Prematuridade

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Prematuridade 
Trabalho de parto prematuro (TPP) 
Contrações uterinas que resultam em 
alterações do colo uterino antes de 37 
semanas ou 259 dias 
Prematuridade ou pré termo: Qualquer 
nascimento que ocorre de 20 a 37 
semanas 
➜ Normalmente antes de 20 semanas é 
abortamento assim como feto de menos de 
500g 
Critérios clínicos para o diagnóstico do 
TPP são: 
➜ Quatro ou mais contrações uterinas 
rítmicas e dolorosas em 20 minutos (min), ou 
8 ou mais contrações em 60 min 
➜ Deve ser feito um exame físico 
↳ Deve ser feito por meio de dinâmica na 
barriga, devendo-se colocar a mão na barriga 
avaliar se há concentração, tempo de 
duração, intensidade da contração e o número 
de contrações em 10 a 20 minutos 
↳ É preciso fazer o toque, pois é o que define 
se a contração é capaz de modificar o colo do 
útero, pois se não há contrações, mostrará 
que elas não são eficazes a ponto de 
modificar 
↳ D i la tação cerv ica l ≥ 3 cm e /ou 
amolecimento, centralização e apagamento ≥ 
80% para definir trabalho de parto prematuro 
↪ Se houver uma dilatação < 3 é uma chance 
de inibir a paciente antes do trabalho de parto 
prematuro ser instaurado. Logo, toda mínima 
dilatação deve ser levada em consideração, 
principalmente na paciente nulípara 
↳ 80% dos partos prematuros acontecem 
espontaneamente como resultado do trabalho 
de parto prematuro (50%) ou de rpmo (30%) 
e/ou intercorrências maternos ou fetais (20% - 
Prematuridade eletiva) 
Intercorrências: 
➜ Gestação múltiplas (10 - 30%) 
➜ Pré eclampsia /eclampsia(12%) 
➜ Sangramentos vaginais - placenta previa e 
descolamento prematuro de placenta (6 - 9%) 
➜ Restrição de crescimento fetal (2 - 4%) 
➜ Outras (8 - 9%) 
Epidemiologia 
➜ OMS: 
↳ 15 milhões de recém nascidos prematuros 
↳ 10% dos partos 
↳ Principal causa de morte em crianças com 
< 5anos 
↳ Brasil: Prematuro moderado a tardio são a 
maioria dos prematuros 
Etiologia e fisiopatogenia 
➜ Quatro principais mecânicos patogênicos 
deflagram o parto prematuro 
↳ Ativação prematura do HHA materno ou 
fetal (estresse) 
Prematuro extremo < 28 semanas
Muito prematuro 28 - 31 semanas
Prematuro moderado 32 - 34 semanas
Prematuro tardio 34 - 36 semanas + 6 
dias
↪ A isquemia útero-placentária que ativa o 
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal liberando 
hormônio adenocorticotrófico. Assim há 
liberação de cortisol o qual libera hormônio 
l iberador da corticotrofina, que l ibera 
prostaglandinas o que causa o apagamento 
do colo da paciente, ou seja, redução do colo 
que é o primeiro sinal para deflagrar o trabalho 
de parto prematuro. Assim, uma mulher que 
nunca teve filhos, não começa dilatando o colo 
do útero, mas sim amolecendo e afinando 
antes de dilatar (a multípara apaga e dilata ao 
mesmo tempo) 
↪ Estresse e depressão estão associados à 
ativação do eixo, havendo duas vezes mais 
chance de desenvolver parto prematuro 
↳ Resposta inflamatória exagerada, infecção 
e/ou alteração do microbioma do trato genital 
↪ Lactobacilos flora predominante e sua 
redução se correlaciona inversamente com a 
idade gestacional no parto 
↪ Os lactobacilos na vagina mantém o 
equilíbrio e ao desequilibrar há uma chance 
aumentada de desenvolver trabalho de parto. 
Por isso importante avaliar pH vaginal, 
vaginose, tipos de corrimento 
➤ Flora normal tem 75% de chance menor de 
resolver um trabalho de parto prematuro 
↳ Hemorragia decidual 
Pac ien te com sangramento vag ina l , 
principalmente no 2º e 3º trimestre, seja por 
descolamento da placenta, placenta prévia. 
Esse sangramento em contato com o útero e 
com as membranas causa reação inflamatória 
que estimula a contração uterina ou a ruptura 
das membranas amnióticas 
↪ Proteases e cadeias livres de Hb ativam a 
imunidade inata e desencadeiam o processo 
inflamatório causa TPP e RPMO 
↳ Distensão uterina patológica 
↪ Útero que está crescendo muito, levando 
ao estiramento, distensão da musculatura do 
órgão que interrompe as junções e ativa 
receptores de ocitocina, levando à produção 
de citocinas inflamatórias que irritam o útero e 
desencadeiam TPP 
↪ Pode ser desencadeado por: 
➤ Gestação múltipla 
➤ Polidramnia 
➤ Ascite/ edemas 
Fatores de risco 
➜ Sociodemográficos e obstétricos 
↳ Etnia negra → Estatisticamente 
↳ Idade materna 
↪ Se < 18 anos (adolescentes) → A possível 
i m a t u r i d a d e f i s i o l ó g i c a e f a t o r e s 
socioeconômicos aumentam o risco para 
gestantes adolescentes 
➤ Muitas vezes o órgão não está totalmente 
capaz de receber uma gestação 
↪ Se > 40 anos → Maior prevalência de 
doenças crônicas (d iabetes mel l i tus, 
hipertensão arterial e tireoidopatias) 
↳ Estado nutricional 
↪ Desnutrição 
↳ Baixo nível sociocultural 
↪ Devido ao acesso precário ao pré-natal 
↳ Cirurgia cervical prévia 
↪ Principalmente em pacientes que passaram 
por conização, perdendo uma parte do colo 
uterino, logo qualquer acontecimento, não há 
comprimento para segurar a gestação 
↪ Incompetência istmo-cervical → Quando o 
orifício interno do colo não tem competência 
para segurar a gestação até o final 
↪ Diagnóstico 
➤ Exame clínico e ultrassonográfico, avaliar 
as condições do colo uterino. 
Mecanismos determinam o 
esvaecimento cervical muito antes que o 
TPP ou RPMO se tornem evidentes 
➤ Se a USTV: Confirmar colo curto, realizar 
cerclagem 
➔ Se o colo do útero < 25mm pode-se intervir 
com progesterona ou com cercarem profilática 
(“amarra o colo do útero”) 
↳ Malformações uterinas/leiomiomas 
↪ Malformação congênita – útero bicorno, 
septado, infantil 
↪ Quando viável, reparar por via cirúrgica. 
↪ Leiomioma – único (> 5 cm) ou múltiplos – 
o tipo submucoso oferece maior risco → 
Avaliar correção cirúrgica 
↳ Alterações cervicais precoces 
↪ Realizar cerclagem entre 14 e 16 semanas 
de gestação 
↳ Colo uterino curto 
↪ Administrar progesterona natural 200 mcg/
dia, por via vaginal a partir da 16ª semana até 
a 36ª semana. 
↪ USTV 18ª e 24ª semanas para identificar se 
há encurtamento do colo (≤ 25 mm) → 
Realizar cerclagem até a 24ª semana. 
Normalmente solicita-se juntamente com o 
morfológico fetal 
↪ Prevenção na gestação 
↳ Sobredistensão uterina 
↪ Gestação múltipla – responsável por 17% 
dos nascimentos antes da 37ª semana e por 
23% antes da 32ª semana de gestação 
↪ Identificar a Corionicidade, ou seja, quantas 
placentas a paciente tem e a depender, há 
idade que irá interromper (Monocoriônica/
M o n o a m n i ó t i c a o u M o n o c o r i ô n i c a /
Diamniótica): pré-natal de alto risco 
↪ Não há intervenção que reduza o risco de 
prematuridade na gestação gemelar, inclusive 
progesterona 
↳ Tabagismo 
↪ Orientar sobre os efeitos e propor ações 
para reduzir ou abolir o uso de cigarros. 
↳ Álcool e substâncias ilícitas 
↪ Orientar sobre os efeitos e a importância de 
se abolir o consumo de álcool desde cerca de 
três meses antes da concepção 
↪ Encaminhar as situações de drogadição 
para serviços de apoio 
↳ Doença periodontal 
↪ Qualquer tipo de infecção pode causar TPP 
↪ Avaliação e conduta odontológica 
↳ Assistência pré-natal ausente ou 
inadequada 
↪ Avaliação multidisciplinar 
↳ Intervalo interparto curto 
↪ R e c o m e n d a r q u e o i n t e r v a l o 
intergestacional deve ser de cerca de 18 
meses 
↳ ITU/bacteriúria assintomática 
↪ Realizar rastreamento e quando positivo 
efetuar o tratamento e seu controle. 
↳ Infecção genital 
↪ Gonorrhea, sífilis, Trichomonas vaginalis, 
espécies de ureaplasma e Haemophilus 
influenzae não encapsulado. 
↪ Realizar rastreamento e, quando positivo, 
tratar adequadamente a paciente e o parceiro 
(quando IST – infecção sexualmente 
transmissível) 
↳ Trabalho estafante 
↪ Identificar e propor ações que reduzam o 
excesso de atividade ou alterem os turnos de 
trabalho 
↳ Alto nível de estresse 
↪ Identificar o tipo de estresse e propor ações 
para abolir ou reduzir seus efeitos 
Prevenção 
➜ 3 ações: 
↳ Profilaxia dainfecção pelo estreptococo 
grupo B 
↳ Acelerar a maturidade pulmonar fetal 
↳ Propiciar neuroproteção fetal 
↳ O estreptococo do grupo B 
↪ Qual e quando administrar: 
➤ Dose inicial: Penicilina G 5 milhões de 
unidades, via intravenosa 
➤ Dose de manutenção: 2,5 a 3 milhões de 
unidades, IV a cada 4 h, até o clampeamento 
do cordão umbilical 
↪ Ampicilina. – Dose inicial: 2 g, via 
intravenosa 
➤ Dose de manutenção: 1 g, via intravenosa, 
a cada 4 h, até o clampeamento do cordão 
umbilical 
↪ Em situações de alergia à penicilina a 
indicação é pela cefazolina – 2g, IV a cada 8h 
–, ou pela clindamicina – 900 mg IV a cada 8h 
↳ Maturidade pulmonar 
↪ Antes de 34 semanas não há maturidade 
pulmonar, por não fazer produção de 
surfactante, fazendo taquipneia, tem 
Reduz risco de sepse neonatal precoce 
dificuldade de respiração, assim, utiliza-se 
corticoteapia 
↪ A corticoterapia tem comprovada eficácia e 
segurança na indução da maturidade 
pulmonar fetal e na prevenção da síndrome do 
desconforto respiratório, da hemorragia 
intraventricular e da enterocolite necrosante 
↪ Potencialização do efeito do surfactante 
exógeno no período neonatal 
↪ Quando administrar: Quando há risco de 
parto prematuro espontâneo ou terapêutico 
nos próximos 7 dias 
↪ Corticoterapia 
➤ Esquema terapêutico: existem dois 
esquemas possíveis de administração do 
corticosteroide. 
➤ Betametasona: 12mg via intramuscular a 
cada 24 h por 2 dias 
➤ Dexametasona: 6mg via intramuscular a 
cada 12 h por 2 dias 
➤ Obtém-se maior eficácia do corticosteroide 
quando a resolução da gestação ocorre de 1 - 
7 dias após o término do esquema 
➤ Ciclo único 
➔ Repetição pode resultar em complicações 
fetais em longo prazo 
➔ Dose de resgate (segundo ciclo) se, após 7 
dias do primeiro ciclo, houver alto risco de 
parto antes da 32 semanas 
➤ Há evidências que justifiquem corticoterapia 
34 - 36 6/7 semanas 
➤ Pacientes sem contraindicações 
➤ Não inibir TPP ou adiar condutas 
➤ Cuidado pós natal 
↳ Promover a neuroproteção fetal - Sulfato 
de magnésio 
↪ A principal ação do sulfato de magnésio em 
fetos que nascem prematuros é reduzir a 
incidência e a gravidade da paralisia cerebral. 
↪ Quando administrar: quando se prevê que 
o parto ocorrerá nas próximas 24 h e a idade 
gestacional for inferior a 32 semanas de 
gestação. 
↪ Esquema de Zuspan (4 g de sulfato de 
magnésio, 50% IV bólus, lentamente, seguido 
de 1 a 2 g/hora BIC 
↪ Contraindicações: Gestantes portadoras 
de miastenia graves e comprometimento 
miocárdico ou defeitos de condução cardíaca 
decorrentes de seus efeitos anti-inotrópicos 
Tratamento 
➜ Principal Objetivo 
↳ Prolongar a gestação por até 48h, em 
gestantes com risco de parto prematuro 
↳ Assegurar tempo para transporte da 
gestante 
↳ Prolongar a gestação (se for seguro fazê-
lo) quando estão presentes condições 
subjacentes e autolimitadas que podem 
desencadear o TPP, como pielonefrite ou 
cirurgia abdominal 
↳ As gestantes que mais se beneficiam com a 
tocólise são as que se encontram no início do 
TPP (dilatação cervical inferior a 4 cm) e com 
idade gestacional entre 24 e 34 semanas 
➜ Limites - A ACOG e a Society For 
Maternal-Fetal Medicine 
↳ Recomendam 
↪ Não realizar tocólise antes de 24 semanas 
de gestação, mas consideram seu uso na 23ª 
semana, em circunstâncias individuais. 
↪ Limite superior: 34ª semana de gestação 
define o limite em que a morbimortalidade 
perinatal é suficientemente baixa para que não 
se justifiquem possíveis complicações e 
custos maternos/fetais 
➜ Tocolítico - Nifedipino 
↳ Esquemas terapêuticos: 
↪ Dose inicial: 10 mg, via oral, a cada 20 min 
(até 4 doses); ou 20 mg em dose única. 
↪ Dose de manutenção (se necessário): 20 
mg, após 90-120min da dose inicial e manter 
20 mg, a cada 4 - 8h até 72 h 
↪ Esquema 2 
➤ Dose inicial: 20mg (2 cápsulas), via oral, 
seguida de 10 - 20mg, a cada 4 - 6h 
➔ Efeitos colaterais: rubor facial, náuseas, 
cefaleia e hipotensão 
➔ CI: Evitar o uso em gestantes portadoras de 
cardiopatias e hipertensão arterial 
Abordagens ineficientes 
➜ Baixa eficácia de inibição: MGSO4 e 
ATOSIBAN 
➜ Medidas: Repouso no leito, hidratação e 
sedação 
➜ Obs: O repouso prolongado e hospitalizado 
aumenta o risco de eventos tromboembólicos 
➜ Suplementação com progesterona: 
Gestantes em TPP sem benefícios