Doença de Parkinson: Visão Geral

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Doença de Parkinson
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Aug 22, 2023
Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificação 6
Caso clínico 6
Diagnóstico 7
Abordagem 7
História e exame físico 10
Fatores de risco 11
Investigações 13
Diagnósticos diferenciais 17
Critérios 20
Rastreamento 21
Tratamento 22
Abordagem 22
Visão geral do algoritmo de tratamento 28
Algoritmo de tratamento 30
Novidades 54
Prevenção primária 55
Discussões com os pacientes 55
Acompanhamento 57
Monitoramento 57
Complicações 58
Prognóstico 60
Diretrizes 61
Diretrizes diagnósticas 61
Diretrizes de tratamento 61
Recursos online 63
Tabelas de evidência 64
Referências 68
Aviso legal 90
Doença de Parkinson Visão geral
Resumo
A doença de Parkinson (DP) é um distúrbio neurológico progressivo crônico caracterizado pela presença de
bradicinesia com pelo menos um tremor de repouso ou rigidez.
Tem início insidioso, muitas vezes assimétrico.
A doença de Parkinson está associada a inúmeros sintomas não motores e muitas vezes incapacitantes.
O diagnóstico é estabelecido clinicamente, com base na história e no exame neurológico.
O tratamento é sintomático e deve ser personalizado, e envolve cuidados multidisciplinares para abordar
sintomas motores e não motores e melhorar a qualidade de vida.
Definição
A doença de Parkinson (DP) idiopática é um distúrbio neurodegenerativo. As características principais
da DP são a presença de bradicinesia com pelo menos um tremor de repouso ou rigidez. Os critérios de
suporte incluem uma resposta clara à terapia dopaminérgica e a presença de discinesia induzida pela
levodopa.[1] Os pacientes também demonstram uma variedade de sintomas não motores.
Visão geral
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Doença de Parkinson Teoria
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Epidemiologia
Apesar de ser mais comum do que outros distúrbios neurodegenerativos, a doença de Parkinson ainda
é geralmente considerada rara. Diferenças metodológicas entre estudos ou metodologias inadequadas
complicam os esforços de estabelecer estimativas confiáveis sobre incidência e prevalência da doença de
Parkinson e sobre o possível papel epidemiológico da ascendência e do sexo.
A média da idade de início da DP é de 65 anos; a prevalência aumenta com a idade. Os casos que ocorrem
em pessoas com idade dos 21-40 anos são considerados doença de Parkinson de início na juventude;
pacientes com menos de 21 anos têm parkinsonismo juvenil.[2] Entre os residentes de Olmsted County,
Minnesota, a taxa anual média de incidência do parkinsonismo foi de 0.8/100,000 pessoas-anos em
indivíduos entre 0-29 anos, aumentando progressivamente para 304.8/100,000 pessoas-anos naqueles com
idade entre 80-99 anos.[3] Uma revisão mais recente da prevalência da DP na Itália relatou números de 37.8
por 100,000 habitantes em indivíduos de 0-64 anos, 578.7 por 100,000 em indivíduos com idade entre 65-75
anos, e 1235.7 por 100,000 em indivíduos com 75 anos ou mais.[4]
Aproximadamente 6.1 milhões de pessoas em todo o mundo tinham doença de Parkinson em 2016, em
comparação com 2.5 milhões em 1990.[5] As taxas de prevalência padronizadas pela idade aumentaram
21.7% no mesmo período, o que indica que o aumento não se deve unicamente ao aumento do número de
idosos.[5] Algumas análises relatam menor prevalência de DP na África e na Ásia, em comparação com os
países ocidentais, mas a heterogeneidade dos estudos exige cautela ao interpretar os dados.[5] [6] [7] [8]
Há dados que sugerem que a incidência e a prevalência de DP pode variar por etnia.[9] [10] Nos EUA, a
DP parece ser consideravelmente mais comum em indivíduos brancos, mas os fatores socioeconômicos
e culturais podem contribuir para reduzir as baixas taxas de diagnóstico em indivíduos negros, asiáticos e
hispânicos.[10] [11] Foram relatadas variações regionais na prevalência de DP na América do Norte.[10] [12]
A incidência e prevalência de DP parece ser maior entre homens que entre mulheres.[4] [5] [12] [13] As
taxas de prevalência padronizadas por idade de 2016 indicam que a DP é 1.4 vezes mais comum em
homens.[5] Há relatos de diferenças entre os sexos quanto ao quadro clínico de sintomas motores e não
motores.[14]
Etiologia
A etiologia da doença de Parkinson é desconhecida, embora vários fatores tenham sido implicados.
Provavelmente, existe uma predisposição genética, com fatores ambientais/exposições subsequentes
que contribuem para a evolução da doença clínica. Nesse modelo multifatorial, a idade é o único fator de
risco incontestável. A taxa de progressão da DP varia e está associada com os sintomas do paciente e a
resposta aos medicamentos. Por exemplo, comprometimento cognitivo precoce, hipotensão ortostática na
apresentação e uma resposta insatisfatória à levodopa tendem a estar associados com a progressão mais
rápida da doença.[15]
Geralmente, a DP é considerada um distúrbio esporádico. No entanto, foram identificadas formas familiares
autossômicas dominantes e recessivas. Aproximadamente 20 genes causadores diferentes foram
identificados de estudos sobre a DP familiar; eles incluem SNCA, LRRK2, PRKN, PINK-1, GBA, DJ-1,
TREM2, VPS35 e MHFTR.[16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] Esses genes codificam proteínas, entre elas
a alfassinucleína, a LRRK2 (quinase 2 repetida rica em leucina), a PINK-1 (uma quinase de proteína
mitocondrial) e componentes do sistema da ubiquitina-protease. As mutações no gene que codifica a
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Doença de Parkinson Teoria
glucocerebrosidase (GBA), a enzima que é deficiente na doença de Gaucher, conferem um aumento do
risco de DP.[23] [24] [25] Uma metanálise identificou 90 sinais de risco significativos e independentes
genômicos amplos para DP em 78 regiões genômicas.[16] Algumas variantes genéticas podem conferir
diferentes níveis de risco a diferentes populações.[26] [27] Além disso, certas variantes genéticas podem
afetar os desfechos cognitivos em pessoas com doença de Parkinson ou predizer a resposta a terapias
cirúrgicas, como estimulação cerebral profunda (ECP).[28] [29]
Fatores ambientais provavelmente estão envolvidos na patogênese da doença de Parkinson. Foram
propostos mecanismos neurotóxicos com base em achados de que substâncias, como 1-metil-4-
fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina (MPTP), causam danos seletivos aos neurônios dopaminérgicos na via
nigroestriatal, por meio do envenenamento mitocondrial do complexo I.[30] A exposição crônica a metais
pesados também tem sido implicada como causa.[31]
O estresse oxidativo provavelmente atua na perda neuronal. A conversão da dopamina em radicais livres
por diversos mecanismos pode contribuir com o dano seletivo à substância negra. Defeitos mitocondriais,
deficiência de fatores neurotróficos, morte celular programada (apoptose), ativação do sistema imunológico,
depuração de proteínas comprometida e infecção também foram implicados.[17]
Fisiopatologia
A fisiopatologia subjacente da doença de Parkinson é desconhecida. A perda seletiva de neurônios
dopaminérgicos nigroestriatais na pars compacta da substância negra (SNc) ocorre com achados de
inclusões eosinofílicasintracitoplasmáticas (corpos de Lewy) e neuritos, ambos compostos da proteína
sinucleína. Uma teoria sugere que alfassinucleínas que se dobraram de maneira inadequada podem
recrutar alfassinucleínas endógenas produzindo agregação adicional de proteínas em novos neurônios
de modo semelhante ao um príon.[32] A perda da saída dopaminérgica estriatal dentro do circuito dos
gânglios da base é responsável pelo conjunto de sintomas motores. Acredita-se que a atividade reduzida
do trajeto da via direta e a atividade elevada da via indireta causem a atividade inibidora elevada do globo
pálido interno (GPi)/zona reticular da substância negra para o tálamo e, portanto, uma saída reduzida para o
córtex.[33]
A bradicinesia, o sintoma mais característico de disfunção dos gânglios da base, é correlacionada com a
deficiência de dopamina, conforme evidenciado pela medição reduzida da captação do fluorodopa estriatal
pela tomografia por emissão de pósitrons.[34] [35] Isso é resultado da estimulação excessiva do núcleo
subtalâmico (NST) e do GPi.[36] A lentidão resultante e a demora para iniciar o movimento ocasionam
os sintomas, que incluem perda de destreza, sialorreia, hipofonia (volume da fala reduzido), perda da
expressão facial e redução do balanço dos braços.
A fisiopatologia da rigidez não é bem compreendida, mas o fortalecimento dos reflexos de alongamento de
latência longa é uma hipótese geralmente aceita.[37] A instabilidade postural é decorrente da perda e/ou
disfunção dos reflexos de endireitamento postural.[38]
Não se conhece uma causa definitiva do tremor de repouso (4-6 Hz). Foi formulada a hipótese de que a
degeneração nigroestriatal causa a desinibição do NST ou GPi, ou possivelmente interrompe os circuitos
tálamo-cortical-cerebelares, causando uma manifestação clínica das células de marca-passo talâmicas.[39]
[40] [41] Pesquisas sugerem que a patologia da sinucleína pode, na verdade, começar no tronco encefálico
inferior (do núcleo motor dorsal do vago no bulbo) e evoluir em previsível padrão caudal a rostral.[42]
Teoria
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Também existem evidências de que a patologia pode começar distalmente no sistema nervoso autônomo
entérico e no periférico.[43] [44]
Classificação
Idade de início
Caso a DP seja descrita de acordo com a idade de início, o seguinte se aplica:
• Parkinsonismo juvenil: idade abaixo de 21 anos
• Parkinsonismo de início na juventude: idade de 21-40 anos.
Caso clínico
Caso clínico #1
Um homem de 69 anos de idade relata história de 1 ano de lentidão leve e perda de destreza. A letra
de sua escrita manual tem se tornado menor; sua esposa acha que seu rosto está menos expressivo e
a sua voz mais baixa. Nos últimos meses, ele desenvolveu um tremor sutil na mão direita, observado
enquanto assistia à televisão. Seus sintomas se desenvolveram insidiosamente, mas evoluíram
lentamente. Ele não apresenta outra história médica, mas observou depressão leve e constipação
nos últimos 2 anos. Seu exame físico mostra hipofonia, hipomimia, frequência reduzida de piscar
e micrografia, além de rigidez e bradicinesia leves no lado direito. Observa-se tremor de repouso
intermitente no membro superior direito quando ele está caminhando. O restante do exame e a
ressonância nuclear magnética cranioencefálica estão normais.
Outras apresentações
A doença de Parkinson (DP) pode se apresentar de maneiras variadas. As características principais da
presença de bradicinesia com pelo menos um tremor de repouso ou rigidez podem ocorrer em várias
combinações e sequências na evolução da doença. Os sinais e sintomas são tipicamente assimétricos.
A bradicinesia e a rigidez muitas vezes se apresentam de maneira sutil no início da evolução da
doença. Por exemplo, balanço dos braços reduzido, marcha arrastada, voz mais baixa, frequência
reduzida de pestanejar, expressividade facial reduzida e movimento espontâneo reduzido são sinais
de parkinsonismo. Os sintomas não motores da doença de Parkinson, como depressão, ansiedade,
fadiga, disfunção autonômica (por exemplo, hipotensão ortostática, constipação, incontinência, disfagia)
e distúrbios do sono, podem preceder a evolução dos sintomas motores. Dada a falta de especificidade,
no entanto, sua relação com a DP só é firmada depois que os sinais/sintomas motores são identificados.
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Doença de Parkinson Diagnóstico
Abordagem
Uma história abrangente e exame clínico detalhado permitem o diagnóstico da doença de Parkinson
(DP).Nenhum teste diagnóstico específico está disponível.[1] [67]
A anamnese conterá sintomas que sugerem bradicinesia e pelo menos um tremor de repouso e rigidez;
a instabilidade postural pode estar evidente. Sintomas não motores, como sintomas neuropsiquiátricos
(por exemplo, depressão, ansiedade), disfunção autonômica (por exemplo, hipotensão ortostática,
constipação, incontinência, disfagia), distúrbios do sono e dor costumam estar presentes e podem preceder
o desenvolvimento de sintomas motores.[17] [68] A história deve excluir a exposição a medicamentos (como
antipsicóticos ou antieméticos) que podem induzir a um parkinsonismo secundário.
Os critérios diagnósticos da Movement Disorders Society (MDS) de 2015 para doença de Parkinson definem
o "parkinsonismo" como a presença de bradicinesia com pelo menos um tremor de repouso ou rigidez.[1]
[67][69]
Após o diagnóstico do parkinsonismo, os critérios de suporte para a doença de Parkinson idiopática incluem
uma resposta clara à terapia dopaminérgica e/ou a presença de discinesias induzidas pela levodopa.
Um diagnóstico definitivo de DP só é possível após a morte e requer um exame patológico do cérebro.[17]
Exame
Um exame neurológico completo deve fornecer evidências objetivas do parkinsonismo na ausência
de qualquer outra anormalidade neurológica. Muitas vezes, uma observação simples revela a lentidão
generalizada e a falta de movimento espontâneo.
O exame neurológico fundamentará a história:
• Lentidão ao executar movimentos (bradicinesia) e paralisia ou imobilidade motora (acinesia)
observadas durante as etapas do exame que se referem aos movimentos alternados rápidos e à
marcha.
• O rosto parece uma máscara, com expressividade reduzida, menor frequência de piscamento dos
olhos e voz baixa e mal-articulada.
• O exame oculomotor pode revelar anormalidades que incluem deficiência dos movimentos
sacádicos e da convergência.
• A rigidez é avaliada pelo movimento passivo de uma articulação e pode ser acentuada ou
reforçada pedindo-se ao paciente para mover o membro oposto (isto é, em movimento circular ou
com o punho aberto/fechado).
• O tremor de repouso costuma ser observado passivamente, mas a distração pode promover
achados sutis. Com os braços estendidos, é possível observar tremor postural e tremor de
repouso que ressurge.
• A parte do exame referente à marcha pode demonstrar postura encurvada e marcha arrastada,
além de balanço dos braços reduzido. Muitas vezes, os pacientes se giram em bloco, precisando
de vários passos para completar um giro de 180°.
• O pull test (teste de retropulsão, em que o paciente é rapidamente puxado para trás quando
está ortostático) é realizadopara avaliar os reflexos posturais. A perda dos reflexos posturais
geralmente ocorre na fase média a tardia da doença.
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iagnóstico
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Doença de Parkinson Diagnóstico
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Pacientes com DP idiopática apresentarão qualquer combinação entre os itens anteriores. Em geral, os
achados ocorrem de maneira assimétrica.
Parkinsonismo atípico
As características que podem sugerir parkinsonismo atípico incluem:
• Início agudo
• Doença rapidamente progressiva
• Comprometimento cognitivo
• Instabilidade postural proeminente
• Disfunção autonômica grave
• Características neuropsiquiátricas significativas (por exemplo, alucinações, níveis flutuantes de
alerta).
Além disso, quedas precoces, resposta insatisfatória à levodopa, simetria dos achados motores,
falta de tremor e disfunção autonômica precoce são características que distinguem outras síndromes
parkinsonianas da DP.[1]
Exame neurológico
Os pacientes devem ser rastreados para sintomas não motores, como sintomas neuropsiquiátricos
(por exemplo, depressão, ansiedade), demência, disfunção autonômica (por exemplo, constipação,
hipotensão ortostática), distúrbios do sono e dor. Eles podem preceder o desenvolvimento de sintomas
motores.[17] [68] [70] [71]
As anormalidades do exame neurológico fora do sistema extrapiramidal devem alertar o médico sobre
um possível diagnóstico alternativo. Achados como paralisia do olhar vertical, afasia, demência,
fraqueza, hiper-reflexia, disfunção cerebelar, perda sensorial ou desequilíbrio acentuado não costumam
ser esperados em pacientes com DP.
Ferramentas de rastreamento para depressão e demência
O Inventário de Depressão de Beck (BDI), a Escala de Depressão Geriátrica (GDS) e a Avaliação
Cognitiva Montreal (MoCA) são comumente usados.
Existem escalas validadas para avaliação da depressão em pacientes com doença de Parkinson.[72]
Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão da doença de Parkinson idiopática incluem: anomalias cerebelares; paralisia do
olhar; demência precoce na evolução da doença; parkinsonismo restrito aos membros inferiores por mais
de 3 anos; tratamento com um agente bloqueador do receptor da dopamina (parksonismo induzido por
medicamentos); ausência de resposta à levodopa em altas doses; perda sensorial cortical, apraxia ou
afasia; e neuroimagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico.[1]
Investigações
Se os achados do exame são consistentes com a DP idiopática, nenhum teste adicional é necessário.
A melhora objetiva dos sinais em resposta aos medicamentos antiparkinsonianos (dopaminérgicos)
confirmará o diagnóstico.[1]
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Doença de Parkinson Diagnóstico
Embora não seja realizado rotineiramente, o exame do olfato pode ser aplicado para evidenciar o
diagnóstico presuntivo.[73] [74] Hiposmia ou anosmia são um achado inespecífico que pode ser visto em
até 75% a 90% dos pacientes.[1] [75]
Parkinsonismo atípico
Recomenda-se a ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica com e sem contraste de
gadolínio caso sejam encontradas características atípicas como início agudo, doença rapidamente
progressiva, comprometimento cognitivo precoce, achados simétricos ou sinais dos neurônios motores
superiores.
Se for observado comprometimento cognitivo no exame do estado mental, além da RNM, deve-se
realizar exame neuropsicométrico formal para ajudar a determinar se a demência condiz com a doença
de Parkinson com demência ou com outro distúrbio neurodegenerativo.
Caso sejam observadas características de etiologia psicogênica, ou caso haja suspeita de etiologia
vascular ou induzida por medicamento, imagens do transportador de dopamina (por exemplo, usando
123I-N-ômega-fluoropopil-2beta-carbometoxi-3beta-(4-iodofenil) nortropano [FP-CIT] ou tomografia
computadorizada por emissão de fóton único [SPECT] com beta-CIT ou tomografia por emissão de
pósitrons[PET] com fluorodopa) devem ser consideradas, quando disponíveis.[76] [77] [78] [79] A
imagem por transportador da dopamina também pode ser útil para distinguir os casos de DP com tremor
de ação dos casos de tremor essencial com parkinsonismo.[79]
A inervação simpática cardíaca usando iodo-123 metaiodobenzilguanidina (MIBG) pode ser usada
para distinguir a DP de outras síndromes de Parkinson neurodegenerativas. A captação de MIBG por
neurônios pós-gangliônicos cardíacos simpáticos é excessivamente reduzida no estágio inicial da DP em
quase todos os pacientes com escore de gravidade clínica de Hoehn e Yahr II ou acima.[67] [80] [81] [82]
Há evidências insuficientes para dar suporte ao uso de levodopa ou testes de desafio com apomorfina
para diferenciar entre DP e outras síndromes parkinsonianas.[83]
Pacientes com história familiar ou pacientes mais jovens
O teste genético para mutações genéticas específicas sabidamente associadas à DP devem ser
realizados em caso de doença de início precoce ou história familiar sólida. No entanto, isso é muitas
vezes realizado como parte de um protocolo de pesquisa para determinar ou investigar uma linhagem
específica, e raramente usado como meio primário para estabelecer um diagnóstico.[84]
Em todos os pacientes mais jovens (<40 anos de idade), o diagnóstico da doença de Wilson deve ser
excluído. O nível baixo de ceruloplasmina sérica, o aumento do cobre urinário de 24 horas e a presença
dos anéis de Kayser-Fleischer no exame da lâmpada de fenda sustentam este diagnóstico.
Novos exames
A biópsia de pele pode ser usada para detectar agregados de alfassinucleína dérmica anormal, pois foi
comprovado que são similares à alfassinucleína do mesencéfalo em pacientes com DP e, portanto, pode
ser um substituto adequado para patologia do sistema nervoso central (SNC). A sinucleína fosforilada
dérmica é encontrada principalmente em terminais nervosos autônomos, inervando ricamente os anexos
dérmicos autônomos (vasos sanguíneos, músculos pilomotores e glândulas sudoríparas).[85] [86]
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iagnóstico
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Doença de Parkinson Diagnóstico
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História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Importantes fatores de risco incluem idade avançada, doença de Parkinson (DP) familiar e exposição
ao 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina (MPTP).[3] [4] [22] [46] A etiologia é provavelmente
multifatorial.[17]
bradicinesia (comuns)
• A lentidão dos movimentos, a redução progressiva na amplitude de movimentos repetitivos, o retardo
para iniciar os movimentos e o congelamento da marcha são observados em um dado momento em
todos os pacientes. Sinal obrigatório para muitos critérios de diagnóstico.[1] [87]
tremor de repouso (comuns)
• Um tremor de 4-6 Hz é observado em repouso e se dissipa com o uso dos membros. Geralmente,o
início é assimétrico. O tremor do queixo também pode ocorrer. Esse tremor pode ressurgir quando os
braços estão estendidos.[88]
rigidez (comuns)
• A hipertonicidade é definida como uma resistência elevada invariável dentro da amplitude de
movimento passivo de uma articulação.[89] Muitas vezes, observa-se rigidez em roda dentada,
principalmente (mas não apenas) se também houver tremor.
instabilidade postural (comuns)
• Desequilíbrios ou quedas observados no pull test ou espontaneamente; retropulsão; comum na fase
média a tardia da doença.
Outros fatores diagnósticos
hipomimia (comuns)
• Perda do movimento facial espontâneo e da expressividade, muitas vezes observada apenas pelo
companheiro do paciente.
hipofonia (comuns)
• Volume reduzido da voz.
disartria hipocinética (comuns)
• Relacionado à bradicinesia e à rigidez da musculatura orobucolingual e laríngea.
micrografia (comuns)
• Diminuição na amplitude da escrita manual/caligrafia.
postura encurvada (comuns)
• Relacionada à rigidez.
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Doença de Parkinson Diagnóstico
marcha arrastada (comuns)
• Relacionada a rigidez e bradicinesia.
distúrbios do olhar conjugado (comuns)
• Movimento sacádico de busca (espasmódico) e sacudidelas hipométricas (não chegando a alcançar o
alvo pretendido).
fadiga (comuns)
• Sintoma incapacitante relatado comumente.
constipação (comuns)
• Reflexo da disfunção autonômica. Podem preceder o desenvolvimento de sintomas motores.[17] [71]
depressão (comuns)
• Queixa neuropsiquiátrica comum. Deve ser procurada nos pacientes. Pode preceder o
desenvolvimento de sintomas motores.[17]
ansiedade (comuns)
• Muitas vezes não reconhecida, mas comum. Deve ser procurada nos pacientes. Pode preceder o
desenvolvimento de sintomas motores.[17]
demência (comuns)
• Sintoma não motor que deve ser rastreado nas consultas; comum na fase média a tardia da doença.
exposição a antipsicóticos ou antieméticos (incomuns)
• Os agentes de bloqueio da dopamina podem induzir um parkinsonismo secundário. Além disso, eles
podem revelar a DP incipiente.
características do parkinsonismo atípico (incomuns)
• Incluem início agudo, doença rapidamente progressiva, comprometimento cognitivo, instabilidade
postural proeminente, disfunção autonômica grave (por exemplo, hipotensão ortostática) ou
características neuropsiquiátricas significativas (por exemplo, alucinações, níveis flutuantes de alerta).
hiposmia/anosmia (incomuns)
• Geralmente associados com a DP, e podem preceder o desenvolvimento de sintomas motores.[17]
[68]
distúrbios do sono (incomuns)
• Geralmente associados com a DP, e podem preceder o desenvolvimento de sintomas motores.[17]
[68]
Fatores de risco
Fortes
idade mais avançada
• Fator de risco mais importante.
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iagnóstico
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Doença de Parkinson Diagnóstico
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• Entre os residentes de Olmsted County, Minnesota, a taxa anual média de incidência do
parkinsonismo foi de 0.8/100,000 pessoas-anos em indivíduos entre 0-29 anos, aumentando
progressivamente para 304.8/100,000 pessoas-anos naqueles com idade entre 80-99 anos.[3]
Uma revisão mais recente da prevalência da DP na Itália relatou números de 37.8 por 100,000
habitantes em indivíduos de 0-64 anos, 578.7 em indivíduos com idade entre 65-75 anos, e 1235.7
em indivíduos com 75 anos ou mais.[4]
história de doença de Parkinson (DP) familiar na doença de início mais
precoce
• Na doença de início mais precoce, foram identificadas mutações autossômicas dominantes e
recessivas nas coortes da DP familiar.[16] [18] [22] [45]
mutação no gene que codifica a glucocerebrosidase
• As mutações no gene que codifica a glucocerebrosidase (GBA), a enzima que é deficiente na doença
de Gaucher, conferem um aumento do risco de DP.[23] [24] [25]
exposição a 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina (MPTP)
• No início da década de 1980, essa neurotoxina produziu parkinsonismo de início agudo em um
grupo de pessoas inadvertidamente expostas.[46] Ela é raramente encontrada fora dos modelos de
laboratório e, portanto, impõe risco mínimo às populações em geral. No entanto, a exposição teria alta
associação ao parkinsonismo.
Fracos
exposição crônica a metais
• A exposição crônica a metais pesados tem sido implicada como fator de risco.[31] A exposição
crônica ao manganês (ou, mineração ou soldagem) e a elevada circulação de manganês foram
associadas ao parkinsonismo, mas os achados são inconsistentes.[47] [48]
• A hemocromatose pode causar síndrome de parkinsonismo.[49]
sexo masculino
• A incidência e prevalência de DP parece ser maior entre homens que entre mulheres.[4] [5] [12] [13]
As taxas de prevalência padronizadas por idade de 2016 indicam que a DP é 1.4 vezes mais comum
em homens.[5]
fatores adicionais de risco genético
• Muitas outras variantes genéticas foram mapeadas, e vários dos genes envolvidos foram
identificados, inclusive SNCA, LRRK2, PRKN, PINK-1, GBA, DJ-1, TREM2, VPS35 e MHFTR.[18] Um
estudo identificou 90 sinais de risco significativos e independentes genômicos amplos para DP em 78
regiões genômicas.[16]
• Um estudo relatou uma incidência cumulativa de 2% até os 75 anos de idade em parentes de primeiro
grau de indivíduos com DP, versus incidência de 1% em parentes de primeiro grau dos controles.[50]
trauma cranioencefálico
• Qualquer história de lesão cerebral traumática significativa pode aumentar o risco.[51] [52] [53]
influência geográfica
• Pode ser um fator de risco contribuinte, entre várias outras influências multifatoriais.
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Doença de Parkinson Diagnóstico
• Foram relatadas variações regionais na prevalência de DP na América do Norte.[10] [12]
• Vários estudos relataram um aumento do risco de DP em ambientes rurais ou áreas industriais
concentradas.[10] [54] [55]
• As variações na prevalência da doença em grupos raciais individuais de diferentes áreas geográficas
sugeriram aumento do risco associado à vida em zonas rurais.[56]
exposição a toxinas
• A exposição a toxinas, como solventes (por exemplo, dissulfeto de carbono, tricloroetileno,
percloroetileno e tetracloreto de carbono), pode contribuir com a DP, juntamente com muitos outros
fatores.[57]
• A exposição ocupacional a inseticidas e herbicidas foi identificada como fator de risco.[57] [58]
Alguns casos de parkinsonismo ocorreram após exposição aguda a paraquat ou glifosato.[59] [60] Há
evidências de uma associação entre a exposição ao Agente Laranja (uma mistura 1:1 de ácido 2,4-
diclorofenoxiacético e ácido 2,4,5-triclorofenoxiacético) e a DP.[61]
profissão
• Pode ser um fator de risco contribuinte, entre várias outras influências multifatoriais.
• Foi relatado aumento do risco de DP em profissionais da saúde.[62] [63] O alto nível de educaçãoe a
complexidade ocupacional foram associados ao aumento do risco.[63] [64] [65]
• O risco de DP é maior em agricultores expostos a pesticidas.[66]
Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
estudo do agente dopaminérgico
• O diagnóstico da doença de Parkinson é feito clinicamente e, em
pacientes sem características atípicas, não é indicado nenhum
exame diagnóstico adicional.
• Se exames diagnósticos forem necessários em função de
características atípicas ou ausência de diagnóstico clínico
claro, os exames poderão incluir um ensaio clínico com agente
dopaminérgico.
• Útil para confirmar o diagnóstico.
• Em alguns casos, como pacientes com doença com tremor
predominante, podem ser necessárias doses tão altas quanto 1200
mg de levodopa antes de poder demonstrar ausência de eficácia.
melhora dos sintomas
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iagnóstico
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Doença de Parkinson Diagnóstico
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Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica
• O diagnóstico da doença de Parkinson é feito clinicamente e, em
pacientes sem características atípicas, não é indicado nenhum
exame diagnóstico adicional.
• Deve-se solicitar uma RNM se características atípicas (evolução
atípica, demência precoce, desequilíbrio significativo no começo
da doença, disfunção autonômica, anormalidades do olhar ou
anormalidades atípicas nos exames neurológicos) estiverem
presentes.
• A ausência de hiperintensidade dorsolateral na região da substância
negra na imagem ponderada em suscetibilidade no equipamento
3.0 Tesla (um achado normal, "sinal de cauda de andorinha") foi
usada, com alta confiabilidade, para distinguir controles saudáveis de
pacientes com parkinsonismo neurodegenerativo.[90]
• Avaliação de hiperintensidade dorsolateral na região da substância
negra na RNM sensível ao ferro também pode ser um marcador
patológico da região da substância negra.[91]
imagem normal na
maioria dos pacientes
com DP idiopática;
alterações relacionadas à
idade, como leve doença
dos pequenos vasos, são
aceitáveis; similarmente
aceitáveis se a história
do paciente explicar
adequadamente outras
anormalidades (isto
é, acidente vascular
cerebral [AVC], trauma);
na doença avançada
com demência, pode-
se observar atrofia
cortical; hiperintensidade
dorsolateral na região da
substância negra ("sinal
de cauda de andorinha")
pode estar ausente
neuroimagem funcional (imagem do transportador de dopamina
como tomografia computadorizada por emissão de fóton único
[SPECT] com beta-CIT [2beta-carbometoxi-3-beta(4-iodofenil)
tropano] ou FP-CIT [fluoropropil-carbometoxi-3 beta-(4-iodofenil)
tropano], ou tomografia por emissão de pósitrons [PET] de
fluorodopa)
• O diagnóstico da doença de Parkinson é feito clinicamente e, em
pacientes sem características atípicas, não é indicado nenhum
exame diagnóstico adicional.
• Se exames diagnósticos forem necessários em função de
características atípicas ou ausência de diagnóstico clínico claro, os
exames poderão incluir neuroimagem funcional.
• A neuroimagem funcional pode ser útil para diferenciar distúrbio
parkinsoniano neurodegenerativo do vascular, induzido por
medicamentos ou parkinsonismo psicogênico ou tremor essencial
e também pode servir como marcador pré-clínico para a futura
aplicação de agentes neuroprotetores.[76] [77] [78] [79]
redução da captação de
dopamina pré-sináptica
estriatal
exame olfativo
• O diagnóstico da doença de Parkinson é feito clinicamente e, em
pacientes sem características atípicas, não é indicado nenhum
exame diagnóstico adicional.
• Se exames diagnósticos forem necessários em função de
características atípicas ou ausência de diagnóstico clínico claro, os
exames poderão incluir testes olfatórios.
• Testes de olfato que servem de apoio diagnóstico ao teste de
identificação de olfato da Universidade de Pensilvânia (UPSIT) e o
teste com sticks de Sniffin.[73] [74]
hiposmia ou anosmia
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Doença de Parkinson Diagnóstico
Exame Resultado
teste genético
• O diagnóstico da doença de Parkinson é feito clinicamente e, em
pacientes sem características atípicas, não é indicado nenhum
exame diagnóstico adicional.
• Se exames diagnósticos forem necessários em função de
características atípicas ou ausência de diagnóstico clínico claro, os
exames poderão incluir testes genéticos.
• Ele deve ser realizado se existir história familiar significativa ou de
início da doença na juventude com assistência de um especialista
em distúrbios do movimento e um consultor em genética. Muitas
vezes realizado como parte de um protocolo de pesquisa para
determinar ou investigar uma linhagem específica, e raramente
usado como meio primário para estabelecer um diagnóstico.[84]
mutação específica seria
identificada
teste neuropsicométrico
• O diagnóstico da doença de Parkinson é feito clinicamente e, em
pacientes sem características atípicas, não é indicado nenhum
exame diagnóstico adicional.
• Se exames diagnósticos forem necessários em função de
características atípicas ou ausência de diagnóstico clínico claro, os
exames poderão incluir teste neuropsicométrico.
• Realizado se deficits cognitivos forem relatados na história ou
demonstrados no rastreamento à beira do leito.
a disfunção executiva
pode ocorrer na DP com
demência
ceruloplasmina sérica
• O diagnóstico da doença de Parkinson é feito clinicamente e, em
pacientes sem características atípicas, não é indicado nenhum
exame diagnóstico adicional.
• Se exames diagnósticos forem necessários em função de
características atípicas ou ausência de diagnóstico clínico claro, os
exames poderão incluir ceruloplasmina sérica.
• Em todos os pacientes mais jovens (<40 anos de idade), o
diagnóstico da doença de Wilson deve ser excluído. A presença de
anéis de Kayser-Fleischer no exame da lâmpada de fenda sustenta
esse diagnóstico.
baixa na doença de
Wilson
cobre urinário de 24 horas
• O diagnóstico da doença de Parkinson é feito clinicamente e, em
pacientes sem características atípicas, não é indicado nenhum
exame diagnóstico adicional.
• Se exames diagnósticos forem necessários em função de
características atípicas ou ausência de diagnóstico clínico claro, os
exames poderão incluir cobre urinário de 24 horas.
• Em todos os pacientes mais jovens (<40 anos de idade), o
diagnóstico da doença de Wilson deve ser excluído. A presença de
anéis de Kayser-Fleischer no exame da lâmpada de fenda sustenta
esse diagnóstico.
elevado na doença de
Wilson
inervação simpática cardíaca usando iodo-123
metaiodobenzilguanidina (MIBG)
• Pode ser usada para distinguir a DP de outras síndromes de
Parkinson neurodegenerativas. A captação de MIBG por neurônios
pós-gangliônicos cardíacos simpáticos é excessivamente reduzida
no estágio inicial da DP em quase todos os pacientes com escore de
gravidade clínica de Hoehn e Yahr II ou acima.[67] [80] [81] [82]
redução na razão de
contagem média de
coração para mediastino
na DP; normal na atrofia
de múltiplos sistemas
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iagnóstico
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Doença de Parkinson Diagnóstico
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Exame Resultado
patologia do cérebro (post mortem)
• Realização impraticável no paciente ante mortem (exceto em
circunstâncias extraordinárias).
• O exame macroscópico pode revelar a atrofia frontal e a perda
das células pigmentadas da substância negra; a observação
microscópica da presença de corpos de Lewy e a reatividade positiva
à sinucleína com coloração imuno-histoquímica.
degeneração
nigroestriatal e corpos de
Lewy
Novos exames
Exame Resultado
biópsia de pele
• Agregados de alfassinucleína dérmica anormal se mostraram
similares à alfassinucleína do mesencéfalo em pacientes com DP;
portanto, a alfassinucleína dérmica anormal pode ser um substituto
adequado para patologia do sistema nervoso central (SNC). A
sinucleína fosforilada dérmica é encontrada principalmente em
terminais nervosos autônomos, inervando ricamente os anexos
dérmicos autônomos (vasos sanguíneos, músculos pilomotores e
glândulas sudoríparas).[85] [86]
agregados de
alfassinucleína dérmica
anormal em pacientes
com DP
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Doença de Parkinson Diagnóstico
Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
Tremor essencial • Caracterizado por um tremor
progressivo nos membros
superiores, postural e de
ação, sem outros sinais
ou sintomas neurológicos.
Presente raramente em
repouso.
• A assimetria (tremor
ipsilateral no braço ou
na perna), bradicinesia e
rigidez, geralmente, não
ocorrem.
• A frequência do tremor pode
ajudar a distinguir da DP.
Paralisia supranuclear
progressiva (PSP)
• Paralisias do olhar e quedas
precoces em até 1 ano após
o diagnóstico.[92]
• Exame neurológico:
paralisia vertical do olhar
e instabilidade postural
significativa.
• As evidências de atrofia
mesencefálica na
ressonância nuclear
magnética (RNM)
cranioencefálica podem
apoiar o diagnóstico de PSP,
mas não são definitivas.
Atrofia de múltiplos
sistemas (AMS; AMS-
A, anteriormente
denominada síndrome
de Shy-Drager; AMS-
P, degeneração
nigroestriatal;
AMS-C, atrofia
olivopontocerebelar)
• Resposta insatisfatória à
levodopa.
• Disfunção autonômica
(hipotensão sintomática,
constipação, incontinência
de urgência urinária,
incontinência fecal, retenção
urinária, disfunção erétil
persistente).
• Disfunção da fala ou
bulbar.[93]
• Disfunção piramidal
ou cerebelar. O exame
neurológico revela
deficit fora do sistema
extrapiramidal (isto é, deficits
piramidais, cerebelares ou
autonômicos).
• As evidências de atrofia
pontina e cerebelar na
ressonância nuclear
magnética (RNM)
cranioencefálica podem
embasar o diagnóstico
de AMS-C, mas não são
definitivas.
• A eletromiografia (EMG)
pode demonstrar
denervação e reinervação
do músculo esfíncter retal.
• A cintilografia com iodo-131-
metaiodobenzilguanidina
(MIBG) pode ser normal,
enquanto na doença de
Parkinson (DP) idiopática o
resultado anormal é previsto.
Demência com corpos de
Lewy
• Declínio cognitivo
progressivo, alucinações,
estado mental flutuante,
distúrbios do sono e
comportamentais.[94] A
história é muitas vezes
suficiente para o diagnóstico.
A demência na DP é
sugerida se o paciente
tiver diagnóstico de DP por
pelo menos 1 ano antes
do início da demência;
• O exame neuropsicométrico
pode distinguir os domínios
de deficits cognitivos.
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iagnóstico
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Doença de Parkinson Diagnóstico
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Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
a demência com corpos
de Lewy é sugerida se a
demência estava presente
no início dos sintomas ou
até 1 ano após o início do
parkinsonismo.[95]
Degeneração corticobasal • Apraxia, fenômeno de
membro alienígena, perda
sensorial cortical no exame
neurológico.
• Nenhuma.
Doença de Alzheimer com
parkinsonismo
• Demência, afasia. • Teste neuropsicométrico.
Parkinsonismo induzido
por medicamentos
• História de uso
de antipsicóticos,
metoclopramida, reserpina,
tetrabenazina, lítio ou
bloqueador do canal de
cálcio.
• Sintomas simétricos. A
história é suficiente para
firmar o diagnóstico.
• A neuroimagem funcional da
captação do transportador
da dopamina estriatal,
usando tomografia
computadorizada por
emissão de fóton único
(SPECT) com fluoropropil-
carbometoxi-3 beta-(4-
iodofenil) tropano (FP-CIT)
ou 2beta-carbometoxi-3-
beta(4-iodofenil) tropano
(beta-CIT) ou tomografia
por emissão de pósitrons
(PET) de fluorodopa,
pode ser útil para
diferenciar o parkinsonismo
neurodegenerativo (isto é,
o exame seria normal no
parkinsonismo induzido pelo
medicamento).[79]
Anormalidades
metabólicas
• História de hipóxia,
degeneração
hepatocerebral,
hipocalcemia.
• Sintomas simétricos.
• Os exames de eletrólitos
(laboratório) irão mostrar
as anormalidades (isto
é, disfunção hepática,
hipocalcemia).
Hidrocefalia de pressão
normal
• Demência, incontinência,
anormalidades proeminentes
da marcha.
• Início rápido ou subagudo.
• A TC de crânio ou a
RNM cranioencefálica
demonstrarão alargamento
ventricular desproporcional
ao grau de atrofia. O
estudo de fluxo da RNM
pode também demonstrar
aumento da velocidade
do fluxo do líquido
cefalorraquidiano (LCR).
• A punção do LCR em
volume grande pode
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Doença de Parkinson Diagnóstico
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
ocasionar uma melhora
temporária dos sintomas.
Anormalidades
estruturais
• História de tumor,
hidrocefalia, hematoma
subdural ou trauma.
• A RNM cranioencefálica
mostra anormalidades
consistentes com a
etiologia específica
(isto é, tumor=massa;
acidente vascular
cerebral [AVC]=área de
encefalomalácia; hematoma
subdural=acúmulo de
sangue).
Parkinsonismo vascular • Proeminência de sintomas
no membro inferior.
• Sintomas simétricos.
• Progressão gradual.
• Menos responsivo à
levodopa.
• A RNM cranioencefálica
mostra doença significativa
dos pequenos vasos ou
infarto(s) lacunar(es) dos
gânglios da base.
Exposição a toxinas • História de exposição ao
monóxido de carbono,
manganês ou 1-metil-4-
fenil-1,2,3,6-tetra-
hidropiridina (MPTP).
• Início agudo.
• RNM cranioencefálica:
anormalidades (alterações
em T2) observadas nos
gânglios da base.
Infecção • História de síndrome de
imunodeficiência adquirida
(AIDS), panencefalite
esclerosante subaguda ou
doença de príon ou pós-
encefalítica.
• Início agudo ou subagudo.
• Anormalidades na RNM
cranioencefálica (qualquer
alteração); sorologia (HIV);
líquido cefalorraquidiano
(qualqueranormalidade).
Distúrbios hereditários • História de doença de
Huntington, ataxias
espinocerebelares,
doença de Wilson,
neurodegeneração com
acúmulo cerebral de ferro
(anteriormente denominada
doença de Hallervorden-
Spatz), esclerose lateral
amiotrófica-demência-
parkinsonismo e citopatias
mitocondriais.
• DP juvenil ou DP de início na
juventude.
• Coreia associada, mioclonia,
disfunção cerebelar e
demência.
• Os anéis de Kayser-
Fleischer no exame da
lâmpada de fenda suportam
• Os testes genéticos
sorológicos identificarão a
mutação.
• A ceruloplasmina sérica
baixa e o cobre urinário de
24 horas elevado suportam
o diagnóstico de doença de
Wilson.
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iagnóstico
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Doença de Parkinson Diagnóstico
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Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
o diagnóstico da doença de
Wilson.
Critérios
Critérios de diagnóstico clínico da Movement Disorder Society para
doença de Parkinson[1] [69]
Os critérios diagnósticos da Movement Disorders Society (MDS) de 2015 para doença de Parkinson definem
o "parkinsonismo" como a presença de bradicinesia com pelo menos um tremor de repouso ou rigidez.
Após o diagnóstico de parkinsonismo, os critérios de suporte para DP idiopática são: resposta clara à
terapia com dopaminérgico e/ou presença de discinesias induzidas pela levodopa; tremores de repouso de
um membro; e resultados positivos de pelo menos um teste diagnóstico auxiliar com especificidade acima
de 80% para o diagnóstico diferencial de DP em relação a outras condições parkinsonianas.
Os critérios de exclusão da doença de Parkinson idiopática incluem: anomalias cerebelares; paralisia do
olhar; demência precoce na evolução da doença; parkinsonismo restrito aos membros inferiores por mais
de 3 anos; tratamento com um agente bloqueador do receptor da dopamina (parksonismo induzido por
medicamentos); ausência de resposta à levodopa em altas doses; perda sensorial cortical, apraxia ou
afasia; e neuroimagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico.
Escala unificada para avaliação da doença de Parkinson (MDS-
UPDRS) revisada[96]
Sistema de escala de classificação multimodular com quatro partes, revisado para registrar mais
características não motoras da doença de Parkinson e mudar a escala de leve/moderado/grave/acentuado
para discreto/leve/moderado/grave (a fim de possibilitar distinções mais clinicamente relevantes no início da
doença).
• Parte I = experiências não motoras da vida diária (13 itens)
• Parte II = experiências motoras da vida diária (13 itens)
• Parte III = exame motor (33 pontos baseados em 18 itens, vários com direito, esquerdo etc.)
• Parte IV = complicações motoras (6 itens).
Critérios do UK PD Society Brain Bank (UKPDSBB) para diagnóstico
de provável doença de Parkinson[97]
Critérios de inclusão.
1. Bradicinesia (lentidão ao iniciar movimentos voluntários com redução progressiva da velocidade e da
amplitude de ações repetitivas); pelo menos um dos seguintes:
• Rigidez muscular
• Tremor de repouso de 4-6 Hz
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Doença de Parkinson Diagnóstico
• Instabilidade postural não causada por disfunção visual, vestibular, cerebelar ou proprioceptiva.
2. Excluir outras causas do parkinsonismo.
3. Pelo menos três dos seguintes critérios de apoio (prospectivos):
• Início unilateral
• Tremor de repouso presente
• Distúrbio progressivo
• Assimetria persistente que afeta mais o lado inicial
• Resposta excelente (70% a 100%) à levodopa
• Coreia grave induzida por levodopa
• Resposta à levodopa por 5 anos ou mais
• Evolução clínica de 10 anos ou mais.
Rastreamento
Os pacientes assintomáticos não são submetidos a uma triagem de rotina.
No futuro, à medida que agentes neuroprotetores forem desenvolvidos, as populações em risco poderão
ser submetidas a rastreamento. Isso incluiria pessoas com história familiar ou outros fatores de riscos
significativos, como distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos. O uso da imagem
por transportadores de dopamina com tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT)
com FP-CIT ou beta-CIT e/ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) com 18F-dopa pode permitir a
identificação da DP pré-clínica, mas a efetividade para o rastreamento ainda não foi estabelecida.[79]
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iagnóstico
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Doença de Parkinson Tratamento
Tr
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Abordagem
Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de condições coexistentes durante a pandemia,
consulte Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19 .
É importante utilizar uma abordagem personalizada para tratar pacientes com DP, levando em consideração
o sexo, gênero e contexto cultural. Em particular, ao tratar mulheres com DP, o tratamento deve ser
personalizado para levar em consideração vários estágios da vida da paciente, como idade fértil,
menopausa e estágios pós-menopausa.[98]
O tratamento é sintomático, porque não existem agentes curativos ou modificadores da doença disponíveis.
O tratamento farmacológico foi projetado para suplementar os depósitos de dopamina esgotados na
substância negra, de maneira a minimizar ou eliminar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.[99] O
início do tratamento é baseado na gravidade dos sintomas. Os pacientes com doença leve podem optar por
adiar o tratamento até que ocorra incapacidade.[99]
A resposta à terapia farmacológica se manifesta como uma melhora ou resolução dos sintomas, o que, por
convenção, é chamado de período "on". Por outro lado, período "off" refere-se ao tempo passado com o
máximo de sintomas.
Deve-se oferecer fisioterapia e terapia ocupacional, inclusive treinamento da marcha e do equilíbrio,
alongamento e exercícios de fortalecimento a todos os pacientes com DP.
Parkinsonismo sintomático (sintomas que exigem tratamento)
No início da doença, a suplementação dopaminérgica é muitas vezes suficiente para reduzir
acentuadamente os sintomas ou, até mesmo, eliminá-los. À medida que a doença evolui, surgem
complicações. Esquemas medicamentosos adjuvantes são moderadamente eficazes para manejar essas
complicações. No entanto, na maioria dos pacientes, os medicamentos tornam-se menos eficazes, e as
complicações tornam o tratamento desafiador.
Dada a diversidade de sintomas associados à doença de Parkinson, as estratégias ideais de tratamento
envolvem uma abordagem em equipe multidisciplinar cujo objetivo seja melhorar a qualidade de vida.[17]
[100] A tecnologia digital, inclusive o acesso a teleconsultas, é cada vez mais usada para dar suporte
a indivíduos com DP, ao melhorar a comunicação com a equipe de cuidados (principalmente para
pacientes que residem em locais distantes dos centros especializados) e auxiliar o autocuidado.[17] [101]
Fisioterapiae terapias não farmacológicas
Exercícios físicos devem sempre ser incentivados, pois eles demonstraram melhorar o desempenho
funcional em tarefas motoras em qualquer fase da doença.[102] [103]
Fisioterapia, terapia ocupacional e fonoterapia são importantes na avaliação e no manejo de sintomas
específicos e na manutenção da função.[100] [104] [105] [106] [107]
Exercícios de resistência progressiva, exercícios aeróbicos e treinamento de equilíbrio demonstraram
reduzir os sintomas motores e melhorar o estado funcional.[102] [108] [109] [110] Atividades como Tai
Chi, dança e musicoterapia também demonstraram ser seguras e benéficas para pacientes com doença
de Parkinson e podem melhorar a qualidade de vida e a reduzir quedas.[111] [112] [113] [114] [115]
A terapia realizada na água mostrou benefícios na melhora do equilíbrio, mobilidade e qualidade de
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Doença de Parkinson Tratamento
vida em pessoas com doença de Parkinson e pode ser preferida pelos pacientes com medo de cair em
detrimento da terapia em piso.[109] [116] [117]
O treinamento específico da marcha, em vez de programas de exercícios genéricos, deve ser utilizado
se o melhor desempenho da marcha for o desfecho específico desejado.[109] [118] Ficou comprovado
que programas específicos de fisioterapia, com o objetivo de melhorar a imobilidade da marcha da
DP. como a terapia de Lee Silverman Voice Treatment-BIG (LSVT-BIG), são eficazes para reduzir o
comprometimento motor.[119] [120]
Estímulos externos (estímulos temporais ou espaciais externos, incluindo estímulos auditivos rítmicos,
estímulos visuais, verbais ou de atenção) durante a fisioterapia reduzem a gravidade da doença motora e
melhoram os desfechos da marcha.[109] [121]
Programas de exercícios baseados na comunidade, que podem incluir um componente de exercícios
em casa, são recomendados. Eles reduzem a gravidade da doença motora e melhoram os sintomas não
motores, os desfechos funcionais e a qualidade de vida.[109]
As intervenções de realidade virtual podem ser eficazes para melhorar o equilíbrio, a função motora,
a marcha, a qualidade de vida e a capacidade de realizar atividades da vida diária em pacientes com
doença de Parkinson, embora as evidências sejam principalmente de baixa qualidade.[122] [123] [124]
Tratamento de sintomas não motores
Os médicos devem fazer rastreamento em busca de sintomas não motores, pois eles causam
significativa incapacidade física e psicológica.[68] [70]
Os sintomas não motores são numerosos, e o tratamento é específico de cada um.[15] [68] [100]
[125] Depressão, ansiedade, fadiga, comprometimento cognitivo, disfunção autonômica (por exemplo,
hipotensão ortostática, constipação, incontinência, disfagia) e/ou distúrbios do sono podem se
desenvolver a qualquer momento durante a evolução da doença, e estão frequentemente presentes
antes do diagnóstico ou da evolução dos sintomas motores amplamente reconhecidos.[15] A depressão
e a ansiedade são pouco reconhecidas e, provavelmente, subtratadas; a depressão pode afetar até
25% a 35% dos pacientes com doença de Parkinson, e a ansiedade pode afetar de 6% a 55%.[125]
[126] [127] A terapia cognitivo-comportamental é relatada como eficaz no tratamento da depressão e
ansiedade em pacientes com doença de Parkinson.[128] [129]
O treinamento cognitivo personalizado e padrão pode melhorar a memória, a função executiva e a
atenção em pessoas com doença de Parkinson.[130] De maneira similar, foi relatado que a reabilitação
cognitiva leva a melhoras em uma ou mais áreas cognitivas.[125] [131] Há evidências de efeitos
benéficos do exercício sobre a cognição.[132]
Vitaminas e suplementos alimentares
Apesar de os dados pré-clínicos indicarem que antioxidantes nutricionais possam ser neuroprotetores
na doença de Parkinson (DP), não há evidências clínicas convincentes de que qualquer vitamina, aditivo
alimentar ou suplemento possa melhorar a função motora ou atrasar a progressão da doença.[112] [133]
[134] [135] [136]
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Parkinsonismo leve
Quando os sintomas começam a interferir na qualidade de vida ou nas atividades da vida diária do
paciente, é iniciado o tratamento com um agente dopaminérgico. A tentativa é melhorar os sintomas
sem causar efeitos adversos indesejados. Tipicamente, os efeitos adversos são dose-dependentes e
variam ligeiramente entre os agentes. No entanto, em geral, esses medicamentos são bem tolerados e
seguros.[137]
Opções para a terapia inicial para sintomas motores incluem levodopa, um agonista dopaminérgico, ou
um inibidor de monoaminoxidase-B (MAO-B). Não há evidências de alteração da doença por qualquer
um desses agentes como terapia inicial.[99] [100] [137]
Levodopa
Levodopa, na forma de carbidopa/levodopa, é a terapia inicial com dopaminérgico de primeira escolha
para melhorar os sintomas motores para pacientes com DP precoce.[99] Estudos demonstram que a
levodopa oferece melhores benefícios para os sintomas motores que os agonistas dopaminérgicos ou
inibidores de MAO-B, e um risco mais baixo de descontinuação por efeitos adversos, em comparação
com os inibidores de MAO-B.[99] [Evidence C]
Não há evidências para dar suporte à superioridade de uma formulação de levodopa em relação a
outra em pacientes com DP precoce; no entanto, as diretrizes recomendam levodopa de liberação
imediata em vez de liberação controlada, devido à maior biodisponibilidade e ao alívio dos sintomas mais
previsíveis.[99]
Embora o tratamento com levodopa ofereça benefícios motores superiores, ele está associado ao
aumento do risco de discinesia, em comparação com agonistas dopaminérgicos. Os fatores de risco para
discinesia induzida por levodopa incluem menor idade no início da doença, peso corporal mais baixo,
sexo feminino e maior gravidade da doença. A levodopa deve ser prescrita na menor dose eficaz para
minimizar o risco de discinesia e outros efeitos adversos, e os pacientes devem ser monitorados em
relação à resposta ao tratamento e aos efeitos adversos.[99]
A levodopa é combinada com carbidopa para reduzir náuseas e vômitos. Se ocorrerem náuseas e
vômitos, eles podem ser tratados com doses adicionais de carbidopa. Ondansetrona e domperidona
também podem ser consideradas para o tratamento de náuseas. A metoclopramida e a proclorperazina
não devem ser usadas, pois podem causar ou exacerbar o parkinsonismo.[138]
Agonistas dopaminérgicos
Um agonista dopaminérgico (por exemplo, pramipexol, ropinirol, rotigotina) pode ser considerado como
terapia dopaminérgica inicial para melhorar os sintomas motores, em vez de levodopa em pacientes
mais jovens (<60 anos) com DP precoce que apresentam alto risco de desenvolver discinesia.[99] [137]
[139] [140] [141] Os agonistas dopaminérgicos são adequados para pacientes com DP precoce que
apresentam alto risco de efeitos adversos relacionados ao medicamento, inclusive pacientes >60 anos ou
com história de transtorno do controle de impulsos, comprometimento cognitivo preexistente, sonolência
diurna excessiva ou alucinações.[99]
Não há evidências sólidas para dar suporte a nenhum medicamento em particular, modo de
administraçãoou formulação do medicamento ao usar agonistas dopaminérgicos para tratar a doença
de Parkinson precoce. A preferência do paciente deve ser levada em consideração. Os pacientes devem
ser monitorados regularmente em relação aos efeitos adversos como edema de membros inferiores,
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sonolência diurna excessiva, alucinações e agravamento da hipotensão postural e do transtorno do
controle de impulsos. O agonista dopaminérgico deve ser retirado gradualmente e descontinuado se os
efeitos adversos se tornarem incapacitantes.[99]
Inibidores de MAO-B
Uma tentativa com inibidor de MAO-B (por exemplo, selegilina, rasagilina, safinamida) é razoável, caso
a levodopa não seja adequada. Inibidores de MAO-B podem proporcionar um benefício sintomático
modesto e são bem tolerados, mas é necessária uma terapia adicional com inibidores de MAO, em vez
de levodopa ou agonista dopaminérgico.[99] [137] [141] [142] O tratamento precoce com rasagilina não
confere benefícios de longo prazo.[143] Selegilina está aprovada apenas para uso adjuvante, mas pode
ser um substituto da rasagilina, caso rasagilina não esteja disponível.
Outros tratamentos para parkinsonismo leve
Agentes anticolinérgicos (por exemplo, triexifenidil) podem ser considerados para o tratamento de DP ou
sintomatologia de tremor predominante. Possíveis efeitos adversos, inclusive o agravamento do declínio
cognitivo e a constipação, devem ser rigorosamente monitorados.
Amantadina costuma ser considerada para o tratamento de discinesia induzida por levodopa e tremor
resistente. No entanto, o uso de amantadina geralmente é limitado em pacientes com idade mais
avançada, devido a preocupações relativas à potencialização do comprometimento cognitivo, e não é
adequada para pacientes com alucinação.[137]
Parkinsonismo moderado
A fase moderada do parkinsonismo é definida arbitrariamente pela gravidade elevada dos sintomas, bem
como pela evolução das complicações do tratamento da doença.
O tratamento é semelhante ao do parkinsonismo leve.[99] Os sintomas podem se tornar mais graves
e doses mais altas de medicamento são necessárias. O uso de carbidopa/levodopa associada a um
agonista dopaminérgico ou um inibidor da MAO-B é mais comum.
Desaparecimento do efeito (flutuações motoras)
Das complicações da doença, a mais comum é o desaparecimento do efeito com flutuações motoras.
Isso é definido como flutuações na resposta e na duração da resposta aos medicamentos. Os pacientes
começam a experimentar aumento e redução dos sintomas com base na calendarização de seus
medicamentos.
A estratégia de tratamento visa minimizar o período "off", prolongando a duração da resposta à
suplementação dopaminérgica.
Medidas específicas incluem as seguintes:
• O ato de tomar carbidopa/levodopa com mais frequência pode melhorar os sintomas em pacientes
que apresentam desaparecimento do efeito (flutuações motoras).
• A adição de um inibidor de catecol-O-metiltransferase (COMT) (por exemplo, entacapona,
opicapona, tolcapona) pode ampliar o benefício terapêutico carbidopa/levodopa.[144] [145] [146]
[147] [148] Devido ao risco de hepatotoxicidade grave, a tolcapona não é uma terapia adjuvante de
primeira linha da carbidopa/levodopa.
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• Um inibidor da MAO-B (por exemplo, selegilina, rasagilina, safinamida) ou um agonista
dopaminérgico (por exemplo, pramipexol, ropinirol, rotigotina) pode ser adicionada à carbidopa/
levodopa para reduzir o período "off", com ou sem redução da dose necessária de levodopa.[144]
[149] [150] [151] [152]
• A farmacocinética da formulação de liberação prolongada disponível no momento é geralmente
imprevisível. Uma formulação de liberação prolongada de carbidopa/levodopa em cápsulas que
combina pellets de liberação sustentada e imediata mostrou ser capaz de reduzir o período "off"
diário em comparação com formulações de liberação imediata e a combinação de carbidopa/
levodopa e entacapona.[153] [154] [155]
• A istradefilina é um antagonista do receptor de adenosina A2A que pode ser considerado uma
terapia adjuvante à carbidopa/levodopa.[156] Pode reduzir o período "off", melhorar a função
motora e reduzir o tremor durante o período "off" em pacientes com doença de Parkinson.
Possíveis efeitos adversos, incluindo surgimento ou agravamento de discinesia, devem ser
cuidadosamente monitorados.[156] [157] [158] [159] A istradefilina é aprovada para uso na doença
de Parkinson nos Estados Unidos e em alguns outros países; no entanto, a European Medicines
Agency recusou uma autorização de comercialização para a istradefilina, pois concluiu que os
benefícios do tratamento não superavam os riscos.
Tremor refratário
Caso o paciente apresente tremor com resposta insuficiente a agentes dopaminérgicos:[137] [160]
• Pode-se considerar a adição de amantadina ou de um agente anticolinérgico (por exemplo,
triexifenidil). No entanto, os agentes anticolinérgicos podem causar ou agravar o comprometimento
cognitivo e a constipação; os pacientes devem ser informados e monitorados em relação a esses
possíveis efeitos adversos. Os anticolinérgicos devem ser usados com cautela em pacientes com
qualquer comprometimento cognitivo ou constipação grave.
• Os medicamentos usados para tratar o tremor essencial, como propranolol e primidona, são
opções de segunda linha.
• A estimulação cerebral profunda pode ser considerada em alguns pacientes com tremor refratário
à medicação.
Discinesias
Uma complicação comum da doença moderada. Se leves e não incômodas, as discinesias poderão ser
observadas. No entanto, as discinesias muitas vezes causam desconforto e, em alguns casos, perda de
peso indesejada e disfunção do equilíbrio em decorrência da oscilação corporal excessiva.
Movimentos excessivos refletem a estimulação excessiva dos receptores de dopamina. Portanto,
considere:[137] [161]
• Uma redução da dose e um aumento na frequência do tratamento com carbidopa/levodopa; e
reduzir a dose de outros medicamentos dopaminérgicos, se isso puder ser feito sem perda da
eficácia terapêutica.
• O uso de amantadina, caso as medidas anteriores não possam ser alcançadas. Uma formulação
de liberação prolongada de amantadina foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos
EUA para o tratamento de discinesias em pessoas com doença de Parkinson (DP) que recebiam
terapia à base de levodopa, com ou sem medicamentos dopaminérgicos concomitantes.
• Estimulação cerebral profunda, em casos graves de discinesia resistente.
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Parkinsonismo avançado
Normalmente, esse estágio da doença é complicado por alterações na resposta a carbidopa/levodopa e
porperíodos "off" súbitos e imprevisíveis. Muitas vezes, a evolução da doença causa flutuações motoras
e não motoras, discinesia, imobilidade da marcha e agravamento dos sintomas gastrointestinais, como
disfagia, retardo do esvaziamento gástrico e constipação. É muito comum que os pacientes apresentem
comprometimento cognitivo e alucinações.
Os pacientes com flutuações refratárias graves, que apresentam início tardio dos períodos "on" após
cada dose de levodopa, e períodos "off" súbitos, e que precisam de uma dosagem muito frequente de
levodopa, são candidatos ideais para suspensão enteral de carbidopa/levodopa (também conhecida
como gel intestinal de levodopa/carbidopa ou LCIG). Isso oferece uma infusão intrajejunal contínua de
suspensão enteral de carbidopa/levodopa que reduz a variabilidade da concentração plasmática, e é
uma terapia eficaz para reduzir as flutuações motoras e melhorar a qualidade de vida.[162] [163]
Para pacientes com sintomas de períodos "off" súbitos e imprevisíveis, pode-se considerar apomorfina
(um agonista dopaminérgico não seletivo disponível na forma de injeção subcutânea ou formulação
sublingual).[164] [165] [166] Muitas vezes, a apomorfina é útil para pacientes que apresentam disfagia no
período "off", ou no início da manhã, quando os sintomas são graves. Caso a disfagia seja problemática,
pode-se considerar também pó para inalação solúvel de carbidopa/levodopa e/ou levodopa.[167] Essas
abordagens são consideradas tratamentos de resgate.
Estimulação cerebral profunda
A estimulação cerebral profunda (ECP) é eficaz para complicações refratárias como tremor, flutuações
motoras e discinesias em pacientes com DP moderada a grave.[137] [163] [168] [169]
Os dois alvos primários da ECP são o globo pálido interno (GPi) e o núcleo subtalâmico (NST).[161]
[170] [171] [172] As diretrizes orientam sobre a escolha de alvos ao usar a ECP para melhorar os
sintomas motores ou discinesias induzidas pela levodopa em várias circunstâncias.[163] [168]
Em geral, o objetivo da ECP é propiciar um estado constante de "melhor remédio"; não se espera
melhora adicional além da alcançada por agentes dopaminérgicos, mas geralmente o tremor refratário a
medicamentos apresenta resposta à ECP.[160]
O dispositivo de ECP é geralmente deixado ligado, mas os pacientes podem desligá-lo quando
desejarem.
Tratamento de suporte e paliativo
Embora os agentes dopaminérgicos continuem a fornecer benefícios no alívio de alguns sintomas
motores, outras características motoras da doença de Parkinson avançada, incluindo instabilidade
postural, não respondem aos medicamentos. Além disso, as características não motoras da doença,
incluindo comprometimento cognitivo e hipotensão ortostática, entre outras, podem ter um efeito maior na
qualidade de vida de pacientes com doença de Parkinson avançada e geralmente são mais desafiadores
para tratar farmacologicamente. O tratamento torna-se de apoio e, por fim, paliativo. Recomenda-se a
discussão precoce dos objetivos dos cuidados e o planejamento antecipado de cuidados médicos (antes
do início do comprometimento cognitivo) com o paciente e sua família.[17] [100] [173]
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Visão geral do algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Contínua ( Resumo )
parkinsonismo leve
1a. carbidopa/levodopa, agonista
dopaminérgico, inibidor de MAO-B,
amantadina ou triexifenidil
associado a fisioterapia e terapias não farmacológicas
com náuseas recebendo
carbidopa/levodopa ou
agonista dopaminérgico
associado a carbidopa adicional ou antiemético
parkinsonismo moderado
1a. carbidopa/levodopa, agonista
dopaminérgico, inibidor de MAO-B,
amantadina ou triexifenidil
associado a fisioterapia e terapias não farmacológicas
com o desaparecimento
do efeito (flutuações
motoras) do agonista
dopaminérgico, não
estando em uso de
carbidopa/levodopa
associado a carbidopa/levodopa
com o desaparecimento
do efeito (flutuações
motoras), em uso de
carbidopa/levodopa
associado a Inibidor da COMT, agonista
dopaminérgico, inibidor da MAO-B,
istradefilina, ou mudar para carbidopa/
levodopa de liberação prolongada
com discinesias associado a reduzir os medicamentos dopaminérgicos
(se tolerado) ou adicionar amantadina
adjunta estimulação cerebral profunda
com tremor refratário associado a farmacoterapia ou estimulação cerebral
profunda
com náuseas recebendo
carbidopa/levodopa ou
agonista dopaminérgico
associado a carbidopa adicional ou antiemético
parkinsonismo avançado
1a. carbidopa/levodopa
associado a fisioterapia e terapias não farmacológicas
adjunta agonista dopaminérgico
adjunta Inibidor de MAO-B
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Contínua ( Resumo )
adjunta Inibidor de COMT
adjunta istradefilina
com períodos "off"
imprevisíveis
associado a apomorfina ou doses de carbidopa/
levodopa conforme necessário
com flutuações motoras
refratárias graves
associado a estimulação cerebral profunda e/ou
mudança para carbidopa/levodopa enteral
com discinesias
refratárias
associado a reduzir os medicamentos dopaminérgicos
(se tolerado) ou adicionar amantadina
adjunta estimulação cerebral profunda
com tremor refratário associado a estimulação cerebral profunda
com náuseas recebendo
carbidopa/levodopa ou
agonista dopaminérgico
associado a carbidopa adicional ou antiemético
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Contínua
parkinsonismo leve
1a. carbidopa/levodopa, agonista
dopaminérgico, inibidor de MAO-B,
amantadina ou triexifenidil
Opções primárias
» carbidopa/levodopa: 100 mg por via
oral (liberação imediata) três vezes ao dia
inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 800 mg/
dia
A dosagem refere-se ao componente
de levodopa. Há várias concentrações
disponíveis; a concentração de 25/100 mg é
preferível, pois é provável que a proporção de
25:100 seja ideal para reduzir as náuseas. A
dosagem deve ser individualizada e ajustada
de acordo com a resposta e a tolerabilidade.
Dosagens máximas mais altas podem
ser usadas na prática. Estão disponíveis
formulações de liberação prolongada e
comprimidos dispersíveis por via oral.
Consulte o formulário local de medicamentos
para obter mais informações.