Apostila Interativa de Tuberculose

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Prezado aluno,
Desenvolvemos uma apostila interativa para 
oferecer um material inovador e, ainda melhor, 
focado na metodologia Aristo.
Para uma experiência completa, sugerimos 
que realize os seus estudos pelo computador, 
possibilitando abrir os comentários das 
questões, respondê-las de forma interativa 
e até mesmo pular o conteúdo da questão 
respondida, em caso de acerto, para o tópico 
seguinte, de forma opcional.
A interatividade traz novas possibilidades, mas 
você continua podendo abrir os seus materiais 
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo 
para usar em seus estudos e revisões.
3
Tuberculose
1. Conceitos básicos em tuberculose (TB) 4
Questão 01 4
1.1 Tuberculose primária 7
1.2 Tuberculose pós-primária 7
2. Diagnóstico ⚠ 8
Questão 02 8
2.1 Prova tuberculínica (derivado proteico purificado - PPD) 11
2.2 IGRA (ensaio de liberação de interferon gama) 12
3. Tratamento 12
3.1 Tratamento convencional ⚠ 13
Questão 03 13
3.2 Infecção latente por tuberculose (ILTB) e contactantes ⚠ 16
Questão 04 16
3.3 Coinfecção TB-HIV ⚠ 18
Questão 05 18
TOP FIVE 19
↺4
Tuberculose
Tuberculose é uma das infecções mais comuns do mundo e é extremamente prevalente no 
Brasil. A tuberculose se apresenta, muito comumente, de forma respiratória, mas veremos que 
é uma doença que pode se apresentar em literalmente qualquer órgão, desde as vísceras até 
a pele!
Vamos juntos nessa para entender melhor sobre o assunto! 
1. Conceitos básicos em tuberculose (TB)
Questão 01 
(HASP - SP - 2022) No município de São Paulo, a situação dos imigrantes bolivianos está 
intimamente ligada ao trabalho informal na indústria têxtil. A vulnerabilidade dessa população 
se fundamenta em precárias condições de vida e de trabalho, além de barreiras encontradas 
para cuidados rotineiros com a saúde. Qual dos itens abaixo não mantém relação com o risco 
de contração da tuberculose pulmonar?
a) Hábitos culturais alimentares.
b) Má adesão às condutas terapêuticas.
c) Chegadas recorrentes de novos imigrantes ao grupo.
d) Carga horária de trabalho abusiva.
Comentário
CCQ: Hábitos culturais alimentares não afetam a transmissão do bacilo da tuberculose
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
O principal agente causador da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis, um bacilo 
aeróbio estrito não formador de esporos, conhecido como bacilo de Koch (BK) ou ainda 
BAAR - bacilo ácido-álcool resistente. Ele recebe este segundo nome porque não cora nas 
técnicas de Gram, sendo necessária a coloração de Ziehl-Neelsen. Apesar de grande parte 
da população mundial ser infectada pelo bacilo, somente alguns indivíduos desenvolvem a 
doença, que é bastante associada à pobreza e aos conglomerados populacionais.
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Tuberculose
Bacilo de Koch corado pela coloração de Ziehl-Neelsen
Fonte: Public Health Image Library (PHIL), 1979. 
⚠ A transmissão do agente ocorre de forma aérea, principalmente por meio de gotículas 
(tosse, fala e espirro) e aerossóis, sendo que as formas que oferecem risco de transmissão 
são a tuberculose pulmonar, a laríngea e a caverna pulmonar (maior risco), que vamos 
explicar um pouco mais adiante. Os fatores que propiciam essa transmissão são: quantidade 
de bacilos expelidos (multibacilíferos), frequência e proximidade do contato (domiciliar 
e hospitalar têm maior risco), e resistência do hospedeiro (diabéticos, pessoas com HIV e 
imunossuprimidos também apresentam risco aumentado).
A tuberculose pulmonar é, ao lado do sarampo, da varicela e do herpes-zóster em 
imunossuprimidos, uma das doenças com transmissão por aerossóis, e esse fator demanda 
cuidados especiais em casos de pacientes internados - quarto privativo e uso de máscara 
N95 por parte dos profissionais.
Na primoinfecção pulmonar pelo M. tuberculosis, devido à falta de imunidade celular 
específica, ocorre uma proliferação bacilar descontrolada. Com o passar do tempo, os bacilos 
se disseminam de forma linfo-hematogênica. Nesse momento, temos apenas a infecção, 
pois a doença ainda não se manifestou. Após algumas semanas, a maioria dos indivíduos 
(90%) desenvolve imunidade celular, agora específica contra o bacilo, e consegue eliminar os 
microrganismos que se disseminaram. 
Nesse ponto, em relação à epidemiologia da doença, temos uma condição com alta infectividade 
e baixa patogenicidade, em razão da imunidade celular e do controle da infecção, que evita 
o adoecimento. 
https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=5789
↺6
Tuberculose
A infecção pulmonar, no entanto, não é eliminada completamente, apenas controlada. Surge, 
então, um granuloma com uma área central de necrose caseosa. Esse granuloma pode ser 
visto em exames de imagem e recebe o nome de nódulo de Ghon, que, junto ao linfonodo 
satélite estimulado, forma o complexo de Ranke. A essa forma controlada de tuberculose 
pulmonar, damos o nome de tuberculose latente. 
Complexo de Ranke evidenciado em imagem tomográfica
Mas todos conseguem conter a infecção pulmonar?
Não! Naqueles com certo grau de imunocomprometimento (crianças e imunossuprimidos), 
tanto a disseminação quanto o foco pulmonar podem não ser controlados. Sendo assim, 
esses indivíduos estarão não somente infectados, mas também doentes (pulmão, linfonodo e 
vísceras). A essa forma, damos o nome de tuberculose primária.
De forma semelhante, indivíduos com tuberculose latente podem acabar desenvolvendo 
algum grau de imunodeficiência ao longo da vida (infecção pelo HIV, por exemplo), causando, 
assim, a reativação do foco anteriormente controlado. A essa forma, damos o nome de 
tuberculose pós-primária.
Então quer dizer que existem formas pulmonares e extrapulmonares de tuberculose?
Exatamente! No entanto, a tuberculose pulmonar é muito mais comum e sua forma bacilífera 
é a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença.
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Tuberculose
1.1 Tuberculose primária 
Na forma primária, mais comum em crianças em razão do primeiro contato, a doença 
pode se apresentar clinicamente de várias formas. Nos exames de imagem, os padrões são 
bastante variados, desde consolidações parenquimatosas até um padrão miliar. Observe 
a imagem a seguir, que evidencia adenopatia hilar unilateral. Nas crianças desnutridas e 
nos adultos imunocomprometidos, podemos observar ainda um quadro progressivo, com 
cavitações e necrose.
Adenopatia hilar em radiografia de tórax 
sugestiva de tuberculose primária 
As manifestações clínicas podem ser insidiosas, com o paciente apresentando-se irritadiço, 
com febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Nem sempre a tosse está presente e o 
exame físico pode ser inconclusivo. 
1.2 Tuberculose pós-primária
Na tuberculose pós-primária, forma mais comum de apresentação em nosso meio, o sintoma 
predominante é a tosse por mais de três semanas (é o que define o sintomático respiratório 
na população em geral, mas não em determinadas populações específicas, como os privados 
de liberdade e pessoas em situação de rua). A febre vespertina, a sudorese noturna e 
a perda de peso completam o cenário clínico. O padrão radiológico varia entre infiltrados, 
cavitações e derrame, mas há uma predominância de acometimento dos segmentos 
posteriores nos lobos superiores e os segmentos superiores dos lobos inferiores (em especial 
o segmento 6 - número que já apareceu em provas e, por isso, merece destaque).
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Tuberculose
2. Diagnóstico ⚠
Radiografia de tórax com imagem de cavitação em lobo 
superior direito, achado comum na tuberculose pós-primária
Questão 02 
(AMRIGS - RS - 2023) São exames que podem ser utilizados para confirmar a tuberculose 
pulmonar ativa em pessoas com quadro clínico sugestivo da doença:
I. Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB).
II. Cultura de Mycobacterium tuberculosis.
III. Teste de Mantoux.
Quais estão corretos?
a) Apenas I e II.
b) Apenas I e III.
c) Apenas II e III. 
d) I, II e III.
Comentário
CCQ: O diagnóstico da tuberculose ativapode ser realizado através de TRM-TB, 
cultura de escarro, pesquisa de BAAR ou análise histopatológica
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
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Tuberculose
Se estiver disponível, o teste rápido molecular (TRM) é o exame de escolha, pois além de 
identificar as bactérias, avalia também a resistência destas à rifampicina. No entanto, como 
esse teste identifica bactérias vivas ou mortas, não pode ser utilizado para acompanhamento. 
Quando ele é positivo, a cultura deve ser solicitada para confirmação. 
Em caso de indisponibilidade do TRM, o diagnóstico será feito através da baciloscopia do 
escarro - devem ser colhidas duas amostras, uma no dia da consulta e outra na manha ̃ 
seguinte. A cultura também deve ser solicitada, ficando o teste de sensibilidade restrito aos 
casos positivos. Caso o paciente não possua expectoração espontânea, podemos utilizar o 
escarro induzido (feito com solução hipertônica de NaCl a 3%). A broncoscopia com lavado 
broncoalveolar está indicada em casos selecionados, ou até mesmo o lavado gástrico em 
casos de crianças, por exemplo, que não conseguem escarrar. Neste caso, o lavado gástrico 
é coletado pela manhã, já que elas deglutem o escarro - uma forma indireta de se conseguir 
tal amostra. 
A radiografia de tórax deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de TB 
pulmonar e tem como principais objetivos excluir outra doença pulmonar associada, avaliar a 
extensão do acometimento e sua evolução radiológica durante o tratamento.
O diagnóstico será fechado em casos de laboratório positivo ou em casos com laboratório 
negativo e forte suspeita clínico-epidemiológica. A radiografia de tórax, por sua vez, auxilia 
na confirmação, mas, sozinha, não faz o diagnóstico.
Na criança, a forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser paubacilífera, isto é, 
negativa ao exame bacteriológico devido ao reduzido número de bacilos nas lesões (paucibacilar). 
Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar. Assim, o diagnóstico na 
infância (≤ 10 anos) é feito por meio de um escore que considera quatro itens: 
• Prova tuberculínica (PPD).
• Quadro clínico-radiológico.
• Contato com adulto acometido.
• Estado nutricional.
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Tuberculose
Fonte: adaptado do Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2019.
Diagnóstico da tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes 
com baciloscopia negativa ou TRM-TB não detectado
Quadro clínico-radiológico
Contato de 
adulto com 
tuberculose
Prova 
tuberculínica
Estado 
nutricional
Febre ou 
sintomas como 
tosse, adinamia, 
expectoração, 
emagrecimento, 
sudorese por 
2 semanas ou 
mais. 15 pontos
Adenomegalia hilar 
ou padrão miliar 
e/ou 
Condensação ou 
infiltrado (com ou sem 
escavação) inalterado 
por 2 semanas ou mais 
e/ou 
Condensação ou 
infiltrado (com ou 
sem escavação) por 
2 semanas ou mais, 
evoluindo com piora 
ou sem melhora com 
antibióticos para 
germes comuns 
15 pontos 
Próximo, nos 
últimos 2 anos 
10 pontos
PT entre 
5 – 9 mm 
5 pontos
Desnutrição 
grave (peso 
< percentil 10) 
5 pontos
PT ≥ 10 mm 
10 pontos
Assintomático ou 
com sintomas há 
menos de 2 semanas 
0 ponto
Condensação ou 
infiltrado de qualquer 
tipo por menos 
de 2 semanas 
5 pontos
Ocasional 
ou negativo 
0 ponto 
PT < 5 mm 
0 ponto
Peso 
≥ percentil 10 
0 ponto
Infecção respiratória 
com melhora após 
uso de antibióticos 
para germes comuns 
ou sem antibióticos 
-10 pontos
Radiografia normal 
-5 pontos
Interpretação
≥ 40 pontos (diagnóstico muito provável): recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose. 
30 a 35 pontos (diagnóstico possível): indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o 
tratamento a critério médico.
< 25 pontos (diagnóstico pouco provável): deve-se prosseguir com a investigação na 
criança. Deverá ser feito diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares e podem ser 
empregados métodos complementares de diagnóstico, como baciloscopias e cultura de escarro 
induzido ou de lavado gástrico, broncoscopia, histopatológico de punções e outros exames de 
métodos rápidos.
↺11
Tuberculose
Lembre-se que a tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum encontrada 
no Brasil. Uma das maneiras de obter um diagnóstico é por meio da detecção de uma 
concentração de adenosina deaminase (ADA) maior que 40 U/L no líquido pleural. A presença 
desse valor em um paciente com alta probabilidade pré-teste confirma o diagnóstico.
Após a confirmação do diagnóstico, devemos realizar quatro tarefas: 
• Notificação do caso (notificação compulsória semanal).
• Pesquisa dos contactantes.
• Oferecer sorologia anti-HIV - coinfecção mais associada à tuberculose.
• Tratamento efetivo.
2.1 Prova tuberculínica (derivado proteico purificado - PPD)
A prova tuberculínica é um teste realizado para identificar indivíduos infectados, não 
necessariamente doentes, ou seja, com a infecção latente da tuberculose (lembre-se da 
alta infectividade e baixa patogenicidade). O teste é feito com a injeção intradérmica de um 
derivado proteico do bacilo. 
A avaliação do PPD é baseada na análise da área de induração e eritema gerada: essa 
medição avalia a resposta imune celular ao antígeno do bacilo e deve ser realizada entre 
48 e 72 horas após a aplicação (podendo ser estendida para 96 horas, caso o paciente 
falte à leitura na data agendada). Mede-se o maior diâmetro transverso da área do endurado 
palpável, com régua milimetrada transparente.
Considera-se como infectado pelo M. tuberculosis o paciente que tenha enduração igual 
ou superior a 5 mm. Lembre-se que a vacina com BCG não muda em absolutamente nada a 
interpretação do PPD - ela protege apenas contra formas graves, como a meníngea e a miliar!
Medição da induração por resposta imune ao PPD
Fonte: Aristo.
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Tuberculose
2.2 IGRA (ensaio de liberação de interferon gama)
O IGRA é outro teste que pode ser feito para rastreio de TB em pacientes que foram 
contactantes de pacientes sabidamente infectados pelo BK, ou ainda, em casos mais 
específicos, principalmente quando falamos de crianças. A interpretação do IGRA é mais 
simples do que a do PPD: ele é positivo ou não. Quando positivo, indica contato com o BK, ou 
seja, pode indicar doença ativa ou, no mínimo, infecção latente por tuberculose (ILTB). 
3. Tratamento
A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente 
são os princípios básicos para o tratamento. A esses princípios, soma-se o tratamento 
diretamente observado (TDO) como estratégia fundamental para o seu sucesso.
O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que 
permite interromper a cadeia de transmissão.
Lembre-se, então, que a tuberculose é grave, mas tratável na maioria dos casos. Os 
pacientes bacilíferos podem voltar ao convívio íntimo social após 15 dias de tratamento. 
O acompanhamento do doente deve ser feito com baciloscopia (idealmente mês a mês). 
A falha terapêutica pode ser evidenciada por baciloscopias repetitivamente positivas ou em 
positivações após resultado negativo. 
Seguimento do paciente durante esquema terapêutico 
Procedimentos 1º 
Mês
2º 
Mês
3º 
Mês
4º 
Mês
5º 
Mês
6º 
Mês Observações
Consultas X X X X X X Maior frequência 
a critério clínico
Oferta de teste para 
diagnóstico do HIV X
Caso não seja possível 
no primeiro mês, realizar 
durante o tratamento
Avaliação 
da adesão X X X X X X
Baciloscopias 
de controle X X X X X X Recomendação para casos 
pulmonares
Radiografia 
de tórax X X
Especialmente nos 
casos com baciloscopia 
negativa ou na ausência de 
expectoração. 
Repetir a critério clínico
Glicemia, função 
hepática e renal X No início e repetir 
a critério clínico
Fonte: CGPNCT/SVS/MS.
↺13
Tuberculose
Mas quais medicamentos utilizar e por quanto tempo tratar?
3.1 Tratamento convencional ⚠
Questão 03 
(HIAE - SP - 2023) Criança de 3 anos foi levadaà Unidade Básica de Saúde por apresentar 
tosse produtiva, redução de apetite e emagrecimento há um mês. Recebeu amoxicilina há 
15 dias, sem melhora do quadro. A ausculta pulmonar estava normal. A prova tuberculínica 
solicitada foi de 6 mm, e a radiografia de tórax apresentava adenomegalia hilar. A mãe 
referiu que avô foi internado com diagnóstico de tuberculose. Segundo a recomendação do 
Ministério da Saúde, entre as seguintes condutas, a melhor para essa criança é:
a) Repetir a prova tuberculínica e a radiografia de tórax em 8 semanas.
b) Tratar Infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) com isoniazida.
c) Tratar tuberculose com isoniazida, rifampicina e pirazinamida.
d) Solicitar escarro para pesquisa de BAAR em 4 semanas.
Comentário
CCQ: Crianças < 10 anos devem fazer o tratamento de tuberculose com esquema RIP
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
O esquema de tratamento da tuberculose é padronizado e deve ser realizado de acordo com 
as recomendações do Ministério da Saúde (MS), compreendendo duas fases (a intensiva, 
ou de ataque, e a de manutenção). Esquemas especiais, incluindo outros fármacos, são 
preconizados para diferentes populações. Mas não se preocupe com isso, vamos abordar o 
que for mais importante para a sua prova. 
Esquema básico para ≥ 10 anos, dividido em fases:
↺14
Tuberculose
Esquema básico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes (≥ 10 anos)
Esquema Faixa de peso Unidade/dose Duração
RHZE
150/75/400/275 mg 
(comprimidos 
em doses fixas 
combinadas)
20 a 35 kg 2 comprimidos
2 meses 
(fase intensiva)
36 a 50 kg 3 comprimidos
51 a 70 kg 4 comprimidos
Acima de 70 kg 5 comprimidos
RH 
300/150 mg¹ 
ou 150/75 mg 
(comprimidos 
em doses fixas 
combinadas)
20 a 35 kg 1 comp. 300/150 mg ou
2 comp. 150/75 mg
4 meses 
(fase de 
manutenção)
36 a 50 kg 1 comp. 300/150 mg + 1 comp. 
150/75 mg + 3 comp. 150/75 mg
51 a 70 kg 2 comp. 300/150 mg ou 
4 comp. 150/75 mg
Acima de 70 kg 2 comp. 300/150 mg + 1 comp. 
150/75 mg + 5 comp. 150/75 mg
R - Rifampicina; H - isoniazida; Z - Pirazinamina; E - Etambutol.
¹A apresentação 300/150 mg em comprimido deverá ser adotada assim que disponível.
Fonte: adaptado do Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, 2019.
Em crianças com menos de 10 anos, o esquema não deve conter o etambutol devido à 
dificuldade de diagnosticar a neurite óptica nestes casos, então serão 2 meses de RHZ + 4 
meses de RH.
Nos casos de meningoencefalite (tuberculose meníngea) - apresentação que acomete 
a maioria das crianças não vacinadas e imunocomprometidos e que, juntamente com a 
tuberculose ganglionar, é a apresentação extrapulmonar mais comum na infância - será 
indicado, em crianças com 10 anos ou mais, o tratamento por 2 meses com RHZE + 10 meses 
com RH. Nesses casos, a internação é mandatória e associa-se corticoide (prednisona) por 
4 semanas. Em casos graves, é recomendada a dexametasona por 4 a 8 semanas, com 
desmame nas 4 semanas seguintes. Para evitar sequelas, a fisioterapia deve ser instituída o 
mais cedo possível. O mesmo esquema é mantido para menores de 10 anos, excluindo-se o 
etambutol (2RHZ + 10RH). 
Nos casos de tuberculose multirresistente (MDR), vários esquemas podem ser utilizados. 
Uma amostra de um dos esquemas pode ser vista abaixo: 
↺15
Tuberculose
Esquema padronizado para TB MDR 
Resistência Esquema
R + H 8 Cm³ Lfx Trd E Z/10 Lfx Trd E¹
R + H + E (+/- Z) 8 Cm³ Lfx Trd E Z/10 Lfx Trd E¹
R - Rifampicina; H - isoniazida; Cm - Capreomicina; Lfx - Levofloxacino; 
E - Etambutol; Z - Pirazinamina; Trd - Terizidona; Et - Etionamida
¹O primeiro número indica o tempo de tratamento (em meses), o segundo 
número indica a quantidade de dias durante a semana. 
Quando não há descrição, consideram-se sete dias na semana.
Fonte: adaptado do Ministério da Saúde. Manual de recomendações para 
o controle da tuberculose no Brasil, 2019.
Se houver resistência ao etambutol, devemos utilizar a etionamida em seu lugar, no mesmo 
esquema citado.
Vale lembrar, aqui, de um conceito importante e que está em alta: o tratamento diretamente 
observado (TDO). Essa política é aplicada na atenção primária brasileira por meio dos 
agentes comunitários de saúde, e tem como objetivo garantir que a medicação seja tomada 
corretamente. No TDO, é possível que o paciente precise comparecer uma vez por semana 
para receber as doses de medicamentos para a semana toda. Essa abordagem permite um 
controle adequado para verificar se o paciente está realmente seguindo o tratamento. Em 
alguns casos, pode ser necessário ir diariamente durante a semana para a administração da 
medicação sob a supervisão de um agente de saúde.
Como você deve se lembrar, as drogas utilizadas no tratamento da tuberculose têm diversos 
efeitos adversos. A hepatotoxicidade é uma constante. Dentre os principais efeitos colaterais 
específicos, temos:
• Rifampicina: púrpura, síndrome gripal e urina alaranjada.
• Isoniazida: neuropatia e psicose.
• Pirazinamida: hiperuricemia, que pode desencadear gota.
• Etambutol: neurite óptica.
Ao início do tratamento, devemos ter exames de lesão e função hepática para acompanhar 
se haverá hepatotoxicidade ao longo do tratamento. Diante da hepatotoxicidade, devemos 
suspender todas as drogas e reintroduzi-las, uma a uma, de modo a descobrir qual a responsável 
e ajustar o tratamento. Do esquema básico, a única droga na qual a hepatotoxicidade não é 
um imperativo é o etambutol.
↺16
Tuberculose
Se alguma droga tiver de ser retirada por contraindicação, lembre-se destas dicas: 
• Todo esquema sem R ou H deve ter quatro drogas.
• Todo esquema sem R deve durar 12 meses.
• Todo esquema sem H deve durar 9 meses. 
• O levofloxacino deve substituir R ou H. 
• Quando o levofloxacino não puder ser utilizado, o esquema deverá ser ajustado, utilizando 
estreptomicina. 
Vale lembrar também que nas grávidas podemos utilizar o esquema básico, mas devemos 
associá-lo à piridoxina (vitamina B6). 
3.2 Infecção latente por tuberculose (ILTB) e contactantes ⚠
Questão 04 
(UFPA - PA - 2023) Criança de 1 ano e 7 meses é levada a consulta médica de rotina 
em unidade básica de saúde, sem queixas clínicas. Pai em tratamento para tuberculose 
pulmonar há 2 meses. A paciente apresenta cicatriz de vacina da BCG e realizou PPD na 
ocasião do diagnóstico do pai, que veio com reação de 15 mm. A conduta correta a ser 
adotada para esta paciente é:
a) Iniciar tratamento com esquema RIP por 6 meses.
b) Iniciar tratamento para tuberculose latente.
c) Fazer acompanhamento com PPD e radiografia de tórax a cada 3 meses.
d) Indicar isolamento do pai até o término do tratamento dele.
e) Utilizar conduta expectante, já que está assintomática.
Comentário
CCQ: A presença de PPD reator em paciente contactante de 
TB nos faz pensar em tuberculose latente
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
↺17
Tuberculose
Agora que já falamos sobre o tratamento do indivíduo doente, precisamos explorar a necessidade 
de combater a infecção latente! Você deve saber que sempre que identificamos um paciente 
bacilífero, devemos pesquisar seus contactantes, ja ́que estes podem ou não estar doentes 
ou infectados. No caso de indivíduos sintomáticos, a avaliação envolverá os mesmos 
procedimentos de um caso suspeito. Se estiverem assintomáticos, os indivíduos devem ser 
submetidos ao PPD ou IGRA.
Quando falamos de contactantes de pacientes bacilíferos assintomáticos (sintomáticos 
investigamos e tratamos como tuberculose doença), vamos separá-los em duas categorias: 
os que têm abaixo de 10 anos e os com 10 anos ou mais.
Contactantes < 10 anos: PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo, junto a uma radiografia de tórax que 
não demonstra doença ativa, devemos tratar como ILTB.
Contactantes ≥ 10 anos: Se o PPD for ≥ 5 mm ou IGRA positivo, devemos prosseguir com 
radiografia de tórax. Se o raio-x estiver normal ou sem sinais de doençaativa, tratamos como 
ILTB. Já se PPD for < 5 mm, devemos repeti-lo em 8 semanas: se houver conversão de mais 
de 10 mm em relação ao anterior, podemos considerar ILTB (caso a radiografia de tórax não 
traga alteração de doença ativa).
Outros casos em que devemos considerar tratar como ILTB pessoas com PPD ≥ 5 mm 
ou IGRA positivo: pessoas vivendo com HIV, usuários de inibidores de TNF-alfa (como 
infliximabe), pessoas em uso de corticosteroide em dose alta por determinado tempo (mais 
de 15 mg de prednisona ou seus equivalentes por mais de 1 mês), pessoas em pré-transplante 
com necessidade de uso de imunossupressão.
Outros casos em que devemos considerar tratar como ILTB pessoas com PPD ≥ 10 mm ou 
IGRA positivo: diabéticos, desnutridos, tabagistas, doentes renais crônicos dialíticos, pessoas 
que vivem com silicose, pessoas convivendo com algumas neoplasias (cabeça e pescoço, 
linfomas, etc.).
Casos em que devemos tratar ILTB devido a um incremento de 10 mm em relação ao 
primeiro PPD: profissionais de saúde, trabalhadores do sistema prisional ou ILPIs.
O tratamento deve ser feito com isoniazida (270 doses, entre 9-12 meses). Em pacientes 
acima de 50 anos ou menores de 10 anos, prefere-se a rifampicina em razão do maior risco 
de hepatotoxicidade, com 120 doses (entre 4 e 6 meses). Atualmente, existe uma nova nota 
técnica do Ministério da Saúde que dispõe sobre a disponibilidade no SUS da combinação de 
rifapentina + isoniazida, medicação tomada uma vez por semana, por 12 semanas.
Nos pacientes recém-natos contactantes de pacientes bacilíferos, devemos prevenir de 
forma ativa a infecção latente, com a chamada quimioprofilaxia primária. Nesses indivíduos, 
não devemos fazer a BCG ao nascimento e administraremos isoniazida (ou rifampicina, 
suspensão pediátrica) por 3 meses. Após esse período, realizamos o PPD: se for ≥ 5 mm, 
mantemos o tratamento por mais 3 meses com isoniazida ou mais 1 mês com rifampicina, e 
se for < 5 mm, interrompemos o tratamento e vacinamos com a BCG.
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Tuberculose
3.3 Coinfecção TB-HIV ⚠
Questão 05 
(UFMT - Revalida - MT - 2023) Homem, 26 anos, usuário de drogas ilícitas injetáveis, com 
queixa de tosse há 2 meses, febre vespertina, emagrecimento de 20 kg em 2 meses. Foram 
realizados os seguintes exames: teste rápido molecular para tuberculose – positivo; teste 
rápido para sífilis – negativo; teste rápido para hepatites B e C – negativos; teste rápido 
para HIV – positivo. Em relação ao tratamento deste paciente, a TARV deve ser iniciada:
a) Após a 2ª semana do início do tratamento para TB.
b) Imediatamente após o diagnóstico de HIV.
c) Somente após o tratamento da tuberculose.
d) Após contagem de linfócitos T CD4+.
Comentário
CCQ: A TARV deve ser iniciada após a 2ª semana 
do início do tratamento para tuberculose
Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? NãoSim
No caso dos pacientes coinfectados pelo HIV (coinfecção TB/HIV), não há mais necessidade 
de substituição dos esquemas contendo rifampicina pela rifabutina, que tinha interação com 
o dolutegravir, medicamento que compõe o esquema básico. Então, para a prova de acesso 
direto, o que se precisa saber é que, em caso de coinfecção HIV-TB com uso de esquema 
básico para HIV, devemos apenas dobrar a dose do dolutegravir, sem mudar o esquema de 
tratamento básico da TB.
Outro ponto bastante discutido no tema HIV, é que pacientes com TB em sistema nervoso 
central (SNC) e que são diagnosticados com HIV, devem iniciar o tratamento para TB e, 
apenas após dois meses, iniciar o tratamento para HIV, devido ao maior risco de complicações 
da TB de SNC.
↺19
Tuberculose
TOP FIVE
➀ Os testes usados para diagnóstico de TB pulmonar são, principalmente, o 
teste rápido molecular e a baciloscopia do escarro 
➁ O tratamento de TB meníngea é prolongado
➂ Reconhecer e tratar adequadamente a ILTB
➃ Não se inicia TARV e esquema para tratamento de tuberculose ao mesmo 
tempo
➄ A transmissão da tuberculose pulmonar se dá por gotículas e aerossóis
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https://aristoclass.com.br/viewer/questao?id=62b0e8e19d2be5d135c731ff
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Tuberculose
Referências: 
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª ed., 2019. 
Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_
brasil_2_ed.pdf. 
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Nota técnica n.º 399/2021 - CGAFME/DAF/SCTIE/MS. 2021. Disponível em: https://
www.saude.go.gov.br/files/sistemas/silt/NOTA-TECNICA-N-3992021-Informacoes-sobre-a-distribuicao-
do-medicamento-Rifapentina-150mg.pdf. Acesso em 04 de junho de 2023.
3. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública: 
Estratégias para 2021-2025. 1ª ed. 2021. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/svsa/tuberculose/plano-nacional-pelo-fim-da-tuberculose-como-problema-de-
saude-publica_-estrategias-para-2021-2925.pdf/view.
21
Tuberculose
Comentário da Questão 01
E aí, futuro revalidado(a)? Continua firme na batalha, certo? Assim que se fala. Temos 
aqui uma questão sobre transmissão de tuberculose. A tuberculose é um tema de enorme 
importância para o Revalida. Vamos revisar alguns pontos?
A tuberculose é ainda uma doença muito prevalente no Brasil, muito associada a grandes 
conglomerados urbanos e à pobreza. É transmitida pelo Mycobacterium tuberculosis, pelo 
ar, e causa, principalmente, suor noturno, tosse persistente e perda ponderal. O tratamento 
básico dura 6 meses e é feito com 4 medicamentos. Nos primeiros dois meses, é prescrito o 
esquema RIPE: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Nos quatro últimos meses, 
continuamos com o esquema RI: rifampicina e isoniazida.
Quanto ao diagnóstico, usamos o teste molecular rápido (TMR), que identifica bactérias 
e avalia resistência à rifampicina. Se estiver indisponível, utilizaremos a baciloscopia do 
escarro. A prova tuberculínica (PPD) maior ou igual a 5 mm diagnostica casos latentes de 
tuberculose (lembrando que a vacina BCG não altera em nada a interpretação do PPD).
Para acompanhamento, a baciloscopia mensal é de suma importância.
A transmissão é feita a partir de uma pessoa que elimina os bacilos no ambiente através 
da fala, tosses e espirros. A infecção de uma pessoa susceptível depende de diversos 
fatores, como o grau de infecção do doente transmissor, a duração do contato com o 
indivíduo susceptível e o tipo de ambiente compartilhado. O bacilo é sensível à luz solar, e 
a circulação de ar possibilita a dispersão dos bacilos. Sendo assim, ambientes ventilados e 
com luz natural diminuem o risco de transmissão.
Pronto, vamos agora analisar as alternativas:
Alternativa A - Correta: Hábitos alimentares relacionados à cultura de uma população não 
interferem na maior ou menor transmissão do bacilo causador da tuberculose.
Alternativa B - Incorreta: Má adesão ao tratamento dificulta o combate dos bacilos do 
indivíduo infectado. Assim, esse indivíduo continua infectando e eliminando bacilos para o 
ambiente.
Alternativa C - Incorreta: Mais pessoas em um grupo significa novos possíveis infectados 
e novos possíveis susceptíveis à infecção.
Alternativa D - Incorreta: Carga horária extenuante de trabalho afeta, em grande escala, 
a saúde mental e física do indivíduo, o que pode diminuir sua imunidade e, indiretamente, 
aumentar as chances de se infectar com diversos agentes etiológicos, entre eles, o bacilo 
da tuberculose.
22
Tuberculose
Comentário da Questão 02
Temos aqui umaquestão direta que aborda as formas de diagnóstico da tuberculose em 
indivíduos sintomáticos. Vamos relembrar alguns aspectos da tuberculose antes de entrar 
na discussão sobre o seu diagnóstico propriamente dito.
A tuberculose é causada, na maioria dos casos, pela espécie M. tuberculosis, ou bacilo 
de Koch (BK). Sua transmissão ocorre por via aérea, após inalação dos bacilos que são 
transmitidos pelos indivíduos bacilíferos (pessoas com TB pulmonar ou laríngea, que têm 
baciloscopia positiva no escarro).
Agora, com relação ao diagnóstico em si, a pesquisa bacteriológica é de importância 
fundamental em adultos. Essa pesquisa é utilizada tanto no diagnóstico quanto no 
acompanhamento do tratamento. Resultados bacteriológicos positivos confirmam a 
tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico sugestivo de TB e em sintomáticos 
respiratórios identificados através da busca ativa.
Para responder à questão, vamos falar sobre os métodos bacteriológicos que podem ser 
utilizados na confirmação da doença ativa:
Assertiva I - Correta: A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é 
de cerca de 90%. Este é um dos métodos que confirmam a doença ativa. Além disso, 
o TRM-TB permite avaliar a resistência à rifampicina, sendo, assim, o método prioritário 
para diagnóstico de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. Uma desvantagem 
desse método é a limitação para o diagnóstico nos casos de retratamento (reingresso após 
abandono e recidivas), pois pode detectar bacilos mortos ou inviáveis.
Assertiva II - Correta: A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no 
diagnóstico da TB. Logo, também pode ser usada para confirmação de doença ativa. Nos 
casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 
30% o diagnóstico bacteriológico da doença.
Assertiva III – Incorreta: O teste de Mantoux é uma técnica para a realização da prova 
tuberculínica (PT). A PT é utilizada para diagnóstico de ILTB (infecção latente por tuberculose) 
e pode também auxiliar no diagnóstico de tuberculose ativa em crianças, mas não há 
evidências que suportem o seu uso como método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar 
ou extrapulmonar no adulto.
Algo a mais: A avaliação histológica de fragmento de tecido obtido por biópsia é um método 
empregado na investigação das formas pulmonares que se apresentam radiologicamente 
como doença difusa e das formas extrapulmonares.
Portanto, como apenas as assertivas I e II estão corretas, o gabarito é a alternativa A.
23
Tuberculose
Comentário da Questão 03
Fala, aluno(a) Aristo, tudo joia? Questão boa sobre tuberculose, com um CCQ frequente. 
Bora lá entender o que a banca queria de nós.
Temos um paciente de 3 anos com tosse produtiva, redução de apetite e emagrecimento há 
um mês, recebendo amoxicilina por 15 dias, sem melhora. Além disso, apresenta histórico 
de contato com bacilífero (avô), um PDD positivo (> 5 mm) e alterações na radiografia de 
tórax.
Lembre-se que o diagnóstico de tuberculose em < 10 anos é dado por um escore que 
considera a presença de sintomas compatíveis, alterações radiológicas, contato com 
bacilífero, PPD e estado nutricional. Veja que este paciente apresenta praticamente todos 
os critérios aqui! Por isso, a tuberculose pulmonar é a nossa principal hipótese diagnóstica.
A banca quer saber qual seria a nossa conduta com relação a esta criança, e aqui 
deveríamos lembrar de um ponto importantíssimo: em pacientes < 10 anos, não utilizamos o 
etambutol para tratamento da tuberculose, então, fazemos o esquema RIP no lugar do RIPE 
nos primeiros 2 meses.
Vamos analisar as alternativas:
Alternativa A - Incorreta: O paciente já apresenta um diagnóstico muito provável de 
tuberculose, então, já podemos iniciar o tratamento.
Alternativa B - Incorreta: Não, estamos frente a uma infecção ativa.
Alternativa C - Correta: Exato! Iniciaremos o tratamento para TB ativa, com o esquema RIP 
(rifampicina, isoniazida e pirazinamida).
Alternativa D - Incorreta: Pacientes < 10 anos dificilmente apresentarão um BAAR positivo, 
por isso, o diagnóstico é dado por meio de um escore.
Portanto, o gabarito é a alternativa C.
24
Tuberculose
Comentário da Questão 04
Fala, futuro(a) revalidado(a), tudo bem por aí? Questão bem Pareto e que já foi cobrada 
praticamente de forma idêntica por outras bancas, então bora aprender este conceito, pois 
é um tema muito corriqueiro também na prova do Revalida. Vamos conferir?
A criança apresenta uma cicatriz de vacinação BCG e realizou o teste tuberculínico (PPD) 
com uma reação de 15 mm, o que indica uma forte reação positiva. Além disso, o pai está 
em tratamento para tuberculose pulmonar. Esses fatores sugerem que a criança possa ter 
sido exposta ao Mycobacterium tuberculosis e esteja com tuberculose latente.
A tuberculose latente ocorre quando a pessoa está infectada com o bacilo da tuberculose, 
mas não apresenta sintomas da doença ativa. No entanto, existe o risco de que a infecção 
se torne ativa no futuro. Portanto, é recomendado iniciar o tratamento para tuberculose 
latente em crianças menores de 5 anos que tiveram contato próximo com um caso de 
tuberculose pulmonar confirmado.
O tratamento para tuberculose latente geralmente consiste no uso de um esquema de 
isoniazida (INH) diariamente por 9 meses. Esse tratamento reduz o risco de progressão 
para tuberculose ativa.
Vamos aprender com as alternativas:
Alternativa A – Incorreta: O esquema RIP (rifampicina + isoniazida + pirazinamida) é 
utilizado no tratamento da tuberculose ativa, não na tuberculose latente. Como a criança 
não apresenta sintomas clínicos, o tratamento com esquema RIP não é indicado.
Alternativa B – Correta: A criança apresenta uma forte reação positiva ao teste 
tuberculínico (PPD) e teve contato próximo com o pai em tratamento para tuberculose 
pulmonar. Portanto, é recomendado iniciar o tratamento para tuberculose latente para 
reduzir o risco de desenvolvimento da doença ativa no futuro.
Alternativa C – Incorreta: O acompanhamento com PPD e radiografia de tórax a cada 3 
meses pode ser indicado em situações de contato com um caso de tuberculose pulmonar, 
mas geralmente é utilizado em adultos, não em crianças pequenas. Além disso, o resultado 
do PPD já indicou uma forte reação positiva, sugerindo a necessidade de tratamento para 
tuberculose latente.
Alternativa D – Incorreta: O isolamento do pai não é indicado, uma vez que o tratamento 
para tuberculose pulmonar já foi iniciado e, após 2 meses de tratamento adequado, o risco 
de transmissão da doença é significativamente reduzido. O foco principal é o tratamento da 
criança, que apresenta tuberculose latente.
Alternativa E – Incorreta: Embora a criança esteja assintomática, o fato de ter tido contato 
próximo com um caso de tuberculose pulmonar confirmado e apresentar uma forte reação 
ao PPD indica a necessidade de tratamento para tuberculose latente. A conduta expectante 
pode levar ao desenvolvimento da doença ativa no futuro, com possíveis complicações.
Portanto, o gabarito é a alternativa B.
25
Tuberculose
Comentário da Questão 05
Estamos diante de um paciente que vive com HIV (PVHIV), com sintomas sugestivos de 
tuberculose, como tosse crônica, febre vespertina e perda ponderal.
Devemos lembrar que a tuberculose pode ocorrer com quaisquer níveis de CD4, mas o que 
a banca quer mesmo saber é a conduta frente ao caso.
Nesses casos, a prioridade de tratamento é a tuberculose, com o esquema RIPE por 6 meses 
(2 RIPE + 4 RI). Então, quando iniciaremos o tratamento do HIV? A terapia antirretroviral 
pode ser iniciada em até 2 semanas.
Por que não iniciamos tudo junto? Pelo risco de interações medicamentosas.
Qual o esquema preconizado?
• TDF + 3TC + EFV (iniciada em até 2 semanas após o início do tratamento da tuberculose) 
OU;
• TDF + 3TC + 2x DTG.
Legenda: TDF (tenofovir); 3TC (lamivudina); EFV (efavirenz); DTG (dolutegravir).
Algo a mais: E se o paciente já fazia uso da TARV? Iniciaro tratamento da TB imediatamente 
e continuar a TARV, ajustando o esquema para diminuir o risco de uma potencial toxicidade.
Vamos às alternativas?
Alternativa A - Correta: Como vimos, a terapia antirretroviral deve ser iniciada em até 
2 semanas após o início do tratamento para a tuberculose com o esquema RIPE.
Alternativa B - Incorreta: Nesses casos, a prioridade é tratar a tuberculose de imediato.
Alternativa C - Incorreta: O início é após 2 semanas do começo do tratamento da tuberculose 
e não do seu término.
Alternativa D - Incorreta: Não é necessário realizar a contagem de linfócitos CD4 para 
iniciar o tratamento.
Portanto, o gabarito é a alternativa A.
	Sumário
	1. Conceitos básicos em tuberculose (TB)
	Questão 01	 
	1.1 Tuberculose primária 
	1.2 Tuberculose pós-primária
	2. Diagnóstico ⚠
	Questão 02	 
	2.1 Prova tuberculínica (derivado proteico purificado - PPD)
	2.2 IGRA (ensaio de liberação de interferon gama)
	3. Tratamento
	3.1 Tratamento convencional ⚠
	Questão 03	 
	3.2 Infecção latente por tuberculose (ILTB) e contactantes ⚠
	Questão 04	 
	3.3 Coinfecção TB-HIV ⚠
	Questão 05	 
	TOP FIVE
	Tesoura 1 A 27: 
	A 28: 
	Botão de rádio 16: Off
	Tesoura 1 B 27: 
	B 28: 
	Tesoura 1 C 29: 
	C 29: 
	Tesoura 1 D 27: 
	D 31: 
	Respostas 14: 
	Resposta 28: 
	Tesoura 1 A 28: 
	Tesoura 1 C 30: 
	A 29: 
	Tesoura 1 D 28: 
	Tesoura 1 B 28: 
	B 29: 
	C 30: 
	D 32: 
	Resposta 29: 
	Respostas 15: 
	Tesoura 1 A 26: 
	A 27: 
	Tesoura 1 B 26: 
	B 27: 
	Tesoura 1 C 28: 
	C 28: 
	Tesoura 1 D 26: 
	D 30: 
	Resposta 27: 
	Respostas 13: 
	Tesoura 1 A 31: 
	Tesoura 1 C 33: 
	A 32: 
	Tesoura 1 D 31: 
	Tesoura 1 E 28: 
	Tesoura 1 B 31: 
	B 32: 
	C 33: 
	D 35: 
	E 30: 
	Resposta 32: 
	Respostas 18: 
	Tesoura 1 A 30: 
	Tesoura 1 C 32: 
	A 31: 
	Tesoura 1 D 30: 
	Tesoura 1 B 30: 
	B 31: 
	C 32: 
	D 34: 
	Resposta 31: 
	Respostas 17: 
	Botão 185: 
	Página 21: 
	Botão 194: 
	Página 22: 
	Botão 203: 
	Página 23: 
	Botão 2012: 
	Página 24: 
	Botão 2021: 
	Página 25: