S Tumor Maligno do Pancreas

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06/09/2019
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Ivy de Campos
Cirurgiã Geral HSVP
Professora de Clínica Cirúrgica II
 11ª maior causa de morte relacionada ao
câncer no Brasil
Originado das células de revestimento dos
ductos pancreáticos
 80 a 85% dos pacientes possuem doença
avançada no diagnóstico
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Mais comuns em homens
 6ª década de vida
Negros
 Esporádico / síndromes hereditárias
 85%: adenocarcinoma
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 Ativação mutacional de genes (especialmente o
K-Ras – screening no futuro?)
 Inativação dos genes supressores tumorais
(P16/CDKN2A; Tp53; SMAD4; BRCA 2; PALB 2;
TK11)
 Inativação dos genes de reparo do pareamento
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 Neoplasia intraductal (PanIN): lesões precursoras
 A importância destas observações está na
possibilidade de abordar estas lesões em formas
ainda não invasivas aumentando, assim, as
chances de cura
 Pancreatite crônica hereditária é uma desordem
inflamatória idiopática crônica de natureza
autossômica dominante
 Pancreatite aguda de início antes de 20 anos ->
pseudocistos pancreáticos e outras complicações
O risco de desenvolver câncer pancreático
aumenta progressivamente com a idade, sendo
ainda mais importante, se o tabagismo e/ou
diabetes estiverem associados!
 Pancreatectomia total + neo/adjuvância
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 O câncer de cólon hereditário sem polipose (HNPCC),
variante Lynch II, é uma síndrome caracterizada pelo
desenvolvimento de adenocarcinomas de cólon associado a
de outros órgãos, principalmente mama, endométrio e ovário
e, em menor frequência, pâncreas
 A síndrome FAMMM (melanoma múltiplo atípico familiar) é
caracterizada pela presença de múltiplos nevos (nevos
atípicos e melanomas), com risco de câncer pancreático
antes dos 50 anos
 CA de mama/ovário: gene BRCA 2
 Síndrome ataxia-telangiectasia, síndrome de Peutz-Jeghers,
polipose adenomatosa familiar
 85%: adenocarcinomas -> originam do
epitélio ductal
 Vários subtipos com prognóstico ruim!
Neoplasia sólida, não endócrina, que surge
na cabeça do pâncreas (60%), no corpo e
cauda (20%) ou difusamente na glândula
(20%)
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 Adenocarcinomas ductais - 85%
 Carcinoma de células em anel de sinete
 Carcinoma adenoescamoso
 Anaplásico.
 Mucinoso não cístico (coloide) - 2%
 Carcinoma intraductal papilar mucinoso- 2 a 3%
 Invasivo.
 Não invasivo
 Cistadenocarcinoma mucinoso – 1%
 Invasivo
 Não invasivo
 Carcinoma pseudopapilar < 1%.
 Carcinoma de células acinares < 1%.
 Pancreatoblastoma < 1%.
 Cistadenocarcinoma seroso < 1%.
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 Pacientes acima de 50/60 anos, com
histórico de tabagismo, que apresentem:
icterícia obstrutiva, perda ponderal recente
maior que 70% do peso corporal, dor
abdominal alta ou lombar inexplicável,
dispepsia inexplicável, início súbito de
diabetes mellitus sem fatores predisponentes
(como histórico familiar ou obesidade), uma
ou mais crises de pancreatite “idiopática” ou
esteatorreia inexplicável -> investigar!
 Sintomas iniciais → inespecíficos
 Sinal de Courvosier-Terrier: 25% dos casos!
 Ascite, hepatomegalia, nódulo de Virchow, sinal
da Irmã Maria José, prateleira de Blummer:
estágio avançado da doença
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 Exame clínico + exames laboratoriais (função
pancreática: amilase, lipase, glicemia)
CA19.9: marcador tumoral mais utilizado,
cuja especificidade em paciente com
suspeita clínica atinge entre 85 a 95%
USG: massa sólida hipoecoica, homogênea ou
heterogênea, de contornos imprecisos, em
topografia pancreática –> contra: operador
dependente!
 TC de Abdome Superior com Contraste:
padrão ouro (suspeita clínica + CA 19.9) ->
uma massa focal e hipodensa (em 75 a 90%),
de contornos pouco definidos, como um
alargamento pancreático, avaliação de
doença locorregional e metastática
 Colangiorressonância: avaliar a presença de
colangiocarcinoma em pacientes com TC sem
tumor de pâncreas e CPRE sem lesão de
duodeno ou papila duodenal
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 CPRE: dúvida diagnóstica, uso infrequente
 Pacientes com suspeição clínica de câncer
pancreático, sem evidências de massas visíveis na
TC - tumor de papila ou duodenal;
 Pacientes sintomáticos, não ictéricos e sem
tumoração pancreática óbvia;
 Na indicação da terapia paliativa - colocação de
prótese biliar para tumor irressecável;
 Pacientes com pancreatite crônica em que o
diagnóstico de câncer pancreático é suspeitado
com base na piora clínica progressiva do paciente
USG endoscópico: serve para realização de
PAAF – a biópsia pancreática deve ser
utilizada em tumores irresecáveis onde
precisamos saber o tipo histológico para
tratamento quimiorradioterápico
 PET-TC, laparoscopia
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 Sociedade Japonesa do Pâncreas
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AJCC - TNM: neoplasias exócrinas!
 Estadiamento cirúrgico é realizado
utilizando-se o produto das ressecções
pancreáticas, incluindo os linfonodos
regionais
 A orientação do AJCC é a realização de
checagem metódica, macro e microscópica,
das seguintes margens: ducto biliar comum,
colo pancreático, margem retroperitoneal,
outras margens de tecidos conectivos (como
a margem pancreática posterior, duodeno e
estômago).
 Tratamento curativo: cirúrgico!
 Gastroduodenopancreatectomia com anastomose
gastrojejunal, pancreatojejunal e hepatojejunal
(Kausch-Whipple): cabeça do pâncreas
 Pancreatectomia distal + esplenectomia:
corpo/cauda
 QT ou QT+RT neoadjuvante ou adjuvante
 Doença avançada: derivações biliodigestivas,
drenagens
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Diagnóstico diferencial com pseudocistos e
cistos simples
 As neoplasias císticas correspondem por mais
de 50% dos cistos de pâncreas
USG endoscópico: PAAF
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 Cistoadenoma seroso: 16%
 Cistoadenoma mucinoso: 23%
Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa (ducto 
principal): 38%
Neoplasia sólida pseudopapilar: 3%
O risco de malignidade aumenta com o
tamanho (5% nos < 3cm; 15% entre os de 3 a
5 cm e 30% nos > 3cm)
Diagnóstico incidental: TC/RNM
 Raros, normalmente malignos, caracterizados
pela secreção de substâncias funcionalmente
ativas, como os hormônios pancreáticos
 50 a 75% são não funcionantes
 Sítios comuns de metástase são: fígado,
pulmões, ossos e linfonodos
 Cirurgia potencial de cura!
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Mais comum, tendência a ser único, mais
benigno de todos
Originado das células beta das ilhotas de
Langerhans
 Tríade de Whipple: sintomas hipoglicêmicos +
glicemia < 50 mg/dL + alívio dos sintomas com
administração oral de glicose
Glicemia diminuída, hiperinsulinemia,
aumento do peptídeo C e pró-insulina
 Tumores grandes, em ambos os sexos, mais em
cauda do pâncreas, 50 a 80% já se apresenta
com metástase
Originado das células alfa das ilhotas de
Langerhans
 Eritema necrolítico migratório, queilite angular
e glossite, DM, níveis aumentados de glucagon
Metástases: octreotide para tratar sintomas
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 2º tumor mais comum das ilhotas (Zollinger-
Ellison), 25% no pâncreas, faixa etária entre
20 – 50 anos
Úlcera péptica + diarreia (hipersecreção
gástrica inativando enzimas pancreáticas) +
dor abdominal
Gastrina sérica > 1000 pg/mL
OctreoScan pré operatório
 VIP (peptídeo vasoativo intestinal): secretar
água e bicarbonato no suco pancreático e
biliar
 Lesão única> 3 cm, entre 30 – 50 anos, mais
localizado em cauda do pâncreas, metástase
ao diagnóstico
Diarreia aquosa, hipocalemia, hipovolemia,
hipocloridria, níveis altos de VIP
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 Tipo mais raro, originado nas células D 
pancreáticas, maioria maligna
Diarreia, esteatorreia, diabetes mellitus e 
colelitíase
Diagnóstico: somatostatina em jejum > 30 
pg/mL
 Cirurgia de Whipple + octreotide para alívio 
dos sintomas