Protocolos em medicina nuclear

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DESCRIÇÃO
Protocolos para aquisição de imagens e tratamento em medicina nuclear; abordagem das
modalidades SPECT e PET e seus respectivos radiofármacos.
PROPÓSITO
Apresentar os principais exames realizados em medicina nuclear, relacionando os
radiofármacos a suas respectivas regiões de afinidade e características físicas intrínsecas.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar os protocolos para exames de pesquisa de corpo inteiro, tireoide e coração
MÓDULO 2
Reconhecer protocolos para exames renais, pulmonares e ósseos
INTRODUÇÃO
Para a realização de exames para diagnóstico por imagens em medicina nuclear, vários
aspectos devem ser observados. Uma vez que exista a indicação para um determinado exame,
há protocolos específicos a serem seguidos. Eles foram criados a partir da compilação de
vários anos de experiência clínica, reunindo dados de pesquisa, estudos de casos e
padronizações.
Algumas práticas não possuem um protocolo específico, mas vários protocolos, baseados em
diversas pesquisas; cada um deles com as suas vantagens e desvantagens. Para esses casos,
a equipe médica do serviço decide qual é o melhor protocolo a ser seguido, de acordo com as
próprias peculiaridades. Detalhes como tempo de aquisição e número de contagens podem
variar de acordo com o fabricante do equipamento, mas o tipo de radiofármaco, o
radionuclídeo, o resultado esperado, dentre outros, são basicamente os mesmos para qualquer
serviço.
Assim, os protocolos que serão apresentados abordam as linhas gerais para a realização de
cada imagem. Não serão abordados detalhes peculiares a determinado serviço, mas aqueles
que são comuns a qualquer serviço de medicina nuclear.
MÓDULO 1
 Identificar os protocolos para exames de pesquisa de corpo inteiro, tireoide e
coração
PESQUISA DE CORPO INTEIRO (PCI) E
TIREOIDE
A pesquisa de corpo inteiro (PCI) é muito utilizada para mapeamento de metástase associada
ao câncer de tireoide. Como parte do protocolo para tratamento, após o procedimento de
terapia de ablação, utilizando com 131I, é necessário que seja realizada, periodicamente, a
aquisição de imagem de corpo inteiro.
A PCI também é utilizada na pesquisa de outros tipos de carcinomas.
O procedimento básico para tireoide é administrar ao paciente uma solução oral de iodeto de
sódio marcado com 123I ou 131I ou em cápsulas. Para outras indicações, utiliza-se solução
intravenosa de metaIodobenzilguanidina (MIBG). Para imagens das paratireóides, o 99mTc
pode ser utilizado quando o marcador for o fármaco sestamibi. O sestamibi possui outras
aplicações, tais como exames do coração e da mama.
IODETO DE SÓDIO 123I
De acordo com TAUHATA (2014), o 123I emite radiação gama com pico em 159keV, mais
compatível com o cristal cintilador do SPECT, sendo mais vantajoso em relação ao 131I. Outra
vantagem é sua meia-vida de 13,2 horas, simplificando o processo de gerência de rejeitos
radioativos. Todavia, sua meia-vida curta pode ser um complicador quando a distância entre o
serviço de medicina nuclear e o cíclotron que o produz for relativamente grande. Para esses
casos, o 131I pode ser mais indicado.
SPECT
Técnica tomográfica de imagem médica da medicina nuclear que utiliza a radiação
ionizante de raios gama.
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CÍCLOTRON
Equipamento no qual um feixe de partículas sofre a ação de um campo elétrico com uma
frequência alta e constante e um campo magnético perpendicular estático.
Na forma de iodeto de sódio, o 123I é utilizado em estudos de captação de iodo para a
determinação da prescrição de 131I na terapia de ablação ou de hipertireoidismo.
As imagens obtidas com 123I são importantes na diferenciação entre hipertireoidismo, tendo
como causas principais o bócio nodular ou a doença de Graves, dentre outras. Esse exame
também permite a avaliação de tecido tireoidiano ectópico e outras avaliações com base na
morfologia da glândula tireoide. Outra aplicação é no estadiamento e reestadiamento do
carcinoma de tireoide, sendo muito importante para a determinação da eficácia do tratamento.
ECTÓPICO
Fora do lugar de origem.
[...] PARA A AQUISIÇÃO DAS IMAGENS, ADMINISTRA-
SE A DOSE AO PACIENTE E AGUARDA-SE O PERÍODO
DE CAPTAÇÃO, QUE PODE VARIAR DE ACORDO COM
A INDICAÇÃO DO EXAME. A TÉCNICA DE AQUISIÇÃO
DE IMAGENS É A PINHOLE. A DOSE DE
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RADIOFÁRMACO É CALCULADA A PARTIR DO PESO
DO PACIENTE. POR EXEMPLO, PARA UM PACIENTE
COM 70KG, SERIA ADMINISTRADO 19MBQ (0,5MCI);
AS IMAGENS OBTIDAS SÃO AVALIADAS POR UM
MÉDICO ESPECIALISTA.
Camargo, 2015.
PINHOLE
Processo fotográfico em que se dispensa a utilização de lentes. A fotografia é obtida a
partir de um compartimento vedado à entrada de luz, com apenas um pequeno orifício em
uma das extremidades. A luz entra por esse pequeno orifício (pin-hole) e projeta a
imagem exterior no fundo do compartimento.
Após o processo de aquisição das imagens, é recomendado que o paciente faça a ingestão de
líquidos para estimular a eliminação do radiofármaco pela urina.
IODETO DE SÓDIO 131I
O 131I sofre decaimento beta negativo e emite radiação gama. O pico de energia dessas
partículas beta é de 606keV e da radiação gama de 364keV. Sua meia-vida é de 8,02 dias e,
no processo de decaimento, 89% das partículas emitidas são do tipo beta negativo e 11% do
tipo gama (Tauhata, 2014).
Por ser emissor beta, o 131I, na forma de iodeto de sódio, é utilizado para terapia de tireoide,
para o tratamento do carcinoma e para o tratamento do hipertireoidismo.
Pelo fato de ser emissor gama, esse radiofármaco também pode ser utilizado para realização
de imagens no SPECT. Nesse caso, existe algumas desvantagens, como a alta energia da
emissão gama, estando fora da faixa ideal de detecção do cristal cintilador. As doses
administradas aos pacientes variam de 37MBq (1mCi) até 185MBq (5mCi). Sua meia-vida
relativamente alta é um fator complicador no processo de gestão de rejeitos. As indicações
para diagnóstico por imagem são as mesmas do 123I.
MIBG 123I
Esse radiofármaco possui afinidade com sistema neuroendócrino, permitindo a realização de
imagens para diagnosticar câncer e suas metástases. Torna possível a localização de
feocromocitoma, neuroblastoma, dentre outros. Também é utilizado para estadiamento do
câncer, acompanhamento da terapia e avaliação de recidiva. Sua eficácia é menor quando o
câncer está localizado no abdômen ou na cabeça.
 SAIBA MAIS
O cálculo da dose intravenosa a ser administrada é baseado no peso do paciente. Por
exemplo, para um paciente com 70kg, é recomendado uma dose de 400MBq (10,8mCi).
A figura 1 mostra uma cintilografia de corpo inteiro utilizando MIBG 123I. As imagens
demonstram a captação na região superior aos rins, bilateralmente. A biópsia realizada após a
cirurgia identificou o câncer como feocromocitoma.
Fonte: Wikimedia
 Figura 1: As imagens de cintilografia de corpo inteiro com o MIBG 123I.
De acordo com a figura 1, é possível identificar:
A
A imagem foi obtida 4 horas após a administração.
B
A imagem foi obtida 24 horas após a administração. As setas indicam os locais de captação.
C E D
Imagens fundidas com tomografia (SPECT CT), indicando o local de captação sendo as
glândulas adrenais.
A seguir, na figura 2, podemos ver uma cintilografia de corpo inteiro 24 horas após a
administração de MIBG 123I, em que percebemos, nitidamente, a captação na bexiga.
O sistema renal é uma das principais formas de eliminação do radiofármaco, sendo
normal essa região aparecer na imagem de forma proeminente, sem significar
anormalidade. Outros pontos de captação visíveis na imagem são a tireoide, fígado e a
glândula adrenal do lado esquerdo.
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Fonte: Wikimedia
 Figura 2: Cintilografia de corpo inteiro com MIBG 123I, com diagnóstico de feocromocitoma.
MIBG 131I
Esse radiofármaco é utilizado para diagnósticos de câncer do sistema neuroendócrino, da
mesma forma que o MIBG 123I. Pode ser também utilizadona terapia de câncer medular da
tireoide metastático, câncer inoperável etc.
A dose intravenosa a ser administrada é determinada pelo peso do paciente. Para diagnóstico,
varia de 40MBq (1,2mCi) até 80MBq (2,4mCi) e, para terapia, varia de 3,7GBq (100mCi) até
11,2GBq (300mCi).
Veja na figura 3 uma cintilografia de corpo inteiro após 24 horas de administração de MIBG
131I. Houve captação no fígado, conforme podemos observar, com sugestão de
comprometimento da glândula adrenal direita.
Fonte: EnsineMe
 Figura 3: Cintilografia com MIBG 131I.
PERTECNETATO DE SÓDIO (99MTC)
O tecnécio 99 metaestável é um radionuclídeo emissor de radiação gama, com pico de
emissão em 140keV e meia-vida de 6,02 horas, decaindo em tecnécio 99 estável. Por ser a
faixa de energia ideal para a detecção no cristal do SPECT e ter meia-vida relativamente baixa,
simplificando o processo de gerência de rejeitos, esse radionuclídeo é o mais utilizado em
medicina nuclear. Ele é obtido por meio de um gerador de molibdênio 99, e pode ser utilizado
para marcação em diversos fármacos, fato que lhe confere grande versatilidade (CAMARGO,
2015).
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
A dose recomendada depende da indicação específica do exame. Para um adulto com 70kg,
tipicamente, administra-se de 75MBq (2mCi) até 370MBq (10mCi) para imagens de tireoide.
As indicações para imagem de tireoide são as mesmas do iodeto de sódio (123I e 131I). Outras
indicações são para análise funcional e do parênquima das glândulas salivares, mucosa
gástrica ectópica, estudos cardíacos de primeira passagem, dentre outras.
Veja na figura 4, exemplos de imagens de cintilografia de tireoide realizadas com pertecnetato.
Fonte: Wikimedia
 Figura 4: Imagens de cintilografia de tireoide obtidas com a técnica de pinhole.
De acordo com a figura 4, é possível identificar o seguinte:
A
Tireoide normal.
B
Tireoide apresenta doença de Graves, com aumento da captação difusa em ambos os lobos da
tireoide.
C
Caso da doença de Plummers ou bócio multinodular tóxico.
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D
Adenoma tóxico.
E
Tireoidite.
SESTAMIBI 99MTC
Quando se utiliza o pertecnetato de sódio 99mTc para marcar moléculas de tetrafluorborato
tetramibi cuproso, sestamibi ou simplesmente MIBI, é possível a obtenção de imagens das
glândulas paratireóides, tornando viável a localização de adenomas, dentre outros
diagnósticos.
 SAIBA MAIS
A dose intravenosa do radiofármaco deve ser determinada a partir do peso do paciente. Por
exemplo, em um adulto com 70kg se administra de 200MBq (5mCi) até 800MBq (20mCi).
A figura 5 mostra imagem da tireoide obtida com sestamibi. Adicionalmente, foi utilizada a
técnica de subtração de imagens. O diagnóstico é de adenoma de paratireoide adjacente ao
polo inferior esquerdo da glândula. O estudo foi realizado com sestamibi (1ª coluna) e iodo 123
(2ª coluna), com imagens adquiridas simultaneamente, e a técnica de subtração (3ª coluna).
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Fonte: Wikimedia
 Figura 5: Imagem da tireoide obtida com sestamibi 99mTc e com iodeto de sódio 123I.
MODOS DE ADMINISTRAÇÃO
As imagens de tireoide requerem que o paciente seja preparado anteriormente para maximizar
o efeito do radiofármaco nas imagens. O principal preparo diz respeito à dieta do paciente.
Deve ser restringida a ingestão de alimentos e medicamentos que contenham iodo, tais como
frutos do mar, folhas verdes e xaropes para tosse. Também deve ser evitado o uso de demais
produtos que contenham iodo, como tinturas de cabelo. Nesse período, é administrado
hormônio sintético para compensar os efeitos da diminuição da atividade da tireoide.
De forma geral, as aquisições das imagens são realizadas pelo menos em dois momentos
distintos. Primeiramente, duas horas após a administração do radiofármaco e, em seguida,
após 48 horas da administração do fármaco.
O quadro a seguir resume as doses administradas e a forma de administração de
radiofármacos utilizados em exames de tireoide.
Radiofármaco
Forma de
administração
Dose (adulto 70kg)
Iodeto de sódio 123I Via oral 19MBq (0,5mCi)
Iodeto de sódio 131I Via oral
37MBq (1mCi) a 185MBq
(5mCi)
MIBG (123I e 131I) Intravenosa
40MBq (1,2mCi) a 80MBq
(1,4mCi)
Pertecnetato de
sódio
Intravenosa
75MBq (2mCi) a 370MBq
(10mCi)
Sestamibi 99mTc Intravenosa
200MBq (5mCi) a 800MBq
(20mCi)
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
CÁLCULO DA DOSE DE RADIOFÁRMACO
As doses de radiofármaco não devem ser confundidas com as doses de radiação, pois são
coisas distintas. Em medicina nuclear, as doses são, na verdade, atividades que o
radiofármaco deverá possuir para ser administrado ao paciente.
O médico calcula as doses de acordo com o protocolo adotado pelo serviço, mas, geralmente,
é seguida da recomendação da bula do radiofármaco. No caso de terapia com 131I em
cápsulas de iodeto de sódio, por exemplo, a dose pode ser determinada a partir da dose de
radiação em Gray (Gy), estabelecida pelos protocolos clínicos, considerando o volume a ser
tratado, dados da captação do paciente, dentre outros fatores.
Na maioria das vezes, é recomendado que as doses sejam estabelecidas a partir do peso do
paciente. Novamente, não podemos esquecer que, dependendo do objetivo e da forma como é
apresentado o radiofármaco, a metodologia pode variar. O quadro 2 lista o Fator Multiplicador
(FM) para o MIBG. Também são listados alguns valores de massa dos pacientes. A dose em
MBq é calculada multiplicando a atividade base de 28MBq pela massa do paciente: A = 28 x
FM.
Na tabela que segue, você poderá ver exemplos de alguns dados para cálculo da dose de
MIBG para tumores neuroendócrinos.
Peso (kg) FM
20 4,86
30 6,86
40 8,86
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Agora que você tem os dados para cálculo, veja dois exemplos.
EXEMPLO 1
EXEMPLO 2
EXEMPLO 1
Vamos calcular a dose de MIBG 123I para um paciente com 20kg, e outro com 40kg,
considerando o quadro que acabamos de ver:
• Paciente com 20kg: A = 28 x FM = 28 X 4,86 = 136MBq
• Paciente com 40kg: A = 28 x FM = 28 X 8,86 = 248MBq
EXEMPLO 2
Vamos determinar a dose de sestamibi para um paciente com 60kg, considerando a situação
de repouso, atividade base igual a 28MBq para protocolo de um dia e de estresse, atividade
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base igual a 84MBq. O fator multiplicador (FM) é igual a 12,71.
• Dose para repouso: A = 28 x 12,71 = 355,88 = 356MBq
• Dose para estresse: A = 84 x 12,71 = 1,07GBq
ESTRESSE
Em medicina nuclear, o estresse se refere a situações de atividade física, ou seja,
situações de esforço, não se relacionando com situações mentais/psicológicas.
Podemos ver que as aplicações de um radiofármaco podem ser bastantes diversificadas.
Alguns são utilizados para imagens e para terapia, como no caso dos fármacos marcados com
131I. A própria dose terapêutica pode ser utilizada para realizar as imagens. Outros são
utilizados para imagens, mas diversos órgãos podem ser diagnosticados. De fato, as pesquisas
com novos radiofármacos estão em desenvolvimento, existindo grande potencial para novas
aplicações.
EXAMES DO CORAÇÃO
Vejamos, agora, alguns protocolos indicados para os principais exames do coração.
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA
Há diversos radiofármacos que podem ser marcados com tecnécio 99m. Cada um deles
explora características específicas do coração que são utilizadas de acordo com a indicação
clínica. Também existe outros fármacos marcados com tálio 201, flúor 18, dentre outros,
possibilitando imagens PET e SPECT, cada um com a sua especificidade. Vamos descrever
alguns dos principais exames realizados para estudar o coração e, ao final, será apresentado
um exame que utiliza o SPECT como se fosse um PET, ou seja, detecção por coincidência
utilizando SPECT.
SESTAMIBI 99MTC
Esse radiofármaco é utilizado para análise de perfusão miocárdica. O sestamibi, também
chamado de MIBI, seráabsorvido pelas células musculares do coração. Geralmente, conecta-
se o SPECT a um equipamento de eletrocardiograma (ECG) para sincronizar a aquisição das
imagens com as batidas do coração, evitando artefatos de movimento. O sincronismo com o
EGC também permite a visualização de imagens em modo cine, ou seja, em movimento,
também chamado de imagem dinâmica.
Para Hironaka (2017) no estudo de perfusão, é analisada a fisiologia e a morfologia do coração
e a sua alteração devida ao fluxo sanguíneo nas etapas do ciclo cardíaco, principalmente o
ventrículo esquerdo e estruturas adjuntas.
Veja, na imagem a seguir, uma representação do ciclo cardíaco e os itens que podem ser
analisados a partir dela.
• Fechamento da válvula A-V
• Abertura da válvula aórtica
• Contração isovolumétrica ventricular
• Ejeção
• Relaxamento isovolumétrico ventricular
• Enchimento ventricular rápido
• Sístole atrial
• Abertura da válvula A-V
Fonte: Wikimedia
 Figura 6: Ciclo cardíaco.
Fonte: Photographee.eu / Shuttertock.com
 Figura 7: Teste ergométrico.
Para esse exame, é comum a realização com o paciente em repouso, seguido de nova
aquisição de imagens, após colocar o paciente em situação de esforço. Por esse motivo, os
serviços que realizam esse exame devem possuir uma sala de ergometria, dotada de esteira
para esforço. A sala de ergometria deve ser preparada segundo os quesitos de proteção
radiológica para poder receber pacientes injetados. Alternativamente, podem ser utilizados
mecanismos farmacológicos para indução de estresse.
Primeiramente, se administra a dose e se realiza as imagens de repouso. Depois, o paciente é
submetido a esforço na esteira, quando se administra nova dose e são feitas as imagens de
estresse. Para protocolo de repouso, a aquisição das imagens é realizada de 30 a 90 minutos
após a administração da dose de radiofármaco. Para protocolo de esforço, as imagens são
realizadas de 15 a 30 minutos após a administração da dose de radiofármaco.
A dose intravenosa recomendada para paciente com 70kg é de 400MBq (11mCi) até 500MBq
(14mCi) para protocolo de um dia, na primeira administração e, três vezes mais para a segunda
administração. Para protocolo de dois dias, a dose recomendada é de 600MBq (16mCi) até
900MBq (25mCi) por estudo.
O estudo, geralmente, é dividido em oito imagens, representando as oito fases do ciclo
cardíaco. A figura 8 mostra um esquema com as regiões analisadas do ventrículo esquerdo em
cortes tomográficos típicos em exames de coração.
Fonte: EnsineMe
 Figura 8: Representação dos cortes tomográficos do ventrículo esquerdo.
De acordo com a imagem você pode notar:
EXEMPLO A
I é a parede do ventrículo esquerdo, II é o ramo esquerdo da artéria circunflexa, III é a artéria
coronária direita e IV indica a artéria coronária descendente esquerda.
EXEMPLO B
V é a artéria descendente esquerda, VI indica a artéria coronária direita e VII representa o ramo
esquerdo da artéria circunflexa.
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EXEMPLO C
VIII é a artéria descendente esquerda, IX representa a artéria coronária direita e X é a artéria
descendente esquerda.
Podemos comparar as figuras 8 e 9 e perceber, exatamente, onde são feitos os cortes
tomográficos exemplificados na figura 8. Repare que, no ventrículo esquerdo, LV na figura 9, se
fizermos um corte ao meio, teremos um anel semelhante ao da figura 8 (A), limitada pelo septo,
parede anterior, lateral e parede inferior.
Fonte: Wikimedia
 Figura 9: Ilustração do coração cortado ao meio, de cabeça para baixo.
Observe que o ventrículo esquerdo apresenta seu centro limitado pela parede lateral e pelo
septo que separa ambos os ventrículos.
Na figura 10, você verá imagens de um exame com sestamibi, a partir da análise em dois dias,
com e sem estresse.
SAX
Também chamado de eixo curto, são cortes axiais que vão do ápice à base do ventrículo
esquerdo.
VLA
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Esta indicação significa que os cortes são feitos da parede septal à lateral.
HLA
Já esta indicação significa que os cortes são realizados na mesma posição representada pela
figura 9, indo da parede inferior à anterior.
Para cada posição de corte, você poderá observar duas linhas de imagens. A primeira linha
representa a aquisição realizada com estresse e a segunda linha demonstra a aquisição
com repouso.
Fonte: EnsineMe
 Figura 10: Exemplo da imagem de um exame com sestamibi. Apex significa apical.
[...] DIVERSOS DIAGNÓSTICOS SÃO POSSÍVEIS COM
ESSA TÉCNICA DE IMAGEM, COMO A DOENÇA
ARTERIAL CORONARIANA, A INVESTIGAÇÃO DO
DANO OCASIONADO POR INFARTO DO MIOCÁRDIO,
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ASSIM COMO A AVALIAÇÃO DE SUA RECUPERAÇÃO
APÓS O INFARTO.
Camargo, 2015.
CLORETO DE RUBÍDIO 82RB
O rubídio 82 é obtido a partir de um gerador de estrôncio 82. O funcionamento do gerador é
análogo ao do gerador de tecnécio 99m, mas os decaimentos nucleares são bastantes
diferentes. Enquanto o tecnécio 99m emite radiação gama, o rubídio 82 emite pósitrons, sendo
adequado para uso em PET.
A maior desvantagem do 82Rb, além de seu alto custo, é sua meia-vida muito curta, em relação
aos outros radionuclídeos utilizados em medicina nuclear, sendo de 1,273 minuto. Por esse
motivo, assim que o gerador é eluido, é realizada a marcação e, no menor tempo que for
possível, a dose é administrada ao paciente.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
A dose a ser administrada é de 1,11GBq (30mCi) até 1,85GBq (50mCi) de forma intravenosa. A
imagem pode ser realizada em 5 minutos e o exame pode ter duração de até 10 minutos.
Os exames de perfusão miocárdica com rubídio 82 apresentam maior precisão diagnóstica do
que os exames com sestamibi. Os protocolos de exames são os mesmos realizados com o
sestamibi e outros exames com SPECT. A figura 11 mostra a comparação entre dois exames,
um realizado com sestamibi 99mTc e outro realizado com cloreto de rubídio 82Rb. Repare a
melhor nitidez para a imagem PET. Esse aumento na qualidade do exame é esperado, pois o
PET possui resolução espacial muito superior ao SPECT.
Fonte: Wikimedia.
 Figura 11: Comparação entre exame de perfusão miocárdica com sestamibi e com cloreto
de rubídio.
CLORETO DE TÁLIO (201TL)
O tálio 201 é um radionuclídeo que decai pelo processo de captura eletrônica, dando origem ao
mercúrio 201. Dessa forma, emite raios X característicos do mercúrio, com picos entre 68 e
80keV e radiação gama com picos de 135 e 167keV, estando na faixa de energia ideal para o
SPECT.
Esse elemento pode ser utilizado para imagens de perfusão miocárdica, paratireoide e
tumores. O tálio acumula-se nas células de forma análoga ao sódio e ao potássio. O
tecido que sofreu isquemia acumula o tálio por mais tempo do que o tecido sadio. Essa
retenção pode ser ruim para imagens tardias. A eliminação do tálio 201 é lenta, possuindo
meia-vida biológica de 10 dias, variando em cada pessoa.
É comum o uso de tálio 201 associado a tecnécio 99m, conforme você pode observar na figura
12.
Fonte: Wikimedia
 Figura 12: Estudo realizado com 99mTc para estresse, linhas superiores, e com 201Tl para
repouso, linhas inferiores.
FDG 18F
O flúor 18 é um radionuclídeo produzido em cíclotron e possui meia vida de 109,8 minutos,
decaindo por emissão de pósitrons. Portanto, é utilizado em PET. As doses de FDG são
prescritas com base no peso do paciente. Para um paciente adulto com 70kg, é
recomendada a administração de 185MBq (5mCi) até 555MBq (15mCi).
A desoxiglicose é marcada com flúor 18, formando o fluorodesoxiglicose (FDG), sendo o
radiofármaco mais utilizado em PET. Essa técnica de aquisição de imagem é considerada a
melhor que existe para avaliação da viabilidade miocárdica.
Ela é muito eficiente para o diagnóstico de isquemia, que é a falta de fornecimento de sangue a
uma determinada região ocasionada, pela obstrução de algum vaso sanguíneo. O FDG
também permite a análise da capacidade de recuperação dos tecidos, que é um fator
impactante paraa viabilidade de cirurgias de revascularização. Isso possibilita a indicação de
cirurgia, visando a revascularização por ponte de safena ou angioplastia e, até mesmo, para
transplante de coração.
O princípio básico das imagens com FDG consiste no fato de que as moléculas de
glicose são metabolizadas de forma diferente em tecidos sadios, em relação aos tecidos
que apresentam alguma alteração.
 SAIBA MAIS
Cabe ressaltar que o FDG é uma molécula de glicose que teve um átomo de oxigênio trocado
por um átomo de flúor 18. Geralmente, as células do coração utilizam os ácidos graxos como
fonte de energia, mas, na presença da glicose, essas células vão preferir a essa substância.
Isso permite um estudo preciso das alterações fisiológicas do coração, como a calcificação
vascular, o que indica arteriosclerose, ou a detecção de inflamação nas paredes arteriais,
também indicativa de arteriosclerose em seu estágio inicial. O diagnóstico precoce permite o
tratamento e prevenção de danos maiores ao coração.
O FDG PODE SER UTILIZADO EM SPECT?
Após tantas vezes diferenciarmos emissão de fóton único da aniquilação de pósitrons, surge
uma possibilidade de detecção por coincidência em equipamentos SPECT que possuam essa
função. Obviamente, a imagem terá resolução espacial bem menor do que a do PET, mas
esse estudo permite a seleção de pacientes candidatos a transplante ou a
revascularização.
A detecção por coincidência é possível em equipamentos SPECT que possuam duas cabeças.
O exame deve ser realizado com as cabeças em posições opostas. É necessário que as
cabeças girem ao redor do paciente. A detecção por coincidência no SPECT possui vários
fatores que contribuem para imagem com baixa qualidade, dentre eles, estão os seguintes:
ENERGIA DOS FÓTONS DE ANIQUILAÇÃO
RESOLUÇÃO DO SPECT
NECESSIDADE DE COLIMADORES
ENERGIA DOS FÓTONS DE ANIQUILAÇÃO
Por serem muito altas, sendo 511keV, ou seja, fora do valor ideal para a detecção pelo cristal
de cintilação. Isso faz com que seja necessário o aumento do tempo de aquisição.
RESOLUÇÃO DO SPECT
A resolução espacial do SPECT é baixa em relação ao PET.
NECESSIDADE DE COLIMADORES
São necessários colimadores para a alta energia dos fótons de aniquilação e com alta
resolução.
Pacientes que apresentam regiões do miocárdio com fibrose e isquemia são os melhores
candidatos à revascularização do que aqueles que apresentam apenas tecidos com fibrose.
Essa análise é realizada com sestamimi 99mTc, concomitantemente ao FDG. Áreas com
captação diminuída de sestamibi, mas com captação normal de FDG, representam tecidos com
isquemia, porém viáveis para a revascularização, que é o caso de miocárdio hibernante. Já
áreas com baixa captação de sestamibi e de FDG possuem baixa probabilidade de
recuperação.
Mesmo com tantos pontos negativos, a combinação de FDG com sestamibi fornece
informações fundamentais para o estudo do miocárdio, sendo uma técnica bastante
interessante.
Até aqui, você estudou algumas técnicas para exames de miocárdio e viu que cada uma delas
possui suas vantagens e suas desvantagens, sendo o sestamibi perfeito para estudos de
perfusão. No entanto, sua imagem não possui a melhor resolução espacial quando comparado
ao PET.
O cloreto de rubídio possui imagem excelente, mas seu custo elevado e sua meia-vida muito
baixa dificultam o uso. Já o cloreto de tálio fornece imagens excelentes, mas possui eliminação
muito lenta, ou seja, meia-vida biológica muito alta, dificultando imagens tardias.
O FDG é considerado o padrão-ouro para imagens cardíacas, mas não é muito eficiente para a
detecção de miocárdio adormecido quando utilizado isoladamente. A escolha do radiofármaco a
ser utilizado deve levar em conta o melhor diagnóstico possível, mas também deve levar em
conta a viabilidade financeira, a gerência de rejeitos, a proteção radiológica e o deslocamento
do radiofármaco até o local de uso.
EXAMES DO MIOCÁRDIO
A seguir, veja o vídeo com as características primárias de exames do miocárdio e
demonstração de características anatômicas, patologias e diagnóstico.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O 131I É UTILIZADO COMO MARCADOR EM RADIOFÁRMACOS PARA
TERAPIA E PARA DIAGNÓSTICO. ESSE FATO SE DEVE À CAPACIDADE
DE EMITIR:
A) Partículas beta apenas.
B) Partículas alfa e beta.
C) Partículas gama e beta.
D) Partículas beta e gama.
E) Partículas gama apenas.
2. O SPECT PODE SER UTILIZADO PARA A REALIZAÇÃO DE IMAGENS
POR COINCIDÊNCIA, POIS, DESSA FORMA, É POSSÍVEL A AQUISIÇÃO
SIMULTÂNEA DE IMAGENS DE MIBI 99MTC E DE FDG 18F. ASSINALE A
ÚNICA OPÇÃO QUE POSSUI UMA AFIRMATIVA CORRETA A RESPEITO
DESSA TÉCNICA.
A) Essa técnica permite imagens de detecção por coincidência com resolução idêntica à
resolução do PET.
B) Essa técnica permite a detecção do miocárdio adormecido quando a captação de FDG é
igual a captação de mibi.
C) Essa técnica caiu em desuso, pois os equipamentos modernos híbridos conseguem detectar
a fibrose com maior resolução.
D) Essa técnica permite estudo que pode detectar miocárdio adormecido, viável para a
revascularização.
E) Essa técnica permite realização de imagens de forma muito rápida, pois a detecção por
coincidência é muito mais dinâmica.
GABARITO
1. O 131I é utilizado como marcador em radiofármacos para terapia e para diagnóstico.
Esse fato se deve à capacidade de emitir:
A alternativa "D " está correta.
O iodo 131 é um radionuclídeo que emite partículas beta e gama. As partículas beta são
utilizadas para terapia, enquanto as gama são utilizadas para imagens em SPECT.
2. O SPECT pode ser utilizado para a realização de imagens por coincidência, pois,
dessa forma, é possível a aquisição simultânea de imagens de mibi 99mTc e de FDG 18F.
Assinale a única opção que possui uma afirmativa correta a respeito dessa técnica.
A alternativa "D " está correta.
Essa técnica é útil para a detecção do miocárdio adormecido, evidenciado pela captação
normal de FDG, com a redução da captação de mibi.
MÓDULO 2
 Reconhecer protocolos para exames renais, pulmonares e ósseos
SISTEMA RENAL
Nesse tópico, você verá, com detalhes, o funcionamento dos principais componentes do
sistema renal, compreendendo como se utilizam radiofármacos específicos para cada estudo
que se deseja realizar e, ao final, serão apresentados dois estudos de casos.
Os rins são responsáveis pela remoção de certas impurezas que resultam da atividade
celular, em especial a ureia e o ácido úrico. Dessa forma, esses órgãos estão
diretamente relacionados à quantidade de água no sangue, assim como a regulação da
quantidade de sais minerais.
Além dos rins, que apresentam estrutura super complexa, o sistema renal possui outros órgãos
que formam uma estrutura que pode ser analisada por técnicas de imagem. Cada um destes
órgãos e estruturas exigem um determinado radiofármaco.
O processo renal pode ser explicado a partir dos rins. E ocorre da seguinte forma:
O sangue chega nos rins através das artérias renais, figura 13 (b) e (d), que são ramificações
da artéria aorta.
 
Depois de circular pelos rins, o sangue retorna ao sistema circulatório pelas veias renais, que
vão se unir a veia cava inferior, levando o sangue ao coração.
 
No plasma sanguíneo, estão dissolvidos os compostos que serão removidos pelos rins, que,
com a água, compõem a urina.
 
O plasma que circula no interior dos rins sofre grande pressão e libera água e solutos para
estruturas chamadas néfrons, figura 13 (c).
 
Em cada rim, existe cerca de um milhão de néfrons; eles encaminham a urina para a bexiga
através de canais chamados ureteres. Existe dois rins, um do lado direito e outro do lado
esquerdo, figura 13 (a), assim como um ureter para cada rim, ambos terminando na bexiga.
 
Com o passar do tempo, a bexiga vai se enchendo de urina, aumentando de tamanho. Quando
ela se contrai, ocorre a expulsão da urina pela uretra.
Fonte: Wikimedia
Sistema urinário.
Fonte: Wikimedia
Os rins são localizados retroperitonealmente ao nível dascostelas inferiores.
Fonte: Wikimedia
Na secção transversal, o rim é dividido em córtex (externo) e medula (interna). A urina que
deixa os néfrons flui para a pelve renal antes de passar pelo ureter, em direção à bexiga.
Fonte: Wikimedia
As artérias renais levam sangue para o córtex.
Fonte: Wikimedia
As arteríolas aferentes e os glomérulos situam-se no córtex.
Os rins possuem duas camadas básicas: córtex (externa) e medula (interna). A figura 13 (d)
representa um corte reto transversal do rim, onde estão indicados o córtex e a medula.
O córtex é formado pelos néfrons corticais, correspondendo a 80% do total de néfrons
encontrados nos rins, conforme mostra figura 13 (e).
Já a medula contém os néfrons justamedulares, localizados mais internamente nos rins,
correspondendo a 20% da quantidade total dos néfrons encontrados nos rins, como mostra
figura 13 (e).
Passando para a figura 14, veremos os néfrons. Eles são os responsáveis pelo processo de
filtração do sangue, sendo compostos por dois tipos de estruturas: tubulares e vasculares.
As estruturas vasculares são uma rede de vasos capilares que formam os glomérulos
localizados no córtex. Eles estão recobertos pelas cápsulas glomerulares (cápsula de
Bowman), que recolhem o líquido liberado pelo glomérulo. Esse líquido é direcionado ao túbulo
contorcido proximal, depois para o túbulo contorcido distal e, finalmente, chega ao ducto
coletor. No ducto coletor, ocorre a drenagem para a pelve renal, quando o líquido se torna
urina. Por fim, a urina segue para o ureter.
Fonte: Wikimedia
 Figura 14: Estrutura de um néfron.
DTPA 99MTC E MAG3 99MTECNÉCIO
O ácido dietilenotriaminopentacético-tecnécio 99m (DTPA 99mTc) é um radiofármaco com
captação pela estrutura glomerular, sendo utilizado para avaliação e acompanhamento da
função renal de cada rim. Em cerca de cinco minutos, já é possível realizar imagem da
atividade do rim. O DTPA é administrado por via intravenosa, com doses calculadas a
partir do peso do paciente. Para um adulto com 70kg, a dose é de 185MBq (5mCi) até
555MBq (15mCi).
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Para esse exame, é necessário que o paciente faça ingestão de 300 a 500ml de água,
esvaziando a bexiga 30 minutos antes do exame.
Com ele, é feito um gráfico que registra a passagem do fármaco pelos rins em função do
tempo, como pode ser observado na figura 15. O gráfico da atividade do rim em função do
tempo é chamado de renograma. A atividade pode ser demonstrada com as contagens de
fótons obtidas nas imagens.
Na figura 15, na parte inferior direita, percebemos um gráfico com as contagens de fótons de
ambos os rins. Repare que o rim esquerdo (left kidney) apresenta função reduzida em relação
ao rim direito. Na parte superior direita da figura, podemos perceber que o rim do lado
esquerdo demorou 10,9 minutos, enquanto do lado direito, 8,5 minutos, demonstrando que o
rim do lado esquerdo possui função menor do que o do lado direito.
No lado esquerdo da figura 15 percebemos as imagens do sistema renal, sendo obtidas em
intervalo de tempo regular. Essas imagens demonstram a evolução da passagem do
radiofármaco, chamada fase de clareamento (clearance phase).
Fonte: Wikimedia
 Figura 15: Renograma típico com DTPA.
Enquanto o DTPA é captado pela estrutura glomerular, o mercaptacetiltriglicina (MAG3) é
captado pela estrutura tubular. Por esse motivo, não pode ser utilizado para o cálculo direto do
fluxo plasmático renal efetivo, porém é mais hábil para determinação da eficiência renal.
A figura 16 mostra dois resultados, um obtido com DTPA e outro com MAG3. Repare que no
gráfico elaborado com ambos os radiofármacos o rim esquerdo apresenta grande deficiência
renal, mas, com o MAG3, podemos obter uma imagem mais nítida, pois seu gráfico é mais
preciso. Percebemos também que o MAG3 apresenta passagem mais rápida pelo rim.
Ainda na figura 16, repare que a imagem do rim esquerdo parece bem menos destacada do
que a do rim direito. Isso indica que ele não apresenta um funcionamento normal.
Fonte: Wikimedia
 Figura 16: Comparação entre renograma com DTPA e com MAG3.
DMSA 99MTC
O ácido dimercaptosuccínico (DMSA-99mTc) possui captação cortical, podendo ser utilizado
para a realização de imagem do córtex renal. Sua administração é via intravenosa e a dose de
radiofármaco é prescrita a partir do peso do paciente.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Para um paciente com 70kg, a dose administra é de 74MBq (2mCi) até 222MBq (6mCi).
O colimador pinhole é utilizado, obtendo-se uma imagem magnificada. Informações
morfológicas são obtidas através dessas imagens, que podem revelar cicatrizes, más
formações, inflamações, dentre outras informações. A imagem é obtida duas horas após a
administração do radiofármaco.
É adquirida imagem centrada no rim direito (OPD), no rim esquerdo (OPE) e entre os dois rins,
com o paciente na posição posterior. É importante manter sempre a distância entre o paciente
e o colimador para que a magnificação seja a mesma em cada imagem.
Fonte: Wikimedia
 Figura 17: Imagem morfológica de rins obtidas pela técnica de pinhole.
A figura 17 exibe a captação individual de cada rim. Nesse caso, o rim esquerdo apresenta
morfologia muito diferente da esperada para um rim normal, conforme demonstra a captação,
sendo de 43% para o rim esquerdo e 57% para o rim direito.
Fonte: EnsineMe
 Figura 18: Imagem do córtex renal com valores de captação.
A seguir, vamos ver dois casos em que o uso dos exames de imagem foram fundamentais para
o diagnóstico dos pacientes.
FILTRAÇÃO GLOMERULAR EM PACIENTE COM
APENAS UM RIM
O exame de filtração glomerular foi realizado com DTPA marcado com 99mTc. Esse exame,
também conhecido por renograma dinâmico, compara a taxa de filtração glomerular, indicada
pela contagem de fótons nos rins, à contagem de fótons devida na artéria aorta. Após a
administração de radiofármaco, aguarda-se que o fármaco possa ser visualizado na aorta.
É obtido um gráfico que geralmente possui três curvas de contagens, uma para o rim direito,
uma para o rim esquerdo e mais outra para a artéria aorta. Quando um rim trabalha mais
lentamente do que o outro, ocorre o efeito flip flop, em que a curva de contagens de um rim
cruza a curva de contagem do outro rim.
A contagem do rim mais rápido aumenta e diminui conforme a quantidade de radiofármaco que
passa pelo rim. No rim mais lento, esse processo demora mais a ocorrer, indicando contagem
baixa no início, mas uma alta contagem após um certo tempo. Quando o rim mais lento começa
a funcionar, no rim mais rápido passou todo o radiofármaco disponível e sua contagem já está
baixa. Daí o cruzamento de curvas de contagens.
A figura 19 mostra o caso de um paciente com apenas um rim. Obviamente, o renograma
dinâmico apresentará apenas duas curvas, a da artéria aorta e a do rim direito (RT kidney).
Para o exame, o paciente deve ingerir grande quantidade de líquido. A análise possui três
fases: fase de fluxo, fase cortical e fase de clareamento.
A fase de fluxo começa alguns segundos depois que o fármaco é visualizado na aorta. O fluxo
deve ser aproximadamente o mesmo em ambos os lados e qualquer assimetria que seja
relativamente alta sugere diminuição de fluxo para um dos lados.
A fase cortical avalia a retenção de fármaco pelo córtex e a excreção de líquidos. A última fase
do exame é a de clareamento, quando é esperado que a maior parte do radiofármaco já tenha
sido eliminada pelo rim, em aproximadamente quinze minutos. A figura 19, em sua parte
inferior, mostra o gráfico do clareamento renal. A linha azul mostra o início do clareamento, em
dez minutos.
Fonte: EnsineMe
 Figura 19: Renograma dinâmico de paciente com um rim.
USO DE PET PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE
BEXIGA
Um caso interessante no que diz respeito à imagem da bexiga com PETC/CT ocorreu em um
paciente em tratamento de radioterapia para câncer de próstata que recidivou anos depois,
invadindo a bexiga.
Geralmente,imagens da bexiga não são realizadas em medicina nuclear, uma vez que a
tomografia computadorizada com contraste pode fornecer imagens muito boas. O caso em
questão é um exemplo de que não se pode generalizar essa afirmação.
A figura 20 exibe uma tomografia computadorizada, uma imagem da bexiga com nitidez
satisfatória, porém percebemos uma anormalidade no contorno, uma região mais clara dentro
do círculo vermelho. A imagem desse órgão deveria ser um círculo bem definido, todavia
percebemos uma deformação ao lado direito. A tomografia em si não revela mais nenhuma
informação e isso poderia ser um caso apenas de má formação da bexiga.
Fonte: EnsineMe
 Figura 20: Tomografia computadorizada destacando a bexiga.
Foi realizada também uma imagem de PET utilizando dotatato marcado com 68Ga. O gálio é
um emissor de pósitrons que possui meia-vida muito curta. É obtido de um gerador e o
processo de eluição, marcação e administração deve ocorrer em questão de minutos. O
dotatato é adequado para o sistema neuroendócrino, sendo utilizado nesse caso para
avaliação da próstata.
Ao realizar a imagem com o PET para a avaliação da próstata, percebe-se que houve invasão
do carcinoma em parte da bexiga. A região correspondente à má formação da bexiga que
aparece na tomografia computadorizada está invadida pelo câncer de próstata, conforme
podemos visualizar na figura 21.
Fonte: EnsineMe
 Figura 21: PET da bexiga. Corte coronal (ao comprido, de frente).
Na figura 22, foram dispostas três imagens, uma da tomografia computadorizada, outra do PET
e mais outra correspondendo à fusão das imagens, PET e CT. Com a fusão das imagens, fica
muito nítida a posição do câncer.
Fonte: EnsineMe
 Figura 22: Imagens da bexiga com destaque para o câncer que invadiu a bexiga.
Na imagem de tomografia computadorizada, a bexiga aparece muito branca devido ao
contraste utilizado no exame. Já na imagem de PET, a bexiga aparece muito “quente” porque o
sistema renal é um dos mecanismos de eliminação do dotatato. Em imagens de medicina
nuclear, é muito comum a bexiga aparecer “quente”.
Repare na figura 22 que o ponto marcado como invasão não aparece na imagem de tomografia
computadorizada, mas aparece na imagem de PET. Isso indica que ele não faz parte da
bexiga, já que não aparece branco na tomografia computadorizada, mas captou o dotatato,
indicando ser um tecido com afinidade com o dotatato, ou seja, tecido carcinogênico derivado
da próstata.
O carcinoma aparece como um pontinho, mas, na verdade, a grande intensidade de fármaco
na bexiga dificultou o janelamento da escala de tons de cinza, não possibilitando melhor
visualização do carcinoma. Com experiência em diagnóstico, podemos perceber que existe
grande extensão de tecido comprometido.
Até este ponto, você estudou diversos aspectos relacionados à função renal. Primeiro, foi
necessário aprender como funcionam os rins e conhecer os outros componentes do sistema
renal. Em seguida, foram apresentados alguns dos principais fármacos utilizados, como o
DTPA com afinidade glomerular, o MAG3 com afinidade tubular, e o DMSA que possui afinidade
tanto glomerular quanto tubular.
Você também aprendeu sobre o renograma, sua realização e alguns dos diagnósticos
possíveis, finalizando com um estudo de caso. Finalmente, foi apresentado um exame com
objetivo de avaliar o sistema neuroendócrino, que, nesse caso específico, possibilitou um
diagnóstico no sistema renal, como câncer de próstata recidivo com invasão na bexiga.
EXAMES DE AVALIAÇÃO RENAL
A seguir, veja o vídeo sobre os exames dinâmico e estático de avaliação renal, suas diferenças
e aplicabilidade (indicação).
CINTILOGRAFIA PULMONAR
Agora, você aprenderá sobre as estruturas básicas dos pulmões, conhecendo um pouco o seu
funcionamento e morfologia. Na sequência, serão apresentados os radiofármacos utilizados
para o estudo de perfusão e ventilação pulmonar, compreendendo como são realizados os
exames e alguns dos diagnósticos possíveis.
PULMÃO
O pulmão é o órgão responsável por fazer a interação entre o ar e o sangue. Nesse processo,
o sangue perde gás carbônico (CO2) e ganha oxigênio (O2). Para que isso ocorra, deve haver
a circulação de ar pelos pulmões, assim como a circulação sanguínea.
Há dois estudos básicos em medicina nuclear destinados à avaliação pulmonar:
• Estudo de ventilação pulmonar.
• Estudo de perfusão sanguínea pulmonar.
Os pulmões são divididos em lobos, sendo que o esquerdo possui dois lobos e o direito, três,
conforme indicados na figura 23. No pulmão direito, o lobo superior, lobo médio e o lobo
inferior. No pulmão esquerdo, estão o lobo superior e o lobo inferior.
Com base na figura 23, podemos entender que o ar chega aos pulmões pela traqueia, se
ramifica no interior dos pulmões com os brônquios. A figura não mostra que no final dos
brônquios temos os bronquíolos e, no final destes, existem estruturas em formato de pequenos
sacos, chamados de alvéolos. São aproximadamente quatro milhões de alvéolos.
Fonte: Vecton / Shutterstock.com
 Figura 23: Estrutura básica dos pulmões.
Cada alvéolo, figura 24, possui uma estrutura de vasos capilares ao seu redor, assim como
uma estrutura vascular. Eles são responsáveis pelas trocas gasosas (hematose). O pulmão é
contraído e expandido principalmente pelo músculo diafragma, mas outros músculos também
participam do processo. Dessa forma, ele é cheio de ar e depois é esvaziado, favorecendo a
hematose.
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Fonte: Explode / Shutterstock.com
 Figura 24: Alvéolos, estruturas de vasos capilares e estrutura vascular.
HEMATOSE
É o processo no qual o oxigênio é capturado pela hemoglobina do sangue e o gás
carbônico é liberado para os alvéolos e, posteriormente, expelido.
ESTUDOS DE VENTILAÇÃO E PERFUSÃO
PULMONAR
O exame de ventilação pulmonar visa a avaliação do fluxo de ar nos pulmões. É realizado com
os gases nobres xenônio e criptônio, com os radionuclídeos 127Xe, 133Xe e 81mKr. Também
pode ser realizado com o DTPA 99mTc e com albumina macroagregada (MAA 99mTC), ambos
na forma de aerossol.
O aerossol de DTPA é obtido por nebulização, originando partículas da ordem de 0,3μm (0,3 x
10-6 metros). Demora cerca de 45 minutos para que a metade da quantidade de radiofármaco
inalado atravesse a membrana alveolar. São utilizados de 925MBq (25mCi) até 1875MBq
(75mCi), com aquisição de imagens durando aproximadamente dois minutos.
Exames de ventilação e de perfusão são particularmente interessantes para o diagnóstico da
embolia pulmonar. A embolia ocorre quando há obstrução no sistema vascular dos pulmões; o
DTPA e o MAA permitem que se realize esse diagnóstico.
É comum o uso de um gás nobre concomitantemente aos fármacos marcados com tecnécio. O
gás nobre vai indicar como a ventilação pulmonar está ocorrendo, enquanto os aerossóis irão
mostrar como, a partir da hematose, o sistema vascular está se comportando, pois eles
conseguem chegar até a rede vascular.
A figura 25 mostra um típico estudo de ventilação pulmonar. Imagens de inspiração mostram
homogeneidade de distribuição do radiofármaco. Também é visível a impressão cardíaca. Na
imagem superior, à esquerda, percebemos uma certa perda de distribuição do radiofármaco,
região 14.
Fonte: EnsineMe
 Figura 25: Estudo de ventilação pulmonar.
Em termos bem simples e resumidos, compara-se as imagens de ventilação e de perfusão.
Caso exista alguma discrepância entre elas, significa que há alguma anormalidade. Em outras
palavras, se o ar está preenchendo os pulmões, detectado com gás nobre, mas não está sendo
distribuído pela estrutura vascular com a mesma homogeneidade, isso indica problema.
 SAIBA MAIS
O xenônio 133 possui energia com pico em 81keV, estando fora do valor ideal de energia para
detecção no cristal de cintilação. Também sofre interferência do espalhamento Compton
quando utilizado com tecnécio e isso pode interferir no diagnóstico. O xenônio 127, porém, tem
picos com energia mais altos, sendo melhorpara o uso em conjunto com o tecnécio.
A figura 26 mostra um estudo de ventilação e perfusão com xenônio 133 e MAA.
Imagem A
Foi obtida a partir de 20mCi de xenônio 133, posição posterior, sem anormalidades.
Imagem B
Foi obtida imagem com MAA intravenosa, na posição posterior. Percebe-se atividade reduzida
no lobo superior direito, no lobo inferior direito e no lobo inferior esquerdo.
Fonte: Wikimedia
 Figura 26: Estudo de ventilação e perfusão pulmonar.
Embora exija muita experiência do médico, os diagnósticos por estudo de ventilação e perfusão
pulmonar possuem a eficácia de detecção de 97% para embolia pulmonar.
FDG 18F
A desoxiglicose marcada com flúor 18 pode ser utilizada também para a detecção de câncer de
pulmão.
A figura 27 mostra um caso em que se adquiriu a imagem de um paciente, ficando evidente um
ponto incomum na imagem de tomografia computadorizada, e confirmada pelo PET.
Repare que a fusão das imagens (PET/CT) mostra que a posição do achado da tomografia
computadorizada coincide com a posição do ponto de captação.
Fonte: EnsineMe
 Figura 27: FDG 18F para a detecção de câncer no pulmão.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
A quantidade de radiofármaco utilizada varia de acordo com o peso do paciente. Em geral, para
um paciente com 70kg, administra-se de 370MBq (10mCi) até 740MBq (20 mCi).
CINTILOGRAFIA ÓSSEA
A cintilografia óssea possui alta sensibilidade para a localização de tumores, possibilita a
detecção precoce e favorece o prognóstico. Seu custo é relativamente baixo, sendo uma
importante ferramenta na medicina nuclear. A desvantagem é que a captação nem sempre
reflete um achado significativo. Diferenciar uma captação normal de uma que indica algum
achado clínico não é trivial. Muitas vezes, isso só é possível com a análise de todo o contexto
em que se encontra o paciente.
Dessa forma, os diagnósticos apresentados aqui nem sempre foram realizados com a simples
observação das imagens. Na verdade, esses diagnósticos, por não serem triviais, demandam
experiência clínica do médico que está realizando laudo, assim como o conhecimento do
histórico clínico do paciente.
 EXEMPLO
O diagnóstico de metástase é facilitado em muitos casos pela proximidade com o câncer
primário. Uma captação no ilíaco pode sugerir uma metástase de um câncer de próstata.
TECIDO ÓSSEO
O tecido ósseo é composto por três tipos de células, os osteoblastos, os osteócitos e os
osteoclastos. Os radionuclídeos terão mais ou menos afinidade, dependendo da função de
cada célula.
OSTEOBLASTOS
OSTEÓCITOS
OSTEOCLASTOS
OSTEOBLASTOS
São as células que produzem a matriz óssea, depositando fosfato de cálcio, “construindo” a
estrutura óssea. Se localizam na superfície do osso e, aos poucos, perdem sua atividade de
síntese e se tornam um osteócito.
OSTEÓCITOS
Ocupam as cavidades dentro da matriz óssea. Essas células possuem a função de
manutenção da matriz celular, liberando compostos químicos.
OSTEOCLASTOS
São células responsáveis pela reabsorção celular, fundamentais para a renovação óssea. Eles
removem o tecido antigo ou danificado, possibilitando a produção de novo tecido saudável.
MDP 99MTC
O medronato de sódio marcado com tecnécio 99m (MDP) é assimilado pela região de
renovação óssea, ou seja, pelos osteosblastos. A captação reduzida ocorre em regiões em que
houve perda ou destruição óssea.
Fonte: EnsineMe
 Figura 28: Cintilografia óssea com MDP 99mTc. Lesão na região do tornozelo esquerdo.
A figura 28 mostra um exemplo, com alta captação no tornozelo esquerdo, indicando alta
captação, incomum quando comparada ao restante do corpo do paciente. Essa atividade é
devida ao fato de que o organismo, por meio dos osteoblastos, tenta se recuperar de uma
lesão, mecanismo de renovação celular.
Na figura 29, são apresentadas duas cintilografias do mesmo paciente. A imagem do lado
esquerdo mostra metástase óssea em diversos pontos (costela e braço esquerdo). O fármaco
MDP é captado pelas células ósseas ao tentar fazer a reconstrução óssea. A imagem da direita
mostra o mesmo paciente após quimioterapia, agora sem nenhuma metástase.
Ainda na figura 29, à direita, repare na captação na coluna vertebral, ilíaco, nos rins e na
bexiga. Nesse caso, a captação não representa nenhuma anormalidade. O tecido ósseo capta
o radiofármaco com facilidade e, no sistema renal, é normal apresentar captação, por ser uma
das principais vias de eliminação dos radiofármacos. Se observarmos a imagem à esquerda, as
metástases para esse caso assumem um padrão muito específico, sendo inconfundíveis.
Fonte: Wikimedia
 Figura 29: Cintilografia com MDP 99mTc.
Fonte: Wikimedia
 Figura 30: Metástase óssea.
A figura 30 apresenta a imagem realizada com MDP indicando metástase óssea para o ilíaco
superior. O paciente foi diagnosticado previamente com carcinoma hepatocelular
sarcomatóride.
EXEMPLO REAL DE UM DIAGNÓSTICO COM
UTILIZAÇÃO DO PET/CT
A figura 31 mostra imagem de um paciente com câncer primário de próstata. Foi realizado
PET/CT, utilizando PSA 68Ga. A tomografia computadorizada (a) mostra lesões ósseas na parte
esquerda do ilíaco e vertebras torácicas, confirmadas no PET em (b), onde é visível alta
absorção do radiofármaco no baço e fígado, assim como na bexiga.
Note que na imagem foi utilizado o PSA, que é um fármaco desenvolvido para ter afinidade
com a próstata. Foi escolhido porque o câncer primário ocorreu na próstata, porém a metástase
ficou visível no PET, mesmo sendo óssea. Nesses casos, é comum utilizar na pesquisa de
metástase um radiofármaco de afinidade com o câncer primário, pois a metástase é composta
pelo mesmo tipo de célula do câncer primário.
Fonte: Wikimedia
 Figura 31: Metástase óssea.
Pirofosfato terasódico 99mTc
O pirofosfato é incorporado à matriz celular, mas também é captado pelo cálcio fora da matriz
celular. Em regiões onde a vascularização é deficiente ou onde existe metástase óssea, a
captação é reduzida. Em regiões onde já não existe atividade metabólica, com interrupção da
vascularização, a captação é inexistente.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
A dose administrada varia de acordo com o peso do paciente. Para um adulto com 70kg,
administra-se de 300MBq (8mCi) até 1110MBq (30mCi).
As imagens obtidas, muitas vezes, detectam lesões ósseas ou outras anormalidades muito
pequenas, na fase inicial, que não são visualizadas em técnicas com raios X. Isso auxilia no
início da terapia, ainda no estágio inicial da doença, favorecendo o prognóstico.
A figura 32 mostra achados musculoesqueléticos, com massas nos ombros mais proeminentes
à esquerda (A). Não foram encontradas captações anormais.
Fonte: Wikimedia.
 Figura 32: Diagnóstico com pirofosfato 99mTc.
EXEMPLO DE CASO COM UTILIZAÇÃO DO FDG 18F
O FDG é muito utilizado para o diagnóstico de câncer de forma geral, inclusive câncer da
região óssea.
A figura 33 mostra um caso em que foi realizada uma aquisição com equipamento de PET/CT.
O paciente teve diagnóstico de metástase de câncer de pulmão na costela. Repare que falta
uma parte da costela e existe uma massa no entorno da região afetada.
Fonte: EnsineMe
 Figura 33: Câncer detectado por FDG 18F.
Neste módulo você estudou como a medicina nuclear é utilizada para realizar diagnósticos por
imagem e compreendeu que um mesmo radiofármaco pode ser utilizado, em alguns casos,
para o diagnóstico de estruturas diferentes, como o MDP, com o qual se realiza imagens
ósseas e cardíacas. Nesse caso específico, a explicação é simples: O MDP possui afinidade
com o cálcio, que participa do processo de contração do miocárdio e faz parte da composição
óssea.
Também aprendeu que, em pesquisa de metástase, muitas vezes, se utiliza o radiofármaco que
possua afinidade com o câncer primário, pois a metástase apresenta o mesmo tipo de célula
que o câncer primário. Agora, você poderá avaliar seu aprendizado, realizando as atividades.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. A CAPTAÇÃO DE RADIOFÁRMACO É REDUZIDA NOSLOCAIS EM QUE
A ATIVIDADE CELULAR É REDUZIDA. OS PONTOS QUENTES
ENCONTRADOS NAS IMAGENS ÓSSEAS, PORTANTO, ESTÃO
ASSOCIADOS A:
A) Osteosblastos tentando recuperar o tecido afetado.
B) Pontos de tecido saudável.
C) Regiões com baixa renovação celular.
D) Osteócitos.
E) Apenas regiões com metástase.
2. A IMAGEM PARA AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DO CÓRTEX RENAL É
REALIZADA COM A TÉCNICA DE PINHOLE. SÃO OBTIDAS TRÊS
IMAGENS, UMA CENTRADA NO RIM ESQUERDO, OUTRA NO RIM
DIREITO, E MAIS OUTRA CENTRADA ENTRE OS DOIS RINS. UMA DAS
PRINCIPAIS INFORMAÇÕES OBTIDAS POR ESSAS IMAGENS É A DA
CAPTAÇÃO DE RADIOFÁRMACO EM CADA RIM. PARA QUE ESSE
RESULTADO ESTEJA CORRETO, É NECESSÁRIO QUE:
A) O paciente esteja posicionado de gente para o colimador (posição anterior).
B) O paciente não tenha bebido água antes da realização do exame.
C) A distância entre o colimador e o paciente seja sempre a mesma em cada imagem.
D) O SPECT possua duas cabeças de detecção.
E) O paciente seja posicionado lateralmente.
GABARITO
1. A captação de radiofármaco é reduzida nos locais em que a atividade celular é
reduzida. Os pontos quentes encontrados nas imagens ósseas, portanto, estão
associados a:
A alternativa "A " está correta.
Regiões onde ocorre a renovação celular são os pontos onde estão as lesões. As lesões em si
possuem baixa captação, mas a atividade de renovação celular resulta em alta captação.
2. A imagem para avaliação morfológica do córtex renal é realizada com a técnica de
pinhole. São obtidas três imagens, uma centrada no rim esquerdo, outra no rim direito, e
mais outra centrada entre os dois rins. Uma das principais informações obtidas por
essas imagens é a da captação de radiofármaco em cada rim. Para que esse resultado
esteja correto, é necessário que:
A alternativa "C " está correta.
Se não for mantida a distância entre o paciente e o colimador durante a aquisição das imagens,
ocorrerá magnificações diferentes em cada imagem, ocasionando erro de contagem.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O exame de tireoide é fundamental para diagnósticos de câncer e para o acompanhamento da
eficácia da terapia para hipertireoidismo ou para a ablação do câncer de tireoide. Da mesma
forma, a pesquisa de corpo inteiro é de suma importância para o diagnóstico de metástase,
possibilitando tratamento ainda na fase inicial da doença.
As imagens de perfusão miocárdica avaliam diversas características do coração, como a
condição de infarto do miocárdio. Também possibilitam a avaliação dos candidatos a
transplante de coração ou cirurgias visando a revascularização, como pontes ou outra técnica
de cirurgia.
O renograma é uma técnica que torna possível o estudo da função renal, que, associado às
imagens corticais, possibilita análise completa da função renal, da morfologia, detectando má
formações, inflamações, perda de eficiência na atividade glomerular, sendo importante auxiliar
nos processos de diálise assistidos por equipamentos médicos.
Nos casos dos estudos por ventilação e perfusão pulmonar, que podem associar mais de um
radiofármaco para que seja realizado da melhor forma possível, são as melhores técnicas para
o diagnóstico de embolia pulmonar, sendo também utilizadas para outros propósitos
diagnósticos.
Finalmente, a cintilografia óssea é um exame que possui alta sensibilidade, uma vez que os
radiofármacos são prontamente absorvidos pelos tecidos ósseos comprometidos.
Fundamentais para o diagnóstico de metástase óssea, esses exames possibilitam a detecção
precoce e possibilitam o tratamento no estágio inicial da doença.
Para que se obtenham resultados aceitáveis, há, para cada modalidade, protocolos bastantes
meticulosos, adotados para cada região anatômica de interesse clínico. Assim, a medicina
nuclear se mostra uma ferramenta de extrema importância para a medicina de forma geral,
através da tecnologia e da utilização de princípios físicos conhecidos.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
CAMARGO R. Radioterapia e Medicina Nuclear. São Paulo: Érica, 2015.
HIRONAKA FH. Medicina Nuclear: Princípios e Aplicações. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu,
2017.
TAUHATA L, SALATI PA, DI PRINZIO R, DI PRINZIO AR. Radioproteção e dosimetria:
fundamentos. Instituto de Radioproteção e Dosimetria. 10. ed. Rio de Janeiro: IRD CNEN,
2014.
EXPLORE+
Assista ao video Nódulos na tireoide, disponível no canal Alexis Guedes, no YouTube.
Assista ao vídeo Como interpretar o bull’s eye, disponível no canal Cardiopapers, no
YouTube.
Para conhecer mais sobre cintilografia renal com gálio, consulte a página do Instituto de
Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo.
CONTEUDISTA
Paulo Cesar Baptista Travassos
 CURRÍCULO LATTES
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