Anotações de Enfermagem

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Anotações de enfermagem. 
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Anotação de Enfermagem
DEFINIÇÃO
 Para Fernandes et al.(1981) é a quantidade e a qualidade das anotações que desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e a necessidade de consultá-las. Para a equipe médica as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a terapêutica, aos cuidados e a realização de novos diagnósticos.
Devem realizar a anotação:
Auxiliares,
Técnicos e 
Enfermeiros
Normas para Anotação no Prontuário
Segundo decisão do COREN SP/DIR/001/2000
Sempre colocar horário antes do início da anotação.
Anotar informações completas de forma objetiva evitando a dupla interpretação, como por exemplo: bem, mal, muito, bastante, entre outros.
Realizar anotação imediatamente após a prestação dos cuidados, recebimento de informações ou observação de intercorrências.
Quando ocorrer erros, sempre utilizar o “digo” entre vírgula e continuar.
Deixar claro na anotação quando a informação é transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da família.
Não utilizar abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado.
Colocar o nome imediatamente após o final da última frase e o número do COREN ou utilizar o carimbo com a rubrica. Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura.
Erros mais frequentes:
Anotações entre chaves, supondo que a anotação está nula.
Evitar uso das expressões “segue sem intercorrências” e “Mantendo o quadro”.
 Sugestão: Não apresenta queixas.
Em relação à visita (médica e familiar) deve-se anotar o horário da mesma, observar e anotar se houve alteração do quadro do paciente.
Bom aspecto: o que é bom aspecto? 
Encontra-se lúcida. Porém com períodos de confusão.
Apresentou vômito. Qual o aspecto? Quantidade? Número de episódios.
Paciente mantendo placa de hidrocolóide. Qual a localização da placa? Quantos dias?
Realizado curativo. Localização? Qual produto foi utilizado? Qual a dimensão? Como está evoluindo? Como é o aspecto?
Na anotação de enfermagem consta que o paciente está afebril, porém na ficha de sinais vitais ele apresenta 37.2º C.
Tabajista. Correto: Tabagista.
Dreno de pen-house. Correto: dreno de penrose.
Paciente restringido no leito. Correto: contido.
Banho de asperção. Correto: Banho de aspersão.
 Anotações de Enfermagem referente a admissão
Deve conter as seguintes informações:
Horário, procedência e diagnóstico,
Exame físico,
Histórico: Faz uso de medicamentos em casa?
 Possui alergia a medicamentos ou alimentos?
 É etilista? Quanto tempo?
 É tabagista? Quanto tempo?
Queixas do momento: exemplo: cefaléia
Importância:
Prevenção de Erros
Auditoria
Faturamento
CCIH – Controle 
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Dúvidas
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