginal);→ problema é
que mistura com o líquido amniótico
4. Índice de choque: medida mais fidedigna a
perda sanguínea;
Se maior que 0,9 indica maior probabilidade de
transfusão de hemoconcentrados.
ÍNDICE DE CHOQUE
IC= FC/ PAS
IC= índice de choque
FC= frequência cardíaca cardíaca
PAS= pressão arterial sistólica
- reavalia enquanto a paciente tiver sangramento
ativo
Essa tabela era usada anteriormente - serve para
realizar uma estimativa clínica dependendo do grau de
choque da paciente
No máximo 60 min para diagnosticar, realizar manobras
e indicar tratamento cirúrgico
MANEJO ATIVO DO 3° PERÍODO - profilaxia
Tração controlada do cordão umbilical
Manobra de Brandt-Andrews→ proporciona dequitaçao
abreviada e diminuição do sangramento
Clampeamento oportuno de cordão
Estudos não mostram relevância quanto a HPP
Ocitocina profilática → para o útero contrair e
ocorrer o tamponamento dos vasos uterinos
Parto vaginal: 10 UI de ocitocina IM após
desprendimento de ombro anterior **
Parto cesariano: regra dos três 03 UI ocitocina EV em 03
min + manutenção em BIC**
- em 30 seg
- até 3 vezes
Vigilância e massagem uterina
Papel importante realizado pela equipe multidisciplinar
(obstetra, enfermeira, auxiliares, anestesista)
Tônus uterino a cada 15 min
Acompanhante como ferramenta fundamental na
vigilância principalmente nas primeiras horas (2h) →
fica observando e avisa a equipe
PROFILAXIA DE HPP - parto cesariana
Se a profilaxia não funcionar→ inicia o tratamento
TRATAMENTO
GOLDEN HOUR: relação entre tempo e sobrevida da
paciente diante do choque hemorrágico
- deve ser feito tudo ao mesmo tempo
Chamar ajuda: Trabalhar em equipe multidisciplinar
SEMPRE! (Obstetra, anestesista, enfermeira, auxiliares)
Massagem uterina: Manobra de Hamilton e
Chantrapitak, se atonia uterina
Acesso venoso calibrosos (GELCO 14/16): Infusão de
cristalóides (SF ou RL) + laboratoriais: hmg,
coagulograma, ionograma, prova cruzada, fibrinogênio,
lactato, gasometria.
Oxigenoterapia: Máscara facial com O2 a 10L/min
Sinais clínicos e vitais: Monitorização contínua SVD
para quantificar diurese e taxa de filtração glomerular
→ precisa fazer o índice de choque
DETERMINAR A CAUSA DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO
O controle do sítio de sangramento é a medida mais
eficaz!
TEORIA DOS 4T: Tônus, Trajeto, Tecido, Trombina
TÔNUS
70% dos casos - Atonia uterina
TRAUMA
19% dos casos
Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina
TECIDO
10% dos casos - Retenção placentária
TROMBINA
1% dos casos - Coagulopatias
TÔNUS (ATONIA) - 70% de todos os casos de Hemorragia
Pós-Parto
Medicamentoso
Administração de ocitocina EV/IM
Utilização de Derivados do Ergot
Prostaglandinas (VO ou VR)
Não cirúrgico
Manobras de compressão uterina
Balões de tamponamento intrauterino
TAN - Traje Antichoque Não Pneumático
Cirúrgico
Suturas hemostáticas
Histerectomia Total / Histerectomia Parcial
Tratamento medicamentoso para atonia uterina
Ácido Tranexâmico (primeira medicação independente
da causa, ou seja, antes de identificar a causa),
ocitocina, derivados de Ergot e prostaglandinas
Tratamento não cirúrgico para atonia
manobras de compressão uterina
- faz a manobra até o útero responder
- as manobras são feitas junto com as outras
medidas
- a mais usado é hamilton
Balões compressivos intrauterinos
- fica com o balão pelo menos 24 hrs
- desinsuflar aos poucos
Traje antichoque não pneumático
Redução da velocidade do sangramento, necessidade de
hemotransfusão e de cirurgias adicionais.
Facilitação para a obtenção de acesso venoso
Manutenção do seu uso durante abordagens perineais
(cirúrgica e clínica) e laparotomia
Ganho de tempo extra para o diagnóstico, ressuscitação
volêmica, tratamento medicamentoso e transferências
de pacientes
Tratamento cirúrgico
Ligaduras vasculares e suturas compressivas (B-Lynch,
CHO)
B-lynch→cria um “suspensório” no útero
CHO → transfixa da parede anterior até a posterior→
olaba as paredes intrauterinas (tamponamento)
Histerectomia Puerperal
- se as medidas anteriores não funcionarem
Damage control
Após a retirada do útero, paciente mantendo quadro de
sangramento
Compressas infindáveis
Abdome aberto, com compressas ou filme poliestireno
Reabordargem após 48 horas de estabilidade
hemodinâmica
QUANDO TRANSFUNDIR
Segundo quadro clínico da paciente (IC)
Para 1 concentrado de hemácia→ 01 (hemácias), deve
fornecer:
01 (plasma fresco congelado)
01 (crioprecipitado)
01 unidades de plaquetas
metas terapêuticas:
- Hb > 8g/dl
- Ht entre 21-24%
- fibrinogênio > 200 mg/ dL
- plaquetas > 50.000/ mm³
- TP (INR) < + 1,5 - 1,7
TRAUMA
19% de todos os casos de hemorragia pós-parto
Lacerações: revisão de canal de parto (avaliar
exploração cirúrgica, hemostasia e rafia)
Laceração perineal
- laceração perineal 1° grau: lesão apenas do
epitélio vaginal ou pele perineal
- laceração perineal de 2° grau: lesão do perineo
que preserva o complexo do esfíncter anal, mas
envolver os músculos perineais -
bulboesponjosos e tranverso superficial
- laceração perineal 3° grau: 3a→ laceração de <
50% do esfincter anal externo (EAE); 3b →
laceração > 50% do EAE, mas o esfíncter anal
interno (EAI) permanece intacto; 3c→ laceração
de EAE e EAI
- laceração perineal 4° grau: o corpo do períneo,
todo o complexo do esfíncter anal e a mucosa
anorretal estão lacerados
Hematomas: realizar abordagem cirúrgica caso
necessário, drenandoconteúdo
Rotura uterina: laparotomia exploradora imediata;
revisar segmento uterino após parto vaginal em
pacientes com cesariana prévia
- sinal da ampulheta = indica que o útero vai
romper
Inversão uterina: manobra de taxe; laparotomia
exploradora/ balões de tamponamento
Manobra de Taxe - em ambiente controlado centro
cirúrgico + anestesia
TECIDO
Retenção placentária
realizar extração manual placentária
Restos placentários
avaliar necessidade de:
- curagem uterina
- curetagem uterina
manobra de jacobs
Acretismo placentário
embolização de vasos pélvicos
avaliar histerectomia com placenta em sítio
se conduta conservadora: METOTREXATE
A: acreta→ adere ao miométrio (80% dos casos)
B: increta→ invade o miométrio (15% dos casos)
C: percreta→ perfura o peritônio e pode invadir órgãos
adjacentes (5%)→ histerectomia
TROMBINA
10% de todos os casos
Diagnóstico: história prévia de deficiências específicas,
(doença de Von Willebrand), uso de anticoagulantes,
sangramento excessivo intraoperatório (CIVD),
plaquetopenia, hipofibrinogenemia
Tratamento específico + transfusão: transfusão de
hemoconcentrados, plasma fresco congelado,
plaquetas, crioprecipitados, fatores de coagulação,
protamina
Tratamento adjuvante: traje antichoque não
pneumático (TAN); cirurgia: ficar atento; damage
control, se CIVS intraoperatório