Exames de DM

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ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exames laboratoriais:
Hemograma, Glicemia jejum, Glicemia pós prandial, Hemoglobina Glicada, Creatinina, Colesterol total e frações, Triglicérides, GGT, TGO/AST, TGP/ALT, TSH EAS, Microalbuminúria
Material: sangue e urina
Justificativa: DM
IMPORTANTE: Esses exames devem ser realizados no mínimo uma vez por ano por pessoas que tem Diabetes Mellitus. Você deve realizá-los e com o resulta ir em consulta para adequada avaliação. Não serão renovadas receitas de pessoas que não realizarem os exames e consultas periódicas. Faça a sua parte para cuidar da sua saúde!
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exames laboratoriais:
Hemograma, Glicemia jejum, Glicemia pós prandial, Hemoglobina Glicada, Creatinina, Colesterol total e frações, Triglicérides, GGT, TGO/AST, TGP/ALT, TSH EAS, Microalbuminúria
Material: sangue e urina
Justificativa: DM
IMPORTANTE: Esses exames devem ser realizados no mínimo uma vez por ano por pessoas que tem Diabetes Mellitus. Você deve realizá-los e com o resulta ir em consulta para adequada avaliação. Não serão renovadas receitas de pessoas que não realizarem os exames e consultas periódicas. Faça a sua parte para cuidar da sua saúde!
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Eletrocardiograma (ECG)
Justificativa: Avaliação anual de pessoa com DM
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Eletrocardiograma (ECG)
Justificativa: Avaliação anual de pessoa com DM
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ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Fundoscopia (Oftalmologia)
Justificativa: Rastreio periódico de retinopatia em DM
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Fundoscopia (Oftalmologia)
Justificativa: Rastreio periódico de retinopatia em DM
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Avaliação do Pé Diabético
Justificativa: Rastreio anual de neuropatia em DM
Agendar com Enfermagem.
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
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NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Avaliação do Pé Diabético
Justificativa: Rastreio anual de neuropatia em DM
Agendar com Enfermagem.
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
HbA1c - Hemoglobina Glicada (glicosilada)
Justificativa: Controle semestral de DM
Observação: Este exame é solicitado para todas as pessoas diabéticas, para acompanhar o controle da doença e deve ser realizado em até 6 meses a partir de hoje. Por recomendação do Ministério da Saúde deve ser realizado pelo menos duas vezes ao ano.
Faça o exame e agende a sua consulta para avaliação do resultado, combinado? Sem esse acompanhamento regular não será possível renovar receitas, afinal, precisamos saber como você está de saúde!
São também necessários realizar outros exames esporádicos, tanto físicos quanto laboratoriais, como a medida da pressão arterial, o exame do pé diabético, colesterol, função renal, risco cardiovascular, eletrocardiograma... entre outros!
Desta forma, será possível fazer os tratamentos adequados no momento certo, para você preservar sua saúde! Em caso de dúvidas, converse conosco!
Te aguardamos aqui em breve!
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 DATA ASSINATURA
	
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Solicito exame:
HbA1c - Hemoglobina Glicada (glicosilada)
Justificativa: Controle semestral de DM
Observação: Este exame é solicitado para todas as pessoas diabéticas, para acompanhar o controle da doença e deve ser realizado em até 6 meses a partir de hoje. Por recomendação do Ministério da Saúde deve ser realizado pelo menos duas vezes ao ano.
Faça o exame e agende a sua consulta para avaliação do resultado, combinado? Sem esse acompanhamento regular não será possível renovar receitas, afinal, precisamos saber como você está de saúde!
São também necessários realizar outros exames esporádicos, tanto físicos quanto laboratoriais, como a medida da pressão arterial, o exame do pé diabético, colesterol, função renal, risco cardiovascular, eletrocardiograma... entre outros!
Desta forma, será possível fazer os tratamentos adequados no momento certo, para você preservar sua saúde! Em caso de dúvidas, converse conosco!
Te aguardamos aqui em breve!
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SF SANTA MÔNICA
 
S
ECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
 
 
 
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Solicito exames laboratoriais:
 
 
Hemograma, Glicemia jejum, 
Glicemia pós prandial, 
Hemoglobina 
Glicada
, 
Creatinina
, Colesterol total e frações, Triglicérides,
 
GGT, 
TGO/AST, TGP/ALT, TSH
 
EAS, Microalbuminúria
 
 
Material: sangue e urina
 
 
Justificativa: 
DM
 
 
 
IMPORTANTE: Esses exames devem ser realizado
s
 
no
 
mí
nimo 
uma vez por ano 
por pessoas 
que tem Diabetes Mel
litus
. Você 
deve 
realiz
á
-
los e
 
com o resulta
 
ir em consulta par
a a
dequada avaliação. 
Não serão renovadas receitas de pessoas que não 
realizarem os 
exame
s 
e consultas periódicas.Fa
ça a
 
sua parte para 
cuidar
 
da sua 
saúde!
 
 
 
 
 
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ESF SANTA MÔNICA 
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Hemograma, Glicemia jejum, Glicemia pós prandial, Hemoglobina 
Glicada, Creatinina, Colesterol total e frações, Triglicérides, GGT, 
TGO/AST, TGP/ALT, TSH EAS, Microalbuminúria 
 
Material: sangue e urina 
 
Justificativa: DM 
 
 
IMPORTANTE: Esses exames devem ser realizados no mínimo 
uma vez por ano por pessoas que tem Diabetes Mellitus. Você deve 
realizá-los e com o resulta ir em consulta para adequada avaliação. 
Não serão renovadas receitas de pessoas que não realizarem os 
exames e consultas periódicas. Faça a sua parte para cuidar da sua 
saúde! 
 
 
 
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