Diarreia Crônica na Infância

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Diarreia crônica na infância 
Queixa comum em pediatria 
Pode representar uma situação 
complexa para os profissionais e 
famílias 
Tanto um sintoma e um sinal 
Definições: 
➜ Duração maior que 4 semanas (maioria dos 
autores) 
➜ Diarreia persistente: De 14 dias a 30 dias 
Epidemiologia 
➜ Estudos em grande escala indicam que a 
prevalência de diarreica crônica em todo o 
mundo varia de 3% a 20% 
➜ Prevalência vem crescendo entre as 
crianças 
➜ Principais causas e prevalência diferem 
entre países ricos e os países com recursos 
limitados: 
➜ Países com recursos limitados: 
↳ Tipicamente associada com infecções 
entéricas e desnutrição → Enteropatia crônica, 
com cicatrização da mucosa prejudicada e 
capacidade de absorção diminuída 
➜ Países ricos em recursos: 
↳ Diarreia crónica é mais provável de ser 
induzida por causa subjacente 
↳ Infecções entéricas (imunocomprometidos), 
desnutrição, e fatores dietéticos (consumo 
excessivo de suco), podem desempenhar um 
papel em alguns casos 
Fisiopatologia 
➜ As muitas causas de diarreia crônica 
podem ser divididas em 4 mecanismos 
fisiopatológicos principais, tanto para adultos 
quanto para crianças 
↳ Osmótica 
↳ Secretora 
↳ Associada à dismotilidade 
↳ Inflamatória 
➜ Independentemente da causa 
➜ Á g u a n o l ú m e n i n t e s t i n a l é 
incompletamente absorvida – por: 
↳ Absorção diminuída 
↳ Secreção aumentada 
↳ Gradiente osmótico 
➜ Redução na absorção de água em 1% pode 
ser suficiente para causar diarreia, ou seja, 
1% acometido pode levar à diarreia 
➜ Diarreia Osmótica 
↳ Falha de absorver um soluto luminal 
↳ Resulta em secreção de fluidos e a 
retenção de água através de um gradiente 
osmótico 
↳ Piora quando a criança se alimenta, por 
chegar mais soluto no intestino e mais osmose 
irá fazer, sendo esse o principal sintoma da 
diarreia osmótica. Se ela ficar o dia inteiro sem 
comer, ela não terá diarreia, se comer, haverá. 
↳ Doença congênita ou adquirida 
↳ Melhor exemplo: Má absorção de lactose 
↳ Hidratos de carbono mal absorvidos: 
↪ Ficam parados no lúmen intestinal fazendo 
diarreia osmótica 
↪ Deficiência de dissacaridases (enzimas 
produzidas nas bordas em escova) 
➤ Lactase é produzida nas bordas em 
escovas, quando ausente, não é possível 
absorver 
↪ Capacidade de absorção intestinal de 
carboidratos insuficiente para consumo 
excessivo (frutose e sorbitol) 
➤ Excesso de consumo de sucos, por 
exemplo 
Muitas vezes, um único distúrbio irá 
envolver mecanismos múltiplos 
sobrepostos
↳ Deficiência de dissacaridases raramente 
são congênitas 
↪ Geralmente resultantes de lesão mucosa 
intestinal secundária a algum processo, como 
uma enterite 
↪ Deficiência primária de lactose 
↪ Diarreia osmótica cessa quando removidos 
os alimentos desencadeantes 
➜ Diarreia Secretora 
↳ Secreção de eletrólito e fluidos à partir do 
intestino, sem absorção compensatória 
↳ Substâncias endógenas “secretagogos” 
induzem a secreção de eletrólitos no lúmen 
mesmo da ausência de um gradiente osmótico 
↳ Diarreia secretora pura continua mesmo 
durante o jejum 
↳ Secretagogos afetam o transporte de íons 
no intestino: Inibição da absorção de sódio e 
de cloreto 
↪ Estimula a secreção de cloreto (CFTR) 
↳ Exemplos de diarreia secretora: 
↪ Distúrbios diarreicos congênitos 
↪ Mutações genéticas que afetam transporte 
iónico epitel ial intestinal: Cloridorreia 
congênita 
➜ Diarreia Associada a Dismotilidade 
↳ Alterações da motilidade intestinal 
↳ Normalmente no contexto de capacidades 
de absorção intactas 
↳ Tempo de trânsito intestinal alterado 
↪ Tempo para absorção é minimizado e fluido 
é retido no interior do lúmen 
↳ Alta amplitude de contrações propagadas 
↳ Exemplo: Síndrome do Intestino Irritável 
(Predomina em adolescentes) 
↳ Crianças: Comumente apresentam 
“Diarreia inespecífica da infância” - Mudanças 
na pequena motilidade intestinal também 
implicados na causa 
➜ Diarreia Inflamatória 
↳ Pode abranger todos os mecanismos 
fisiopatológicos 
↳ Inflamação com lesão intestinal pode levar 
à má absorção de macronutrientes da dieta → 
Gradiente osmótico luminal 
↳ Determinados agentes infecciosos podem 
induzir a secreção de fluidos para o lúmen → 
Secretória 
↳ Sangue no intestino pode alterar a 
motilidade intestinal → Dismotilidade 
↳ Exemplos: Doença infamatória intestinal 
(Colite ulcerativa / Crohn) e Doença Celíaca 
Avaliação 
➜ História cuidadosa características da 
diarreia: Gravidade e diagnóstico diferencial 
↳ Frequência das fezes (noturna?), volume, 
aparência 
↳ Presença de sangue ou muco 
↳ Relação com a alimentação ou ingestão 
alimentar 
↳ TGI: Presença ou ausência de dor 
abdominal, vômitos, úlceras orais 
↳ Extra TGI: Perda de peso, erupção 
cutânea, fadiga, dores articulares ... 
↳ Viagem recente, a exposição a novas 
fontes de água 
↳ História familiar e contatos doentes 
Tal ingestão excessiva pode ser vista 
em crianças novas que bebem sucos de 
frutas 
NÃO EXISTE INTOLERÂNCIA A 
LACTOSE EM LACTENTES!!! O leite 
materno apresenta mais do que o dobro 
de lactose no leite de vaca 
Diário de 3 dias pode ser útil 
Padrão de fezes, ingestão alimentar e os 
sintomas associados 
Exame físico 
➜ Peso, altura e perímetro cefálico 
➜ Curva de crescimento 
➜ Sinais de deficiência de nutrientes: 
Dermatite perianal (Zn), quielite angular 
(Vitamina B e ferro), alterações ósseas (Vita 
D), ... 
➜ Abdômen: Distensão (má absorção, 
supercrescimento bacteriano do intestino 
delgado); doloroso (estado inflamatório) 
➜ Exame do reto: Doença perianal DII 
Diarreia crônica sem déficit de crescimento 
Diarreia inespecífica da infância 
➜ Forma mais comum nos primeiros 3 anos 
de vida 
➜ Início entre 1 a 3 anos de idade e pode até 
5 anos (ou mais) 
↳ 4 a 10 episódios, sem sangue ou muco 
↳ Restos de alimentos não digeridos 
↳ Evacua apenas durante a vigília: Começa o 
dia com maior volume de fezes semi-formadas 
que avança para líquida e menor em volume 
↪ Não levanta de madrugada para evacuar 
➜ Tempo de trânsito pode ser curto 
➜ Algumas crianças queixam desconforto 
abdominal leve 
➜ É um t rans to rno gas t ro in tes t i na l 
FUNCIONAL 
➜ Fisiopatologia potencial: 
↳ Motilidade intestinal aumentada e efeitos 
osmóticos de carboidratos intraluminais 
↳ Ingestão excessiva de sucos de frutas que 
contêm sorbitol ou frutose 
↳ Não há tratamento preciso 
↳ Intervenção dietética - prudente: Garantir 
hidratação adequada 
↳ Restrição do suco de frutas 
↳ Ingerir gordura saudável (cautela para 
ingestão calórica): retardar tempo de transição 
intestinal 
↳ Não restringir a fibra (solúveis de 
preferência) 
Colite infecciosa 
➜ Causas in fecc iosas resu l tam em 
apresentação aguda e curta duração, mas 
outras bactérias e parasitas patogênicos 
podem causar DC 
➜ Y e r s i n i a e n t e r o c o l i t i c a e Y . 
pseudotuberculosis: 
↳ Carne suína e produtos lácteos 
↳ Fezes podem conter sangue, muco e 
leucócitos → Inflamação da mucosa 
↳ Sintomas podem parecer doença de Crohn 
ileal 
↳ Eficácia dos antibióticos não estabelecida 
para doença não complicada 
➜ E. coli enteropatogênica: 
↳ Das principais causas de DC em países em 
desenvolvimento 
↳ Algumas vezes associada a febre, dor 
abdominal e vômitos 
↳ Antibioticoterapia reduz a morbimortalidade 
da doença diarreica crônica 
➜ Pleisomonas shigelloides: 
↳ Peixes, cascos, gatos e cachorros 
↳ Diarreia secretora 
↳ Curso pode ser encurtado por terapia 
antibiótica 
➜ Giardia intestinalis e Cryptosporidium: 
↳ Podem afetar crianças e adolescentes 
i m u n o c o m p e t e n t e s , b e m c o m o 
imunodeficientes 
Vírus raramente causam diarreia por 
mais de 14 dias (Rotavírus: pode 
diarréia por até 20 dias) 
↳ Afetam o duodeno e o intestino delgado 
superior: Ânsia de vômito, deficiência de 
dissacaridases 
↳ Diarreia crônica 
↳ Má absorção: Agrava a diarreia 
↳ Água contaminada (creches,exposição a 
animais selvagens, parques aquáticos) 
↳ Giardíase sintomática DEVE ser tratada: 
Metronidazol 
➜ Cryptosporidium geralmente não precisa 
ser tratado em imunocompetentes sem 
sintomas (Nitazoxanida - Annita) 
Intolerância a dissacaridases 
➜ Intolerância à lactose – tipo mais comum 
➜ A partir que o mamífero sai da fase lactente, 
ele comeca a reduzir a produção da enzima 
lactase, já que o alimento principal não será 
mais o leite. Logo se ingerir mais lactose do 
que o necessário, não haverá enzimas o 
suficiente para digerir e com isso haverão 
sintomas, já que é dose-dependente 
➜ Aproximadamente 70% da população 
adulta mundial tem deficiência de lactase 
primária 
➜ Idade de início varia entre as populações: 
Américas geralmente > 5 anos de idade 
➜ Def ic iência congêni ta de lactase: 
Extremamente rara e apenas alguns casos na 
literatura 
➜ Deficiência secundária de lactase: Lesão da 
mucosa do intestino delgado 
↳ Rotavírus, parasitária, doença celíaca, 
doença de Crohn e outras enteropatias 
Supercrescimento bacteriano do 
intestino delgado 
➜ Flora intestinal está invadindo o intestino 
delgado, fermentando nutrientes que era para 
ser absorvidos pelo corpo humano. Muito 
comum ser causado por yakult 
➜ Intestino delgado tem relativamente poucas 
bactérias (tipicamente <104 cfu/cc) 
➜ Associado a várias condições: 
↳ Síndrome do intestino curto 
↳ Pseudo-obstrução 
↳ Trânsito lento 
↳ Uso crônico de IBP 
↳ Estenoses intestinais 
↳ Desnutrição 
Podem resultar no crescimento excessivo 
de bactérias no intestino delgado 
➜ Ácidos biliares desconjugados e ácidos 
graxos são hidroxilados pelas bactérias → 
Diarréia osmótica 
➜ Sintomas: Diarreia, dor e distensão 
abdominal 
➜ Tratamento: Metronidazol (Se necessário, 
associações) 
Síndrome do Intestino Irritável 
➜ Caracterizada por dor abdominal recorrente 
e hábitos intestinais alterados 
➜ Comum e pode afetar adolescentes 
➜ Distúrbio funcional – Roma IV: 
↳ Dor abdominal recorrente, em média, pelo 
menos 1 dia por semana durante os últimos 3 
meses, associado a 2 ou mais dos seguintes 
critérios: 
↪ Relacionada com a defecação 
↪ Associada a alteração da frequência das 
fezes 
↪ Associada a alteração da forma (aparência) 
das fezes 
↪ Início dos sintomas há pelo menos 6 meses 
➜ Pacientes NÃO apresentam sangramento 
retal, anemia, perda de peso ou febre 
Lactose incompletamente digerida → 
fermentação pela microbiota colônica → 
Hidrogênio e outros gases → Distensão 
gasosa, inflamação e efeito osmótico → 
Diarreia osmótica 
➜ Tratamento desafiador, justamente por ser 
um transtorno funcional e não saber 
exatamente a f i isopatologia. Agentes 
antiespasmódicos, antidepressivos tricíclicos e 
ISRS 
Diarreia crônica com déficit de crescimento 
Diarreia Intratável da Infância 
➜ Diarreia persistente após episódio agudo de 
diarreia infecciosa presumida 
➜ G r u p o d e r i s c o : D e s n u t r i d o s , 
imunodeficientes 
➜ Perda de peso associada a má absorção e 
evidência histológica de enteropatia (é 
diferente de diarreia inespecífica da infância) 
➜ Importante causa de morbidade e 
mortalidade 
➜ Sem suporte nutricional os pacientes 
podem ficar gravemente doentes, por ser uma 
diarreia constante 
➜ Suspeitar em qualquer crianças com 
diarreia persistente após uma gastroenterite 
aguda 
➜ Biópsia intestinal – delgado: Atrofia vilosa e 
infiltrado inflamatório 
➜ Proteínas e gorduras são importantes na 
dieta de recuperação, e deve-se minimizar os 
carboidratos simples 
Enteropatia alérgica 
➜ Induzida por proteínas alimentares - mais 
comuns leite de vaca e soja 
➜ Pequeno dano intestinal na mucosa → Má 
absorção de proteína, carboidrato e gordura 
→ Hipoalbuminemia e edema difuso 
➜ Vômitos profusos e diarreia podem levar a 
desidratação grave, letargia e hipotensão - 
mimetizando sepse em uma criança pequena 
➜ Uma vez removida a proteína dietética, a 
enteropatia será resolvida 
Doença Celíaca 
➜ Enteropatia imunomediada 
➜ Apresentação clássica: Tríade de déficit de 
crescimento, diarreia e distensão abdominal 
→ Observada com menos frequência 
➜ Grande var iedade de s in tomas - 
assintomática até doença grave 
➜ D i a g n ó s t i c o : I g A t o t a l + a n t i -
transglutaminase IgA + Antiendomísios IgA 
(cerca de 100% de especificidade) associado 
a biópsia duodenal 
➜ Tratamento: Dieta isenta de glúten (trigo, 
centeio e cevada) 
Doença Inflamatória Intestinal 
➜ Crianças/adolescentes com DC, com ou 
sem perda de peso, deve suspeitar de DII 
➜ Diarreia noturna com urgência pode ser 
sinal de inflamação do cólon 
➜ Doença de Crohn 
↳ 50% a 80% das crianças apresentam 
diarreia, entre outros sintomas 
↳ Fezes podem conter sangue microscópico. 
Geralmente não apresenta quantidade 
excessiva de sangue (especialmente na 
ausência de doença colônica) 
➜ Colite ulcerativa 
↳ Diarreia mais consistente, muitas vezes 
ins id iosa, mas acaba desenvolvendo 
hematoquezia 
↳ Diarreia geralmente melhora com a terapia 
à medida que a inflamação da mucosa é 
resolvida 
Doença de Hirschisprung 
➜ Aganglionose intestinal que é ascendente, 
iniciando no reto podendo pegar até um 
pedaço do cólon ou o cólon inteiro. Assim, não 
há glânglio nervoso e o cérebro não consegue 
comunicar com o instestino, ficando hipotônico 
➜ Diarreia em aproximadamente 1/3 dos 
neonatos com doença de Hirschsprung 
➜ Geralmente consequente a enterocolite por 
estase bacteriana 
➜ QC: Diarreia e distensão abdominal, pode 
vômitos e escoriações perianais 
➜ Bebês mais velhos: Pode crescimento 
pobre, fezes explosiva ao toque retal 
➜ Suspeita: Eliminação tardia de mecônio 
↳ E n t e r o c o l i t e : S i g n i f i c a t i v a d e 
morbimortalidade - tratamento imediato com 
antibióticos intravenosos e cuidados de 
suporte 
➜ Diagnóstico: Biópsia retal 
➜ Tratamento: Cirúrgico 
Imunodeficiência 
➜ I m u n o d e f i c i ê n c i a s p r i m á r i a s 
frequentemente cursam diarreia crônica 
➜ Agamaglobulinemia ligada ao X: Diarreia 
secundária a infecções rotavirais crônicas ou 
giardíase recorrente 
➜ Deficiência de IgA: Gardíase recorrente e 
crescimento bacteriano. Incidência aumentada 
de 10 a 20 x de doença celíaca 
➜ HIV e Hiper-IgM: Diarreia crônica é comum, 
causada por Cryptosporidium parvum 
➜ Imunodeficiência comum variável: Diarreia 
e má absorção significativa, além de graves 
infecções recorrentes com risco de vida 
durante os pr imei ros meses após o 
nascimento. 
➜ Síndrome de desregulação imune, 
poliendocrinopatia e enteropatia (auto-imune), 
ligada ao X (síndrome IPEX): Diarreia 
intratável com diabetes insulino-dependente 
neonatal 
Diarreia congênita secretória 
➜ Cloridorreia congênita e Diarréia congênita 
do sódio 
↳ Ambas apresentam-se antes do nascimento 
com polidrâmnio (diarreia intra- útero) 
➜ Ao nascer, diarreia secretória de alto 
volume que pode causar desidratação com 
risco de vida e distúrbios eletrolíticos 
➜ Eletrólitos nas fezes muitas vezes auxiliam 
no diagnóstico, e os testes genéticos podem 
identificar genes de transporte de cloreto 
defeituosos 
➜ Reposição agressiva de fluidos e eletrólitos 
é a base da terapia para ambas as doenças 
Enteropatia autoimune 
➜ Diarreia secretora após as primeiras 8 
semanas após o nascimento 
➜ Outra doença auto-imune, como diabetes 
insulino-dependente, pode estar presente 
➜ Enteropatia autoimune pode existir sem 
manifestações extraintestinais 
➜ Diagnóstico: Anticorpos antienterócitos, 
anticolonócitos ou antígenos de células no 
sangue - limitado e especificidade não clara 
➜ Tratamento: Difícil, mas pode ser realizado 
com agentes imunossupressores, como 
corticosteroides, 6-mercaptopurina, tacrolimus 
e infliximabe 
Fibrose cística 
➜ Diarreia como resultado de insuficiência 
pancreática 
➜ Aproximadamente 90% dos pacientes com 
FC têm insufiência pancreática 
➜ Má absorção de carboidratos, gordura e 
proteína - enzimas disfuncionais/ausentes 
➜ Incidênciaaumentada de supercrescimento 
b a c t e r i a n o d o i n t e s t i n o d e l g a d o , 
possivelmente secundária à mobilidade 
motora e secreções reduzidas 
➜ Elastase fecal: Usada como preditor da 
função exócrina pancreática 
➜ Te rap ia de repos ição enz imát i ca 
pancreática pode melhorar a diarréia 
disabsortiva 
Outros 
➜ Tumores neuroendócrnos 
↳ Que afetam o trato gastrointestinal em 
crianças são raros 
↳ Produzem sintomas pelo efeito sistêmico 
de seus produtos secretórios 
➜ Constipação oculta 
↳ Soiling (escape fecal) - às vezes é mal 
interpretado como diarreia 
➜ Diarreia factícia 
↳ Quando surgem inconsistências entre a 
história do paciente, os sinais físicos e as 
constatações laboratoriais 
↳ Munchausen por procuração 
Sintetizando 
Avaliação – Tempo de início 
➜ Início neonatal de diarreia aquosa: sugere 
fortemente uma das diarreias congênitas 
➜ Início abrupto da diarreia crônica: Sugere 
ser desencadeada por um insulto infeccioso 
(incluindo intolerância à lactose pós-infecciosa 
ou diarreia associada a antibióticos) 
➜ Início gradual - diarreia crônica leve em 
uma criança saudável: Sugere uma diarreia 
funcional (diarreia inespecífica da infância) 
➜ Muitos padrões diferentes de início são 
consistentes com a doença celíaca - semanas 
ou muitos anos após introdução de glúten na 
dieta (graduais, semi-agudos ou intermitentes) 
➜ Relação temporal consistente com a 
ingestão de um alimento específico: 
↳ Pode refletir intolerância à lactose ou 
alergia alimentar 
➜ U s o d e m e d i c a m e n t o s : D i a r r e i a 
medicamentosa - mais de 700 medicamentos 
envolvidos (antibióticos, supressores de ácido, 
substitutos do açúcar, vitamina C, agentes 
antineoplásicos e alguns anti-hipertensivos, 
…) 
Características da fezes 
➜ Fezes que ficam mais líquidas à medida 
que o dia avança: Típicas da diarreia funcional 
➜ Fezes diarreicas que acorda o paciente de 
madrugada: Mais preocupantes para um 
distúrbio orgânico subjacente, como DII 
➜ Fezes com sangue ou muco visível ou 
oculto: Sugerem diarreia inflamatória, que 
pode ser causada por intolerância à proteína 
na dieta (comum em bebês), DII ou infecção 
crônica por um patógeno entérico 
➜ História de incontinência fecal de pequeno 
volume: constipação oculta pode estar 
presente 
Sintomas 
➜ Falha no crescimento ou perda de peso: 
sugere a possibilidade de doença de má 
absorção (doença celíaca, fibrose cística ou 
outra causa de insuficiência exócrina 
pancreática) ou DII 
➜ Histórico de infecções recorrentes: Sugere 
imunodeficiência subjacente ou fibrose cística 
➜ Extra intestinais - artralgia/artrite, eritema 
nodoso, ...: DII 
➜ H i s t ó r i a f a m i l i a r d e d o e n ç a s 
gastrointestinais pode fornecer pistas sobre 
doenças hereditárias/ predisposição genética 
(Doença celíaca, DII, …) 
Conclusão 
➜ O diagnóstico diferencial de diarreia crônica 
em crianças é amplo 
➜ Fundamental uma história detalhada e 
exame físico 
➜ Os exames complementares serão guiados 
pelas hipóteses diagnósticas 
➜ Atenção especial às medidas pondero-
estaturais - distinguir entre diarreia crônica 
com e sem falha de crescimento 
➜ C o m p r e e n d e r o s 4 m e c a n i s m o s 
fisiopatológicos básicos 
Osmótica, secretora, inflamatória e associada 
a dismotilidade 
➜ Embora as terapias específicas variem para 
cada doença, a importância de manter a 
nutrição exige uma ênfase particular 
Independente da causa, cada paciente 
requer uma ingestão calórica adequada 
para permitir a cicatrização do insulto 
inicial ou, pelo menos, para apoiar a 
criança durante a realização de 
intervenções diagnósticas e 
terapêuticas