Oficial_de_Farmacologia_2_semestre

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Oficial de Farmacologia – 2º Semestre
1) AP, 53 anos, 65 kg, masculino, faz uso de medicação analgésica opiácea (morfina) há dois anos por causa de um tratamento de câncer. No INCA foi submetido a nova biopsia da lesão, com confirmação de histopatologia de adenocarcinoma, sendo indicado tratamento radioterápico no local e posterior programação cirúrgica. Com a radioterapia a lesão sofreu pequena diminuição, sendo então indicado o tratamento cirúrgico radical. O quadro álgico persistia. No acompanhamento ambulatorial, não apresentava sinais de recidiva local, mas queixava-se de dor no coto de amputação do membro superior direito, com hipersensibilidade e sensação do membro fantasma, mantendo uso de morfina, mas posteriormente identificou-se dependência do paciente à morfina. No coto de amputação observou-se presença de vários neuromas. Foi proposta infiltração dos neuromas com bupivacaina e clonidina, por três sessões com intervalos semanas, prescrito imipramina e substituição da morfina por metadona. Além disso o paciente iniciou acompanhamento fisioterápico com intuito de preparar o coto para receber a prótese, prosseguiu com o suporte psicológico e participação ativa da família. 
a) Justifique o uso da morfina e bupivacaina de acordo com seus mecanismos de ação. 
Morfina: analgésico opioide. Este fármaco atua em receptores das fibras de dor (A delta e C), fazendo uma inibição pré-sináptica, ou seja, hiperpolariza a membrana diminuindo o potencial e de ação e propagação de impulso. 
Bupivacaina: anestésico local. Este fármaco é uma amida. Esta classe entra na célula atravessando a bicamada e pelo lado interno se liga a aminoácidos da comporta de inativação do canal de cálcio do axônio, fazendo com que ele não se abra e portanto não tenha potencial de ação e propagação de impulso. As fibras de dor e autonômicas são as mais facilmente atingidas por esta classe de fármaco. 
b) Justifique a razão da substituição da morfina pela metadona.
A morfina tem um alto poder de causar dependência física e psíquica, sendo substituída pela metadona que também é um analgésico opiacio, mas tem menor potencial de abuso, além de ser usado para tratamento de dependência química para evitar abstinência. 
c) Sabendo que a imipramina é um antidepressivo que aumenta níveis de noradrenalina e serotonina em nível central, como podem auxiliar no processo de dor?
O aumento de noradrenalina e serotonina favorece a liberação de endorfinas. 
2) Mulher, 65 anos, hipertensa, com histórico de angina, faz uso de captopril, o que mantem sua PA sob controle. Faz uso de AAS para prevenção de cardiopatia isquêmica aguda. Entretanto devido a uma lombalgia que desenvolveu há alguns meses adquiriu o hábito de se automedicar com anti-inflamatorios como ibuprofeno ou naproxeno. Há duas semanas vem sentindo fortes dores no estomago e náuseas o que motivou sua ida a ubs. Em consulta foi constatada PA 120/100 mmHg. 
a) Explique a ração para dores de estômago da paciente e a pressão não controlada. 
AAS dose baixa: Atua preferencialmente na COX1. Diminui PGs que leva a uma menor produção de muco e maior formação de HCl.
Ibuprofeno: Atua na COX1 e COX2, diminuindo PGs. Com a inibição da COX2, há diminuição de PGs renais, o que acarreta em menor perfusão renal (lembra que PG é vasodilatadora), e com isso há maior retenção de sódio e água, sendo um risco para pacientes cardiopatas. 
b) O que pode ocorrer com pacientes cardiopatas se usar para processos inflamatórios fármacos como celecoxibe? Por quê?
Havendo inibição da cox2, há diminuição de Pgs renais, levando a menor perfusão e retenção de sódio e água, aumentando a pressão artérial.
3) Menina, quatro anos apresenta dor de dente há alguns dias. A mãe relata ter administrado paracetamol 4x/dia. Ela teve indicação para cirurgia dental. Após a adm de 3,6 ml de lidocaína 2% com epinefrina, a criança ficou agitada. Foram adm 25 mg de prometazina (antagonista H) e 9 mg de alfaprodina (opioide) e em seguida a criança teve parada respiratória. De imediato empregou-se naloxona e instituiu-se a recuperação cardiorrespiratória. 
a) Qual o maior efeito colateral observado com o uso do paracetamol e o que pode ser utilizado em caso de intoxicação por este fármaco? Por quê?
O maior efeito colateral é a hepatotoxicidade pelo metabolito formado no metabolismo de primeira passagem. Em casos de intoxicação é administrado N-acetilcisteina, que aumenta glutationa, que se conjuga com o metabolito, assim diminuindo a toxicidade.
b) Por que é comum a associação de lidocaína com epinefrina?
A adrenalina é associada ao anestésico local para atuar principalmente em receptores alfa 1 e promover a vasodilatação, fazendo com que a absorção fique mais lenta, e o efeito perdure por mais tempo e diminuindo efeitos sistêmicos. 
c) Justifique a parada respiratória da criança e o uso da naloxona. 
Anestésicos opioides, como os utilizados, podem deprimir o centro respiratório, levando a uma parada respiratória. 
A naloxona foi utilizada por ser um antagonista de receptores opioides, diminuindo os efeitos da intoxicação/superdosagem. 
4) Abaixo estão indicadas algumas formulações contraceptivas orais. 
Nordette (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg) 21 dias
Diane (etinilestradiol 0,035 + acetato de ciproterona 2 mg) 21 dias
Minima (etinilestradiol 0,015 mg + gestodeno 0,050 mg) 24 dias
Cerazette ( desogestrel 75 ug) 28 dias
a) Qual (is) formulação (ões) não é (são) a (as) mais indicada(s) para tratar quadro de SOP, a qual tem o androginismo como característica clínica?
O uso de Nordette não é indicado no tratamento da síndrome do ovário policístico, pois não contem progestina antiandrogênica. 
b) Qual não pode ser indicada durante a amamentação? Por quê? 
Nordette, Diane e Minima não podem ser usados durante a amamentação por possuírem estrogênio na formula. 
Estrogênio inibe a ação da prolactina, por isso não pode haver ingestão durante o período de amamentação. 
c) Identifique a formulação menos segura em relação ao risco de desenvolver trombose. 
A formulação do Diane, pois possui 2 mg de ciproterona, que favorece a coagulação via complexo proteína C e proteína S.
A formulação da Minima também pode favorecer a formação de trombose, mas menos que a do Diane, pois tem menor concentração de gestodeno. 
d) Qual das formulações apresenta maior eficácia contraceptiva?
???? não sei. 
5) Paciente, mulher, 25 anos apresenta histórico de asma na infância. Ela estava com cólicas menstruais para o qual usou piroxicam. Ela desenvolveu crise grave de broncoespasmo. Ela foi tratada com prednisona oral e inalação com fenoterol e ipratropio para o controle e alivio da crise. Após este episódio ela começou a ter crises regulares, mantendo o tratamento com prednisona por seis meses. Em nova consulta ao pneumologista onde suspendeu a prednisona oral e indroduziu budesonida (via inalatória). Em dias ela contraiu uma infecção respiratória e foi levada ao hospital com quadro de hipotensão, 39º C, náusea e confusão mental, característico de síndrome de insuficiência suprarrenal aguda (ISA). Com base no seu histórico de uso de prednisona ela recebeu hidrocortisona por via endovenosa. A equipe de enfermagem fez avaliações de sua glicemia e da PA durante a internação. Após recuperação passou a receber novamente prednisona oral por seis meses e neste período a dose foi sendo gradativamente reduzida, mantendo-se o suo continuo da budesonida como tratamento efetivo de sua asma. 
a) Por que pode ter ocorrido o broncoespasmo apresentado no início do caso?
A melhor hipótese é que quando a paciente usou piroxicam, causou inibição das cox 1 e cox2. Inibindo a cox1 há feedback aumentando a produção de leucotrienos via lipoxigenase. O aumento de leucotrienos favorece broncoespasmos, levando a paciente a uma crise asmática.
b) Por que houve o desencadeamento do quadro de ISA?
A paciente estava usando prednisona (corticoide) há cerca de seis meses. Este fármaco alterou o eixo de supressão hipotálamo/adeno-hipofise. 
O uso prolongado de cortisol, fazcom que haja feedback negativo em dois momentos, no ACTH (corticotropina) e CRH (hormônio liberado de corticotropina), diminuindo a produção de cortisol endógeno. Para retirada desse fármaco deveria ser feito o desmame, para que os níveis de cortisol endógenos fossem estabilizados, como isso não ocorreu, a paciente apresentou a ISA. 
c) Por que houve o monitoramento da glicemia e PA da paciente?
Como o corticoide foi retirado sem o devido desmame, a paciente pode apresentar alterações metabólicas que estavam sendo reguladas pela medicação, como a liberação e insulina, gliconeogênese, lipólise e lipogênese. 
Durante o uso de corticoide a glicemia tende a aumentar, levando a uma maior liberação e insulina. Na retirada do fármaco a glicemia tende a normalizar, mas a insulina demora mais tempo para isso, levando o paciente a uma hipoglicemia. 
A pressão do paciente em tratamento com corticoide tende a aumentar, pela ação mineralocorticoide, que ajuda a reter mais sódio e água, e pela menor síntese de óxido nítrico, com a retirada do corticoide a pode ocorrer uma hipotensão.