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CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI UNIASSELVI FICHA DE FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE DE EXTENSÃO ACADÊMICO: _____________________________________________________________ MATRÍCULA: __________________ TURMA: __________________ TÍTULO DA ATIVIDADE: INSTITUIÇÃO CONCEDENTE: CNPJ DA INSTITUIÇÃO CONCEDENTE: TELEFONE DA INSTITUIÇÃO CONCEDENTE: ( ) E-MAIL DA INSTITUIÇÃO CONCEDENTE: ENDEREÇO DA INSTITUIÇÃO CONCEDENTE: Data Etapas das atividades desenvolvidas Número de horas Assinatura do Responsável (instituição concedente) TOTAL DE HORAS Declaro para os devidos fins que as informações acima prestadas são verdadeiras, sob pena de incorrer na prática do delito previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro. Data: ______________________________________________ Assinatura e carimbo do responsável da Instituição Concedente image1.png image2.png image3.png image30.png
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