Trabalho escrito - PGS

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CAPA 
INTRODUÇÃO 
 .REGULAÇÃO EM SAÚDE - Larissa e Manu
A palavra regulação, dentro do âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), envolve algumas questões como: as relações entre os serviços públicos e privados, a contenção de custos; as fontes de financiamento; o controle dos mercados e dos prestadores profissionais; demandando-se do Estado a capacidade regulatória para proteger o interesse geral, sem menosprezar a participação dos atores coletivos na tomada de decisão (ALMEIDA, 2000).
Diante disso, no Brasil, a Constituição Federal de 1988 garante aos cidadãos o direito de acesso universal e integral aos cuidados de saúde, o que requer mudança significativa na forma de compreensão da regulação em saúde, visto que as atribuições do Estado que possam garantir esse acesso ampliaram-se significativamente. (VILARINS, SHIMIZU, GUTIERREZ, 2012).
A descentralização das ações de saúde para estados e municípios determinou a divisão de responsabilidades e atribuições entre os governos federal, estadual e municipal, assim como entre cidadãos, setor público e setor privado. Apesar das controvérsias quanto à autoridade para regular, seja do Estado ou do município, permanece a convicção de que os provedores de serviços 
devem estar sob regulação, independentemente de serem entes públicos ou privados, uma vez que a ação regulatória otimiza os recursos disponíveis e favorece o devido acesso dos usuários. (VILARINS, SHIMIZU, GUTIERREZ, 2012).
De acordo com o Ministério da Saúde, a Política Nacional de Regulação (PNR) regulamentada pela Portaria MS/GM nº 1.559, de 1º de agosto de 2008, estabelece ações organizadas em três dimensões de atuação necessariamente integradas entre si: Regulação de Sistemas de Saúde, Regulação da Atenção à Saúde e Regulação do Acesso à Assistência. Todas essas regulações juntas têm como objetivo ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância desses sistemas, assim como objetiva possibilitar a reorganização dos processos de gestão e de regulação do sistema de saúde no âmbito do SUS, com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidadão às ações e serviços de saúde. 
A Regulação do Acesso à Assistência, no qual será abordado neste trabalho, tem como objetos a organização, o controle, o gerenciamento e a priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, sendo estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais e esta dimensão abrange a regulação médica, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização.
Juntamente com a Política Nacional de Regulação está a Central de Regulação de Internação Hospitalar (CRIH), criada pela Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) em 30 de agosto de 2006, por meio da Portaria SES/DF nº 41, que a definiu como unidade responsável pela regulação da internação hospitalar nos estabelecimentos assistenciais de saúde do Distrito Federal (DF), vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), sendo próprios ou contratados, determinando inclusive, como objeto imediato de regulação da CERIH, a totalidade dos leitos de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal, Pediátrica e Adulto. Em 2013, a SES/DF incorporou os leitos das Unidades de Cuidados Intermediários Neonatais (UCIN) da rede própria ao escopo de regulação da CERIH.
Essas regulações trabalham juntas para que sejam prestadas assistência aos seus usuários de acordo com a classificação e disponibilidades de vagas de acordo com cada região contemplada. Desde a sua criação, a CERIH funciona, ininterruptamente, 24 horas por dia, sete dias por semana, com uma equipe composta por médicos reguladores, enfermeiros controladores e médicos supervisores, os quais desenvolvem atividades complementares e distintas (Portaria SES/DF nº. 199, de 06 de agosto de 2015). 
.REGULAÇÃO AMBULATORIAL 
SISREG AMBULATORIAL - Gabrielle 
Regulação Ambulatorial
Responsável pela regularização do acesso, fundamentada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização.
O SISREG é um sistema informatizado, com acesso via web, utilizado para operacionalizar a regulação do acesso, criado e mantido pelo Ministério da Saúde. Visa o gerenciamento de vagas ambulatoriais e de leitos, por meio de módulos ambulatorial e hospitalar, que permitem a inserção da oferta, da solicitação e até da confirmação do atendimento ao usuário. (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DO RIO DE JANEIRO,2022)
O módulo ambulatorial do SISREG é o principal sistema utilizado para a regulação de consultas, exames e procedimentos ambulatoriais especializados ofertados pelas unidades de saúde da rede municipal. (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DO RIO DE JANEIRO, 2022)
 ACESSO AO SISREG Link para acessar o SISREG: https://sisregiii.saude.gov.br/cgi-bin/index Preencha o OPERADOR (login) e a SENHA de acesso. (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DO RIO DE JANEIRO, 2022)
Cada SOLICITANTE e REGULADOR devem ter seu login e senha, de caráter pessoal e intransferível, ficando vinculadas ao CPF do profissional todas as ações desenvolvidas no sistema.
O SISREG prevê os seguintes perfis de usuário:
a. SOLICITANTE: Perfil habilitado para inserir novas vagas no SISREG e consultar o status das solicitações;
b. REGULADOR: Perfil habilitado para autorizar vagas, devolver ou negar solicitações, extrair bancos de solicitações autorizadas, devolvidas ou negadas, bem como gerenciar a fila de espera;
c. COORDENADOR DE UNIDADE: Perfil habilitado para criar e vincular perfil solicitante de uma unidade e que permite acompanhar as solicitações e a regulação das vagas e cancelar agendamentos.
CRITÉRIOS DE PRIORIDADE 
A prioridade de leitos é regularizada pelo SISREG, que utiliza de um sistema de cores para defini-la.
VERMELHO -> Atendimento prioritário, tratamento cirúrgico >90 dias e preferencialmente até 30 dias. Situações graves.
AMARELO -> Atendimento em até 90 dias. Situação grave, pós operatório.
VERDE -> Atendimento em ate 180 dias. Atendimento metastático, pacientes que faltam critérios para avaliação.
AZUL -> Atendimento em mais de 180 dias. Não prioritário. 
Esse sistema pode ser alterado de acordo com a necessidade, tendo a possibilidade de alterar a classificação do paciente após um determinado tempo.
.NOVO COMPONENTE DE REGULAÇÃO DA SES-DF - Sara 
.COMPLEXO REGULADOR EM SAÚDE- Eduarda
.CENTRAIS DE REGULAÇÃO - Larissa e Manu
O Complexo Regulador em Saúde do Distrito Federal (CRDF/SES) é composto por 4 Diretorias que têm, entre outras atribuições, a tarefa de regular o acesso referente à Atenção Ambulatorial e Hospitalar da SES (DIRAAH), o SAMU responsável por todo o atendimento móvel de urgência, a Central Estadual de Transplantes (CET) e a Diretoria Administrativa. 
Essas diretorias são divididas ainda em 5 centrais: 
Central de Regulação da Internação Hospitalar – CERIH
 – Responsável por gerenciar os processos regulatórios relacionados ao acesso à internação hospitalar, no âmbito da Secretaria, entre outras atribuições;
Central de Regulação Ambulatorial – CERA
 – Responsável por gerenciar os processos regulatórios relacionados à atenção ambulatorial especializada, no âmbito da Secretaria, entre outras atribuições;
Central de Regulação de Cirurgias Eletivas – CERCE
– Responsável por gerenciar os processos regulatórios relacionados às cirurgias eletivas, no âmbito da Secretaria, entre outras atribuições;
Central de Regulação Interestadual e de Alta Complexidade – CERAC 
 – Responsável por gerenciar os processos regulatórios relacionados à Alta Complexidade, à Regulação Interestadual e ao Tratamento Fora de Domicílio, de acordo com as diretrizes da Secretaria, entre outras atribuições;
Central de Regulação do Transporte Sanitário – CERTS
 – Responsável por gerenciar os processos regulatórios de acesso ao transporte sanitário, no âmbito da Secretaria, entre outras atribuições.
(Manual da CERIH, 2023)
GESTÃO DELEITOS 
 O maior problema enfrentado nos dias de hoje é a quantidade de leitos disponíveis no hospital para a quantidade de pacientes que os necessitam.
 Nesse sentido, otimizar a utilização do leito pelo gerenciamento proativo dos fluxos de paciente, ou seja, a adequação entre o nível de recursos disponibilizados, associados a um nivel de qualidade previamente fixado, é uma preocupação crescente nas organizações hospitalares. (ALLEN, 2015; CARNEIRO, 2012).
 Portanto, para que uma organização hospitalar consiga se manter organizada, tem de haver uma gestão de leitos/pacientes/tempo de internação.
Hoje, a área prioritariamente analisada e organizada, é a UTI. A segunda área é o serviço de urgência hospitalar. O próximo o setor cirúrgico, e por fim, as internações clínicas.
 Sabe-se que o principal problema enfrentado hoje pelos hospitais na gestão de leitos, é a superlotação. 
 O gerenciamento de capacidade hospitalar incorpora os processos de gestão de leitos. (D’AQUINO, 2017).
.CONCEITOS IMPORTANTES - Eduarda
.POLITICA NACIONAL DE REGULAÇÃO- Sara 
.MANUAL DO NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO- Micaela 
 Recentemente, o Ministério da Saúde lançou um guia com o propósito de guiar os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e os líderes hospitalares na condução do processo de estabelecimento e operacionalização do Núcleo Interno Regulador (NIR). Este manual oferece informações sobre o funcionamento do NIR dentro do contexto hospitalar.
 O NIR representa uma unidade administrativa dentro do hospital responsável por monitorar o paciente desde sua admissão até sua movimentação interna e externa, culminando na alta hospitalar. A implementação do NIR deve ser encarada como uma iniciativa crucial no âmbito do planejamento estratégico das unidades hospitalares, considerando as complexidades inerentes a essas instituições, que demandam aprimoramento e padronização para proporcionar um atendimento mais eficaz aos usuários (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
 As responsabilidades incluem coordenar a regulação intra-hospitalar, manter o controle diário da disponibilidade de leitos, monitorar o fluxo de informações hospitalares, resolver internações prolongadas, organizar e acompanhar indicadores, e interagir com equipes multidisciplinares e estruturas de apoio.
 Na perspectiva da gestão de leitos, a equipe busca propor iniciativas para reduzir as médias de permanência, aumentar a rotatividade e mitigar a superlotação. A gestão eficaz das vagas requer a compatibilização da demanda com os recursos disponíveis, ou seja, os leitos hospitalares. Atualmente, muitas unidades enfrentam altos tempos médios de permanência, resultando em usuários acumulados nas emergências e prolongando as permanências nesses locais.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
 A melhoria desses indicadores, cruciais para o funcionamento eficiente da unidade hospitalar, implica na necessidade de ajustar as unidades de saúde em geral, começando pela atenção primária. Isso evita o sobrecarregamento dos hospitais devido à falta de resolutividade nas demandas da atenção primária. Uma reavaliação abrangente dos processos da rede de atenção à saúde é essencial.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
 A Rede de Atenção à Saúde (RAS), liderada pela Atenção Primária à Saúde (APS), desempenha um papel crucial na garantia da eficácia dos serviços de saúde, na gestão dos sistemas regionais de saúde e contribui para a integralidade da assistência aos usuários do SUS.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
PILARES DO NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO NIR
 Práticas de Regulação
 As práticas de regulação visam articular o Núcleo Interno de Regulação (NIR) com os pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS), organizando e acompanhando o fluxo dos usuários para garantir acesso oportuno aos serviços de saúde. É crucial estabelecer uma rede de comunicação eficiente entre o NIR e as Centrais de Regulação (Ambulatorial, Hospitalar e de Urgência) para assegurar o acesso adequado aos recursos necessários em tempo hábil.
 Nesse contexto, a utilização racional e adequada da capacidade instalada do hospital é fundamental, visando beneficiar o maior número de pacientes em um período determinado. A regulação do acesso implica selecionar e alocar corretamente os pacientes nos recursos hospitalares que atendam às suas necessidades, tanto na estrutura de internação quanto na estrutura ambulatorial de especialidades médicas, considerando a complexidade tecnológica associada a elas.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018) 
 A eficiência na regulação evita desperdícios de capacidade instalada, que podem ocorrer devido à ociosidade ou encaminhamento inadequado, prejudicando a segurança dos pacientes. A implantação dos três pilares do NIR - Práticas de Regulação, Articulação com a RAS e Monitoramento - é essencial para garantir o pleno funcionamento do sistema, possibilitando o desenvolvimento de ações específicas para atender às necessidades de cada hospital geral e especializado.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018) 
 O passo a passo para a implantação e articulação da equipe do NIR envolve a organização dos processos internos de trabalho, a avaliação da capacidade instalada, a padronização dos processos desde a admissão até as transições de cuidados, e a centralização da gestão do acesso no NIR, incluindo a interface com a regulação quando necessário. Essas ações são cruciais para otimizar o uso dos recursos hospitalares e melhorar a eficácia e eficiência do sistema de saúde.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018) 
Articulação com a RAS 
 O Núcleo Interno de Regulação (NIR) desempenha um papel crucial na gestão hospitalar ao atuar como interlocutor entre o hospital, as Centrais de Regulação e outras instituições de saúde. Após organizar o acesso à capacidade instalada e padronizar os fluxos de pacientes, o NIR busca beneficiar o maior número possível de pacientes, qualificando o acesso e indicando transferências entre instituições.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018) 
 Destaca-se a importância da "alta responsável" como mecanismo de transferência de cuidados, enfatizando a continuidade do tratamento, autonomia do paciente e desospitalização. O apoio do NIR é fundamental para a implementação dessa proposta, articulando os processos de trabalho das equipes, gestores e Redes de Atenção à Saúde para garantir integralidade e continuidade do cuidado nos territórios.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018) 
 O NIR desenvolve uma relação direta com as Centrais de Regulação, esclarecendo informações, filtrando solicitações e monitorando transferências externas. Além disso, o NIR contribui para a gestão de leitos ao informar periodicamente o censo de leitos local e disponibilizar leitos para pacientes de outras instituições, seguindo critérios assistenciais.
 O relacionamento direto com o NIR de outros hospitais é incentivado para troca de experiências e criação de fluxos específicos. Parcerias para compartilhamento de recursos diagnósticos e terapêuticos são exploradas, otimizando o atendimento. Essa colaboração entre hospitais pode ser estendida a procedimentos especializados, beneficiando pacientes, hospitais e equipes assistenciais envolvidas.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018) 
Monitoramento
 O monitoramento do Núcleo Interno de Regulação (NIR) é essencial para avaliar sua efetividade e eficiência na gestão hospitalar. A obtenção de indicadores claros, objetivos e derivados de dados confiáveis é crucial, especialmente em hospitais com sistemas de informação não totalmente informatizados.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018) 
 Os indicadores podem ser divididos em dois grupos principais: de processos e de resultados. Os indicadores de processos visam mensurar a eficiência e a correção dos procedimentos, especialmente no fluxo do paciente. Exemplos incluem o tempo para efetivação de internação, o tempo para efetivação de alta hospitalar, o tempo para higienização do leito e o tempo de intervalo entre cirurgias.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
 Antes de mensurar esses indicadores, é fundamental mapear os processos e capacitar as equipesna sua execução. A eficácia desses indicadores está relacionada à adesão aos protocolos e à identificação de oportunidades de melhoria nos fluxos hospitalares. A análise dos indicadores contribui para a redução do tempo de espera, superlotação na emergência e aumento da capacidade instalada.(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
.METODOLOGIA KANBAN NA GESTÃO- Micaela
 A metodologia Kanban, originalmente concebida para organizar processos em ambientes corporativos, está sendo adaptada com sucesso nas organizações hospitalares. Essa abordagem destaca a priorização de tarefas, proporcionando um foco claro para toda a equipe e contribuindo para um planejamento mais eficiente e otimização dos processos (HEISLER, 2013).
 No contexto hospitalar, o Kanban emerge como uma ferramenta valiosa para avaliação da qualidade assistencial, aprimoramento de fluxos e indicadores. Sua aplicação demonstra eficácia na gestão de leitos, possibilitando a otimização da oferta, a redução do tempo de permanência hospitalar, o aumento da rotatividade de leitos e a melhoria da resolutividade nos processos assistenciais (HEISLER, 2013).
 A flexibilidade da metodologia Kanban a torna adaptável a diversas atividades com produção em série, sendo atualmente empregada como parte integrante dos processos de melhoria contínua em diferentes segmentos das organizações hospitalares. Desse modo, ela se configura como um instrumento eficaz para avaliação da qualidade da assistência, otimização de fluxos, gestão de indicadores e aprimoramento da resolutividade dos pacientes internados (CERDEIRA, 2019).
 Além disso, foram estabelecidos critérios de classificação por cores para o Painel de Monitoramento, seguindo a metodologia Kanban. O uso de cores, como verde, amarelo e vermelho, indica o status de cada processo. Por exemplo, verde representa o intervalo dentro do número mínimo de dias permitidos; amarelo representa o intervalo entre a metade do tempo ou igual ao total de dias permitidos; e vermelho indica um período superior ao número de dias permitido (CERDEIRA, 2019).
.ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO. - Gabrielle
Central de Regulação da Internação Hospitalar (CERIH) 
Foi criada em 30 de agosto de 2006 pela Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF), por meio da Portaria SES/DF n° 41, que a definiu como unidade responsável pela regulação da internação hospitalar nos estabelecimentos assistenciais de saúde do Distrito Federal (DF), vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), sendo próprios ou contratados, determinando inclusive, como objeto imediato de regulação da CERIH, a totalidade de leitos de Terapia Intensiva (UTI) neonatal, pediátrica e adulto. Em 2013, a SES/DF incorporou os leitos das Unidades de Cuidados Intermediários Neonatais (UCIN) da rede própria ao escopo de regulação da CERIH. 
Atualmente, a CERIH faz parte do Complexo Regulador em Saúde do Distrito Federal (CRDF), subordinado à Diretoria de Regulação da Atenção Ambulatorial e Hospitalar (DIRAAH), que é a unidade administrativa que o coordena. 
Desde a sua criação. A CERIH funciona, ininterruptamente, 24 horas por dia, 7 dias por semana, com uma equipe formada por médicos reguladores, enfermeiros controladores e médicos supervisores, os quais desenvolvem atividades complementares e distintas (Conforme a portaria SES/DF n°.199, de 06 de agosto de 2015). 
O processo regulatório dos Leitos de UTI na SES/DF 
A Central de Regulação da Internação Hospitalar (CERIH), utiliza um sistema informacional, em plataforma web, que permite o acompanhamento das solicitações de internação nos leitos de UTI por meio do registo das informações e evoluções clínicas necessárias à regulação dos pacientes nos leitos de internação. 
Unidades Solicitantes: Constituem os estabelecimentos assistenciais de saúde, vinculados ao SUS, como as Unidades de Pronto Atendimento (UPA), prontos-socorros, enfermaria e centros cirúrgicos da rede SES/DF. São responsáveis pela inscrição online de pacientes no mapa (fila) de espera da CERIH para leitos de UTI, por meio do preenchimento do formulário de solicitação de internação hospitalar. Deve, ainda, fornecer informações quanto ao quanto clínico do paciente, via sistema ou telefone, além de assegurar a remoção do paciente para a unidade referenciada pela CERIH, chamada de unidade executante. 
Unidades Executantes: Constituem os estabelecimentos assistenciais de saúde, vinculados ao SUS (próprios ou contratados), responsáveis pela disponibilização dos leitos hospitalares, cabendo a elas, de acordo com o escopo da CERIH: 
A. Atualização constante (24 horas) do mapa de leitos de UTI no sistema informacional para a devida identificação pela CERIH dos leitos bloqueados, ocupados, vagos e reservados; 
B. Admissão virtual no sistema informacional dos pacientes encaminhados aos leitos de internação pela CERIH. 
Enfermeiros Controladores: São enfermeiros responsáveis pelo monitoramento da ocupação diária dos leitos de UTI (próprios ou conveniados), verificando altas, internações, solicitações de transferência entre UTI e possíveis bloqueios de leitos de UTI. Efetuam também o rastreio da disponibilidade de leitos de UTI na rede particular de saúde do DF, com vistas ao cumprimento de decisões judiciais. Atuam ainda na interlocução junto aos órgãos de controle externo, bem como no encaminhamento de solicitações de visitas à equipe de supervisão médica da CERIH. 
Médicos Reguladores: São médicos responsáveis pela análise e autorização das solicitações de internação nos leitos de UTI (próprios ou conveniados) de toda a rede SES/DF. Possuem a prerrogativa de definir e redefinir prioridades assistenciais, de acordo com os critérios elencados na Portaria SES/DF n°200, de 06 de agosto de 2015, de maneira a garantir o acesso do paciente aos leitos de internação. 
Médicos Supervisores: São médicos responsáveis pelo acompanhamento/visitas aos pacientes encaminhados sob regulação aos leitos de UTI das unidades contratadas pela SES/DF, assim como pela autorização ou negativa de procedimento de alta complexidade e/ou medicamentos de alto custo quando solicitados, inerentes à terapêutica escolhida durante a internação. 
 
Atribuições do Enfermeiro Controlador de UTI 
O enfermeiro controlador realiza, durante todos os turnos de trabalho, o controle virtual dos leitos de internação da Rede SES/DF, sejam próprios ou contratados que estejam sob regulação. 
Utiliza para tanto, o sistema informacional, contato telefônico com as unidades executantes e planilhas de trabalho que permitem o acompanhamento da ocupação dos leitos de internação, com a atualização frequente do status dos leitos por meio das altas informadas (por melhora, por óbito, por transferência) ou bloqueios, com a finalidade de sinalizar as vagas aos reguladores que procedem à regulação do leito paciente. 
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