Bronquiolite viral aguda

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Bronquiolite viral aguda 
Síndrome clínica de etiologia viral 
Início agudo de sintomas respiratórios 
Primeiro episódio de sibilância em 
crianças abaixo de 2 anos de idade 
➜ A partir do segundo episódio, será um 
lactente sibilante 
Lactente (< 2 anos)/maior causa de 
hospitalização 
➜ Casos mais graves no primeiro ano de vida 
Desencadeada por uma infecção viral 
do trato respiratório inferior, sobretudo 
os bronquíolos 
Etiologia 
➜ O vírus Sincial Respiratório (VSR) é o 
agente etiológico que acomete 75% dos 
lactentes, ainda que outros vírus como 
parainfluenza tipo 3, influenza tipos A e B, 
caxumba, os adenovírus e os rinovírus , 
possam ser identificados. 
➜ Doença sazonal: Incidência aumenta no 
outono e inverno, mas após o covid, não há 
mais essa sazonalidade, por isso é melhor 
não sair com a criança nos primeiros 3 meses 
➜ Vírus sincial respiratório - Principal agente 
seguido pelo rinovírus 
➜ 90% < 2 anos será infectado pelo VSR pelo 
menos 1 vez na vida 
➜ 40% casos terá clínica de BQL 
➜ Transmissão respiratória de gotículas e 
contato 
➜ Não garante imunidade duradoura 
Transmissão 
➜ C o n t a t o d i r e t o ( m ã o s , o b j e t o s 
contaminados) 
➜ Transmissão por gotículas 
➜ Conjuntiva/mucosa nasal 
➜ Incubação 4 - 5 dias após o contato 
➜ Replicação viral na nasofaringe 
↳ Sintomas iniciais com: 
↪ Coriza 
↪ Tosse 
↪ Quadro de espirros 
↪ Obstrução nasal 
Fisiopatogênese 
Patogênese 
↓ 
Vírus 
↓ 
Mucosa Nasal 
↓ 
Infecção das vias aéreas superiores 
↓ 
Aspiração de secreção 
↓ 
Bronquiolite 
_____________________________________ 
Patogênese 
↓ 
Resposta inflamatória 
↓ 
Descamação celular + exsudação de 
proteínas plasmáticas 
↓ 
Tampões de muco + infiltrados 
periobronquiolares com acúmulo de 
linfócitos e polimorfonucleares. 
↓ 
Obstrução rápida de pequenas VA 
↓ 
Transtorno de ventilação/perfusão 0
20
40
60
80
VSR
Rinovírus
Influenza
Metapneumovírus
Coronavírus
Parainfluenza
Co-infecção viral
Portanto, o paciente faz um quadro de 
IVAS
➜ A criança foi infectada pelo VSR, ele entra 
na mucosa nasal e replica gerando sintomas 
respiratórios de vias aéreas superiores. Por 
isso, é importante quando há obstrução nasal, 
realizar a lavagem nasal, para que haja 
eliminação do vírus. 
➜ Quando não há lavagem nasal, há 
produção de debris, chegam células de defesa 
ao local para eliminar o vírus, aumentando a 
produção de secreção. A produção de muco 
impede a função ciliar, não conseguindo 
eliminar a secreção, aumentando ainda mais o 
muco 
➜ A secreção comeca a chegar à via 
respiratória inferior, migrando para os 
bronquíolos, gerando uma obstrução, sendo 
nessa fase a presença de sibilos por edema. 
Apresenta fisiopatologia diferente da asma, já 
que é um processo inflamatório que gerou 
secreção a qual levou à obstrução. Assim, não 
há boa resposta a corticoide, inclusive o uso 
de corticoide em crianças com bronquiolite, 
pro longa a in ternação das cr ianças, 
diferentemente da asma. 
➜ Com a obstrução, há uma das principais 
complicações da bronquiolite que é o colapso 
alveolar, ou seja, atelectasias, pois há 
obstrução, edema. 
➜ Quando está na fase de obstrução, com 
sibilo, no 5º dia de doença, é a fase mais 
grave da broquiolite, sendo a fase em que a 
criança vai para o hospital, apresentando 
taquipneia, dispneia e muito esforço 
respiratório 
➜ A anatomia da bronquiolite, consiste em um 
bronquíolo completamente obstruído, 
in f lamado e com edema de cé lu las 
inflamatórias 
➜ Grupos de risco 
Quadro clínico 
➜ Inicialmente 2 - 4 dias 
↳ Sintomas de resfriado comum (vírus ainda 
nas vias aéreas superiores) 
↪ Coriza 
↪ Rinorreia 
↪ Redução do apetite/anorexia 
↳ Atinge um grupo especial de pacientes, 
principalmente em pacientes prematuros 
abaixo de 32 semanas, uma vez que acomete 
vias aéreas inferiores e eles apresentam um 
aparelho respiratório imaturo, não havendo 
função ciliar e imunológica de uma criança a 
termo, além do baixo nível de anticorpos 
maternos 
↳ Além disso, também deve-se estar alerta a 
pacientes com doença pulmonar crônica, pois 
já possuem uma lesão de árvore brônquica. 
↳ Outro grupo a ser avaliado é o de crianças 
portadoras de cardiopatias congênitas, por 
comprometimento de circulação pulmonar, 
pacientes propensos a hipertensão pulmonar, 
apresentam fluxo sanguíneo pulmonar 
aumentado 
↳ Pacientes com doenças neuromusculares, 
pela diminuição da capacidade muscular 
respiratória funcional 
↳ Imunodeficientes por não haver uma 
resposta adequada 
↪ Febre baixa ou ausente 
↪ Irritabilidade 
➜ Posteriormente 
↳ Taquipneia 
↳ Respiração superficial 
↳ Sinais de desconforto, respiratório com uso 
de musculatura acessória, balanceio da 
cabeça, BAN e tiragens 
Prematuros Aparelho respiratório imaturo 

Baixos níveis de anticorpos maternos
Doença pulmonar crônica Lesão de árvore brônquica
Função pulmonar reduzida
Cardiopatia congênita
Comprometimento da circulação pulmonar
Hipertensão pulmonar
Fluxo sanguíneo pulmonar aumentado
Doenças Neuromusculares Diminuição da capacidade muscular respiratória 
funcional
Imunodeficiência Mecanismos imunes inatos e adquiridos 
inadequados
➜ Ausculta Pulmonar 3 - 5 dias: 
↳ Sibilos 
↳ Crepitações 
↳ Ausculta assimétrica 
↳ Murmúrio vesicular presente ou diminuído 
➜ O comprometimento das vias aéreas pode 
ir de leve, moderado a grave, podendo abrir 
evo lução para apne ia , i nsu f i c iênc ia 
respiratória aguda. Assim, bronquiolite mata. 
➜ O atendimento deve ser voltado para o 
padrão respiratório, estado hemodinâmico, 
estado mental ( letárgico, sonolento), 
alimentação, hidratação e SEMPRE buscando 
sinais de gravidade 
➜ Frequência respiratória 
➜ Boletim de Silverman-Andersen 
“Um dos eventos mais frequentes na 
avaliação do recém-nascido (RN), na sala de 
parto, é a verificação do desconforto 
respiratório. Os pulmões fetais ainda não são 
completamente funcionais, a superfície 
alveolar é recoberta por líquido e a circulação, 
nesse território, é caracterizada por uma alta 
resistência vascular. Ao nascimento, o RN 
necessita fazer a transição da troca gasosa 
intrauterina, realizada através da difusão 
placentária, para uma troca gasosa que passa 
a ocorrer diretamente com o ambiente. Em um 
curto período de tempo, faz-se necessário que 
os alvéolos pulmonares sejam arejados e 
aumente o fluxo sanguíneo para os pulmões, 
tornando a resistência vascular baixa. Para 
que essa adaptação ocorra de forma 
satisfatória, é necessário que o RN apresente 
boa função cardiopulmonar, porém, existem 
vários fatores de risco comuns que dificultam 
essa transição, tornando o desconforto 
respiratório uma condição extremamente 
recorrente na prática pediátrica. 
Devido à presença de várias entidades 
clínicas que podem se apresentar através de 
sinais e sintomas de desconforto respiratório 
nesse período, sua avaliação torna-se difícil e 
c r i te r iosa. A lgumas dessas doenças 
apresentam morbidade e mortalidade altas, 
sendo imprescindível a classificação de 
g r a v i d a d e p a r a q u e , m e s m o n a 
impossibilidade de estabelecer um diagnóstico 
etiológico no momento, seja imediatamente 
instituída uma intervenção precoce adequada 
à intensidade do comprometimento pulmonar 
do RN, a fim de evitar maiores complicações. 
Para auxiliar na classificação inicial e no 
acompanhamento da evolução clínica da 
insuficiência respiratória, um instrumento 
largamente utilizado na neonatologia é o 
Boletim de Silverman-Andersen (BSA) 
Para o cálculo do escore resultante da 
aplicação do BSA, são avaliados cinco itens 
do exame físico do RN. 
Os movimentos tóraco-abdominais são as 
primeiras características apresentadas na 
figura. Nos casos em que há dificuldade 
respiratória importante, a contração do 
diafragma torna-se mais intensa, o que 
provoca a distensão visível do abdome. 
Inicialmente, há o que chamamos de declínio 
inspiratório, quando há distensão abdominal 
associadaa um deslocamento da parede 
torácica inferior para dentro, causado pela 
pressão negativa intratorácica. Nessa fase, a 
porção superior do tórax mantém seu 
posicionamento devido à presença do esterno. 
Com a evolução do distúrbio respiratório, todo 
o tórax é envolvido no deslocamento, 
caracterizando o balancim. 
No decorrer da evolução do desconforto 
resp i ra tó r io , as p r ime i ras re t rações 
observadas são as subcosta is e as 
intercostais, representadas no BSA através 
dos segundo e terceiro itens da figura 1. Os 
r e c é m - n a s c i d o s , p r i n c i p a l m e n t e o s 
prematuros, apresentam mais propensão a 
evoluírem com as retrações torácicas, pelo 
fato de sua caixa torácica ser altamente 
complacente. 
O batimento de asa nasal é outro fenômeno 
que ocorre durante o desconforto respiratório 
do RN. Possivelmente, esse movimento de 
abertura da asa do nariz durante a inspiração 
provoca a diminuição da resistência à 
passagem do ar nas vias aéreas superiores. 
Frequência respiratória normal para a 
idade
Faixa etária FR (mrma)
Até 2 meses Até 60
2 - 11 meses Até 50
De 1 - 4 anos Até 40
O último item do BSA diferencia-se dos 
anteriores por ser o único a ser avalizado na 
fase expiratória da respiração. A presença de 
gemido expiratório é resultante do fechamento 
parcial da glote, durante a expiração. Quando 
há perda de volume pulmonar, essa manobra 
ajuda a manter a capacidade residual 
funcional e os alvéolos pulmonares abertos 
durante a expiração. 
O escore de pontuação do BSA é feito a partir 
da soma dos valores atribuídos a cada um dos 
cinco parâmetros avaliados. Cada parâmetro 
recebe uma pontuação de zero a dois, 
conforme apresentado na figura. É feita a 
soma, sendo que o zero indica ausência de 
retrações, e 10, o grau máximo de retrações 
torácicas. Uma nota acima de 4 indica 
dificuldade respiratória moderada-grave. Em 
caso de pontuação superior a 8, estamos 
diante de uma insuficiência respiratória grave, 
necessitando de conduta urgente devido à 
iminência da instalação de uma falência 
respiratória. 
O Boletim de Silverman-Andersen é um 
instrumento valioso na orientação da tomada 
de decisão diante de um recém-nascido com 
desconforto respiratório. É um método fácil, de 
baixo custo, não invasivo, de aplicação rápida 
e que oferece informação confiável. Além 
disso, tem um longo histórico de uso, o que 
também corrobora à sua importância e sua 
aplicabilidade clínica nas unidades neonatais.” 
(SANAR, 2021) 
➜ O Iceberg da Bonquiolite: 
↳ 90% das crianças já tiveram contato RSV 
2-3 anos 
↳ Algumas desenvolvem BVA 
↳ BVA é a 1° causa de internação dos 
lactentes 100 mil hospitalizações por ano 
↳ 0,5% a 2% de hígidos necessitam de 
internação 
↳ Dos internados 0,5 a 1% necessita de UTI 
Fatores de risco 
➜ Prematuridade 
➜ Displasia broncopulmonar 
➜ Outra doença pulmonar crônica 
Esforço respiratório Pontuação BSA
Leve < 5
Moderado 5 - 10
Grave > 10
➜ Cardiopatia cianótica 
➜ Hipertensão pulmonar 
➜ Imunodeficiência/HIV 
➜ Ausência de aleitamento materno 
➜ Sexo masculino 
➜ Aglomeração 
➜ Tabagismo passivo 
Diagnostico 
➜ Clínico 
➜ Se internação: 
↳ Rx de tórax 
↳ Pesquisa viral em secreção em nasofaringe 
➜ Quadro radiológico: 
↳ Inespecífico 
↪ Espessamento peribrônquico 
↪ Hiperinsuflação torácica difusas 
↪ Atelectasias 
↪ Consolidação 
➤ Pode estar presente em 25% dos casos 
↳ Indicação para exames de imagem 
↪ Não deve ser indicado de rotina 
➤ Casos graves que requerem suporte 
intensivo 
➤ Evolução atípica para uma insuficiência 
respiratória grave 
➤ Suspeita de complicação 
➤ Condição que sugere d iagnóst ico 
diferencial como pneumotórax, pneumonia e 
até mesmo uma atelectasia 
➜ Indicação de exames laboratoriais 
↳ Quadros de febre > 38,5 ºC em pacientes 
de alto risco e menores de 28 dias de vida 
↳ Lactentes com menos de 3 meses para 
rastreio de febre e prostração associados a 
sintomas respiratórios 
↳ Agravamento inesperado do quadro clínico 
principalmente se febre alta e persistente 
➜ Não há indicação de rotina para testes 
específicos de identificação viral, pois 
aumentam os custos, não modifica a evolução 
do quadro clínico. Solicita-se apenas para 
p a c i e n t e s i m u n o c o m p r o m e t i d o s , 
apresentações graves da doença, para guiar a 
terapia antiviral específica, reduzir o uso 
inapropriado de antimicrobianos, propiciar 
vigi lância epidemiológica, estabelecer 
medidas de isolamento hospitalar 
Complicações mais comuns 
➜ Atelectasia (25%) 
➜ Otite Média Aguda (50%) - infecção 
bacteriana secundária mais comum 
➜ Pneumonia (< 2%) 
Tratamento 
➜ Casos leves e moderados: 
↳ Repouso 
↳ Boa hidratação oral 
↳ Aleitamento 
↳ Dieta adequada 
↳ Vestimentas adequadas 
↳ Banhos mornos 
↳ Antipiréticos em caso de febre 
↳ Lavagem nasal com soro fisiológico 
➜ Casos de hospitalização 
↳ Oxigenioterapia se SatO2 < 90% 
↳ Hidratação adequada 
↳ Broncodilatadores 
↳ Suporte ventilatório 
↳ Fisioterapia respiratória 
↪ Não diminui tempo de internação, mas é 
utilizado para melhorar o fluxo pulmonar, 
principalmente em crianças com deficiência 
pulmonar 
↳ Sibilância por obstrução por debris, não é 
mecanismo inflamatório 
Diagnóstico diferencial 
➜ Asma 
➜ Gripe (pneumonia por influenza) 
➜ Pneumonia atípica (C. trachomatis) 
➜ Coqueluche 
➜ Insuficiência cardíaca 
➜ Tuberculose 
➜ Fibrose Cística 
➜ Displasia Broncopulmonar 
➜ Malformação congênita 
Prevenção 
➜ Aleitamento materno 
➜ Precauções de contato (transmissão por 
secreções infectadas) 
➜ Palivizumab: Anticorpo monoclonal ant-VSR 
↳ Prematuro IG: < 29 semanas no 1 ano de 
vida (5 doses IM), imunização passiva 
↳ C a r d i o p a t i a c o n g ê n i t a c o m 
compromet imento hemodinâmico nos 
primeiros 2 anos de vida 
↳ Displasia broncopulmonar em tratamento 
nos 2 primeiros anos de vida 
Pontos importantes da aula: 
➜ 1° episódio de sibilância viral 
➜ Principal agente etiológico: VSR 
➜ Patogênese obstrução da via área por 
debris celulares. 
➜ Clínica: Sibilância com pico do desconforto 
em 5 dias 
➜ Diagnóstico: Clínico 
➜ Tratamento: Suporte 
➜ Palivizumabe: Grupos de risco
Obs: Não há consenso para o uso de 
broncodilatador, mas pela experiência 
clínica, demonstrou que em crianças com 
HF+ para processos alérgicos e asma em 
que respondem a broncodilatadores, pode 
ser feito o uso. Quando a sibilância é por 
obstrução 
O melhor é: 
Suporte ventilatório + lavagem nasal + 
nebulização com solução salina 
hipertônica