Intercorrências clínicas na gravidez

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Intercorrências clínicas na gravidez 
Dentre as intercorrências clínicas 
temos: 
➜ Obesidade 
➜ Diabetes Mellitus 
➜ Endocrinopatias 
➜ Cardiopatias 
➜ Hipertensão Crônica, pré-eclâmpsia, 
eclâmpsia e Síndrome de Hellp 
➜ Lúpus Eritematoso Sistêmico e Artrite 
➜ Reumatoide 
➜ Trombofilias 
➜ Doença Tromboembólica Venosa 
➜ Doenças Hematológicas 
➜ Nefropatias 
➜ Asma, Rinite e Dermatoses Pruriginosas 
➜ Pneumopatias 
➜ Aspectos Oftalmológicos 
➜ Aspectos Otorrinolaringológicos 
➜ Aspectos Odontológicos 
➜ Doenças do Sistema Digestivo 
➜ Aspectos Proctológicos 
➜ Neuropatias 
➜ Transtornos Mentais 
➜ Doenças Dermatológicas 
➜ Doenças/Infecções Sexualmente 
➜ Transmissíveis (DST/IST) 
➜ HIV/AIDS 
➜ Rubéola 
➜ Citomegalovírus 
➜ Hepatites Virais 
➜ Parvovirose 
➜ Varicela-zóster 
➜ Malária | Dengue | Zika 
➜ Estreptococo do Grupo B 
➜ Toxoplasmose 
➜ Câncer e Gravidez | Aspectos Gerais 
➜ Ginecopatias 
➜ Lesões Precursoras e Câncer do Colo do 
Útero 
➜ Câncer de Mama 
➜ Uso de Medicamentos 
➜ Indicações de Cirurgia Não Obstétrica 
➜ Choque | Reanimação Cardiopulmonar 
➜ Trauma 
Obesidade 
Na primeira consulta pré-natal o IMC é 
calculado e revisto periodicamente em 
consultas subsequentes 
Às obesas deve ser o ferec ida 
orientação nutricional com especialista 
e, se possível, um programa de 
exercícios individualizado 
Definição 
➜ De acordo com critério definido pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS): 
↳ Sobrepeso é definido como IMC de 25 a 
29,9 kg/m2 
↳ Obesidade é definida como índice de 
massa corpórea (IMC) de 30 kg/m2 ou mais 
↪ Classe I → IMC de 30 a 34,9 kg/m2 
↪ Classe II → IMC de 35 a 39,9 kg/m2 
↪ Classe III → IMC ≥ 40 kg/m2 
Recentemente foi incluída a categoria da 
superobesidade (IMC ≥ 50 kg/m2) 
Complicações 
➜ Perda gestacional e complicações fetais 
↳ Em mulheres obesas há risco aumentado 
de abortamento espontâneo (OR, 1,2) e de 
repetição (OR, 3,5) (ACOG, 2015). 
↪ Assim, a obesidade é fator de risco para 
abortamento 
↳ As mulheres obesas também têm risco 
elevado de gestações complicadas por 
defeitos do tubo neural (DTN), hidrocefalia 
e anomalia cardiovascular, orofacial e de 
redução de membros 
➜ Complicações anteparto 
↳ As mulheres obesas têm risco aumentado 
de doença cardíaca, doença hepática 
gordurosa não alcoólica, diabetes mellitus 
gestacional (DMG) e pré-eclâmpsia (ACOG, 
2015). 
➜ Complicações intraparto, pós-parto e 
tardias 
↳ A obesidade está associada a parto pré-
termo, cesárea, indução do parto sem êxito, 
endometrite, deiscência e infecção da ferida 
operatória e doença tromboembólica venosa 
(DTV) (ACOG,2015). 
↪ A indução do parto sem êxito, pode ser pela 
dose padronizada, pois não usa dose 
aumentada para obesas 
↳ O risco de Doença tromboembólica venosa 
entre as grávidas obesas é o dobro daquele 
de mulheres de peso normal. 
↪ Devendo ter um cuidado principalmente 
pós-parto 
↳ O ganho de peso excessivo na gravidez é 
fator de risco para a retenção ponderal no 
pós-parto (ACOG, 2015). 
↳ A obesidade na gravidez está associada 
com o término precoce do aleitamento, a 
anemia pós-parto e a depressão. 
Considerações clínicas 
➜ Pequenas perdas de peso (5 a 7% do peso 
corporal) têm um significativo impacto na 
saúde metabólica destas mulheres (ACOG, 
2015). 
➜ Medicações para o controle de peso NÃO 
são recomendadas ao tempo da concepção e 
durante a gravidez pela preocupação com os 
seus efeitos adversos (ACOG, 2015). 
➜ A estratégia principal do controle de peso é 
a mudança do estilo de vida, com dieta e 
exercício (ACOG, 2015). 
➜ As diretrizes recomendam para mulheres 
com sobrepeso (IMC de 25 a 29,9) um ganho 
de peso total na gravidez de 6,8 a 11,3 kg e 
para grávidas obesas (≥ 30), um ganho total 
de 5,0 a 9,1 kg (ACOG, 2015). 
➜ Mulheres obesas estão sob r isco 
aumentado de síndrome metabólica (ACOG, 
2015): 3 ou mais dos seguintes critérios 
Obesidade central, Hipertensão arterial, 
resistência a insulina, lipoproteína de alta 
densidade (HDL) baixo e Triglicerídeo alto. 
➜ Mulheres obesas devem ser aconselhadas 
sobre as limitações da ultrassonografia em 
identificar anomalias fetais. 
↳ Quanto mais obesa a paciente, maior a 
dificuldade de ser feito o USG, com isso 
menor a possibilidade de detectar anomalias 
fetais, devendo ser orientada sobre isso 
Parto e pós-parto 
➜ Numerosas investigações relatam aumento 
no risco de parto cesáreo entre as grávidas 
com sobrepeso e obesas (ACOG, 2015). 
➜ A profilaxia com antibióticos de largo 
espectro é recomendada, 30 a 60 min antes 
da incisão na pele, e a dose do antibiótico 
profilático deve ser aumentada, vale dizer, 2 g 
de Cefazolina para mulheres com peso acima 
de 80 kg e 3 g para aquelas com peso maior 
que 120 kg 
↳ Em todas faz-se 2g, em pacientes obesas 
3g 
➜ Há dificuldade tanto para a cirurgia cesária, 
quanto para a raquianestesia 
➜ Complicações operatórias ou pós-
operatórias: perda excessiva de sangue, 
tempo de cirurgia > 2 h, infecção de parede 
com deiscência da cicatriz, endometrite e 
apneia obstrutiva do sono (ACOG, 2013b). 
↳ Produz-se muito seroma o que é um ótimo 
meio de cultura, propiciando ainda mais a 
infecção 
➜ A obesidade é fator de risco para 
tromboembolismo na população geral (ACOG, 
2015). Associa a essas pacientes gestantes a 
Tríade de Virchow (hipercoagulabilidade, 
estase venosa e lesão endotelial) 
↳ Para a prevenção da TVP em grupos de 
muito elevado risco, a tromboprofilaxia 
farmacológica deve ser considerada, assim 
como os apa re lhos de compressão 
pneumática (ACOG, 2015). 
↳ A tromboprofilaxia da TVP é iniciada 12 h 
após o parto cesáreo utilizando uma dose 
estratificada pelo IMC (IMC de 40 a 59,9 
recebendo 40 mg de enoxaparina a cada 12 h 
e IMC ≥ 60 recebendo 60 mg de enoxaparina 
a cada 12 h) (ACOG, 2015). 
↪ Então, além do até, faz-se uso de heparina 
não fracionada (liquemine) que é mais barato 
ou a de baixo peso molecular (enoxaparina) 
que apesar de mais cara tem menor chance 
de sangramento 
Gestação em mulheres submetidas 
à cirurgia bariátrica 
➜ (NICE, 2015): Recomenda que a cirurgia 
bariátrica deva ser indicada quando o IMC for 
≥ 40 kg/m2, ou para os indivíduos com IMC 
entre 35 e 40 kg/m2 na presença de 
comorbidades e quando outros métodos não 
cirúrgicos não obtiveram resultado. 
➜ R e c o m e n d a - s e q u e a p a c i e n t e 
submetida à cirurgia bariátrica espere 12 a 
24 meses para engravidar, de maneira que o 
feto não se exponha à rápida perda de peso 
após a operação que ocorreria em plena 
gravidez (ACOG, 2009) 
➜ Orientar engravidar a partir da estabilização 
do peso da paciente 
➜ Em todas as pacientes, independentemente 
da técnica cirúrgica, deve-se monitorar 
ferritina, ácido fólico e as vitaminas A, D, B1, 
B12 e K 
➜ Para o rastreamento do DMG, deve-se 
considerar alternativas ao TOTG como a 
medida da glicemia plasmática pré e pós-
prandial → Síndrome de Dumping 
↳ Síndrome de Dumping 
↪ A Síndrome de Dumping é um problema 
que ocorre quando a ingestão de alimentos 
ricos em açúcar ocasiona sintomas de mal 
estar no paciente, como dores abdominais e 
sensação de desmaio. 
↪ Isso acontece, pois na cirurgia bariátrica o 
processo do sistema digestivo é alterado. 
Assim, os alimentos passam de forma rápida 
pelo estômago e caem no intestino ainda com 
grandes quantidade de açúcar. 
↪ Como consequência, o pâncreas acaba 
liberando muita insulina e outros hormônios no 
sangue, o que provoca hipoglicemia no 
paciente. 
Conclusão 
➜ Atendimento multiprofissional as gestantes 
obesas 
➜ Estimular estilo de vida saudável 
➜ Acompanhamento rigoroso do ganho de 
peso durante a gestação (IMC) 
➜ Diagnóstico precoce das possíveis 
complicações 
Hipotireoidismo 
Alterações fisiológicas 
Profilaxia é feita apenas em parto 
cesária. A única condição para ser feita 
em parto vaginal é quando há swab 
positivo para Streptococcus agalactiae 
ou Streptotoco do grupo B 
➜ Na gestação,a produção de hormônios 
tireoidianos (HT) está aumentada em razão do 
incremento da sua demanda e observa-se um 
aumento de 10 a 20% do volume tireoidiano, 
mesmo em áreas sem deficiência de iodo. 
↳ A demanda aumenta, pois a tireoide do feto 
é formada apenas no final do primeiro 
trimestre e os hormônios tireoideanos são 
extremamente importantes na formação do 
feto, precisando dos hormônios da mãe para 
desenvolver 
➜ O hCG possui molécula homóloga ao TSH, 
na sua subunidade alfa, agindo como seu 
agonista e auxiliando no aumento da produção 
dos HT 
➜ O hipotireoidismo pode ser o resultado de 
disfunções: 
↳ Hipotalâmicas (terciário) 
↳ Hipofisárias (secundário) 
↳ Tireóideas (primário) 
➜ O hipotireoidismo primário é condição 
bastante comum que afeta 3 a 10% das 
mulheres em idade reprodutiva 
➜ O diagnóstico clínico é difícil de ser 
estabelecido, já que 20 a 30% das mulheres 
são assintomáticas 
➜ A disponibilidade adequada de hormônios 
tireoidianos é importante para uma gravidez 
sem comp l i cações e c resc imen to e 
desenvolvimento fetal ideal. 
➜ A d o e n ç a d a t i r e o i d e m a n i f e s t a 
(hipotireoidismo clínico) está associada a uma 
ampla gama de desfechos adversos 
obstétricos e de desenvolvimento infantil.
➜ Função dos hormônios tireoidianos no 
organismo fetal: Organogênese cerebral 
↳ Assim, se não há HT o suficiente, haverão 
problemas relacionados à baixa formação do 
SNC 
➜ A formação do tecido tireoidiano fetal será 
completo após o 1° trimestre de gestação. 
(nessa fase a produção materna é essencial 
paradesenvolvimento fetal). 
Screening 
➜ O rastreamento universal de anticorpos 
tireoidianos (anti TPO) não é recomendado na 
gravidez de acordo com o American College of 
Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 
2015). 
➜ O screening rotineiro do hipotireoidismo 
mediante dosagem do TSH deve ser realizado 
precocemente e é recomendado nas mulheres 
com as seguintes situações (nível B de 
evidência): 
↳ História de hipo ou hipertireoidismo, 
tireoidite pós-parto ou tireoidectomia 
↳ História familiar positiva para tireoidopatias 
↳ Bócio 
↳ Conhecimento prévio de ATPO positivo 
↳ Sintomatologia sugestiva de hipo ou 
h i p e r f u n ç ã o t i r e ó i d e a , a n e m i a , 
hipercolesterolemia ou hiponatremia 
↳ Diagnóstico de diabetes tipo 1 
↳ Por tadoras de out ras pato log ias 
autoimunes 
↳ Em mulheres em investigação de quadro 
de infertilidade 
↳ História de irradiação ou cirurgias em 
região cervical anterior 
↳ História de partos prematuros ou 
abortamentos 
↳ História de uso de amiodarona 
Diagnóstico 
Na prática solicita-se para todas 
Com essa medida, cerca de 30% das 
gestantes com disfunção tireoidiana 
detectada na gestação deixariam de ser 
rastreadas, inclusive mulheres com 
hipotireoidismo clínico e com risco de 
piores desfechos perinatais. Portanto, a 
posição de algumas sociedades de 
endocrinologia tem sido favorável ao 
r a s t r e a m e n t o u n i v e r s a l d o 
hipotireoidismo na gestação por meio 
da dosagem do TSH, logo não tem 
motivo para não solicitar
➜ A medida do TSH é o melhor teste 
diagnóstico para o hipotireoidismo primário. 
➜ Hipotireoidismo materno evidente (TSH 
aumentado e T4L diminuído) ocorre em 0,2 % 
a 0,6% das gestantes. 
➜ O hipotireoidismo materno subclínico é 
caracter izado pela presença de TSH 
aumentado, porém abaixo de 10 mUI/L, com 
T4 livre dentro da normalidade. 
➜ A presença de anticorpos antiperoxidase 
(ATPO) detectáve is sugere e t io log ia 
autoimune. 
Tratamento 
➜ O tratamento do hipotireoidismo na 
gestação, assim como nas não gestantes, 
deve ser feito com o uso de Levotiroxina (l-T4 
oral) 
➜ Aproximadamente 1 a 2% das pacientes 
que engravidaram já estão em reposição de l-
T4, sendo necessário ajuste da dose ideal 
antes da concepção até alcançar um valor de 
TSH de 0,4 - 2,5 mUI/l 
➜ Há necessidade de um aumento de 25 a 
40% de l-T4 durante a primeira metade do 
período de gestação na paciente que já usa 
➜ O objetivo é manter esse valor durante todo 
o primeiro trimestre e até 3 mUI/l no segundo 
e terceiro trimestres 
➜ Nos casos em que o hipotireoidismo foi 
d i a g n o s t i c a d o d u r a n t e a g e s t a ç ã o , 
recomenda-se iniciar a terapêutica com l-T4 o 
mais rapidamente possível com doses de 100 
a 150 µg/dia ou 2 µg/kg de peso atual/dia 
↳ Inicia com 100 µg/dia, após 30 faz-se 
dosagem de TSH, se não ficar bom aumenta-
se a dose até normalizar 
➜ A titulação da dose deve ser realizada em 
períodos de 30 a 40 dias 
➜ Após estabilização, medir o TSH a cada 6 a 
8 semanas e no pós-parto 
➜ Hipotireoidismo subclínico: quando 
tratar? 
↳ Hipotireoidismo subclínico (TSH > 4,0 
um/L, T4L normal) 
↳ Mulheres gravidas com concentrações de 
TSH > 2,5 um/L devem ser avaliadas quanto 
ao status do anticorpo anti-TPO 
↳ O tratamento deve ser feito: 
↪ TSH > 4,0 E ANTI TPO POSITIVO 
↪ TSH > 10 ANTI TPO NEGATIVO 
↳ Considerar tratamento: 
↪ TSH 2,5 – 4 + ANTI TPO POSITIVO 
↪ TSH ENTRE 4 - 10 ANTI TPO NEGATIVO 
↳ Considerar tratamento se abortamento de 
repetição 
↪ TSH < 2,5 + ANTI TPO POSITIVO 
Complicações 
Hipotireoidismo 
evidente (TSH ↑, 
T4L ↓)
Hipotireoidismo 
materno subclínico 
(TSH ↑, T4L normal)
Parto prematuro Abortamento 
Baixo peso ao nascer Descolamento 
prematuro de placenta
Abortamento 
espontâneo
Pré-eclampsia 
Pré-eclampsia Morte neonatal
Déficit do 
desenvolvimento 
motor
Sem defeitos adversos 
neurocomportamentais 
na prole
Déficit cognitivo e de 
linguagem
Déficit de atenção 
Solicita anti-TPO se TSH entre 2,5 e 4. 
Antes de 2,5 a paciente não tem doença 
e se maior do que 4 a paciente já faz-se 
o tratamento