MARLENIZE post 2 CD- UBS

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ENFERMAGEM 
 
 
 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, 
CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
 
 
 
 
 
POSTAGEM 2 
ATIVIDADE 2 – RELATÓRIO FINAL 
 
 
 
 
 
 
 
NOME DO ALUNO: Marlenize Bento Marques R.A:0571528 
POLO: COARI 
DATA: 09 de Novembro de 2022 
Docente: Rodrigo da silva 
 
 
 
Coari - Am 
 2022 
 
2 
 
ANEXO 2 
 
RELATÓRIO FINAL – POSTAGEM 2 
PARTE 1 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E 
ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
Consulta de enfermagem 
 
Roteiro para avaliação do lactente e da criança 
 
1. ANAMNESE 
Dados de identificação 
 
Nome: E.S.C. 
Apelido ou nome que a criança reconhece: Dudu 
Data de nascimento:16 /07 /2022 Sexo: ( ) Feminino ( x ) Masculino 
Nome da mãe: M. S. C. 
Nome do pai: J.R.S.C. 
Cuidador principal: Genitora 
Endereço: Rua: Costa Silva, 53, duque de Caxias 
Telefone: (97) 9 8483 – 2231 
Em caso de acidentes, avisar: M. S. C. 
 
3 
 
Genograma e Ecomapa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Condições de moradia 
Tipo: ( x ) Casa ( ) Apartamento N. de cômodos: 4 
Casa: ( x ) Própria ( ) Alugada ( ) Temporário ( ) Outros: 
Tipo de construção: ( x ) Alvenaria ( x ) Madeira ( ) Outros: 
Tipo de abastecimento de água: Poço artesiano 
Tratamento da água para beber: Hipoclorito de Sódio 
Escoamento sanitário: Esgoto 
Destino do lixo no domicílio: Coleta através do Serviço Público do Município 
( x ) Animais domésticos ( ) Insolação ( ) Umidade ( ) Fumantes no domicílio 
Número de moradores e idades: 03 
Mae – 24 anos 
Pai – 32 anos 
Criança – 3 meses 
 
 
 
 
GDManoelUHI
8YB8YHH 
GDUEstelaHU
HI8YB8YHH 
RocicleiaHUHI
8YB8YHH 
GDFernadoUH
I8YB8YHH 
José Maria 
Estevão 
PAI MÃE 
AVÓS PATERNOS 
AVÓS MATERNO 
 
4 
 
1.1 História pregressa de saúde 
1) História do nascimento 
Peso: 2.362 kg Estatura: 43cm PC: 34cm PT: 35cm Outros: P.A: 34 
Nascimento a termo ( x ) Pós-termo ( ) Pré-termo ( ) 
Apgar: 08 / 10 Motivo: Cianose de extremidade 
Idade da mãe: 22 
 
2) Fatores de risco associados a problemas de desenvolvimento 
Fatores de risco Sim Não N/S 
Ausência de pré-natal ou pré-natal incompleto ( ) ( x ) ( ) 
Problemas na gestação, parto ou nascimento ( ) ( x ) ( ) 
Prematuridade (< de 37 semanas) ( ) ( x ) ( ) 
Peso abaixo de 2.500 g ( ) ( x ) ( ) 
Icterícia grave ( ) ( x ) ( ) 
Hospitalização no período neonatal ( ) ( x ) ( ) 
Doenças graves (ex.: meningite, TCE, convulsões) ( ) ( x ) ( ) 
Parentesco entre os pais ( ) ( x ) ( ) 
 
 3) Antecedentes mórbidos da criança (doenças, acidentes e cirurgias) 
Genitora relata que criança não foi acometida pelas alternativas acima relacionadas. 
 
 4 )Medicamentos atuais ou suplementações de vitaminas e ferro 
 
 
 
 
 
 
5) É alérgico? ( x ) Sim ( ) Não. Se sim, preencher quadro abaixo: 
Genitora relata que criança não apresentou quadro alergico. 
 
Casos de deficiência ou doença mental na família ( ) ( x ) ( ) 
Fatores de risco ambientais, como violência doméstica, 
depressão materna, drogas ou alcoolismo entre os 
moradores da casa 
 
( x ) 
 
( ) 
 
( ) 
Nome Dose Horário Duração Motivo 
Vitamina c 1x M 3 meses Aumentar imunidade 
Luftal 3x M T N 1 mês Flatulência 
 
5 
 
6) Situação vacinal (anexar cópia da carteira de vacinação da criança) 
Carteira vacinal atualizada: SIM ( ) NÃO ( x ) 
S 
 
 
 
 
 
 
 
Obsevardo esquema vacianl em dia. 
Documentar o planejamento das próximas doses de vacinas. 
 
 
 
 
 
7) Habitos de vida 
 Sim Não 
Usa chupeta ( x ) ( ) 
Chupa o dedo ( ) ( x ) 
Usa mamadeira ( x ) ( ) 
Possui controle esfincteriano (diurese) 
Diurno Se sim, em qual idade: 
( x ) ( ) 
Possui controle esfincteriano (diurese) 
Noturno Se sim, em qual idade: 
( x ) ( ) 
Possui controle anal 
Se sim, em qual idade: 
( x ) ( ) 
Tem apego com objeto de segurança (paninhos, 
cobertores) 
( ) ( x ) 
Frequenta creche ou escola 
Horário: 
( ) ( x ) 
Dorme a noite toda ( ) ( x ) 
Dorme durante o dia (sonecas) 
Períodos das sonecas: 
( x ) ( ) 
 
 
 
Vacina em atraso Dose/reforço 
Pneumococica 04/10/2022 
Anti-pólio 04/10/2022 
Menigite 04/11/2022 
Vacina Data Dose/reforço 
 
 
6 
 
8) Histórico alimentar 
 Sim Não 
Recebeu aleitamento materno exclusivo até 6 meses 
de idade. 
Tempo total em aleitamento materno exclusivo: 
 
( ) 
 
( x ) 
Recebeu aleitamento materno complementar até 2 anos 
de vida. 
Tempo total em aleitamento materno: 
 
( ) 
 
( x ) 
 
9) Alimentação atual 
 
Tipo: Leite materno. 
Horários: 3x ao dia (Manhã, Tarde e Noite). 
Quantidade: Demanda livre 
Alimentos que não gosta: Aleitamento materno exclusivel. 
 
 
EXAME FÍSICO 
 
 
Peso: 
 
5.550 kg 
 
Frequência cardíaca: 
 
122bpm 
 
Estatura: 
 
56 cm 
 
Frequência respiratória: 
 
 38rpm 
 
PC: 
 
40 cm 
 
Temperatura: 
 
 36.8°C 
 
 IMC: 
 
18.0 
 
 
Pressão arterial: 
 
 70/50mmHg 
 
7 
 
Estado geral 
 
 
Expressão facial 
( x ) Feliz 
( x ) Interage com os pais e com o examinador 
( ) Interage com brinquedos disponíveis no 
ambiente ( ) Outros 
 
 
Postura 
( ) Confiante 
( ) Ereta e equilibrada 
( x ) Outros: Adequada 
 
 
Higiene corporal 
( x ) Adequada 
( ) 
Inadequada 
( ) Outros 
 
 
Comportamento 
( x ) Ativo 
( x ) Atento 
( ) Reação às frustrações compatíveis com a idade 
( ) Outras 
 
 
 
Sinais de dor 
( x ) Não 
( ) Sim _ ( ) Relata dor ( ) Não relata dor 
 
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO 
Utilizar instrumento de acompanhamento do desenvolvimento preconizado pelo 
Ministério da Saúde (anexo) 
 Impressão diagnóstica 
( ) Provável atraso no desenvolvimento 
( ) Alerta para o desenvolvimento 
( ) Desenvolvimento normal, com fatores de risco 
( x ) Desenvolvimento normal 
 
 
 
 
8 
 
Pele e estruturas acessórias 
 
 
Pele 
( x ) Textura macia 
( ) Levemente seca ( 
) Turgor elástico 
( x ) Corada 
( ) Outros 
 
 
 
Cabelo 
( x ) Limpo 
( x ) Brilhante ( 
) Opaco 
( ) Quebradiço 
( x ) Alinhado (
 ) Falha 
( ) Pediculose 
( ) Outros 
 
 
Couro cabeludo 
( x ) Íntegro 
( x ) Limpo 
( ) Seborreico ( 
) Escamoso ( 
) Prurido 
( ) Lesões 
( ) Outros 
 
Unhas 
( x ) Rosadas 
( ) Convexas ( 
x ) Lisas 
 
 
( ) Roídas (
 ) Lesões 
( ) Outras 
 
 
Linfonodos 
( ) Palpáveis 
( x ) Não palpáveis 
( ) Dolorosos à palpação 
( ) Outros 
Características (localização, tamanho e temperatura): 
 
 
 
9 
 
 Cabeça e pescoço / Sistema respiratório 
 Sim Não Especificar 
( x ) Eupneia 
( ) Taquipneia 
Ritmo ( ) Bradipneia 
( ) Dispneia 
( ) Outros 
 
Tipo 
( ) Toráxica 
( ) Abdominal 
( x ) Toracoabdominal 
( ) Outros 
 
Profundidade ( x ) Superficial 
( ) Profunda 
( ) Outros 
( x ) Simétrica 
 
Amplitude 
( x ) Adequada
 
( ) Irregular 
( ) Outras 
( ) Presentes 
Murmúrios ( ) Ausentes 
vesiculares ( ) Ruídos adventícios 
( x ) Outros 
 
 ( ) Uso de musculatura acessória 
Musculatura 
( ) Batimento de asa de nariz 
acessória 
( ) Tiragem intercostal 
( ) Retração subdiafragmática 
( ) Retração de fúrcula 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
( ) Aumentado 
Frêmito ( ) Diminuído 
vocal ( x ) Adequado 
( ) Outros 
Cabeça e face simétricas. Possui controle da cabeça 
(marco do desenvolvimento obtido até os 4 meses) 
 
Fontanela anterior plana e normotensa ( x ) ( ) 
Acuidade visual adequada ( x ) ( ) 
Pupilas claras, arredondadas,isocóricas e 
fotorreagentes. Conjuntiva palpebral rosada e 
brilhante. Fissura palpebral horizontal. Ausência de 
Estrabismo 
 
( x ) 
 
( ) 
 
Audição adequada ( x ) ( ) 
Forma e implantação das orelhas normais. Higiene 
Adequada 
( x ) ( ) 
 
Localização e alinhamento adequado do nariz. 
Mucosas nasais avermelhadas, sem edema e sem 
secreção 
 
( x ) 
 
( ) 
 
Cavidade oral limpa e úmida. Sem lesões. Lábios 
hidratados e rosados. Língua de tamanho adequado e 
mobilidade adequada. Gengivas rosadas, sem 
Sangramento 
 
( x ) 
 
( ) 
 
Presença de dentição de acordo com a idade. Sem 
Cáries 
( x ) ( ) 
 
Presença de amígdalas sem sinais inflamatórios ( x ) ( ) 
 
11 
 
Sistema cardiovascular 
 
Pulsos 
(carotídeos, braquiais, 
femorais, poplíteos, 
tibiais e dorso do pé) 
( x ) Comparativamente 
simétricos ( x ) Intensidade 
adequada 
( ) Irregulares 
( ) Outros 
 
Pulso apical 
( x ) É simétrico comparado aos outros pulsos 
( ) Não é simétrico comparado aos outros pulsos 
( ) Outros 
Tempo de enchimento 
capilar 
( x ) Adequado ( ) Inadequado 
( ) Outros 
 
Ictus cordis 
( ) Visível 
( x ) Não visível 
( ) Outras 
Ritmo ( x ) Rítmico 
 ( ) 
Arrítmico ( 
x ) BCNF 
2T 
( x ) Sem sopros 
( ) Outros ________________________________ 
 
Queixas e alterações 
( ) Sim 
( x ) Não 
( ) Outros ________________________________ 
 
12 
 
 
 
Abdome 
 
Genitais e ânus 
Meninos Sim Não Especificar 
Higiene adequada ( x ) ( ) 
Pênis presente e adequado para a 
idade. Prepúcio retrai facilmente e 
possibilita a avaliação da glande 
 
( x ) 
 
( ) 
 
Meato uretral centralizado na ponta 
da glande. Sem secreções 
( x ) ( ) 
 
Ausência de pelos pubianos ( ) ( x ) 
Testículos presentes na bolsa 
Escrotal 
( x ) ( ) 
 
Esfíncter anal sem lesões ( x ) ( ) 
Diurese presente. Cor e volume 
Adequados 
( x ) ( ) 
 
 Sim Não Especificar 
Abdome globoso ou plano, flácido. 
Ausência de cicatrizes e hérnias. Umbigo 
limpo, plano ou levemente 
Protuberante 
 
( x ) 
 
( ) 
 Lactente apresenta abdomem 
globoso com eliminação de 
flatos. 
Ruídos hidroaéreos presentes ( x ) ( ) 
Som timpânico ( x ) ( ) 
Indolor à palpação, sem 
visceromegalias e sem massas 
palpáveis 
 
( x ) 
 
( ) 
 
Baço não palpável, exceto em 
lactentes, que pode ser palpável a 1-
2 cm do rebordo costal 
 
( ) 
 
( x ) 
 
Fígado não palpável ( x ) ( ) 
Evacuações normais. Especificar 
frequência de evacuações 
( x ) ( ) 
 
 
13 
 
 
Músculo esquelético 
Músculos ( x ) Eutrofia 
( ) Atrofia 
( ) Outros 
Força motora ( x ) Normal em MMSS 
( ) Reduzida em MMSS 
( x ) Normal em MMII 
( ) Reduzida em MMII 
( ) Outros 
Deambulação ( ) Presente 
( x ) Ausente 
( ) Usa cadeira de rodas 
( ) Dificuldade 
( ) Necessita de auxílio 
( ) Modo de andar peculiar 
( ) Outros 
Coluna vertebral ( x ) Alinhada 
( ) Curvaturas e mobilidades adequadas 
( ) Desvio de ângulo da coluna 
( ) Outras 
Membros superiores ( ) Polidactilia 
( ) Sindactilia 
( ) Prega palmar única 
( x ) Íntegros 
( ) Lesões 
( ) Outros 
Membros inferiores ( x ) Joelho varo (
 ) Joelho valgo 
( ) Arco plantar presente 
 
14 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ( ) Arco plantar ausente (
 ) Estrias 
( ) Dor 
( ) Cãibras ( ) 
Lesões 
( ) Outros 
Articulações ( x ) Flexão e extensão de membros superiores 
( x ) Flexão e extensão de membros inferiores 
Recém-nascidos e lactentes Idade Sim Não 
Reflexo de Moro ( x ) ( ) 
Reflexo de sucção e voracidade ( x ) ( ) 
Reflexo de preensão palmar e plantar ( x ) ( ) 
Reflexo de marcha ( x ) ( ) 
Reflexo do esgrimista ( x ) ( ) 
Diagnóstico de enfermagem – NANDA 
 DOMINIO II- Nutrição 
 CLASSE- Ingestão 
 DIAGNOSTICOS: 
- Disposição para amamentação melhorada 
Resultados esperados – NOC 
DOMINIO I- Saude Funcional 
CLASSE - B- Crescimento e Desenvolvimento 
Resultado- 0101- Crescimento da criança: 4 meses 
Indicadores 1 2 3 4 5 Meta 
 
- Percentil de peso para a idade 
 
 
 
 X 
 
 
 
 5 
 
 - Percentil de peso para altura 
 
 X 
 
 5 
 
 - Taxa de aumento de peso 
 
 X 
 
 5 
Reflexos e funcionamento cerebelar 
 
15 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - Percentil de compprimento/altura em relação ao 
sexo 
 
 
 
 X 
 
 5 
 
 - Percentil de compprimento/altura em relação á 
idade 
 
 
 
 X 
 
 5 
 Intervenções de enfermagem – NIC 
 RESULTADO- Assistência na AMAMENTAÇÃO (1054) 
Definição: Preparo da mãe novata para amamentar seu bebê. 
Atividades 
 - Discutir com os pais sobre o período em que gostariam de tentar conseguir amamentar o 
bebê. 
 - Monitorar a capacidade do bebê para sugar. 
 - Observar o bebê ao seio para determinar a posição certa, a deglutição audível e o padrão 
sucção/deglutição. 
 - Orientar a mãe para monitorar a sucção do bebê. 
 - Encorajar a mãe a oferecer as duas mamas a cada mamada. 
 - Encorajar a mãe a deixar o bebê mamar durante o tempo que desejar. 
 
 
 - Orientar a mãe sobre a posição correta. 
 
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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA 
MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
AGENDA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 
 
 
 
 
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18 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA 
SAÚDE CURSO DE 
ENFERMAGEM 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, 
CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
DESCRIÇÃO DE TÉCNICA ASSISTENCIAL 
 
 
1. Descreva nas linhas abaixo, detalhadamente, uma técnica de enfermagem – 
administração de uma vacina, segundo os princípios científicos, relacionando todos 
os materiais necessários e os registros pertinentes no prontuário e as orientações 
em relação ao calendário vacinal. 
Descrição - É uma vacina que garante proteção contra tuberculose, em 
especial as formas mais graves da doença, como a meningite tuberculosa e 
tuberculose miliar. No que diz respeito à tuberculose pulmonar, estudos indicam 
que sua efetividade é variada, indo de 0 a 80%. Essa variação na proteção está 
relacionada a diferentes fatores, tais como a variabilidade da vacina devido à 
utilização de diferentes cepas e exposição às microbactérias ambientais. 
 Técnica: A vacina BCG é aplicada em dose única por via intradérmica. A vacina 
deve ser aplicada precocemente, de preferência logo após o nascimento, ainda na 
maternidade. Vale salientar que a vacinação em crianças nascidas com menos de 
dois quilos deve ser adiada até que a criança atinja esse peso. Atualmente, a 
vacina é indicada a partir do nascimento até antes de a criança completar cinco 
anos (quatro anos, 11 meses e 29 dias) e para contatos intradomiciliares de 
pacientes com hanseníase. 
 
 Materiais necessário para aplicação: 
- Seringa 
- Agulha 
- Imunizante 
- Bolha de algodão umedecida em alcool 
 
22 
 
2. Descreva cinco pontos facilitadores da técnica escolhida anteriormente 
para que ela possa ser feita com qualidade. 
 
- Baixa resistencia na aplicação 
- Envolver o RN em um lençol facilta a aplicação; 
- Baixo efeitos colaterais; 
- Facil aplicação; 
- Acessibilidade. 
 
3. Descreva cinco pontos dificultadores da técnica escolhida anteriormente 
para que ela possa ser feita com qualidade. 
 
- Recém- nascido com prematuro 
- Falta de materiais adequados ; 
- Recém – nascido baixo peso; 
- Profissional qualificado; 
- Escassez de insumos.