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Assistência de Enfermagem em Choque e Falência Multissistêmica
Enfª ResidenteThaisa Remigio
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência
Maio 2013
Objetivos
Descrever os vários tipos de choque e suas fisiopatologias, as formas de diagnóstico e tratamentos
Discutir a assistência de enfermagem aos pacientes que apresentam-se em Choque e Falência multissistêmica
O que é Choque?
Condição em que a pressão arterial sistêmica é inadequada para fornecer oxigênio e nutrientes para sustentar os órgãos vitais e a função celular
Fluxo adequado para os tecidos
Bomba cardíaca adequada
Sistema circulatório ou vasculatura efetiva
Volume sanguíneo suficiente
 Volume sanguíneo circulante
Causa predominante do choque
Estimulação simpática e sistema cardiovascular
Débito cardíaco
PA e perfusão tissular
Barorreceptores estimulados
FC e contratilidade
Débito cardíaco
PA
Retorno venoso
Constrição arteriolar
Constrição venosa
FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
Estágios do choque
COMPENSATÓRIO
PROGRESSIVO
IRREVERSÍVEL
PA normal
Aumento de FC e contratilidade
DC adequado
Desvio de sangue para órgãos vitais
Pele fria e pegajosa
Diminuição de peristalse e débito urinário
Alcalose respiratória compensatória
PAM abaixo dos limites normais (PAS <90 mmHg)
Aumento da permeabilidade vascular
SARA ou “pulmão de choque”
Arritmias e isquemia cardíacas
IRA
Distúrbios neurológicos, do TGI, hepáticos, hematológicos e etc.
Disfunção orgânica progressiva e falência de múltiplos órgão
Estratégias gerais de tratamento no Choque
Reposição de líquidos para restaurar o volume intravascular (soluções cristalóides e colóides)
Medicamentos vasoativos para restaurar o tônus vasomotor e melhorar a função cardíaca
Suporte nutricional para abordar as exigências metabólicas que, com frequência, se mostram aumentadas no choque
Classificação do Choque
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE DISTRIBUTIVO OU CIRCULATÓRIO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Choque Hipovolêmico
Caracteriza-se por um volume intravascular diminuído, em torno de 15 a 25%
	FR Internos	FR Externos
	Hemorragias	Trauma
	Queimaduras	Cirurgia
	Ascite	Vômitos
	Peritonite	Diarréia
	Desidratação	Diabetes insípido
		Diurese
Fatores de risco para Choque hipovolêmico
Choque Hipovolêmico
Volume sanguíneo diminuído
Retorno venoso diminuído
Volume sistólico diminuído
Débito cardíaco diminuído
Perfusão tissular diminuída
Fisiopatologia: 
Choque hipovolêmico
Tratamento:
Restaurar o volume intravascular 
Redistribuir o volume de líquidos
Corrigir a causa subjacente da perda de líquidos
Choque hipovolêmico
Cuidados de Enfermagem
Monitorar rigorosamente os pacientes em risco de déficits hídricos (prevenção primária)
Administração segura de líquidos e medicamentos prescritos e registro
Identificar possíveis complicações da reposição hídrica
Posicionamento adequado (Trendelemburg)
Observar os seguintes parâmetros: FC, ritmo cardíaco, pulso, PA, sons pulmonares e balanço hídrico
Choque Cardiogênico
É a insuficiência aguda da perfusão tissular, causada pelo funcionamento cardíaco inadequado ou por qualquer causa que leve à diminuição do débito cardíaco
Choque Cardiogênico
Critérios hemodinâmicos:
Hipotensão contínua (PAS < 90 mmHg/30 min)
Índice cardíaco reduzido (< 2,2 l/min/m²)
Pressão Capilar Pulmonar elevada (> 15 mm Hg)
Choque Cardiogênico
Etiologia:
Infarto ou isquemia extensa do ventrículo direito e/ou esquerdo
Ruptura aguda do septo interventricular
Ruptura de papilares ou cordoalhas tendíneas com insuficiência mitral grave
Tamponamento cardíaco
Choque Cardiogênico
Fisiopatologia:
Fator etiológico
(ex: IAM)
Necrose/Isquemia do miocárdio
Hipotensão
Diminuição do débito cardíaco
Diminuição da perfusão tissular
Comprome-timento de diversos órgãos
Choque Cardiogênico
Diagnóstico
Sindrômico
Volume urinário inferior a 20 ml/h
Pele fria e enchimento capilar diminuído
PAS < 90 mmHg
Acidose metabólica
Alterações do estado de consciência (agitação, sonolência, confusão e coma)
Pressão capilar pulmonar > 15 mmHg
Índice cardíaco < 2,2L/min/m²
Etiológico
Choque Cardiogênico
Tratamento
Manter PA suficiente para assegurar um volume urinário maior do que 50 ml/h e impedir acidose metabólica
Manter volemia suficiente para permitir a contratilidade máxima do miocárdio
Choque Cardiogênico
Instalação de Balão Intra-Aórtico
	Através de um mecanismo de deslocamento de volume em contrapulsão, pode contribuir com o aumento do débito cardíaco de maneira importante.
Medida de pressão na artéria pulmonar, cateteriamo cardíaco/angioplastia coronária, agentes inotrópicos positivos e suporte ventilatório
Choque Cardiogênico
	Drogas utilizadas	Indicação/Efeito
	Dopamina	Inotropismo +; aumento do fluxo renal; 
	Dobutamina	Melhor efeito inotrópico que a dopamina; menos taquicardizante; utilizada em casos de ICC sem choque;
	Noradrenalina	Vasoconstrictor potente; pode necessitar da associação com vasodilatadores;
	Adrenalina	Cronotropismo +; elevação da PA; utilizada apenas em situações de PCR
	Nitroprussiato de sódio	Vasodilatador; indicado em uso de BIA e situações de hipotensão associada a resistência periférica aumentada
	Trombolítico	Utilizado no tratamento de IAM
Choque Cardiogênico
Prognóstico
Os índices de mortalidade correspondem a 50-60%
Alguns fatores de mau prognóstico incluem baixo débito cardíaco, pressão em cunha da artéria pulmonar elevada, idade avançada, oligúria, PA elevada, taquicardia e história de IAM prévio
Choque Cardiogênico
Cuidados de Enfermagem
Monitoração hemodinâmica e cardíaca do paciente
Administração segura e exata de líquidos e medicamentos intravenosos
Proteção da pele
Avaliação da função respiratória
Choque Distributivo
	Síndrome de hipoperfusão tissular devidas a distúrbios do tônus e/ou da permeabilidade vascular, com redistribuição do fluxo sanguíneo visceral
Choque distributivo
Anafilático
Séptico
Neurogênico
Choque Séptico
	Síndrome clínica ocasionada pela presença, na corrente sanguínea, de microorganismos ou seus produtos, e que envolve insuficiência circulatória e perfusão tissular inadequada.
Choque Séptico
Sepse
Sepse Grave
Choque Séptico
Resposta sistêmica à infecção
Disfunção de órgãos e sistemas
Sepse grave associada a hipoperfusão tissular
Choque Séptico
Fisiopatologia:
Aumento da permeabilidade capilar
Resposta imune
Microorganismo nos tecidos corporais
Diminuição da volemia
Queda do débito cardíaco e da perfusão tissular
Liberação de mediadores bioquímicos
Reação Inflamatória Grave
Choque Séptico
	A progressão da falência de múltiplos órgãos e sistemas segue a seguinte ordem:
PULMONAR
HEPÁTICA
RENAL
Choque Séptico
Manifestações clínicas
Estágios precoces = Paciente consciente e alerta; pele quente e ruborizada; pulsos amplos; hipotensão moderada; débito urinário diminuído; febre
	Podem ser referidos: cefaléia, prostração, mialgia, apreensão, agitação e anorexia
Choque Séptico
FASE INICIAL (Choque quente)
Extremidades aquecidas
Diminuição da resistência periférica
DC normal ou elevado
Hiperventilação (alcalose respiratória)
Débito urinário normal
Febre
Choque Séptico
FASE AVANÇADA (Choque frio)
Extremidades frias
DC reduzido
Resistência periférica aumentada
Hipotensão
Acidose metabólica (metabolismo anaeróbio e acúmulo de ácido lático)
Choque Séptico
Tratamento
Reconhecimento do agente etiológico  ANTIBIOTICOTERAPIA
Monitoração hemodinâmica
Observar os seguintes parâmetros: nível de consciência, respiração, pulso, cor da pele, enchimento capilar, hidratação, PA, PVC, temperatura,diurese
Reposição volêmica com soluções cristalóides
Uso de vasoconstrictores, inotrópicos e vasodilatadores
Choque Séptico
Cuidados de Enfermagem
Monitorar sítios de punção arterial e venosa, incisões cirúrgicas, sondas urinárias e feridas traumáticas ou Úlceras de pressão para os sinais de infecção
Realizar todos os procedimentos invasivos com técnica asséptica, após cuidadosa higienização das mãos
Comunicar alterações da temperatura corporal
Administrar medicamentos com segurança
Choque Anafilático
	Reação de hipersensibilidade imediata, em indivíduos previamente sensibilizados, após reexposição a antígenos.
Choque Anafilático
Fisiopatologia
Choque Anafilático
Manifestações clínicas
CUTÂNEAS
RESPIRATÓRIAS
VASCULARES
ERITEMA, PRURIDO, URTICÁRIA, ANGIOEDEMA
ASFIXIA APÓS OBSTRUÇÃO DAS VAS POR EDEMA E BRONCOESPASMO
VASODILATAÇÃO GENERALIZADA
Choque Anafilático
Tratamento
Manter VAS permeáveis
Suplementar Oxigênio
Acesso venoso
Monitorização hemodinâmica
Administrar soluções cristalóides
Uso de drogas vasoativas  ADRENALINA
0,3-0,5 ML A CADA 15 OU 20 MIN, SC
0,1 ML+10 ML DE SF 0,9% INFUNDIDA DURANTE 10-15 MIN, EV
Choque Anafilático
Cuidados de Enfermagem
Avaliar e comunicar a existência de alergias ou reações prévias aos antígenos
Orientar os pacientes quanto a “carteirinha de identificação de alergias”
Avaliar risco para reação alérgica a contrastes administrados durante a realização de exames diagnósticos
Choque Neurogênico
	Corresponde a um desequilíbrio do tônus vasomotor com predomínio de vasodilatação e hipotensão
Choque Neurogênico
Etiologia
Lesões da medula espinhal
Anestesias peridurais ou raquidianas
Drogas bloqueadoras autônomas
Manifestações clínicas
Diminuição da PA
Extremidades quentes acima da lesão, e frias, abaixo
Tratamento
Infusão de cristalóides para restauração do volume
Tratar a causa primária
Choque Neurogênico
Cuidados de Enfermagem
Imobilização 
Aplicar meias de compressão elástica
Administrar heparina de baixo peso molecular, conforme prescrição, para evitar a formação de trombos
Elevar e manter a cabeceira do leito em 30° para evitar o choque neurogênico quando o paciente está recebendo anestesia epidural
Referência Bibliográficas
SMELTZER, SC. Brunner/Suddarth: tratado de enfermagem médico cirúrgica. 10th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
 PORTO, CC. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008. 
 PEDROSA, L. Doenças do coração: diagnóstico e tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2011.
ERAZO, L. Emergências clínicas. Rio de Janeiro; Atheneu, 2009.
Obrigada pela atenção...
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