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AUTORIZAÇÃO
Eu ______________________________________________, autorizo o acompanhamento psicológico do (a) meu filho (minha filha) _______________________________________________________________________ com a(o) profissinal________________________________________________________________, no período de ____/____/____ á ____/_____/______.
 Local , _____de_____________________________de 20_____. 
_____________________________________________
Psicóloga(o)
Nº de inscrição no CRP
Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
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