MMRT - Insuficiencia hepatica e cirrose - Revalida

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ci
rr
os
e
Insuficiência hepática e cirrose
Anatomia e fisiologia hepática
A síndrome da insuficiência hepáticaA síndrome da hipertensão porta
Insuficiência hepática e cirroseAnatomia e 
fisiologia hepática
O sistema porta
Microestrutura 
hepática
⚠ Funções hepáticas
Avaliação da função 
hepática
Veia esplênicaO sistema porta
Veia 
mesentérica 
superior
Circulação normal
Composição 
da veia porta
Responsável pela vascularização 
de 75% do parênquima hepático
Insuficiência hepática e cirroseAnatomia e 
fisiologia hepática
O sistema porta
Microestrutura 
hepática
⚠ Funções hepáticas
Avaliação da função 
hepática
Microestrutura 
hepática
Lóbulo hepático
Tríade 
portal
Ducto biliar
Ramo da 
veia porta
Ramo da artéria 
hepática
⚠ Funções hepáticas
Eliminação de toxinas
Metabolismo intermediário
Produção de proteínas
Metabolismo da bilirrubina
Insuficiência hepática e cirroseAnatomia e 
fisiologia hepática
O sistema porta
Microestrutura 
hepática
⚠ Funções hepáticas
Avaliação da função 
hepática
Encefalopatia hepática
Compensada
Descompensada
Ascite
Bilirrubinas
Albumina
Tempo de protrombina (TAP - INR)
Avaliação da 
função hepática
5 a 6 pontos (Child A)
7 a 9 pontos (Child B)
10 a 15 pontos 
(Child C)
⚠⚠ Escore Child-Pugh
 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Ascite Ausente Leve/Fácil controle Moderada/grave/
Difícil controle
Bilirrubina < 2 2 a 3 > 3
Albumina > 3,5
3,5 a 2,8* (algumas 
referências consideram 
3,0 como valor inferior)
< 2,8
Tempo de protrombina 
(aumento do tempo 
em s) ou INR
1-3 s
< 1,7
4-6 s
1,7 a 2,3
> 6 s
> 2,3
Encefalopatia Ausente Mínima Graus I a II Avançada Graus 
III e IV
Pontuação: 5 a 6 pontos, Child A; 7 a 9 pontos, Child B; e 10 a 15 pontos, Child C. 
Considera-se descompensado um quadro a partir de Child B.
Insuficiência hepática e cirroseAnatomia e 
fisiologia hepática
O sistema porta
Microestrutura 
hepática
⚠ Funções hepáticas
Avaliação da função 
hepática
Crianças menores de 12 anos
Mesma função do MELD, mas na pediatria
Escore Peld
Escore 
Meld
BIC
Avalia gravidade - importante 
para transplante hepático
Bilirrubina
INR
Creatinina
Avaliação da 
função hepática
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
insuficiência 
hepática
Classificação
⚠ Laboratório
⚠ Complicações
Classificação
Fulminante
Encefalopatia e icterícia em pacientes 
sem doença hepática prévia
Compensada
Child A, ascite controlada, 
sem hemorragia digestiva 
ou peritonite bacteriana
Acompanhamento
Child B ou C Transplante hepático
Medicações, drogas, infecções
Descompensada
Suscetibilidade às infecções
Icterícia
Coagulopatia Alteração do TAP, TTPA → fígado não 
produz fatores da coagulação
Ascite
Exame 
físico
Ginecomastia
Circulação colateral, teleangectasia
Aguda
Crônica
Manifestações
Se houver encefalopatia dentro de 
8 semanas do início da icterícia
Insuficiência hepática e cirrose
Elevação das transaminases - indica 
apenas lesão hepática
Aumento de bilirrubinas e lactato
Anemia e plaquetopenia
ALT (TGP), AST (TGO)
TP (TAP) ou INR alargados
⚠ Laboratório
A síndrome da 
insuficiência 
hepática
Classificação
⚠ Laboratório
⚠ Complicações
Hipoalbuminemia
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
insuficiência 
hepática
Classificação
⚠ Laboratório
⚠ Complicações
Classificação
Definição
Fatores 
precipitantes
Fatores precipitantes
Alterações do estado mental e função 
cognitiva que ocorrem nos pacientes 
com disfunção hepática
Tratamento
Suporte 
clínico
Retirar fatores precipitantes
Facilita excreção da amônia
Associar 
antibióticos 
nos refratários
Rifaximina (1ª opção), 
metronidazol, 
neomicina
Lactulose
Avaliar transplante hepático
Hidratação, correção de distúrbio 
hidroeletrolítico, etc.⚠ Complicações
Encefalopatia 
hepática
Encefalopatia 
hepática
O que 
fazer?
O que não fazer? Restrição proteica
Critérios de West-Haven
Grau Nível de consciência Sintomas
0 Normal Nenhum
I Leve redução Lentidão psicomotora, desatenção, alteração 
do sono-vigília
II Letargia ⚠ Confusão mental, disartria,ataxia/flapping
III Sonolência Desorientação grave, clônus, rigidez muscular, 
hiperreflexia
IV Coma Sinais de hipertensão intracraniana
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
hipertensão porta
Definição
⚠ Etiologia Valores de pressão 
da veia porta > 5 mmHg
configuram hipertensão portal
Formam varizes: 
> 10 mmHg
Habitualmente rompem: 
> 12 mmHg
Como aferir USG Doppler
Definição
Calibre da veia porta > 12 mm
Fluxo hepatopetal
Insuficiência hepática e cirrose
⚠ Etiologia
Esplenomegalia e varizes esofagianas
Varizes 
hemorrágicas de 
fundo gástrico
Esplenomegalia
Plaquetopenia
Trombose de 
veia porta
Trombose 
de veia 
esplênica
Pancreatite crônica 
é a principal etiologia
Não causa 
ascite!
A ascite é causada por excesso 
de líquido nos sinusoides, como 
estamos pré-sinusoide, 
sem ascite!
Esquistossomose Isoladamente não 
causa cirrose
Pré-hepática
Intra-hepática Pré-sinusoidal
A síndrome da 
hipertensão porta
Definição
⚠ Etiologia
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
hipertensão porta
Definição
⚠ Etiologia
Intra-hepática 
Ascite/circulação colateral
⚠ Causas
Alcoólica
Hepatites virais
Doença de acúmulo de ferro
Causa hepatomegalia, insuficiência 
cardíaca, hiperglicemia, hiperpigmentação 
cutânea, hipogonadismo, artrite
Intoxicação de cobre
Diminuição de ceruloplasmina: 
triagem
Aneis de Jayser-Fleihser 
(anel ao redor da córnea)
Tratamento: quelantes de cobre
Doença 
hepática não 
gordurosa 
(NASH)
Doença 
de Wilson
Sinusoidal
Esplenomegalia 
congestiva/varizes 
esofagogástricas
Cirrose 
hepática
Sopro de 
Cruveilhier-Baumgarten
Ausculta soprosa venosa 
na região umbilical
Hemocromatose
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
hipertensão porta
Definição
⚠ Etiologia
Pós-sinusoidal
Ascite volumosa
Dor abdominal
Hepatoesplenomegalia
Varizes de esôfago
Síndrome de Budd-Chiari
Obstrução de veia cava inferior
Dificilmente gera varizes esofagogástricas
Costuma causar ascite
Doenças cardíacas 
(cavidade direita)
Síndrome 
vênulo-oclusiva Reação enxerto-hospedeiroIntra-hepática
Pós-hepática
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
hipertensão porta
Manifestações clínicas
Tratamento cirúrgico 
da hipertensão porta
Paracentese
Definição e 
epidemiologia
Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal
Principal causa de 
ascite no Brasil
Hipertensão portal 
relacionada à cirrose hepática
Avaliação
Gradiente albumina 
soro-ascite (GASA)
≥ 1,1 g/dL
Celularidade total e diferencial
Hipertensão portal
Proteínas totais e albumina
Causa cardiogênica
Bacterioscopia, cultura e Gram
Lesões 
peritoneais
Pancreatite
Síndrome nefrótica
Tuberculose
Carcinomatose
Bioquímica
< 1,1 g/dLAscite
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
hipertensão porta
Manifestações clínicas
Tratamento cirúrgico 
da hipertensão porta
Tratamento
Ascite
Complicações
Peritonite 
bacteriana 
espontânea (PBE)
Tratar a causa de base
Quadro 
clínico
Diuréticos
Queda no estado geral
Confusão mentalno estado geral
Polimorfonucleados 
(PMN) ≥ 250/mm³
Cultura positiva 
monobacteriana
Gram-negativos 
entéricos
Pneumococo em 
crianças com 
síndrome nefrótica
Dor abdominal
Paracentese
Febre
Restrição de sódio (2 g/dia)
Se for retirado > 5 litros, deve-se repor 
albumina - evitar hipovoemia relativa
Furosemida, 
espironolactonaevitar 
hipovoemia relativa
Paracentese 
seriadacausa de base
⚠ Diagnóstico
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
hipertensão porta
Manifestações clínicas
Tratamento cirúrgico 
da hipertensão porta
Variantes
Obrigatório
Profilaxia
Cefalosporina 
de 3ª geração
Avaliar necessidade de cirurgia
Avaliar necessidade de exame de 
imagem abdominal
Cefalosporina 
de 3ª geração 
+ metronidazol
⚠ Tratamento
Polimorfonucleares 
maior ou igual 
a 250/mm³
+ 2PBS
PBE
Primária
Pacientecom 
hemorragia 
digestiva
Norfloxacino via oral, cefalosporina de 3ª geração 
endovenosa, se sem condição de via oral
PBS
Pacientes que já tiveram PBE Norfloxacino ou 
sulfametoxazol + trimetropim
Ascite
Complicações
Peritonite 
bacteriana 
espontânea (PBE)
Proteína total 
maior que 1 g/dL
Glicose menor 
que 50 mg/dL
Desidrogenase 
lática (DHL) 
elevada
Bacterascite 
não neutrofílica
Cultura positiva 
sem PMN 
aumentados
Tratar, se 
sintomático
Cefalosporina 
de 3ª geração
PMN ≥ 250/mm³ com 
cultura negativa
Ascite 
neutrofílica
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
hipertensão porta
Manifestações clínicas
Tratamento cirúrgico 
da hipertensão porta
Estômago
Esôfago
Vias colaterais para descompressão 
do sistema porta venoso sistêmico
com pressão aumentada
Origem
↑Child-Pugh
Ascite volumosa
Varizes 
esofagogástricas
Definição 
e etiologia
Veia gástrica esquerda drena 
para a veia esplênica
Fatores de 
risco para 
sangramento
Grau de hipertensão portal
Calibre e localização das varizes Terço inferior do esôfago
Pontos hematocíticos ou sinal da cor vermelha
Insuficiência hepática e cirrose
Médio/grosso calibre 
(≥ 5 a ≥ 20 mm)
Ligadura 
elásticaEndoscopia 
digestiva alta (EDA)
Vasoconstrictores 
esplâncnicos
Pequeno calibre com 
sinais vermelhos 
(cherry-red spots)
Cianoacrilato Gástricas
Esofágicas
Child B e C 
(descompensado)
Octeotride, terlipressina, 
somatostaina, etc.
Abordagem
Paciente 
que nunca 
sangrou
Sangramento
Profilaxia 
primária
Varizes 
esofagogástricas
Estabilização 
hermodinâmica
Controle do 
sangramento
Betabloqueador 
OU ligadura 
elástica
A síndrome da 
hipertensão porta
Manifestações clínicas
Tratamento cirúrgico 
da hipertensão porta
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
hipertensão porta
Manifestações clínicas
Tratamento cirúrgico 
da hipertensão porta
Sangramento
Pacientes instáveis
Se refratário ao 
tratamento padrão
Máximo por 24 horas
Ascite 
refratária
Fila de 
transplanteAumenta chance 
de encefalopatia
Abordagem
Opções
Cirurgia de urgência Casos refratários quando 
não é possível realizar o TIPS
Varizes 
esofagogástricas
Estabilização 
hermodinâmica
Balão de Sengstaken-Blakemore
Controle do 
sangramento
Derivação portossistêmica 
transjugular intra-hepática (TIPS)
Insuficiência hepática e cirrose
Terlipressina
Noradrenalina
Octreotida
Quadro de insuficiência renal aguda funcional 
que ocorre em pacientes com doença hepática 
avançada, sem lesão do parênquima renal
Tipo 1: insuficiência renal 
de rápida progressão
Sem outra causa aparente, como choque, etc.
Tipo 2: insuficiência renal 
de evolução mais insidiosa
Prognóstico ruim
Prognóstico de curto 
prazo melhor
Sem melhora com retirada de diuréticos 
e expansão volêmica com albumina
Melhor opção - transplante hepático
Abordagem 
farmacológica
Vasoconstrictores 
sistêmicos
Definição 
e patogênese
Classificação
Tratamento
AbordagemVarizes 
esofagogástricas
Síndrome 
hepatorrenal
Sangramento
Betabloqueador E 
ligadura elástica
Profilaxia 
de PBE
Profilaxia 
secundária
7 dias 
norfloxacino
Insuficiência hepática e cirroseA síndrome da 
hipertensão porta
Manifestações clínicas
Tratamento cirúrgico 
da hipertensão porta
Derivação portossistêmica
Desconexão ázigo-portal
Tratamento cirúrgico 
da hipertensão porta
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
⚠⚠ Escore Child-Pugh
 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Ascite Ausente Leve/Fácil controle Moderada/grave/
Difícil controle
Bilirrubina < 2 2 a 3 > 3
Albumina > 3,5
3,5 a 2,8* (algumas 
referências consideram 
3,0 como valor inferior)
< 2,8
Tempo de protrombina 
(aumento do tempo 
em s) ou INR
1-3 s
< 1,7
4-6 s
1,7 a 2,3
> 6 s
> 2,3
Encefalopatia Ausente Mínima Graus I a II Avançada Graus III e IV
Pontuação: 5 a 6 pontos, Child A; 7 a 9 pontos, Child B; e 10 a 15 pontos, Child C. 
Considera-se descompensado um quadro a partir de Child B.
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
Critérios de West-Haven
Grau Nível de consciência Sintomas
0 Normal Nenhum
I Leve redução Lentidão psicomotora, desatenção, alteração 
do sono-vigília
II Letargia ⚠ Confusão mental, disartria,ataxia/flapping
III Sonolência Desorientação grave, clônus, rigidez muscular, 
hiperreflexia
IV Coma Sinais de hipertensão intracraniana
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
Insuficiência hepática e cirrose - imagens
	Anatomia e fisiologia hepática
	A síndrome da insuficiência hepática
	A síndrome da hipertensão porta
	A síndrome da hipertensão porta 12: 
	Manifestações clínicas 7: 
	Tratamento cirúrgico 
 7: