Incidentalomas Adrenais

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massas adrenais, uni ou bilaterais, presumivelmente por excessiva estimulação crônica das adrenais pelo ACTH.5,70 Em um
estudo, essas massas foram observadas em 82% dos homozigotos e em 45% dos heterozigotos.71 O tamanho dos nódulos na
HAC geralmente é < 1 cm, mas pode exceder 5 cm.70,71
A forma não clássica da Def-21OH pode ser diagnosticada pela detecção de valores plasmáticos da 17-hidroxiprogesterona
(17-OHP) exageradamente elevados (p. ex., > 1.000 ng/dℓ ou, mais acuradamente, > 1.700 ng/dℓ), 60 minutos após a
administração intravenosa de 0,25 mg de ACTH sintético.72
Adenomas adrenais secretores de hormônios sexuais são bastante raros. Também infrequentes são carcinomas secretores de
androgênios. Entretanto, os pacientes geralmente têm manifestações de virilização, o que torna improvável que esses tumores se
apresentem como incidentalomas adrenais. Assim, a dosagem de rotina de testosterona e estradiol não está recomendada nos
pacientes com IA.2,5
Quando indicar a cirurgia?
Indica-se sempre adrenalectomia aos pacientes com feocromocitomas e aldosteronomas, de preferência por via
laparoscópica.2,6,73,74 No que se refere ao HCSC, ainda não há dados de estudos prospectivos de alta qualidade que possibilitem
uma conduta de consenso.1,6,57 Em alguns estudos, mas não em todos, melhora das comorbidades metabólicas (obesidade,
hipertensão, DM e dislipidemia) e aumento da densidade mineral óssea foram relatados em até dois terços dos pacientes.5,56–58,75
Em outros, muitos pacientes se beneficiaram da cirurgia, com piora no grupo não operado.75 No entanto, melhora foi também
relatada em pacientes com IA sem HCSC, o que levanta dúvida sobre uma possível relação de causa e efeito.6
A maioria dos experts concorda que, até que os riscos e benefícios da adrenalectomia sejam mais bem elucidados, parece
razoável reservar a cirurgia para pacientes com HCSC mais jovens que apresentem doenças potencialmente atribuíveis ao
excesso de cortisol (hipertensão, DM, obesidade abdominal e osteoporose) de início recente, ou que se mostrem resistentes ao
tratamento medicamentoso ou que evoluam com rápido agravamento.6,56–59
Nossa conduta atual tem sido considerar a adrenalectomia para os pacientes com idade < 50 anos (sempre) e, na dependência
da gravidade das citadas comorbidades, naqueles entre 50 e 70 anos. Para os indivíduos mais idosos, temos optado pelo
tratamento conservador, tal como sugerido por outros autores.58
É importante ter em mente que, como mencionado, uma crise addisoniana pode ocorrer após a cirurgia em pacientes com
hipercortisolismo subclínico, devido à supressão da glândula contralateral. Por isso, tem sido recomendada a administração de
glicocorticoides no pós-operatório desses pacientes.5,56,58
Diante de um incidentaloma adrenal não funcionante, a maioria dos autores baseia-se no tamanho da massa para indicar sua
retirada cirúrgica. Entretanto, valores diferentes, entre 4 e 6 cm, têm sido propostos.1,2,5,73 O National Institutes of Health (NIH)
sugeriu que lesões > 6 cm deveriam ser ressecadas, enquanto aquelas < 4 cm (sem aspectos sugestivos de malignidade na TC ou
RM), não.6,73 Pacientes com IA de 4 a 6 cm poderiam ser operados ou seguidos de perto.6,73 Temos adotado um tamanho ≥ 4 cm
como ponto de corte para a indicação cirúrgica. Esse valor, conforme demonstrado por Mantero et al.,8 corresponde ao de maior
sensibilidade na distinção entre adenomas e carcinomas adrenais. Nesse estudo, cerca de 90% dos carcinomas mediam, pelo
menos, 4 cm.8 A cirurgia deve também ser considerada no caso de lesões menores que cresçam > 1 cm durante o seguimento
clínico ou naquelas com sinais indicativos de malignidade à TC (p. ex., densidade > 10 HU e lento clareamento do contraste)
(Quadro 37.10). Elevação do DHEA-S é uma potencial indicação para cirurgia, mas raramente também é vista em casos de
adenomas adrenais.5,8 Assim, é mais prudente que seja interpretada juntamente com as características da lesão à TC.2,5 Na nossa
série, elevação do DHEA-S foi detectada em 5% dos pacientes com adenomas e em 20% daqueles com carcinomas.7
Nos pacientes com mielolipomas > 4 cm, cirurgia só está indicada se houver sintomas compressivos. Por fim, não há um
benefício clínico estabelecido para a adrenalectomia em pacientes cuja etiologia do incidentaloma seja uma metástase.
Entretanto, essa cirurgia propicia maior sobrevida, se realizada precocemente, em alguns pacientes com carcinoma pulmonar de
células pequenas.5
Nas Figuras 37.17 e 37.18, está resumida a conduta adotada em nosso serviço para os incidentalomas adrenais, no que se
refere à investigação diagnóstica e à abordagem terapêutica.
Quadro 37.10 Critérios para indicação cirúrgica em incidentalomas adrenais.
Incidentalomas não funcionantes
Tumor ≥ 4 cm
Tumor < 4 cm com características sugestivas de malignidade à TC*
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	Endocrinologia Clinica - Vilar 6 edicao