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Modelo de entrega Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados. Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa) Organização Método Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança. Causa imediata: Utilização da escada Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho? Porquê 1: porque a escada a escada estava instalada de forma incorreta? Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho Resposta do Porquê 1: porque ela foi um instrumen- to usado em forma de impro- viso. Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho? Porquê 2: porque a escada foi usada em forma de impr- oviso? Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas. Resposta do Porquê 2: porque a plataforma não estava disponivel no mome- nto. Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada? Porquê 3: porque a platafor- ma elevatoria não estava disponivel? Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho. Resposta do Porquê 3: porque a mesma não houve possibilidade de haver manutenção. Porquê 4: Porquê 4: porque a manu- tenção não conseguiu sele- cionar a manutenção preve- ntiva da mesma? Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4 porque a mesma estava com a demanda alem doque consegue produzir diariame- nte. Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Máquinas/equipamentos Pessoa Causa imediata: A utilização de uma furadeira incorreta. Causa imediata: Tecnico de manutenção predial Porquê 1: Porque a furadeira estava incorreta? Porquê 1: Porque o trabalhador teve uma fratura? Resposta do Porquê 1: Por que a furadeira utilizada não possuia a opção para furar com impacto. Resposta do Porquê 1: Por que fez uso de força ex- cessiva o que promoveu a queda Porquê 2: Porque o operador acreditou que seria possivel reazlizar o trabalho mesmo assim? Porquê 2: Porque utilizou a ferrramenta inadequada? Resposta do Porquê 2: Por que o trabalhador não recebeu orientação sobre o uso correto dos equipamentos. Resposta do Porquê 2: Por que achou que era o ideal para a execução do serviço Porquê 3: Porque o trabalhador não tinha conhecimento de uso correto dos equipamentos? Porquê 3: Porque achou que era o ideal para a execução do serviço? Resposta do Porquê 3: Porque a empresa não possuia uma politica de educação para o uso dos equipamentos Resposta do Porquê 3: Por que foi imprudente Porquê 4: Porquê 4: Porque o colabo rador foi imprudente? Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Por que nunca teve uma ação educativa em relação à utili- zação dos equipamentos cor- retos. Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Ambiente Material Causa imediata: Rede Eletrica proxima a execução do serviço Causa imediata: EPI e Calçado desgastado Porquê 1: Por que a rede estava energizada? Porquê 1: Porque o trabalha- dor realizou o trabalho com calçados inadequados? Resposta do Porquê 1: Porque o serviço de manutenção perdeu o prazo do serviço e atrasou o desligamento. Resposta do Porquê 1: Por que o mesmo não reali- zou a troca junto ao TST responsavel Porquê 2: Por que o trabalhador deu sequencia ao serviço mesmo com a rede ligada? Porquê 2: Porque o trabalha- dor não realizou a troca de EPI Resposta do Porquê 2: Porque o equipamento de medição não acusou presença dce energia na rede. Resposta do Porquê 2: Por que o trabalhador alega não ter ciencia dos riscos a que estava exposto Porquê 3: Por que o equipamento de medição não acusou energia na rede? Porquê 3: Porque o trabalha- dor não tinha ciencia dos ris- cos? Resposta do Porquê 3: Porque o equipamento não está com sua calibração devida atualizada. Resposta do Porquê 3: Por que o trabalhador não participou dos treinamentos e ações educativas forneci- dos pela empresa. Porquê 4: Por que a manutenção do equipamento não está correta? Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque faltam equipes para a realização do serviço. Resposta do Porquê 4: Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Etapa 2 Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. Causa raiz 1: Fator metodo, a utilização de equipamento incorreto (escada) foi uma das causas para o acidente ter acontecido. Causa raiz 2: Fator maquina/equipamentos, tentar realizar o trabalho com o equipamento inadequada (furadeira) colaborou para que o acidente tivesse um grau ainda mais grave. Causa raiz 3: Fator pessoa, a falta de conhecimento dos riscos fez com que o colaborador se colocar em perigo Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz. Ação para correção da causa raiz 1: Organizar e ampliar a equipe de manutenção, para assim os equipamentos estarem dispo- niveis e em condições para uso quando forem necessarios. Ação para correção da causa raiz 2: Realização de treinamentos e orientações quanto aos riscos que as atividades realizadas oferecem, para melhor julgamento no momento da escolha dos equipamentos a serem utilizados. Ação para correção da causa raiz 3: Organizar projetos para conscientização e treinamento para os colaboradores, com a participação destes para melhor efetização da politica de segurança e saude do trabalho ] diario.
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