Caso clínico RH

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CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO
GRADUAÇÃO ENFERMAGEM
GILVONETE
MAIZA CONCEIÇÃO DOS SANTOS
MARIANA SANTOS ALMEIDA DE JESUS
CASO CLÍNICO REDE HOSPITALAR
SALVADOR - BA
2022
GILVONETE
MAIZA CONCEIÇÃO DOS SANTOS
MARIANA SANTOS ALMEIDA DE JESUS
CASO CLÍNICO REDE HOSPITALAR 
Trabalho submetido à disciplina de Rede Hospitalar, como requisito para a obtenção de créditos para conclusão do componente curricular.
Docente: Prof.ª Ionara Virgens.
SALVADOR - BA
2022
SUMÁRIO
	
	
	
	1
	METODOLOGIA............................................................................................................
	4
	2
	CASO CLÍNICO.............................................................................................................
	4
	3
	PROBLEMAS................................................................................................................ 
	5
	4.
	EVOLUÇÃO...................................................................................................................
	6
	5
	SAE................................................................................................................................
	7
	7
	REFERÊNCIAS.............................................................................................................
	10
1. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso com abordagem qualitativa, realizado em outubro de 2022 no Hospital Geral Roberto Santos na cidade de Salvador, Bahia. O estudo corresponde a uma paciente com diagnóstico de Neoplasia de próstata submetido a prostatectomia.
 Os dados foram coletados através da observação, anamnese, realização do exame físico e consulta ao prontuário da paciente, além de pesquisas baseadas em artigos científicos. 
Os diagnósticos de Enfermagem foram classificados conforme a taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
Não foi necessário encaminhar para o Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), visto que foram respeitados todos os critérios éticos, fazendo referências aos autores ao longo do texto. O estudo respeitou os preceitos da Lei 9.610/1998 que versa sobre os direitos autorais, entendendo-se sob esta designação os direitos de autor e os que lhes são conexos. É necessário fornecer a obra literária, artística ou científica ao conhecimento o público, com o consentimento do autor ou titular de direito de autor.
2.Caso clínico:
Paciente do sexo masculino, 72 anos, Prontuário: 3578937 admitido na unidade em 13/08/2022 sexo masculino com história de HAS, AVC prévio e Neoplasia de próstata submetido a prostatectomia, entrada no hospital acompanhado do irmão para abordagem abdominal com confecção de Colectomia por videolaparoscopia e implante de duplo J em julho/22. Evolui na enfermaria com abdômen agudo obstrutivo secundário a brida, sendo novamente abordado em 10/08 e uma última intervenção em 19/08 para lise de aderência e fechamento de aponeurose. Devido ao achado de abscesso intra-abdominal, foi programado procedimento pela equipe da radiologia intervencionista, mas não há registro da realização da mesma e equipe não soube informar.
Relato de evoluir em enfermaria com mal estar, astenia, intolerância a introdução de dieta, mesmo após passagem de sonda pós pilórica cursando com distensão abdominal. Há dois dias passou a apresentar episódios de taquicardia e dessaturação sem desconforto respiratório, sendo optado por encaminhas para vigilância em UTI.
Admitido na UTI 2 (02/09) lúcido e colaborativo, face inexpressiva, uso de SNE fechada suporte de 02 por cateter nasal baixo fluxo mantendo boa saturimetria, abdômen levemente distendido, presença de curativo limpo e seco, palpação não dolorosa, aferrôo, HTG: 135mg/dL, sem queixas.
Paciente submetido a laparotomia Exploradora Equipe do Dr. Marcus Vinícius Devido a quadro de obstrução e coleção abdominal.
Ao inventário da cavidade identificado abdômen congelado com múltiplas aderências. Realizado lise de aderências com algumas lesões em alça devido dificuldade técnica pela grande reação fibrótica local. Realizado sutura das lesões e devido ao tempo prolongado de cirurgia, aderências fixas e risco de novas lesões, optado pela realização de ileostomia em alça. Identificado loja de coleção com fibrina em goteira parieto cólica direita em direção pra região infra hepática porem sem conteúdo líquido. Cirurgia sem intercorrência.
Paciente encaminhado como retorno para UTI 2, em ventilação mecânica, sem sedação, despertando espontaneamente e com dificil acople ventilador mecânico. Hemodinamicamente instável em uso de noradrenalina (0,3mcg/kg/min), taquicárdico. Após abordagem cirúrgica aproximadamente 8 horas de duração para drenagem de abscesso. Apresenta também lesão na região sacra.
 3.PROBLEMAS:
1. PO. (10/09/22) Laparotomia Exploradora
- Desfeitas bridas / visualização de aderências fixas e endurecidas | Abdome congelado
- Confecção de lleostomia
- Evisceração
2. Infecção de sitio A/E - partes moles/abdominal? - SOFA 02 (14/09/22) - em tratamento
3. PO (19/08/22) Reabordagem de lise de aderência e fechamento da aponeurose
4. PO (10/08/22) Reabordagem sec Brida
5. PO (29/07/22) Colectomia parcial direita VLP com anastomose extracorpórea + implante de duplo l
- Tumor em cólon direito
6. HAS
7. Passado de AVC
8.POT de Prostatectomia total por neoplasia de próstata
9. Lesão por pressão em região sacra
 4. EVOLUÇÃO:
NEURO: Vigil, contactante, orientado, atendendo a comandos simples e complexos. RASS O. Pupilas isocóricas, fotorreagentes. Sem novos déficits focais.
ACV: Hemodinâmica estável, sem DVA. Normocardico. Níveis pressóricos melhor controlados com esquema AHO.
AR: Ventilação espontânea confortável sem uso de 02. MVBD, sem RA.
Renal/ Metabolico: Diurese em sonda vesical bom débito. Apresenta lesão em região sacra. Função renal preservada, hipocalemia em reposição. Glicemias controladas.
AGI: Em uso de NP1. lleostomia + bolsa em curativo de FO 175 mL/24h. Drenando vpela ferida operatória conteúdo fecal.
H/1: Afebril em uso de Meropenem, Vancomicina e Fluconazol (10/09). Hb estavel.
EXT: Sem edemas e acianoticas.
5. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM:
	PROBLEMAS
	NANDA
	PLANEJAMENTO DE ENF.
	Has
	Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída;
Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz;
Risco de perfusão tissular periférica ineficaz.
	Aferir sinais vitais em horários frequentes e sempre que necessário.
Manter s cabeceira elevada, monitorar a condição respiratória;
Realizar controle da sensibilidade periférica, monitorar sinais vitais, monitorar cor, temperatura e umidade da pele;
	AVC prévio
	Risco de confusão aguda;
Risco de lesão por pressão;
Risco de tromboembolismo venoso.
	Administrar medicamento prescrito, manter o paciente seguro quanto prevenindo o risco de queda;
Mudar o paciente de decúbito a cada duas horas, manter a pele limpa e seca;
Avaliar perfusão dos membros, observar presença de cianose, aferir saturação;
	Mal estar 
	Conforto prejudicado;
Insônia; 
Privação de sono;
Recuperação cirúrgica retardada.
	Posicionar confortavelmente no leito, manter cuidados de higiene, escutar, falar, compreender;
Manter o ambiente confortável, evitar barulho, administrar medicamento prescrito;
Manter ambiente em temperatura agradável,evitar barulho e luz;
Orientar ao paciente e aos familiares cuidados para evitar infecções, promover dieta adequada;
	Mal aceitação da dieta
	Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais.
	Atuar junto à equipe de nutrição no planejamento da dieta;
	Astenia
	Proteção ineficaz;
Risco de síndrome do idoso frágil;
Intolerância à atividade;
Déficit no autocuidado para
 alimentação;
Déficit no autocuidado para banho;
Déficit no autocuidado para higiene íntima; 
Déficit no autocuidado para vestir-se;
Risco de lesão por posicionamento perioperatório
Risco de trauma físico.
	Controlar pressão e realizar proteção nas áreas do corpo;
Observar iatrogenia, supervisionar polifarmácia;
Facilitar as medidas de higiene, verificar saturaçãode oxigênio, monitorar a condição da pele;
Auxiliar na alimentação;
Realizar banho no leito diariamente;
Realizar ou supervisionar a higiene corporal diária;
Vestir o paciente com roupa adequada e confortável;
Realizar a mudança de decúbito adequada e realizar exame físico diariamente observando a condição da pele;
Manter as grades elevadas, trocar AVP a cada 4 dias; 
	Episodios de Taquicadia
	Padrão respiratório ineficaz;
	Manter a cabeceira elevada a 45°c, monitorar padrão respiratório;
	Lesão por pressão 
	Déficit no autocuidado para vestir-se;
Déficit no autocuidado para higiene íntima;
Conforto prejudicado;
Privação de sono.
	Vestir o paciente adequadamente, manter com roupa seca e confortável;
 Realizar os cuidados de higiene na hora do banho e após as dejeções; 
Posicionar o paciente de forma adequada e proporcionar um ambiente tranquilo e lençóis esticados, secos e limpos;
Manter o paciente confortável, a temperatura do quarto agradável, evitar barulho e luz .
REFERÊNCIAS:
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2018-2020/ NANDA International; tradução Regina Machado Garcez. - Porto Alegre: Artmed, 2018.
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