Acidente por mordedura de cão

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Acidente por mordedura de cão - CASO ATUALIZADO
Paciente procura UBS, pois foi mordido por um cão há 5 horas.
Anamnese
Queixa principal
Paciente refere que foi mordido na porção inferior da perna direita, por um cão da raça Rottweiller, durante uma visita à propriedade rural de um cliente, há 5 horas.
Histórico do problema atual
O cão agressor tem 2 anos de idade e foi vacinado contra cinomose e contra a raiva (recebendo o número de doses recomendadas para a idade); costuma ficar preso a uma corrente próximo a casa; geralmente é agressivo com pessoas estranhas; não possui sinais clínicos de raiva. A propriedade possui bovinos doentes com suspeita de raiva. No local da lesão, o paciente realizou um curativo oclusivo com soro fisiológico e automedicou-se com paracetamol e diclofenaco de potássio.
Revisão de sistemas
Sistema endócrino: portador de diabetes mellitus tipo I há 29 anos.
Histórico
Antecedentes pessoais
Reside em um município onde há suspeita de morte de bovinos por raiva. Em relação à vacinação contra a Raiva tem registro, em prontuário, de ter realizado 5 doses há mais de 5 anos, em esquema de pós exposição. Não há registro em relação à realização de esquema de pré-exposição para a raiva.
	
	Dupla Adulto
	Hepatite B
	Dupla Viral
	Febre Amarela
	Influenza
	1ª Dose
	25/10/99
	25/10/99
	30/06/08
	12/09/14
	15/05/16
	2ª Dose
	02/01/00
	25/11/99
	
	
	
	3ª Dose
	04/06/00
	04/06/00
	
	
	
	Reforço
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História social
Médico veterinário, trabalha na sua clínica privada, casado, pai de 2 filhos. Sua esposa é professora. Renda familiar de aproximadamente 8 salários mínimos.
Medicações em uso
Insulina NPH 100UI: 40 UI pela manhã e 30 UI à noite.
Insulina regular: 20 UI pela manhã e 10 UI à noite.
Antecedentes familiares
Pai e mãe hipertensos.
Exame Físico
Membros Inferiores (MMII)
Ausência de varizes. Ferimento único, profundo e lacerado, na região posterior e inferior da perna direita, acompanhado de edema, calor e hiperemia. Não há exsudato purulento.
Geral
Tax: 36,9ºC
PA: 120/80 mmHg
FC: 85 bpm
FR: 20 mpm
HGT (pós-prandial): 130 mg/dl
Peso: 62 Kg
Altura: 163 cm
R.G. realizou último reforço para o tétano em 2000, ou seja, há mais de 10 anos, indicando assim uma dose de reforço com vacina dupla adulto (dT). Apesar de ter realizado esquema de pós-exposição para a raiva, não fez sorologia de controle. O ferimento deveria ter sido higienizado com água corrente e sabão. O mesmo é considerado grave, pois é profundo e lacerado.
De acordo com os critérios utilizados pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2011) para classificação do ferimento, as exposições podem ser:
· Acidentes leves
1. Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente.
2. Lambedura de pele com lesões superficiais.
· Acidentes graves
1. Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé.
2. Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo.
3. Lambedura de mucosas.
4. Lambedura de pele onde já existe lesão grave.
5. Ferimento profundo causado por unha de animais.
6. Qualquer ferimento por morcego.
Observação: O contato indireto, como a manipulação de utensílios potencialmente contaminados, a lambedura da pele íntegra e acidentes com agulhas durante aplicação de vacina animal não são considerados acidentes de risco e não exigem esquema profilático (BRASIL, 2014, p. 19-20).
Características do ferimento
Em relação a transmissão do vírus da raiva, os ferimentos causados por animais devem ser avaliados quanto ao:
· Local: ferimentos que ocorrem em regiões próximas ao sistema nervoso central (cabeça, face ou pescoço) ou em locais muito inervados (mãos, polpas digitais e planta dos pés) são graves, porque facilitam a exposição do sistema nervoso ao vírus. A lambedura de mucosas é considerada grave, porque as mucosas são permeáveis ao vírus, mesmo quando intactas, e as lambeduras geralmente abrangem áreas mais extensas. A lambedura da pele integra não oferece risco.
· Profundidade : os ferimentos devem ser classificados como superficiais (sem presença de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, além de aumentar o risco de exposição do sistema nervoso, oferecem dificuldades a assepsia, contudo, vale ressaltar que os ferimentos puntiformes são considerados como profundos, ainda que algumas vezes não apresentem sangramento.
· Extensão e número de lesões: deve-se observar a extensão da lesão e se ocorreu apenas uma única lesão ou múltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou varias. Por exemplo, uma mordedura pode ter varias portas de entrada. Considerar cada perfuração como uma porta de entrada.
De acordo com o esquema de tratamento anti-rábico humano e com a situação do caso apresentado, é necessário iniciar o esquema vacinal para R.G., não sendo indicado o soro anti-rábico. A dose de vacina contra a raiva a ser aplicada, deve seguir a orientação de cada fabricante, sendo administrado por via intramuscular. Como o esquema anti-rábico pós-exposição, foi realizado previamente há 5 anos é necessário iniciar, de acordo com as normas técnicas do Ministério da Saúde, um novo esquema.
CONDUTAS DE PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA SEGUNDO A ESPÉCIE ANIMAL ENVOLVIDA E A GRAVIDADE DO ACIDENTES/EXPOSIÇÃO
1. Acidentes leves (pela via IM)
1.1. Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão:
Lavar com água e sabão Observar o animal durante 10 dias após a exposição e no caso do: Animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso; Animal morra, desapareça ou se tornar raivoso, administrar 4 doses de vacina (dias 0, 3, 7 e 14) O paciente deve ser orientado a informar imediatamente a unidade de saúde caso o animal morra, desapareça ou se torne raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação.
1.2. Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressão:
Lavar com água e sabão Iniciar esquema profilático com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 Observar o animal durante 10 dias após a exposição e no caso de: A suspeita de raiva ser descartada após o 10º dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso O animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 4 doses, aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose no 14º dia. O paciente deve ser orientado a informar imediatamente a unidade de saúde caso o animal morra, desapareça ou se torne raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação.
1.3. Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto; animais mamíferos silvestres (inclusive os domiciliados), animais domésticos de interesse econômico ou de produção:
Lavar com água e sabão. Iniciar imediatamente o esquema profilático com 4 doses de vacina, administradas nos dias 0, 3, 7 e 14. Nas agressões por morcegos ou qualquer espécie de mamífero silvestre, deve-se indicar sorovacinação independentemente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição.
2. Acidentes graves (pela via IM)
2.1. Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão:
Lavar com água e sabão Observar o animal durante 10 dias após exposição Iniciar esquema profilático com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3, e no caso do: Observar o animal durante 10 dias após a exposição e no caso de: A suspeita de raiva ser descartada após o 10º dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso.
O animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 4 doses, aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose no 14º dia. O paciente deve ser orientado a informar imediatamente a unidade de saúde caso o animal morra, desapareça ou se torne raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de formarápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação. É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e do gato e os cuidados recebidos.
Podem ser dispensadas do esquema profilático as pessoas agredidas pelo cão, ou gato, que, com certeza, não têm risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicilio (exclusivamente); que não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados de seus donos e que não circulem em área com a presença de morcegos.
Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada (sem circulação comprovada da variante 1 e 2), recomenda-se, a critério médico, não iniciar o esquema. Manter o animal sob observação durante 10 dias e somente iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso nesse período.
2.2. Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressão:
Lavar com água e sabão Iniciar o esquema profilático com soro/imunoglobulina e 4 doses de vacina nos dias 0, 3, 7 e 14.
Observar o animal durante 10 dias após a exposição e, no caso de: A suspeita de raiva ser descartada após o 10º dia de observação: suspender o esquema profilático e encerrar o caso. O animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 4 doses: aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose no 14º dia.
2.3. Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto; animais silvestres (inclusive os domiciliados), animais domésticos de interesse econômico ou de produção:
Lavar com água e sabão Iniciar imediatamente o esquema profilático com soro/imunoglobulina e 4 doses de vacina, administradas nos dias 0, 3, 7 e 14
(BRASIL, 2017)
De acordo com o Ministério da Saúde (2014) pessoas com risco de reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido tratamento pós-exposição anteriormente, como no caso de R.G., devem ser tratadas novamente de acordo com as indicações do quadro abaixo. Para estas pessoas, quando possível, também é recomendável a pesquisa de anticorpos.
	 Tipo de esquema anterior 
	   Esquema de Reexposição - Cultivo Celular  
	Completo
	· até 90 dias: não realizar esquema profilático
· após 90 dias: duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
	Incompleto*
	· até 90 dias: completar o número de doses
· após 90 dias: ver esquema de pós-exposição (conforme o caso)
*Não considerar o esquema anterior se o paciente recebeu número menor de doses do referido nas notas acima.
Fonte: Ministério da Saúde, 2014, p. 25
Em caso de reexposição, com história de tratamento anterior completo, não é necessário administrar o soro anti-rábico (homólogo ou heterólogo). No entanto, o soro poderá ser indicado se houver dúvidas ou conforme a análise de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos que devem receber sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do tratamento, seja realizada a avaliação sorológica após o 14º dia da aplicação da última dose (BRASIL, 2014, p. 25).
Profilaxia contra a raiva
A profilaxia com a vacina de cultivo celular contra a raiva (esquema pré-exposição) apresenta vantagens como a de: proporcionar proteção contra a exposição inaparente; simplificar a terapia pós-exposição, eliminando a necessidade de imunização passiva diminuindo assim, o número de doses da vacina; desencadear resposta imune secundária mais rápida (booster), quando iniciada a pós-exposição (BRASIL, 2014, p. 12-13).
O esquema pré-exposição é indicado para pessoas que, por força de suas atividades profissionais ou de lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infecção pelo vírus da raiva, tais como profissionais e estudantes das áreas de medicina veterinária e de biologia que atuam em laboratórios de virologia e/ou anatomia patológica para raiva. É indicada, também, para aqueles que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de mamíferos passíveis de portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos (BRASIL, 2014, p. 12).
Deve-se fazer o controle sorológico anual dos profissionais que se expõem permanentemente ao risco de infecção ao vírus da raiva, administrando-se uma dose de reforço sempre que os títulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir do 14º dia, após a dose de reforço (BRASIL, 2005; BRASIL, 2014).
Particularidades da vacina de cultivo celular
As vacinas contra a raiva (cultivo celular) são as vacinas mais potentes, seguras e isentas de risco. São produzidas em cultura de células (diploides humanas, células Vero, células de embrião de galinha, etc.) com cepas de vírus Pasteur (PV) ou Pittman-Moore (PM) inativados pela betapropiolactona. São apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente; devem ser conservadas em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2ºC a + 8ºC, até o momento de sua aplicação, observando o prazo de validade do fabricante. A potência mínima destas vacinas é 2,5 UI/dose (BRASIL, 2014, p. 28).
São apresentadas nas doses de 0,5ml e 1ml, dependendo do fabricante (deve ser verificada embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente. A via de aplicação recomendada é a intramuscular, na região do deltóide ou vasto lateral da coxa, no caso de crianças até 2 anos de idade. A vacina não deve ser aplicada na região glútea. Em casos especiais a via intradérmica pode ser utilizada na dose 0,1 ml e deve ser aplicada em locais de drenagem linfática, geralmente nos braços, na inserção do músculo deltoide.(BRASIL, 2014, p. 28).
A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível (BRASIL, 2014).
O cão que agrediu R.G. não deve ser considerado como suspeito para raiva, pois não apresenta alteração de comportamento, além de não apresentar sintomas clínicos e ser vacinado contra raiva. Contudo a propriedade onde vive registrou mortes de bovinos suspeitos de raiva, o que requer avaliação clínica constante dos demais animais.
O cão agressor, neste caso, não é considerado domiciliado, pois, mesmo ficando preso a uma corrente ainda pode ter contato com outros animais da propriedade.
Características do Animal Agressor
O ciclo do vírus da raiva é bem conhecido em cães e gatos, assim, é necessário considerar:
Estado de saúde do animal no momento da agressão: avaliar se o animal estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informações sobre seu estado de saúde. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa própria, a estímulos dolorosos ou outras provocações) geralmente indica uma reação normal do animal, enquanto que a agressão espontânea (sem causa aparente) pode indicar alteração do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal também pode agredir devido à sua índole ou adestramento;
Possibilidade de observação do animal por 10 dias mesmo se o animal estiver sadio no momento do acidente, é importante que seja mantido em observação por 10 dias. Nos cães e gatos, o período de incubação da doença pode variar de alguns dias a anos, mas em geral é de cerca de 60 dias. No entanto, a excreção de vírus pela saliva, ou seja, o período em que o animal pode transmitir a doença, só ocorre a partir do final do período de incubação, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte, que pode ocorrer em até cinco dias após o início dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se em todo esse período permanecer vivo e saudável, não há risco de transmissão do vírus;
Procedência do animal: é necessário saber se a região de procedência do animal é área de raiva controlada ou não controlada;
Hábitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou não-domiciliado. Animal domiciliado é o que vive exclusivamente dentro do domicílio, não tem contato com outros animais desconhecidos e só sai à rua acompanhado do seu dono. Desse modo, essesanimais podem ser classificados como de baixo risco em relação à transmissão da raiva. Ao contrário, aqueles animais que passam longos períodos fora do domicílio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietário e recebam vacinas, o que geralmente só ocorre nas campanhas de vacinação.
A história vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a dispensa da indicação do tratamento anti-rábico humano.
(BRASIL, 2005; BRASIL, 2014 )
Quanto aos cuidados de R.G. é necessário administrar o reforço do tétano, pois a última dose foi em 2000.
O ferimento deve ser lavado imediatamente com água corrente, sabão ou outro detergente. A seguir, devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (como o polvidine, clorexidine e álcool-iodado). Essas substâncias deverão ser utilizadas uma única vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a região com solução fisiológica.
Não se recomenda a sutura de ferimento por mordedura de cão; apenas quando o ferimento for muito extenso, deve-se aproximar as bordas com pontos isolados.
Cuidados com o ferimento
Se a exposição ao vírus envolver a mucosa ocular deve ser lavada com solução fisiológica ou água corrente.
Em caso de contato indireto, ou seja, aquele que ocorre por meio de objetos ou utensílios contaminados com secreções de animais suspeitos, indica-se apenas lavar bem o local com água corrente e sabão.
Em casos de lambedura na pele íntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com água e sabão.
Havendo contaminação da mucosa, seguir o tratamento indicado para lambedura na mucosa.
Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro anti-rábico, se indicado, deverá ser infiltrado uma hora antes da sutura.
(BRASIL, 2005; BRASIL, 2014, p. 42)
Soro anti-rábico
O soro anti-rábico é heterólogo. Trata-se de uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada em eqüídeos imunizados contra o vírus da raiva. Deve ser conservado em geladeira, entre +2º a +8ºC, observando o prazo de validade do fabricante.
A dose indicada é de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar nas lesões a maior quantidade possível da dose do soro. Quando a lesão for extensa e múltipla, a dose pode ser diluída em soro fisiológico, para que todas as lesões sejam infiltradas.
Caso a região anatômicanão permita a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, na região glútea.
Quando não se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponível. Iniciar imediatamente a vacinação e administrar o restante da dose de soro recomendada antes da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo, o soro não é mais necessário (BRASIL, 2014, p. 42).
O uso do soro não é necessário quando o paciente recebeu tratamento completo anteriormente. No entanto, em situações especiais, como no caso de pacientes imunodeprimidos ou se houver dúvidas quanto ao tratamento anterior, o soro deve ser recomendado (BRASIL, 2014, p. 31-32).
No caso de R.G. o uso do soro anti-rábico está desaconselhado por dois : o cão não é clinicamente suspeito de raiva e o paciente tem um esquema vacinal prévio completo para a raiva.
Formulário de atendimento anti-rábico (SINAN)
Retorno
Cinco dias depois do primeiro atendimento, R.G. retorna ao serviço de saúde, após busca ativa, para receber a segunda dose da vacina contra a raiva. Refere que o cão está bem, sem apresentar sinais de raiva, mas que a propriedade perdeu dois bovinos com os sintomas da doença. Nega eventos adversos locais e sistêmicos à vacina.
O ferimento está com bom processo de cicatrização, sem sinais de infecção secundária.
· Como o cão mantêm-se sadio não é indicada a administração de mais doses, além das duas já realizadas.
· Não se indica o uso de soro anti-rábico para os pacientes considerados imunizados por tratamento anterior.
· A pesquisa, juntamente com os órgãos ambientais, da raiva no ciclo silvestre permitirá traçar o perfil epidemiológico e identificar a circulação viral.
· Havendo interrupção do tratamento, completar as doses da vacina prescritas anteriormente e não iniciar nova série.
· Quando o paciente faltar para a segunda dose aplicar no dia que comparecer.
(Brasil, 2005)
No esquema recomendado (dias 0, 3, 7 e 14), as 4 doses devem ser administradas no período de 14 dias a partir do início do esquema. As condutas indicadas para pacientes que não compareceram na data agendada são:
· No caso de o paciente faltar para a 2ª dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 3ª dose com intervalo mínimo de 2 dias.
· No caso de o paciente faltar para a 3ª dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 4ª dose com intervalo mínimo de 7 dias.
· No caso de o paciente faltar para a 4ª dose, aplicar no dia em que comparecer.
· As doses de vacinas agendadas, no caso de não comparecimento, deverão sempre ser aplicadas em datas posteriores às agendadas, nunca adiantadas.
(BRASIL, 2017)
Nos casos em que só tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro antirrábico ou quando há qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicação ou até a 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo o soro não é mais necessário (BRASIL, 2014, p. 42).
O tratamento profilático antirrábico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive nos finais de semana e feriados, até a última dose prescrita (esquema completo). É de responsabilidade do serviço de saúde que atende o paciente realizar busca ativa imediata daqueles que não comparecem nas datas agendadas para a aplicação de cada dose da vacina prescrita (BRASIL, 2014, p. 40).
Diagnóstico laboratorial em animal
O diagnóstico da raiva animal é necessário para o conhecimento do risco da doença em uma região e para a adoção de medidas especificas de controle, na dependência da espécie animal.
Devem ser encaminhados fragmentos do sistema nervoso central, em condições adequadas e, em se tratando de equídeos, deve ser garantida a remessa de medula e tronco encefálico. Nos casos de impossibilidade de coleta dos fragmentos de SNC, encaminhar a cabeça ou o animal inteiro, se este for de pequeno porte (apenas no caso de laboratórios que tenham sala de necropsia).
É importante, em cães e carnívoros silvestres, a realização do diagnóstico diferencial da raiva e da cinomose. Entre bovinos, é necessário estabelecer um sistema de vigilância epidemiológica da encefalopatia espongiforme bovina (EEB), pois este possibilita que as amostras negativas para raiva, em especial o tronco encefálico, sejam encaminhadas para os laboratórios credenciados pelo Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento.
(BRASIL, 2014, p. 46-47).
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