AULA SAE

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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM- SAE
NÚCLEO DE SAÚDE DO ADULTO II
DEFINIÇÃO SAE...
“A SAE é uma ferramenta que favorece a melhora da prática assistencial com base no conhecimento, no pensamento e na tomada de decisão clínica com o suporte de evidências científicas, obtidas a partir da avaliação dos dados subjetivos e objetivos do indivíduo, da família e da comunidade”. 
 Bartira de Aguiar Roza
SAE: Por que implantá-la?
Análise de indicadores de saúde que permitam:
A troca de informações;
A avaliação e o acompanhamento da qualidade dos serviços prestados à população.
Maximizar recursos, diminuir custos e aumentar a qualidade da assistência prestada pela enfermagem.
ASPECTOS LEGAIS
Resolução do COFEN 272/2002- determina que é privativo do enfermeiro 
Artigo 1º- a implantação, planejamento, organização, execução e avalição do processo de enfermagem;
Artigo 2º- a implementação da SAE deve ocorrer em toda instituição pública e privada;
Artigo 3º- a SAE deve ser registrada formalmente no prontuário do paciente/ cliente/usuário
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Conhecimento sobre teorias de enfermagem, semiologia, fisiologia, patologia, gerenciamento.
Assistir o paciente/ família/ a comunidade
Obter indicadores de saúde a partir dos registros em prontuário
Avaliar a qualidade da assistência prestada
Mensurar a contribuição para melhora do quadro dos pacientes
TEORIAS DE ENFERMAGEM
O uso das teorias de enfermagem:
Oferece estrutura e organização ao conhecimento de enfermagem;
Proporciona um meio sistemático de coletar dados;
Promove a prática racional e sistemática;
Torna a prática direcionada por metas e resultados;
Determina a finalidade da prática de enfermagem;
Promove um cuidado coordenado e menos fragmentado.
A ESCOLHA DE UMA TEORIA...
Para escolher uma teoria de enfermagem para fundamentar sua prática o enfermeiro precisa:
Conhecer a realidade do setor em que trabalha;
O perfil dos enfermeiros que trabalham nessa unidade;
A clientela atendida no serviço.
Teoria Ambiental: F. Nightingale (1820/1910)
Teoria das Necessidades Básicas: Viginia Henderson (1897)
Teoria do Autocuidado: Dorothea Orem (1914)
Teoria da Adaptação: Sister Calista Roy (1939)
Teoria das Relações Interpessoais em Enfermagem: Hildegard Peplau (1952)
Teoria Holística: Myra E. Levine (1967)
Teoria do Modelo Conceitual do Homem: Martha Rogers (1970)
Teoria das Necessidades Humanas Básicas: Wanda Horta(1970)
Teoria Alcance dos Objetivos: Imogenes King (1971).
TEORIAS DE ENFERMAGEM
Teoria Ambiental
FOCO: Ambiente
HOMEM: Indivíduo cujas defesas naturais são influenciadas por um ambiente saudável ou não
SAÚDE: Processo reparador
AMBIENTE: Condições externas capazes de prevenir doenças, suprí-las ou contribuir para elas
ENFERMAGEM: Modificar os aspectos não-saudáveis do ambiente a fim de colocar o paciente na melhor condição para ação da natureza.
TEORIA DAS NECESSIDADES BÁSICAS
FOCO: Necessidades básicas
HOMEM: Indivíduo com necessidades igual a qualquer um
SAÚDE: Capacidade de satisfazer as necessidades humanas (Físicas, psicológicas e sociais)
AMBIENTE: Cenário onde o indivíduo aprende padrões singulares de vida
ENFERMAGEM: Assistência temporária a um indivíduo que possua dificuldades para satisfazer uma ou mais necessidades básicas.
TEORIA DO AUTOCUIDADO
FOCO: Autocuidado
HOMEM: Utiliza o autocuidado para manter a vida e saúde
SAÚDE: Resultado das práticas aprendidas para manter a vida e o bem-estar
AMBIENTE: Elemento externo com os quais o homem interage em sua luta para manter o autocuidado
ENFERMAGEM: Auxilia o indivíduo a maximizar seu potencial para o autocuidado.
TEORIA DA ADAPTAÇÃO
FOCO: Homem em adaptação
HOMEM: ser social, mental, espiritual e físico afetado por estímulos do ambiente interno e externo.
SAÚDE: Capacidade do indivíduo para adaptar-se a mudanças no ambiente
AMBIENTE: Forças internas e externas em um estado de contínua mudança.
ENFERMAGEM: Arte humanitária e ciência em expansão que manipula e modifica os estímulos de modo a promover e facilitar a capacidade adaptativa do homem.
TEORIA DAS RELAÇÕES INTERPESSOAIS
FOCO: Enfermeiro/cliente
HOMEM: Luta para reduzir a tensão gerada pelas necessidades
SAÚDE: Símbolo que implica movimentos adiante da personalidade e outros processos humanos, na direção de uma vida criativa, produtiva, pessoal e comunitária.
AMBIENTE: Cultura e costumes do cliente no ambiente hospitalar 
ENFERMAGEM: Capaz de reconhecer a necessidade de ajudar o cliente a reagir a ela.
TEORIA HOLÍSTICA
FOCO: Homem
HOMEM: Indivíduo como um todo dinâmico, em constante interação com o ambiente dinâmico
SAÚDE: Resposta do homem ao meio ambiente mantendo e defendendo o seu todo
AMBIENTE: Alterações internas e externas estimulam fisiologicamente os níveis de resposta do organismo
ENFERMAGEM: A ação da enfermeira é conservadora, procurando manter íntegros os mecanismos de defesa biológica fundamentais do indivíduo.
TEORIA MODELO CONCEITUAL DO HOMEM
FOCO: Homem como um todo
OBJETIVO: Elaborar um sistema conceitual científico.
Apresenta conceitos sobre o homem, sobre a enfermagem como ciência e prática;
Apresenta postulados para fundamentar o sistema teórico de enfermagem;
Está fundamentada por conhecimentos efetivos para prover cuidados de enfermagem seguros.
TEORIA ALCANCE DOS OBJETIVOS
FOCO: Cuidado do ser humano/Homem
HOMEM: sistema aberto em constante interação com seu meio ambiente
SAÚDE: uso de recurso próprios para alcançar o máximo potencial para a vida
ENFERMAGEM: Estabelecer relação interpessoal, intergrupal e social para o alcance de objetivos de saúde ou ajustamento aos problemas de saúde do indivíduo.
TEORIA DAS NHB
FOCO: Homem
FUNDAMENTAÇÃO: Teoria da motivação
HOMEM: Ser capaz de reflexão, está em constante interação com o universo trocando energia
SAÚDE: É estar em equilíbrio dinâmico o tempo e espaço
AMBIENTE: Provoca mudanças que levam o homem a estados de equilíbrio e desiquilíbrio no tempo e espaço
ENFERMAGEM: Assiste o ser humano no atendimento das NHB, torná-lo independente, para o autocuidado.
TEORIA: WANDA DE AGUIAR HORTA
Em 1960, Horta elaborou a Teoria das NHB – uma nova visão da enfermagem no Brasil.
Teoria da Motivação Humana de Abraham Maslow
Auto realização
Estima
Amor
Segurança
Fisiológicas
SAE
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PLANEJAMENTO DOS RESULTADOS ESPERADOS
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
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FINALIDADES: Identificar problemas, conhecer hábitos, relação interpessoal, identificar aspectos biopsicossociais, individualizar a assistência de enfermagem, fornecer subsídios, avaliar evoluções, esclarecer dúvidas, reduzir ansiedade do paciente, aumentar o grau de satisfação profissional.
FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR: Estado físico, mental e emocional; ambiente cultural, social e filosófico, crenças; experiências passadas relacionadas com a situação presente; interesses, preocupações, preconceitos; conhecimento e familiaridade com a situação; significado do evento.
O QUE CONSIDERAR ENTRE ENFERMEIRA E PACIENTE: Identificar-se e situar sua função; solicitar colaboração; vocabulário compreensível; privacidade; evitar interrupções ou interferências; explicar procedimentos realizados respeitando conhecimento e desejo do paciente; registrar os dados de maneira clara e objetiva.
Coleta dos dados
Exame físico 
Inspeção
Sinais vitais
Entrevista
Palpação 
Percussão 
Ausculta 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
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É um julgamento clínico sobre as respostas atuais ou potenciais, que indivíduos, famílias ou comunidades apresentam a problemas de saúde/processos de vida.
Os diagnósticos embasam-se através das bases de dados para a seleção de intervenções de enfermagem.
Os diagnósticos baseiam-se em problemas reais (presentes), como nos problemas potenciais (futuros).
Devem ser identificados e listados em ordem de prioridades, com base no grau de ameaças ao nível de bem-estardo cliente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subsequentes.
Diagnósticos de enfermagem 
X
Diagnóstico médico
Enfermagem 
Descreve a resposta humana
Pode mudar constantemente
Medicina
Descreve a doença
Não muda enquanto existir a doença
Tratado dentro do campo da prática de enfermagem
Pode ser aplicado a indivíduos, família ou comunidade
Tratado dentro do campo de prática médico
Aplicado somente a doença do indivíduo
Diagnóstico
Nome do diagnóstico
Relacionado
Diagnóstico de enfermagem
Sinais e sintomas
DIAGNÓSTICO DE DUAS PARTES
RISCO PARA INFECÇÃO
DIAGNÓSTICO DE UMA PARTE
DIAGNÓSTICO DE TRÊS PARTES
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Medo
Relacionado
Diagnóstico de enfermagem
Prognóstico desconhecido, secundário ao conhecimento de câncer 
Incontinência urinária de urgência
Relacionado
Diagnóstico de enfermagem
Devido a incapacidade de reter urina após a micção
Capacidade diminuída da bexiga
PLANEJAMENTO DOS RESULTADOS ESPERADOS
Estabelecimento de prioridades;
Estabelecimento de plano de cuidados;
Criar instrumento padrão;
Registro escrito dos diagnósticos;
Registro escrito dos resultados esperados;
Registro escrito da prescrição.
Ser claro e conciso 
Centrado no paciente
Estar relacionado ao diagnóstico
Ser alcançável 
Conter limite de tempo
Ser mensurável 
Débito cardíaco diminuído relacionado a isquemia do músculo cardíaco evidenciado por alterações eletrocardiográficas.
Dor aguda relacionada a isquemia do músculo cardíaco evidenciada por relato verbal.
Medo relacionado com a hospitalização, evidenciado por relato verbal.
o paciente apresentará débito cardíaco otimizado em 24h.
O paciente apresentará melhora da dor após administração de vasodilatadores e oxigenoterapia em até 1 hora.
O paciente terá seu medo minimizado após orientação e esclarecimento sobre seu estado de saúde em até 12 horas.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
INTERVENÇÃO OU IMPLEMENTAÇÃO
Minimizar riscos;
Resolver ou controlar um problema; (diagnóstico de enfermagem);
Auxiliar as atividades diárias;
Promover a saúde.
Visa monitorar o paciente
O QUE FAZER?
COM QUE FREQUENCIA FAZER?
POR QUANTO TEMPO FAZER OU QUANTO FAZER
QUANDO FAZER?
COMO FAZER?
ONDE FAZER?
Deve conter nome do paciente, data e aprazamento (horários);
Frase descritiva (o que, como, quando, com que frequência, por quanto tempo);
Conter quem deve realizá-la;
É realizada em impresso próprio;
Conter a Ação a ser realizada (verbo no infinitivo);
Tem validade máxima de 24horas;
Assinatura do enfermeiro com o COREN.
Verificar SSVV a cada 6 horas
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M
T
Realizar banho no leito 1 X ao dia
M
02
N
08
Manter cabeceira elevada à 30º
MANTER
Realizar higiene oral 3X ao dia 
Observar padrão respiratório
ATENÇÃO
AVALIAÇÃO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
É o relato diário, uma avaliação global da prescrição de enfermagem implementada;
A redação deve ser clara e com termo técnicos de semiologia;
Na evolução deve constar as alterações apresentados pelo paciente, todos os procedimentos realizados com suas respectivas observações
Considera-se a evolução de enfermagem, o principal instrumento de comunicação a respeito do paciente;
Deve ser realizado a cada turno de trabalho.
NORMAS PARA EVOLUÇÃO:
Feita exclusivamente pelo enfermeiro;
Em impresso próprio;
Realizar o exame físico, entrevista e evolução 
Realizar o SOAP
Avaliar relatórios anteriores e comparar com a atual situação do paciente 
S
SUBJETIVO- Nessa parte se anotam as informações recolhidas na entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde em questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as expressadas pela pessoa que está sendo cuidada 
O
OBJETIVO- Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do exame físico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis
A
AVALIAÇÃO- Após a coleta e o registro organizado dos dados e informações subjetivas e objetivas, o profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o. Nessa parte se poderá utilizar, o diagnóstico de enfermagem
P
PLANO- plano de cuidados ou condutas que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada. Será a prescrição ou implementação a ser realizada.
S
Paciente admitido na unidade em 15/10/2016, com diagnóstico de algia abdominal e ascite. Realizado laparotomia exploratória no dia 16/10/16.
O
Ao Exame físico: Paciente comatoso, apresenta-se em VM, modalidade assistida controlada. Glasgow 3. Mantém SNG em narina direita sistema aberto, mucosa nasal desidratada, dentição superior e inferior ausentes, língua desidratada, face corada. Na inspeção e palpação do pescoço sem nódulos palpáveis. AVP em jugular E. Monitorização cardíaca, tórax simétrico, na ausculta cardíaca apresentou taquicardia, na ausculta pulmonar murmúrios vesiculares presentes. Abdome globoso, com presença de ruídos hidroaéreos e incisão cirúrgica. AVP em MSE, com jelco no 18, na região do antebraço, perfusão tissular presente. Realizada troca de curativo em incisão cirúrgica, com aspecto limpo e seco. Mantém sonda vesical de demora para controle de diurese, com bom volume, apresentando grumus, de cor amarelo citrino. Mantém fralda. Eliminações intestinais ausentes no período. 
A
Risco para dor relacionado ao quadro clínico;
P
Administrar analgésico prescrito S/N;			SN
Déficit para autocuidado relacionado ao quadro clínico;
Risco para infecção relacionado ao quadro clínico, uso de sonda e TOT;
Risco para alterações hemodinâmicas relacionado ao quadro clínico
Risco para integridade tissular prejudicada relacionado à restrição no leito;
 Realizar banho no leito				08
 Realizar higiene oral 3X ao dia			M T N
 Realizar aspiração de TOT 2/2h 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08 10 12
 Manter acesso venoso permeável. 			 MANTER
 Trocar fixação de AVP e SNG 1X ao dia. 		08
 Realizar mudança de decúbito 2/2h
DIAGNÓSTICOS NANDA: Diagnósticos com base à Associação Norte Americana de Diagnósticos de Enfermagem.
NIC : Classificação das Intervenções de Enfermagem.
NOC: Classificação de Resultados de Enfermagem.
	NANDA	NIC	NOC
	1. Risco de Hipoglicemia	Verificar Glicemia capilar
Observar Tremores, sudorese e hipoatividade.
Constatar densidade urinária e glicosúria.	Controle de diabetes
Aceitação de medicamentos prescritos
Dieta saúdável
	2. Amamentação Ineficaz	Avaliar mamas
Observar sucção
Avaliar deglutição
Orientar precaução quanto aspiração	Estado nutricional adequado.
Amamentação correta.
CIPE
 A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) surge como um instrumento complexo e abrangente, que inclui milhares de termos e definições para a composição de enunciados de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. 
A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) foi criada pelo Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) para permitir uma linguagem cientifica e unificada, comum à Enfermagem mundial.
MMSS (membros superiores);
MMII (membros inferiores);
MSD (membro superior direito);
MSE (membro superior esquerdo);
MID (membro inferior direito);
MIE (membro inferior esquerdo);