Endocrinologia Clinica - Vilar 6 edicao_Parte497

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compõem o espectro da chamada doença tireoidiana autoimune (DTA).
Ocasionalmente, em pacientes com DTA, pode acontecer modificação (temporária ou permanente) do tipo predominante de
TRAb, fazendo com que eles possam evoluir do hipo para o hipertireoidismo e vice-versa. Além disso, em alguns pacientes com
DG, o hipertireoidismo pode estar ausente (transitoriamente ou não), devido a um equilíbrio entre anticorpos bloqueadores e
estimuladores.6–10
A exata sequência de eventos que leva à produção de anticorpos contra o receptor do TSH ainda não foi plenamente
identificada. Um defeito antígeno-específico, mediado geneticamente, na função do linfócito T supressor tem sido proposto. Esse
defeito na vigilância imunológica tornaria possíveis o surgimento e a persistência de clones de linfócitos T helper. Tais clones
estimulariam a produção de anticorpos pelos linfócitos B contra o receptor do TSH. Como alternativa, as células tireoidianas, ao
serem estimuladas por citocinas específicas, produzidas em resposta a uma infecção viral, poderiam expressar, na sua superfície,
moléculas classe II de tipos específicos de HLA-DR, que apresentariam fragmentos do receptor do TSH aos linfócitos T. Estes, por
sua vez, estimulariam os linfócitos B a produzir os mencionados anticorpos. Os dois mecanismos não são, contudo, mutuamente
excludentes, e ambos poderiam contribuir na patogênese da DG.6,7,10
Fatores predisponentes
A DG é poligênica e multifatorial; se desenvolve como resultado de uma interação complexa entre a suscetibilidade genética e
fatores ambientais ou endógenos, o que conduz à perda da tolerância imunológica a antígenos da tireoide e, em particular, ao
receptor do TSH.10
Figura 30.1 Patogênese do hipertireoidismo na doença de Graves.
Fatores genéticos
Na DG, há uma nítida predisposição familiar, especialmente materna; 15% dos pacientes têm um parente próximo com DG, e
cerca de 50% dos parentes de pacientes com a doença apresentam anticorpos antitireoidianos. Ademais, a ocorrência da doença é
maior em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos (17 a 35% vs. 2 a 5%). Análises de estudos de gêmeos sugerem que fatores
genéticos contribuem com cerca de 80% para o desenvolvimento da DG, mas há ainda muito a ser definido.8,10,11 A propensão para
o desenvolvimento de autoanticorpos da tireoide parece ser uma característica autossômica dominante ligada ao gene do antígeno
do linfócito T citotóxico 4 (CTLA 4) que codifica para um modulador do segundo sinal para as células T.8 Existe também uma
associação bem-estabelecida de certos alelos HLA (cromossomo 6), variável de acordo com a etnia dos pacientes; por exemplo,
em caucasianos, o HLA-DR3 e o HLA-DQA1*0501 estão positivamente associados à DG, enquanto o HLA-DRB1*0701 tem
efeito protetor. Contudo, os haplótipos HLA conferem menos de 5% da suscetibilidade genética à DG e propiciam taxa de risco de
apenas 2 a 4 vezes (Quadro 30.1).8 Uma contribuição adicional tem sido atribuída aos genes da tirosina fosfatase linfoide
(PTPN22), da molécula de sinalização CD40, do receptor α da interleucina-2, da tireoglobulina, do receptor do TSH e do receptor
Fc L3, entre outros.10,11
Fatores ambientais e endógenos
Informação considerável tem se acumulado sobre os fatores ambientais que podem induzir DG. Entre eles se incluem danos à
tireoide, por radiação ou por injeção de etanol, com a liberação de antígenos tireoidianos na circulação.10 Aumento da ocorrência
de DG foi relatado em pacientes com linfoma submetidos à radioterapia cervical, bem como em crianças e adolescentes vitimados
pela explosão de Chernobyl.10,12 Tratamento com iodo radioativo (RAI) para bócio multinodular (tóxico e atóxico) e injeção de
etanol para cura de bócios nodulares tóxicos podem ser seguidos do surgimento de TRAb e desenvolvimento de DG.13,14 De fato,
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