Prévia do material em texto
Reações de hipersensibilidade a medicamentos “p - i” (pharmacological interaction) AINEs podem causar reações do TIPO I incluindo urticaria, angioedema e anafilaxia = reações droga especificas. SUMÁRIO ALÉRGICA .................................................................................................................................................................................................................................. 3 NÃO ALÉRGICA ....................................................................................................................................................................................................................... 3 TIPO I .......................................................................................................................................................................................................................................... 4 TIPO II ....................................................................................................................................................................................................................................... 4 TIPO III ..................................................................................................................................................................................................................................... 5 TIPO IV ....................................................................................................................................................................................................................................... 5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS .......................................................................................................................................................................................... 5 ERUPÇÃO MÁCULO-PAPULAR ....................................................................................................................................................................................... 5 URTICARIA E ANGIOEDEMA .......................................................................................................................................................................................... 6 ANAFILAXIA ............................................................................................................................................................................................................................ 7 DERMATITE DE CONTATO ................................................................................................................................................................................................. 7 FOTODERMATITE ................................................................................................................................................................................................................... 7 VASCULITE................................................................................................................................................................................................................................ 8 REAÇÕES CITOTÓXICAS .................................................................................................................................................................................................... 8 DOENÇA DO SORO ............................................................................................................................................................................................................... 8 DERMATITE ESFOLIATIVA ............................................................................................................................................................................................... 9 MANIFESTAÇÕES EXTRA-CUTÂNEAS ........................................................................................................................................................................ 9 FARMACODERMIAS GRAVES.......................................................................................................................................................................................... 9 HISTÓRIA CLÍNICA ........................................................................................................................................................................................................... 10 DADOS COMPLEMENTARES: ........................................................................................................................................................................................ 10 AVALIAÇÃO LABORATORIAL ........................................................................................................................................................................................ 10 TESTES ...................................................................................................................................................................................................................................... 11 TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)................................................................. 11 PROFILAXIA .......................................................................................................................................................................................................................... 12 Reações de hipersensibilidade a medicamentos As reações adversas podem ser classificadas como: Previsíveis: Comuns, relacionadas à farmacologia da droga Incluem efeitos colaterais e secundários, toxicidade e interações medicamentosas. Imprevisíveis: Incomuns, associadas à suscetibilidade individual Está relacionada a suscetibilidade individual, intolerância, idiossincrasia e hipersensibilidade. Reações de hipersensibilidade podem ou não ser alérgicas, tudo depende do envolvimento do sistema imunológico. Alérgica A maioria das RAM não envolve o sistema imunológico e, portanto, não é alérgica (Previsível e está relacionada as propriedades farmacológicas da droga, é a maneira com qual a droga interage com o corpo, não porque o SI está envolvido). Não Alérgica Enquanto apenas uma parcela menor das RAM é causada por mecanismos imunológicos. Quando ocorre uma reação mediada pelo sistema imunológico, essas são chamadas de “reações de hipersensibilidade”, o organismo reage de forma anormal a droga, resultando em sintomas alérgicos. “p - i” (pharmacological interaction) AINEs podem causar reações do TIPO I incluindo urticaria, angioedema e anafilaxia = reações droga especificas. Reações de hipersensibilidade ocorrem em mais de 7% da população, questão de saúde pública. De todas as RAM’s 15% são reações de hipersensibilidade alérgica e não alérgicas. Os medicamentos mais associados a hipersensibilidade: antibióticos β-lactâmicos e anti- inflamatórios (ambos não-esteroidais AINEs). TIPO I Hipersensibilidade Imediata (20 a 30 minutos após a administração) Nesse tipo de hipersensibilidade, ocorre a síntese de IgE específica em resposta à exposição ao medicamento X. Essas IgE específicas se ligam a antígenos relacionados ao medicamento X, desencadeando uma interação com mastócitos ou basófilos. Isso resulta na liberação de mediadores como histamina, triptase e na produção de mediadores neo- formados, como prostaglandinas e leucotrienos. Manifestações: Urticária, edema laríngeo, broncoespasmo, hipotensão e colapso cardiovascular. TIPO II Anticorpos Citotóxicos Determinados antígenos ligam-se à superfície das células ou do interstício renal, alterando e sendo identificados por anticorpos específicos IgG ou IgM. Quando esses antígenos são reconhecidosativam o sistema complemento, levando à lise celular. Ocorre mais em pacientes com uso prolongado de penicilinas e antibióticos. Manifestações: anemia hemolítica, trombocitopenia, granulocitopenia ou nefrite induzida por droga. Idiossincrasia: predisposição particular do organismo que faz que um indivíduo reaja de maneira pessoal à influência de agentes exteriores); SI: Sistema imunológico; TIPO III Reações por Imuno complexos Formação de complexos circulantes, de anticorpos e medicamento que podem ser depositados no interior dos vasos sanguíneos, e podem ativar o sistema complemento, isso pode gerar uma resposta inflamatória e dano aos tecidos onde estão depositados. Manifestações: febre, erupções cutâneas, urticária, linfoadenopatia e artralgia que tipicamente surgem de uma a três semanas após a última administração da droga, similar a doença do soro. TIPO IV Hipersensibilidade mediada por células Mediada por linfócitos T, que reconhecem antígenos do medicamento ou porções da molécula carreadora através do TCR, desencadeando a liberação de citocinas, quimiotaxia e inflamação. Nem todas as drogas passam pelo clássico processamento e apresentação de antígenos, alguns podem se ligar de forma não covalente diretamente no TCR, e desencadear uma reação. Isso explica a frequencia de reações não mediadas por IgE que ocorrem horas após a primeira exposição a droga. Manifestações: dermatite de contato alérgica. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Podem ocorrer em qualquer órgão ou sistema, sendo a pele a mais frequentemente afetada, e sabe-se que um mesmo fármaco pode estar envolvido em mais de um tipo de reação cutânea. ERUPÇÃO MÁCULO-PAPULAR (Amoxicilina e Ampicilina a causam em 5 a 10% dos pacientes) “p - i” (pharmacological interaction) AINEs podem causar reações do TIPO I incluindo urticaria, angioedema e anafilaxia = reações droga especificas. O exantema máculo-papular é uma erupção cutânea caracterizada por manchas (máculas) planas e elevações (pápulas) na pele. Essas manchas e elevações podem variar em tamanho e cor, geralmente aparecendo como manchas vermelhas ou rosadas com elevações no centro. Mais frequente reação, pode surgir do nada uma a 2 semanas após a introdução do medicamento, as vezes até depois a interrupção (reação tardia). Manifestações: Pequenas maculo-pápulas eritematosas no tronco e membros, geralmente não tem no rosto. Pacientes com AIDS têm maior risco de reações de pele com medicamentos contendo sulfa. Crianças com mononucleose que recebem antibióticos ß-lactâmicos geralmente desenvolvem exantemas em mais de 90% dos casos. URTICARIA E ANGIOEDEMA (ß-lactâmicos em especial penicilina) Podem ocorrer isoladas ou generalizadas como a anafilaxia e doença do soro. Urticaria: Caracterizada pelo surgimento súbito de inchaços vermelhos ou rosados, geralmente acompanhados de prurido (coceira). Esses inchaços são conhecidos como pápulas ou urticas e podem variar em tamanho e forma. Angioedema: É uma condição semelhante à urticária, mas afeta camadas mais profundas da pele e tecidos subcutâneos. Geralmente, ocorre em áreas como lábios, pálpebras, mãos, pés, genitais e às vezes nas vias respiratórias, tornando-se potencialmente grave. Manifestações: Urticarias grandes por algumas horas no mesmo local. Pacientes com urticarias crônicas apresentam 20 a 40% de intolerância aos AINEs. Angioedema isolado pode ser induzido por anti-hipertensivos inibidores da IECA, envolve acúmulo de bradicinina. Idiossincrasia: predisposição particular do organismo que faz que um indivíduo reaja de maneira pessoal à influência de agentes exteriores); SI: Sistema imunológico; ANAFILAXIA (Aparece após minutos em até 90% dos pacientes principalmente pelo uso de analgésicos, AINEs e antibióticos) Anafilaxia é uma reação alérgica grave e potencialmente fatal que ocorre rapidamente após a exposição a um alérgeno, como alimentos, medicamentos, venenos de insetos ou látex. Reação aguda, potencialmente fatal. Pode representar sensibilização alérgica verdadeira (IgE mediadas) ou não dependente de IgE (não alérgica). Manifestações: cólicas abdominais, náuseas e vômitos, liberação de esfíncteres e perda de consciência. DERMATITE DE CONTATO Dermatite de Contato Irritante: Resulta do contato direto com substâncias irritantes, causando vermelhidão, inchaço e coceira na pele. Não é uma reação alérgica. Dermatite de Contato Alérgica: É desencadeada por uma reação alérgica a uma substância específica, como níquel ou produtos cosméticos. Causa erupção cutânea, coceira intensa e bolhas. Lesões pápulo-vesiculares produzidas por drogas de uso tópico ou excipientes de formulações tópicas. Mais comum reação mediada por células. Dermatites de contato fotoalergicas: dependem da luz solar para ativar as lesões. (penicilinas, anestésicos locais e anti-histamínicos tópicos) FOTODERMATITE Semelhante a dermatite de contato, acomete áreas expostas à luz solar. Erupção fixa por drogas (AINE e sulfas) “p - i” (pharmacological interaction) AINEs podem causar reações do TIPO I incluindo urticaria, angioedema e anafilaxia = reações droga especificas. Manifestações: Lesões pápulo-eritematosas, violáceas que se tornam acastanhadas. Há reativação das lesões. VASCULITE (fatores de crescimento, citocinas e interferons a causam em torno de 7 a 21 dias após o início da medicação) A vasculite é uma condição médica caracterizada pela inflamação dos vasos sanguíneos. Lesões purpúricas e petequeais, que podem acometer pele e órgãos internos como consequência da inflamação e necrose de vasos sanguíneos. Pode evoluir para bolhas hemorrágicas, ulcerações, nódulos e necrose dos órgãos. REAÇÕES CITOTÓXICAS Se enquadram no TIPO II, graves, potencialmente fatais. Manifestações: anemias imuno hemolíticas, trombocitopenia, granulocitopenia. DOENÇA DO SORO (penicilina, sulfonamidas, tiouracil e fenitoína) Reação de hipersensibilidade do tipo III, formação de complexos imunes (Anticorpo – Antígeno) desencadeando respostas inflamatórias. Comum após a exposição a produtos biológicos, como soros antiveneno. Manifestações: febre, erupção maculopapular (na lateral das mãos e dos pés) ou urticariforme, linfadenopatia ou artralgias. Corticosteroides pode ser um tratamento. Idiossincrasia: predisposição particular do organismo que faz que um indivíduo reaja de maneira pessoal à influência de agentes exteriores); SI: Sistema imunológico; DERMATITE ESFOLIATIVA Consiste na confluência de extensas áreas de descamação e xerose, acompanhadas de eritrodermia cutânea. Manifestações: sistêmicas como tremores e febre MANIFESTAÇÕES EXTRA-CUTÂNEAS Além das manifestações cutâneas, as reações de hipersensibilidade a medicamentos podem afetar outros órgãos ou sistemas. Isso inclui manifestações pulmonares, como anafilaxia e pneumonite, hepatite imunológica após exposição a certos medicamentos, acometimento renal sob a forma de nefrite e glomerulonefrite, e também febre como manifestação sistêmica, que pode ser causada por drogas como o alopurinol. FARMACODERMIAS GRAVES Síndrome de Stevens-Johnson (SJS): É uma reação alérgica severa a medicamentos que causa lesões graves na pele e membranas mucosas. A pele e mucosas se tornam inflamadas, resultando em bolhas dolorosas e sérias complicações. Necrólise Epidérmica Tóxica (NET): É uma condição ainda mais grave do que a SJS, onde ocorre a perda extensa da pele e membranas mucosas. É desencadeada principalmente por alergia a medicamentos e é caracterizada pela descamação massiva da pele. DRESS (Síndrome de Hipersensibilidade a Medicamentos com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos): Trata-se de uma reação alérgica a medicamentos que afeta a pele, órgãos internos e o sistemasanguíneo. Os sintomas incluem erupções cutâneas, febre, inflamação dos gânglios linfáticos e disfunção de órgãos. Pustulose Exantemática Aguda Generalizada (PEGA): Provoca o surgimento de pequenas bolhas cheias de pus na pele (pústulas). “p - i” (pharmacological interaction) AINEs podem causar reações do TIPO I incluindo urticaria, angioedema e anafilaxia = reações droga especificas. HISTÓRIA CLÍNICA • Identificar todos os medicamentos em uso • Histórico de administração da droga suspeita • Início da administração e reação, exposição prévia • História de outras reações a medicamentos • Uso intermitente, datas de administração e suspensão, modificação de doses de todos os medicamentos em uso DADOS COMPLEMENTARES: • Doença hepática ou renal concomitante • Histórico familiar, atopia • Efeito da suspensão do medicamento De modo geral a reação não ocorre no primeiro contato com a droga, tudo depende do mecanismo envolvido. São bem comuns reações cruzadas entre fármacos com estruturas similares. A observação da melhora após a suspensão do medicamento é um dado de grande valor diagnostico. Em pacientes que utilizam vários medicamentos a retirada é escalonada. AVALIAÇÃO LABORATORIAL Hemograma – possível presença de eosinofilia Taxas de sedimentação Proteína C reativa Fator antinuclear Dosagem de complemento Identificação de Autoanticorpos Urinálise Idiossincrasia: predisposição particular do organismo que faz que um indivíduo reaja de maneira pessoal à influência de agentes exteriores); SI: Sistema imunológico; TESTES Há três tipos de testes para diagnosticar reações de hipersensibilidade a medicamentos: a) Teste de ativação de basófilos (BAT): Utiliza anticorpos monoclonais para detectar marcadores de superfície em basófilos. É valioso na identificação de reações anafiláticas a relaxantes musculares, β-lactâmicos e AINEs. b) Testes de proliferação de linfócitos (LTT) e testes de ativação de linfócitos (LAT): São úteis para analisar reações mediadas por células, como exantemas na pele. A detecção de IL-5 pode aumentar a sensibilidade do LTT para 92%. c) Caracterização de ativação celular com moléculas CD63 e CD203c: Este teste identifica a ativação de basófilos. É considerado promissor no diagnóstico de hipersensibilidade a medicamentos. Tratamento e prevenção das Reações Adversas a Medicamentos (RAM) • Suspender imediatamente os medicamentos suspeitos. • Priorizar a retirada de medicamentos menos essenciais e mais prováveis de causar a reação. • Tratar as RAM conforme a gravidade: usar anti-histamínicos para reações leves, enquanto reações graves como anafilaxia exigem medidas de emergência, como adrenalina. • Para reações tardias na pele, como exantemas, os corticosteroides são frequentemente usados. “p - i” (pharmacological interaction) AINEs podem causar reações do TIPO I incluindo urticaria, angioedema e anafilaxia = reações droga especificas. • Reações graves, como Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica, requerem tratamento específico, que pode incluir corticosteroides, imunossupressores e imunoglobulina intravenosa. • Em reações de citotoxicidade, como anemia hemolítica, os corticosteroides podem ser necessários. • Em casos específicos, a dessensibilização pode ser usada para induzir tolerância a um medicamento. PROFILAXIA • O médico deve conhecer bem o medicamento que está prescrevendo, incluindo sua farmacologia, dose, efeitos colaterais e interações com outros medicamentos. • É importante questionar o paciente sobre reações anteriores a medicamentos para entender melhor e evitar rotular o paciente como "alérgico" erroneamente a um grupo de medicamentos. • Deve-se considerar a possibilidade de reações cruzadas entre medicamentos quimicamente relacionados. • Geralmente, prefere-se o uso oral de medicamentos em vez de formas tópicas ou parenterais, pois há menor probabilidade de reação adversa. • Após o uso de um medicamento injetável, o paciente deve ser monitorado por pelo menos uma hora devido ao risco de reações anafiláticas nesse período. • O uso profilático de corticosteroides e anti-histamínicos é indicado apenas em casos específicos, como em pacientes que tiveram reações adversas a contrastes radiológicos. • Deve-se ter cautela ao usar medicamentos de síntese recente, pois reações adversas e interações medicamentosas podem não ter sido totalmente identificadas nos estudos clínicos.