Manejo de urgência e emergência na atenção primária a saúde

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IESC VII
Letícia LimaManejo de urgência/emergência na atenção primária a saúde 
Crise hipertensiva 
· Maiores problemas em saúde pública – elevado custo médico social 
· Alta prevalência e baixas taxas de controle 
· Um dos fatores de risco modificáveis mais importantes DCV 
· Hipertensão severa: PAS > 180mmHg, PAD > 120mmHg ou combinação 
· Urgência hipertensiva
· Paciente assintomático com LOA prévia
· Risco potencial de lesão aguda 
· Considerar uso de anti-hipertensivo via oral com início de ação rápida com objetivo de reduzir a PA ao longo de 24-72 horas captopril, clonidina, furosemida, hidralazina em gestantes 
· Reavaliação em horas redução de 20-30mmHg 
· Hipertensão severa não controlada
· Paciente assintomático ou com sintomas inespecíficos e leves 
· Considerar uso de anti-hipertensivo de ação prolongada com objetivo de reduzir a PA ao longo de 3-7 dias 
· Pseudocrise hipertensiva 
· Elevação da PA causada por dor, tontura, vertigem, ansiedade, agitação psicomotora 
· Tratamento dos fatores desencadeantes 
· Emergência hipertensiva 
· Hipertensão severa ou elevação abrupta da PA associada a LOA
· Situação grave 
· UPA/PS
· Exame minucioso: avaliar dispneia, dor torácica, cefaleia, sintomas neurológicos focais, crise convulsiva, nível de consciência 
· Presença de comorbidades, adesão ao tratamento, uso/abuso de substâncias 
· Encaminhamento imediato para unidade hospitalar 
Descompensação do Diabetes 
· Aumento importante da prevalência 
· Envelhecimento, dieta inadequada, sedentarismo 
· Elevado número de internações com alto custo – alta taxa de permanência hospitalar, demanda frequente de procedimentos de alta complexidade 
· Complicações agudas:
· Hipoglicemia – mais frequente 
· Hiperglicemia – mais sérias Cetoacidose diabética e Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH)
· Hipoglicemia
· Evento agudo comum 
· Estados prolongados de glicemia < 60 mg/dL podem causar mal-estar, quedas, danos neurológicos e levar ao coma 
· Assintomática, sintomática ou severa
· Fome repentina, cansaço, sudorese excessiva, tonturas, visão turva, cefaleia, tremores, taquicardia, dormência nos lábios e língua, mudança de humor e de comportamento, confusão, convulsões e coma 
· Manejo inicial 
· Acomodar o paciente em local calmo e tranquilo 
· Verificar a glicemia capilar, PA, FC e saturação de oxigênio 
· Avaliar nível de consciência 
· Questionar sobre a glicemia usual do paciente e situações que possam causar hipoglicemia (alimentação insuficiente ou omissão de horário, atividade física em excesso ou não programada, ou erros de medicação antidiabética)
· Tratamento 
· Paciente consciente e alimentando-se 30ml de soro glicosado a 50% e repetir a glicemia capilar após 15 minutos; se não houver reversão, repetir o processo 
· Paciente inconsciente 30ml de glicose 50%, diluídos em 100ml de SF 0,9% EV em acesso calibroso; se sem condições de acesso, colocar 15g de carboidrato de absorção rápida embaixo da língua ou entre a gengiva e a bochecha. Repetir a glicemia capilar em 5 minutos e, se não houve recuperação, o procedimento deve ser repetido 
· Manter o paciente em observação em uma hora e repetir glicemia capilar 
· Considerar encaminhar para um serviço de emergência se administração de dose maior de insulina, e episódios de hipoglicemia se mantiverem 
· Metas terapêuticas imediatas: glicemia > 70 mg/dL
· Hiperglicemia 
· O manejo inicia pela definição, classificação do paciente 
· Emergência hiperglicêmica 
· Desidratação grave, acompanhada de poliuria, polidipsia e perda ponderal, hálito cetônico também pode estar presente 
· Manejo hospitalar ou pronto atendimento, com infusão de insulina contínua e monitorização frequente 
· Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
· Hiperglicemia marcada (acima de 60 mg/dL)
· Desidratação com aumento da osmolaridade e ausência de cetoacidose (há secreção endógena de insulina residual)
· É mais comum em pacientes com DM2 na presença de sepse aguda (infecção urinária. Infecção pulmonar), evento cardiovascular (IAM, AVC), doença renal crônica ou em pacientes idosos 
· Alta taxa de mortalidade (5 a 20%)
· Sintomas neurológicos como por exemplo, hemiparesia, hemianopsia, convulsão, alteração da consciência, dor, febre, sintomas de desidratação (boca seca, redução do volume urinário)
· Cetoacidose 
· Glicemia relativamente menos elevada (250-350 mg/dL)
· Ocorre por deficiência absoluta ou relativa de insulina 
· É mais comum em DM1 e pode ocorrer também em pacientes com DM2 com falência pancreática 
· Mortalidade aproximada de 5%
· Pode progredir rapidamente para alteração da consciência 
· Principais sintomas são polidipsia, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas, vômitos, dor abdominal, hiperventilação 
· Principais causas de emergência hiperglicêmica:
· Infecções (76,5%) e sepse 
· Suspensão/má adesão do tratamento (10%)
· Medicamentos hiperglicemiantes (6,6%): corticoides, tiazídicos em altas doses, antipsicóticos atípicos, simpatomiméticos, terapia antirretroviral 
· Condições agudas graves como IAM, AVC, pancreatite, TEP
· Traumas, cirurgias, queimaduras 
· Gestação 
· Puberdade
· Hiperglicemia aguda por doença intercorrente 
· A doença de base domina o quadro e não há manifestações de emergência hiperglicêmica. A hiperglicemia é apenas uma das manifestações clínicas do quadro 
· Deve-se diferenciar pacientes com intercorrência leve (infecções leves a moderadas sem acometimento sistêmico) de quadros graves que devem ser encaminhados para emergência, como IAM, AVC, TEP e sepse 
· Pacientes estáveis, jovens, sem comprometimento sistêmicos e com possibilidade de procurar atendimento se piora podem ser manejados ambulatorialmente com insulina (início ou aumento transitório da dose) para evitar que o quadro progrida para uma emergência hiperglicêmica 
· Descompensação crônica 
· Sem sintomas de hiperglicemia aguda e desidratação ou de outras doenças, histórico de dificuldade de controle da glicemia 
· Diagnostico: exame clínico e revisão do histórico, descartar demais eventos agudos 
· Manejo: ajuste do tratamento do DM ambulatorialmente e revisão com brevidade na unidade de saúde 
Desidratação 
· Depleção significativa da água do corpo e, geralmente, de eletrólitos 
· Sede, letargia, mucosa seca, oliguria e, a medida que o grau de desidratação progride, taquicardia, hipotensão e choque
· Diagnóstico é clínico 
· Tratamento com reposição de líquidos e eletrólitos orais ou IV 
· Causas diversas, GECA mais comum em crianças e idosos 
· Sem desidratação: Plano A TRO no domicilio 
· Desidratação não grave Plano B 
· Iniciar solução de reidratação oral (SRO) na unidade, continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação. Administrar 50 a 100ml/kg no período de 4 a 6 horas 
· O paciente deve permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa 
· Desidratação grave: avaliação e manejo hospitalar
Crise convulsiva 
· Episódios paroxísticos recorrentes de disfunção do SNC 
· Manifestação como atividade involuntária motora e alteração da consciência 
· Classificação: 
· Focais ou parciais simples: sem perda ou alteração da consciência; complexas: com perda ou alteração de consciência 
· Generalizadas 
· Descrição pormenorizada da crise desde o início e dos fenômenos concomitantes e pós-críticos 
· Nível de consciência 
· Sinais vitais 
· Sinais de TCE 
· Fontanelas em lactentes 
· Sinais meníngeo 
· Síndromes toxicológicas 
Reações alérgicas 
· Existem cinco tipos, e a mais preocupante é a anafilática, reação imediata ou tipo I mediadas por IgE 
· São causadas na maioria das vezes por alimentos, picadas de inseto ou contatos com outros animais e por drogas 
· Pessoa com antecedentes de reações alérgicas são mais propensas a novos episódios assim como pacientes com asma 
· Alguns fatores desencadeantes:
· Alimentos: bananas, fruta cítricas, chá de camomila, leite de vaca, ovos, peixes e crustáceos, amêndoas, entre outros 
· Animais: insetos (abelhas, formigas), agua-viva e serpentes, entre outros 
· Medicações: AAS, anti-inflamatóriosnão hormonais, antibióticos (amoxicilina, penicilina, analgésicos e relaxantes musculares) 
· Outras causas: látex, contrastes radiográficos, fatores físicos (exercícios, baixas temperaturas) 
· Quadro clínico anafilático 
· Sintomas respiratórios: dispneia, edema laríngeo, broncoespasmo 
· Sintomas cardiovasculares: hipotensão, tontura, arritmia 
· Sintomas dermatológicos: urticária, prurido, angioedema 
· Sintomas gastrointestinais: vômitos, náuseas, cólica, dor abdominal 
· Manejo 
· Condição de absoluta emergência – SAMU 
· Manutenção da oxigenação e a perfusão de órgãos vitais 
· Adrenalina é a droga de escolha e deve ser imediatamente administrada. A epinefrina é administrada em solução aquosa a 1:1000, dose para adultos e de 0,3ml-0,5ml por via intramuscular ou subcutânea, essa dose pode ser repetida a cada 15 minutos, de duas a três vezes. Para crianças, a dose é 0,01mg/kg. A via intramuscular tem ação mais rápida que a subcutânea 
· Considerar uso de Salbutamol spray oral se ocorrer broncoespasmo 
· Corticoides orais ou venosos e anti-histamínicos não são uteis para a fase aguda
· Angioedema/urticária 
· Urticaria tem o comprometimento somente da epiderme e da mucosa; já no angioedema, o comprometimento é mais profundo, da derme e da submucosa 
· Autolimitada, tratamento sintomático é suficiente 
· Anti-histamínicos (loratadina, prometazina e dexclorferinamina), corticoides orais (prednisona, prednisolona) por curtos períodos de tempo (três dias) e, nos casos mais graves, epinefrina (edema de glote)
· Edema de glote muitas vezes exige que o medico esteja apto para realizar cricostomia