MXIV Tutoria 2 (doencas imunologicas)

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1	CARACTERIZAR AS PRINCIPAIS DOENÇAS IMUNOLÓGICAS COM IMPLICAÇÃO NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO (ALERGIAS, DOENÇAS AUTOIMUNES, DISTÚRBIOS REUMÁTICOS E DO TECIDO CONJUNTIVO, TRANSPLAMTADOS) E DESCREVENDO A CONDUTA ODONTOLÓGICA PERANTE ESSES PACIENTES.	1
1.1	Doenças por hipersensibilidade	4
1.2	Liquen plano	9
1.3	Eritema multiforme	13
1.4	Síndrome de stevens-johnson e necrólise epidérmica tóxica (síndrome de lyell)	14
1.5	Lúpus eritematoso sistêmico	17
1.6	Síndrome de sjögren	19
1.7	Pênfigo vulgar	21
1.8	Penfigóide da membrana mucosa	23
1.9	Estomatite aftosa recorrente (ulcerações aftosas recorrentes; ulcerações dolorosas)	26
1.10	Estomatite ulcerativa crônica	32
1.11	Eritema migratório (língua geográfica; glossite migratória benigna; exantema migratório da língua; eritema areata migratório; estomatite areata migratória)	34
1.12	Artrite reumatoide	35
1.13	Osteoartrite (artrite degenerativa; doença articular degenerativa)	39
1.14	Doença do enxerto versus hospedeiro	41
2	DESCREVER A CONDUTA ODONTOLÓGICA FRENTE AS DOENCAS IMUNOLÓGICAS.	45
2.1	Hipersensibilidade	45
2.2	Penfigo	47
2.3	Penfigoide	47
2.4	Eritema multiforme	48
2.5	Liquen plano	48
2.6	Lupus	51
2.7	Síndrome de Sjogren	53
2.8	Pacientes transplantados	54
2.9	Artrite reumatoide	55
2.10	Osteoartrite	57
CARACTERIZAR AS PRINCIPAIS DOENÇAS IMUNOLÓGICAS COM IMPLICAÇÃO NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO (ALERGIAS, DOENÇAS AUTOIMUNES, DISTÚRBIOS REUMÁTICOS E DO TECIDO CONJUNTIVO, TRANSPLAMTADOS) E DESCREVENDO A CONDUTA ODONTOLÓGICA PERANTE ESSES PACIENTES.
A reação imunitária é feita por células capazes de reconhecer agressões e de montar respostas destinadas a eliminar ou a conter o agressor e a reparar as lesões produzidas. Tal resposta representa importante mecanismo de defesa do organismo, tendo seu desenvolvimento sido crucial para a evolução dos vertebrados, cuja existência sempre esteve ameaçada de invasão por microrganismos.
O sistema imunitário reconhece e responde não só àquilo que é estranho ao indivíduo como também a moléculas próprias do organismo. Não é surpresa, portanto, que a resposta imunitária possa também lesar o organismo, porque os mecanismos de ataque a um invasor podem, ao mesmo tempo, agredir o hospedeiro ou porque às vezes o sistema reconhece e reage de forma anormal a constituintes do próprio indivíduo. Trata-se, portanto, de um sistema cujas células devem trabalhar em um alto nível de regulação para que suas respostas resultem na eliminação daquilo que não pertence ao organismo (invasores) e em não agressão àquilo que faz parte do próprio indivíduo.
O sistema imunitário é formado por medula óssea, linfonodos, baço, timo, tecido linfoide associado a mucosas (MALT, de mucosal associated lymphoid tissue; chamado, às vezes, de GALT ou BALT, quando se refere apenas ao intestino [gut ALT] ou brônquios) e tecido linfoide associado à pele (SALT, skinALT). Nesses órgãos, as células principais são macrófagos (células do sistema fagocitário mononuclear, SFM), linfócitos e células dendríticas. Polimorfonucleares neutrófilos (PMN), eosinófilos, basófilos, mastócitos e plaquetas são células imunitárias circulantes que, juntamente com células endoteliais e células dendríticas residentes, são muito importantes nos mecanismos efetuadores da resposta imunitária.
A resposta imunitária tem dois ramos básicos: resposta imunitária inata e resposta imunitária adaptativa. A resposta inata, inclui mecanismos defensivos que atuam imediatamente após uma agressão, respondendo de modo inespecífico a diferentes agressores. A resposta adaptativa consiste em uma reação mais eficiente contra o agente que a evocou. Sua característica principal é o reconhecimento específico da agressão por meio de receptores com amplo espectro de reconhecimento, o que a torna mais eficaz contra a agressão que a induziu.
A resposta imunitária adaptativa se faz por meio de: (1) síntese de anticorpos (Ac; resposta imunitária humoral ou RIH); (2) produção de linfócitos T (LTs) sensibilizados, que atuam sobre o antígeno (se ele for uma célula ou estiver sobre uma célula) e recrutam e ativam outras células que procuram eliminar o antígeno que induziu a resposta (resposta imunitária celular ou RIC); (3) incapacidade de produzir anticorpos e/ou células efetoras, por mecanismos ativos ou não, denominada tolerância imunitária, relacionada a RIH, RIC ou ambas.
Três propriedades ou características básicas estão presentes na resposta imunitária adaptativa: especificidade, memória e complexidade. Especificidade pressupõe que a resposta é dirigida especificamente ao antígeno que a induziu. Memória significa que o sistema responde mais rapidamente e com maior eficiência aos antígenos com os quais entrou previamente em contato. Complexidade diz respeito ao fato de que qualquer das respostas envolve a interação de duas ou mais células, com necessidade de contato entre elas e troca de sinais por meio de moléculas excretadas ou localizadas na membrana. Nas páginas seguintes, esses aspectos serão mais explorados, e, conforme se verá, a especificidade não é tão específica quanto se pensa, a memória não tem as características típicas da memória cerebral e a complexidade é muito maior do que se pode imaginar.
A resposta imunitária adaptativa se desenvolve em etapas: (1) captura e processamento do antígeno; (2) apresentação do antígeno a linfócitos; (3) reconhecimento do antígeno por linfócitos; (4) ativação de linfócitos e montagem da resposta; (5) efetuação da resposta; (6) regulação da resposta. Antes de discutir cada etapa, será feita breve recordação sobre células do sistema imunitário, antígenos e moléculas envolvidas no reconhecimento deles, que pertencem a três categorias: moléculas de histocompatibilidade, imunoglobulinas ou anticorpos em linfócitos B (LBs) e receptores de LTs.
IMUNOPATOLOGIA
Serão aqui discutidos os aspectos gerais sobre a etiologia e a patogênese das doenças cuja natureza primária é um distúrbio na resposta imunitária, as quais podem ser agrupadas em quatro categorias: (1) doenças por hipersensibilidade; (2) doenças autoimunes; (3) imunodeficiências; (4) rejeição de transplantes.
Os mecanismos pelos quais a reação imunitária produz lesões são os mesmos que ela utiliza para responder a um invasor e proteger o organismo. Assim, anticorpos lesam o hospedeiro porque podem: (1) neutralizar a ação de moléculas biologicamente importantes (p. ex., anticorpos anti-insulina no diabetes); (2) reconhecer epítopos em receptores celulares, levando à sua estimulação ou inibição (p. ex., anticorpos inibidores de espermatozoides, anticorpos antirreceptor de TSH que estimulam a tireoide no hipertireoidismo idiopático); (3) reconhecer epítopos em células ou no interstício, lesando-os por ativação do complemento (p. ex., anticorpos antieritrócitos em anemias hemolíticas autoimunes); (4) localizar-se sobre mastócitos e basófilos e induzir a liberação de mediadores (doenças alérgicas mediadas por IgE). Por outro lado, a resposta celular causa lesões por ação de linfócitos T inflamatórios e T citotóxicos; os primeiros atraem e ativam macrófagos e outros leucócitos, e os últimos matam células por reconhecerem nas suas membranas epítopos associados a moléculas MHC I.
Doenças por hipersensibilidade
Hipersensibilidade significa uma alteração para mais (hiper) na indução e na efetuação da resposta imunitária. De qualquer modo, está sedimentada na literatura a interpretação de que os mecanismos básicos de agressão imunitária aos tecidos se dão por hipersensibilidade; tais mecanismos foram classificados por Gell e Coombs em quatro grupos: (1) hipersensibilidade do tipo I, devida a anticorpos citotrópicos (IgE); (2) tipo II, mediada por anticorpos que ativam o complemento; (3) tipo III, envolvida na deposição de imunocomplexos; (4) tipo IV, associada à imunidade celular (Figura 11.7).
Emergências Médicas em Odontologia
Stanley F. Malamed
Muitas doenças por hipersensibilidade resultam de fato de uma resposta exagerada a antígenos exógenos, quase sempre com envolvimento também de um componente genético doindivíduo. As pessoas hipersensíveis ou alérgicas têm facilidade de desenvolver tais doenças. A palavra alergia (alos = diferente; ergos = trabalho) refere-se a um “trabalho” diferente da resposta imunitária esperada; o termo indica estados de relativa imunidade (resistência aumentada, em se tratando de agentes infecciosos) e de aumento da sensibilidade (resposta mais intensa a antígenos do agente infectante). Alergia é largamente usada como sinônimo de hipersensibilidade, embora a definição exata de hipersensibilidade não tenha sido ainda bem estabelecida.
Doenças autoimunes
Doenças autoimunes ou doenças por autoagressão surgem quando a resposta imunitária é efetuada contra alvos existentes no próprio indivíduo, persistindo por tempo indeterminado. Como o sistema imunitário tem a capacidade de reagir a todos os possíveis epítopos, inclusive os existentes no próprio corpo, não é surpresa que possa responder também a constituintes do próprio organismo. Autoagressão imunitária pode originar-se da resposta imunitária inata ou da resposta adaptativa. Classicamente, o que se denomina doenças autoimunes ou por autoagressão inclui apenas as enfermidades originadas de autoagressão pela resposta imunitária adaptativa. No entanto, o conhecimento mais recente de receptores em células da resposta imunitária inata que reconhecem as agressões de modo menos específico possibilitou a identificação de doenças que se originam de desregulação dessa resposta, as quais são também doenças por autoagressão imunitária. As doenças associadas a desregulação da resposta inata são chamadas doenças autoinflamatórias, para separá-las das classicamente conhecidas como doenças autoimunes (resposta adaptativa). Sendo as duas respostas (inata e adaptativa) intimamente relacionadas, existem doenças autoimunes em que, além da participação de clones de linfócitos autorreatores, há também participação da resposta inata, favorecendo o efeito autoagressor desses clones.
■Doenças por autoagressão pela resposta imunitária inata | Doenças autoinflamatórias
As doenças autoinflamatórias são definidas como inflamações em que não se detecta o agente inflamatório, a produção de autoanticorpos ou a formação de clones de linfócitos T autorreatores. Tais doenças não são, portanto, incluídas entre as doenças autoimunes clássicas, mas associadas a desregulação da resposta imunitária inata; por isso mesmo, são doenças em que a agressão é feita pela resposta inata.
Doenças autoinflamatórias caracterizam-se por excesso de citocinas pró-inflamatórias (por hiperprodução, por deficiência na inativação ou por excesso na transdução de seus sinais), em geral por mutações em genes que codificam moléculas envolvidas na resposta imunitária inata. Embora muitas tenham base genética, a interação com fatores ambientais é importante no seu desencadeamento. Algumas delas estão relacionadas com estímulo inflamatório endógeno excessivo, como acontece na gota e na pseudogota, nas quais alterações metabólicas existentes induzem a síntese excessiva de cristais de uratos. Mesmo nessas, no entanto, há participação também da resposta imunitária inata, uma vez que camundongos deficientes em NALP3 ou outras proteínas de inflamassomos apresentam pouca resposta imunitária aos cristais de ácido úrico.
Muitas doenças autoinflamatórias associam-se a alterações em moléculas dos inflamassomos, ativadoras da caspase 1 (ver Figura 13.8). As mais típicas são doenças autossômicas, muitas dominantes, geralmente com mutação em um único gene (doenças monogênicas). Outras são mais complexas, com alterações genéticas muitas vezes mal conhecidas (provavelmente multigênicas) e envolvem agentes desencadeantes, exógenos ou endógenos. Nesse grupo estão a gota, a asbestose e a doença inflamatória intestinal, nas quais a participação de agentes inflamatórios conhecidos (ácido úrico, asbesto e microbiota intestinal) é bem evidente mas as alterações no desencadeamento da resposta inflamatória excessiva não estão totalmente esclarecidas. Os mecanismos envolvidos nas doenças autoinflamatórias são muitos:
Mutações em receptores da família NOD ou em seus reguladores, resultando em aumento de ativação de caspase 1 e síntese excessiva de IL-1, como ocorre em muitos casos de febres recorrentes ou periódicas (p. ex., febre familiar do Mediterrâneo)
Mutações em receptores de citocinas (p. ex., na febre periódica associada ao TNF, na qual o receptor é hiperativado) ou em inibidores de citocinas pró-inflamatórias (p. ex., deficiência do antagonista da IL-1)
Defeitos no pregueamento de proteínas, que resultam em receptores anormais, cuja ativação é responsável pelas alterações inflamatórias. Na espondilite anquilosante, pregueamento anormal de HLA-B27 dispara estresse do retículo endoplasmático, com aumento de citocinas pró-inflamatórias, especialmente IL-1 e IL-23
Ação excessiva do complemento. Resulta de mutações gênicas que levam a perda da função em moléculas inibidoras ou que resultem em ganho de função em moléculas ativadoras do sistema, facilitando o desencadeamento de inflamações
Alteração na sinalização por citocinas. Surge por mutação em proteínas inibidoras da transdução de sinais. Mutação na proteína ligadora de SH3 (SH3-BP) em osteoclastos da mandíbula e da maxila leva a resposta excessiva ao TNF e aumento da reabsorção óssea, gerando a alteração no crescimento desses ossos conhecida como querubismo
Ativação excessiva de macrófagos. Incluem várias síndromes em que alterações genéticas comprometem as respostas inata e adaptativa, causam hiperativação de macrófagos e favorecem resposta inflamatória sistêmica grave; nesses casos, as mutações mais frequentes estão em células NK e comprometem a produção de perfurinas e a sua eliminação
Outros mecanismos. Algumas doenças inflamatórias crônicas de etiologia desconhecida, como doença de Behçet, artrite reumatoide juvenil com manifestações sistêmicas e síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite cervical (PFAPA), provavelmente estão também relacionadas com autogressão pela imunidade inata, embora não se conheçam quais moléculas estão envolvidos.
■Doenças por autoagressão pela resposta imunitária adaptativa | Doenças autoimunes
Como o sistema imunitário é capaz de reconhecer e responder a constituintes do próprio corpo, o organismo dispõe de inúmeros mecanismos para tolerar autoantígenos
Doenças autoimunes humanas
As doenças autoimunes humanas são divididas em dois grupos: (1) órgão-específicas, nas quais a autoagressão é dirigida a um órgão; (2) sistêmicas, em que a autoagressão se faz contra autoantígenos ubiquitários e as lesões tendem a comprometer vários órgãos (algumas podem ter características dos dois grupos). Lúpus eritematoso sistêmico e tireoidite de Hashimoto são doenças autoimunitárias humanas típicas, respectivamente, de autoagressão sistêmica e órgão-específica.
As doenças por autoagressão, sistêmicas ou órgão-específicas, têm algumas características em comum: são mais frequentes em mulheres, podem ter distribuição familial e geralmente estão vinculadas a um ou mais genes, parecendo haver um padrão genético, possivelmente multigênico, que favorece a autoagressão. Embora sem comprovação, na maioria das vezes suspeita-se da participação de agentes infecciosos no desencadeamento de muitas delas. Por outro lado, na maioria das doenças autoimunes, embora sejam detectados autoanticorpos e células T sensibilizadas a diversos antígenos, com frequência não se conhece o papel patogenético dessas respostas imunitárias no aparecimento das lesões. Seriam os fatores iniciadores da lesão ou desencadeariam a doença após uma lesão primária de origem desconhecida (p. ex., infecção viral antes da autoagressão às células beta no diabetes do tipo I)
Robbins patologia básica/Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster; - 10. ed. - 2018.
Mecanismos de Autoimunidade: Princípios Gerais
Agora que resumimos os principais mecanismos de autotolerância, podemos questionar como esses mecanismos podem ser desregulados e originar a autoimunidade patológica.Infelizmente, não há respostas simples para essa pergunta e as causas subjacentes à maioria das doenças autoimune permanecem indeterminadas. O melhor palpite é que a quebra da autotolerância e o desenvolvimento da autoimunidade são resultantes de efeitos combinados dos genes de suscetibilidade, que influenciam a tolerância dos linfócitos e fatores ambientais, como infecções ou lesões nos tecidos, os quais alteram a apresentação e as respostas aos autoantígenos.
Patologia Oral, Série ABENO/ Oslei Paes/ 1º edição/ 2016
Liquen plano
O líquen plano (LP) pode se manifestar exclusivamente na pele ou nas mucosas, ou envolver os dois sistemas concomitantemente. 
Estima-se que o LP ocorra em 0,2 a 5% da população em geral. Nos casos em que a manifestação inicial é cutânea, 30% dos pacientes desenvolverão lesões em mucosa; já quando a manifestação inicial é de lesões em mucosa, até 50% dos pacientes deverão desenvolver lesões cutâneas. Contudo, não há uma correspondência de intensidade e extensão de manifestação entre as lesões cutâneas e as mucosas. 
O LP bucal é mais comum que suas formas cutâneas, com tendência a ser mais persistente e resistente aos tratamentos impostos. Cerca de 5% dos casos bucais involuem espontaneamente antes de 10 anos; em comparação, 70% dos casos cutâneos regridem após um ano de acompanhamento.
Patogenia 
Evidências reforçam a ideia de que o líquen plano é resultante da agressão autoimune aos queratinócitos basais, reconhecidos como estranhos em função da presença de modificações antigênicas na superfície celular. No processo de autoa-gressão, participam células dendríticas (CD), linfócitos CD4+, linfócitos citolíticos CD8+ e linfócitos natural killers (NK, matadores naturais). As células dendríticas seriam responsáveis pela apresentação de antígenos diversos, incluindo autoantí-genos, e pela ativação de clones autorreativos de linfócitos CD4+. A agressão aos queratinócitos está associada à ação citolítica dos linfócitos CD8+ e NK sobre os queratinócitos da camada basal dependentes da ação de granzimas e perfurinas, mediada por TNF-α. Por outro lado, anticorpos antidesmogleína-1 e -3 parecem também participar dos fenômenos de autoagressão ao epitélio. 
Como todas as doenças autoimunes, há evidências de que alterações genéticas estão associadas à maior suscetibilidade ao desenvolvimento da doença. Polimorfismos gênicos para MHC, citocinas e quimiocinas têm sido identifica-dos nos pacientes afetados.
Entre os fatores precipitantes das lesões, chama atenção a presença do estresse, embora haja controvérsia na literatura quanto a sua real influência na patogenia da lesão. Outros fatores também mencionados são trauma (fenômeno de Koëbner) físico ou químico, placa dentária e procedimentos odontológicos. 
Algumas doenças sistêmicas têm sido relatadas como tendo algum papel determinante na suscetibilidade ou no desenvolvimento da doença, como hepatite C, HPV, hipertensão, diabetes melito, colangite esclerosante, doença celíaca e cirrose biliar primária.
Manifestações clínicas 
Na pele, a doença se apresenta como pápulas ou máculas eritemato-pigmen-tadas, descamativas, sobre as quais se evidenciam estriações brancacentas, conhecidas como estrias de Wickham. Na maioria das vezes, as lesões se instalam em superfícies flexoras, formando agrupamentos de diferentes extensões nas pernas e braços, especialmente na região do pulso. Podem ser assintomáticas, mas, em geral, são acompanhadas de prurido. Outras manifes-tações cutâneas incluem unhas frisadas, delgadas, frágeis e quebradiças, ponte ungueal com queratose subungueal. 
As lesões em couro cabeludo podem produzir alopecia em diferentes extensões. As lesões de mucosa bucal se expressam com maior frequência bilateralmen-te, de modo simétrico, em mucosa de bochecha, na sua porção posterior, seguida em frequência por lesões em língua (borda e dorso), gengiva vestibu-lar e palato duro, paramediano. Menos frequentemente, as lesões podem ser visualizadas em lábio, fundo de sulco vestibular e soalho bucal. Em geral, as lesões se expressam sob duas formas principais: reticular e erosiva, também conhecidas como atrófica ou hipotrófica. 
Forma reticular (lesão branca): estas lesões são consideradas a clássica manifestação bucal do líquen plano. São caracterizadas pela presença de pápulas lineares brancacentas que se entrelaçam e formam um padrão de estriações reticulares em uma mucosa de coloração normal ou levemente eritematosa. Por vezes, o eritema é linear, lateralmente e ao longo das estriações, reconhecidas como estrias de Wickham. Em geral, as lesões são assintomáticas ou acompanhadas de sintomatologia branda, traduzida por prurido, leve ardência (estomatopirose) ou dor (estomatodinia). 
Considerada como uma variante da reticular, a forma em placa (hiperplásica, hipertrófica ou hiperqueratótica) caracteriza-se pela presença de uma placa predominante branca, simulando uma leucoplasia ou uma hiperqueratose friccional. Eventualmente, podem-se observar áreas eritematosas permeando em número variado toda a extensão da lesão. As características estrias de Wickham não são identificadas nestas lesões. Esta variante tem sido diagnosticada com mais frequência na face dorsal da língua e mucosa de boche-cha. Também nestes casos, a sintomatologia não é um traço marcante da doença. 
Forma erosiva ou atrófica (lesões vermelhas): Nestas lesões, nota-se caracte-rística área eritematosa, com variações de matizes avermelhados, a depender da espessura epitelial e da intensidade do quadro inflamatório. As áreas eritemato-sas são circundadas por estriações brancacentas, ou as estriações podem ser visualizadas com uma distribuição aleatória sobre fundo eritematoso. Em alguns casos, a exulceração pode ocorrer de forma acentuada, chegando até a formação de úlceras; ou estas podem ser decorrentes da ruptura de fenda subepitelial (bolha ou vesícula, clinicamente), formada pela liquefação dos queratinocitos basais, presente na variante bolhosa do LP. Os casos erosivos, e particularmente os ulcerados (bolhosos), expressam-se clinicamente pela presença de intensa estomatodinia, estomatopirose e hemorragia espontânea, podendo ser acompanhadas de halitose.
Na gengiva, particularmente, as lesões se manifestam como eritematosas de extensão variada, não sendo um quadro típico que se possa diagnosticar objetivamente, a menos que estrias de Wickham estejam presentes. O quadro eritematoso é descrito clinicamente como “gengivite descamativa”. Em todas as formas de líquen plano, a expressão clínica das lesões pode variar segundo períodos de exacerbação e remissão dos sinais e sintomas. Em geral, as formas erosivas mostram ciclos recorrentes e mais longevos, sendo mais resistentes ao tratamento.
Tratamento
O líquen plano é considerado uma doença incurável, mas controlável. Medidas gerais de higienização bucal auxiliam na redução da presença de fatores agres-sores potenciais da mucosa, enviando seus efeitos intensificadores da sintoma-tologia. Os mesmos efeitos são obtidos com o consumo de dietas menos traumáticas, menos temperadas e com menor teor em ácido cítrico.
O tratamento do líquen plano visa atenuar o processo inflamatório imune, causa primária da sintomatologia. Como as formas brancas (reticulares e em placa) são geralmente assintomáticas ou hipossintomáticas, elas não são tratadas. A terapêutica medicamentosa deve ser direcionadas às formas vermelhas, primárias ou secundárias (hipotrofias, erosivas, bolhosas e ulceradas). As formas clássicas de tratamento incluem agentes anti-inflamatórios esteroidais tópicos ou sistêmicos, a depender da extensão das lesões e da sintomatologia. Diferentes formulações para uso tópico são propionato de clobetasol (0,05%), butirato de clobetasol (0,05%), valerato de betametasona (0,1% e 0,05%), fluocinonida (0,05%) e acetonido de triancinolona (0,1%). Essas formulações em gel ou pomada são mais eficazes em orabase, aplicadas quatro vezes ao dia. 
Formulações líquidas, como elixir de dexametasona e acetonido de triancinolona, também são aconselhadaspela comodidade de aplicação em lesões mais extensas. Esteroides sistêmicos (prednisona, prednisolona) por via oral ou aplicações intralesio-nais são reservados aos quadros sintomáticos mais agressivos, incluindo os bolhosos e ulcerativos. A utilização de antissépticos (clorexidina 0,12%) e antifúngicos (tópicos, em geral, ou mesmo sistêmicos) pode ser conveniente para atenuar os efeitos imunossupressores na mucosa. Medicamentos imunossupressores mais potentes como dapsona, azatioprina, metotrexato, ciclosporina, tacrolimus e outros relaciona-dos também têm sido indicadas para casos mais agressivos.
Eritema multiforme
Reconhecido por alguns autores como um conjunto de manifestações clinico-patológicas particulares, de patogenia específica, o eritema multiforme (EM) tem sido considerado por outros como parte de um espectro de formas clínicas relacionadas, que partilham aspectos histopatológicos, mas se diferenciariam quanto à patogenia, ao comprometimento de pele e mucosas e à intensidade de expressão sistêmica. Neste sentido, são descritas quatro formas:
. Eritema multiforme menor (EMm); 
2. Eritema multiforme maior (EMM);
3. LEMBRETE Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ); 4. Necrólise epidérmica tóxica (NET, ou síndrome de Lyell).
As lesões são classificadas quanto à sua severidade como Eritema Menor, Maior e Síndrome de Stevens Johnson que é a forma mais gravepodendo ser fatal. Não há tratamento específico para o Eritema, há apenas algumas medidas para amenizar os sintomas, como dieta líquida, compressas de água fria e medicamentos antivirais e corticosteróides tópicos. DIAS, B. E.; CANELA, M. G.; SOUZA, P. M. de; CASTRO, A. L. de; CASTRO, E. V. F. L. de; TOLEDO, H. J. B. de. ERITEMA MULTIFORME. ANAIS DE ODONTOLOGIA DO UNIFUNEC - SEM CIRCULAÇÃO, [S. l.], v. 1, n. 1, 2014. Disponível em: https://seer.unifunec.edu.br/index.php/AJOF/article/view/1045. Acesso em: 3 maio. 2024.
Manifestações clínicas 
Admite-se que o EM afeta menos de 1% da população em geral, acometendo pacientes entre 20 e 40 anos, com raros casos abaixo dos 3 e acima dos 50 anos. Clinicamente, o EM manifesta-se, de início, com o aparecimento agudo de lesões cutâneas, em alvo, que apresentam, de forma característica, uma área central vesicular ou ulcerada de aproximadamente 3 mm de diâmetro, circundada por outra mais larga, pálida, discretamente elevada (edemaciada), limitada externa-mente por um halo eritematoso fino. Tais lesões se distribuem mais ou menos simetricamente na pele dos membros inferiores, nas superfícies extensoras, atingindo eventualmente as regiões palmar e/ou plantar. 
Nas formas menores, mais leves, as lesões tendem a ocupar menos de 10% da superfície corporal, que se acentuam nas formas maiores, surgindo frequente-mente após um surto de herpes, sem sinais prodrômicos locais ou sistêmicos evidentes. Em geral, as lesões causam prurido e dor. As mucosas são afetadas com menor frequência, sendo a boca mais frequentemente envolvida em sua porção anterior, sobretudo lábio. Nesta região, as lesões são eritematoulcerati-vas ou descamativas e hemorrágicas, mostrando, não invariavelmente, crosta fibrino-hemorrágica característica, acompanhadas de sintomatologia dolorosa. 
Nas formas maiores, as lesões cutâneas tendem a envolver áreas mais extensas da superfície corporal, com lesões menos típicas, sendo precedidas por sinais prodrômicos mais objetivamente relatados. Pelo menos duas mucosas são envolvidas, sendo a boca mais geralmente afetada, seguida de mucosas oftálmica ou genital, trato respiratório superior e faringe. 
Menos frequentemente, as lesões de mucosa podem preceder as lesões cutâneas, ou ser a única expressão da doença, sem a presença pregressa ou posterior de lesões cutâneas. 
Para ambas as formas de EM, as lesões têm um curso autolimitado de expressão, aparecendo em 1 semana e regredindo em aproximadamente 14 dias. Na forma maior, podem-se perceber recorrências, com até seis surtos anuais, cuja regres-são pode se estender por até 6 semanas.
Síndrome de stevens-johnson e necrólise epidérmica tóxica (síndrome de lyell) 
Diferentemente do EM, a SSJ e a NET estão relacionadas preferencialmente com uma reação inflamatória imune excessiva a medicamentos. Outros casos têm sido descritos associados à infecção por M. Pneumoniae. Tem sido sugerido na literatura que estas doenças representam padrões de expressão de um mesmo processo que varia segundo a intensidade das lesões e índices de morbidade e mortalidade. Na SSJ, as lesões manifestam-se como surtos agudos, cutaneomucosos. Na pele, as lesões papulares, maculares ou em placa podem apresentar aspectos típicos ou atípicos de lesões targetoides, sintomáti-cas, precedidas por sintomatologia sistêmica tipo anorexia e letargia. O destacamento epidérmico é um dos sinais típicos, podendo ser positivo para o sinal de Nikolsky. O quadro agudo agressivo também se manifesta na mucosa bucal envolvendo a maior parte da mucosa não aderida, com grandes áreas de descamação e ulceração, extrema-mente sintomática. No caso da NET, as alterações cutâneas chegam a atingir mais de 30% da superfície corporal.
Patogenia 
A patogenia das formas menores e maiores do EM tem sido relacionada à presença de fatores desencadeantes de natureza infecciosa, em especial os vírus HSV-1 e HSV-2.
Nestes casos, partículas virais são transportadas até o epitélio basal pelas células de Langerhans CD34+, e o reconhecimento antigênico é feito pelas células CD4+, liberando IFN-γ, com efeito mediador sobre a ação de clones linfocitários autorreativos a partir de citólise dos queratinócitos por linfócitos citotóxicos CD8+ e NK+. Este fenômeno também é responsável pelas lesões vasculares. 
Além dos HSV-1 e -2, outros agentes infecciosos têm sido relatados como desencadeantes do EM, a saber, M. Pneumoniae, EBV, HIV, infecções bacterianas e fúngicas – casos também atribuídos à presença de outras doenças autoimunes, neoplasias malignas, radioterapia e quimioterapia, substâncias presentes nos alimentos e em produtos de beleza e higiene.
Por outro lado, SSJ e NET são desencadeadas por medicamentos na forma dos haptenos com proteínas constitutivas do epitélio, ou pela ligação direta a recepto-res linfocitários com auxílio de moléculas do complexo maior de histocompatibilidade, que suscitam uma resposta citolítica por células CD8+, por meio de granzi-nas e perfurinas, mediadas pela ação de TNF-α. 
Além disso, a identificação de alelos gênicos do complexo maior de histocompatibilidade, como HLA-DQB1*0301, HLA-B35, HLA-B62 e HLA-DR53, tem mostrado que o EM pode estar associado à predisposição genética. Outras evidências apontam fortemente para a participação de vírus do grupo herpes (HSV-1, HSV-2) no desencadea-mento do EM, tais como história pregressa recente ou remota de infecção primária ou recidivante, detecção de DNA viral nas lesões, positividade para antígenos virais em células epiteliais identificadas por PCR e imuno--histoquímica, sorologia viral positiva (IgM e IgG específi-cas) e níveis elevados de IFN-γ.
Tratamento 
Em geral, sendo as lesões autolimitadas, a primeira medida é amenizar da sintomatologia com analgésicos e anestésicos (gel ou spray), enquanto se procura identifi-car o provável agente desencadeante. 
Casos leves podem ser controlados com corticoides tópicos em forma de elixir; manifestações mais intensas requerem a utilização de corticoides sistêmicos, embora ainda se discuta a eficácia desta abordagem. É importan-te avaliar a necessidade de internação e reposição hídrica sistêmica, a utilização de antissépticos locais e mesmo antibióticos, nos casos de infecção secundária ou de a causa primária ser infecciosa. 
Para lesões persistentes (recorrentes), a utilização de antivirais sistemática e profilaticamente, ou após os surtos, pode, por até 1 ano, reduzir a expressão da lesão. A interação com as especialidades médicas é fundamental para adequar as abordagens segundo os sistemas afetados.
Doenças autoimunes e suas manifestações na cavidade oral: diagnóstico e manejo clínico/ MatteoSaccucci, Gabriele Di Carlo Maurizio Bossù e colaboradores/ Journal of Immunology Research/ 2018.
Lúpus eritematoso sistêmico
Os lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória autoimune grave e crônica de etiopatogenia desconhecida e várias apresentações clínicas. O LES afeta principalmente mulheres 8 vezes mais probabilidade do que homens. A prevalência mundial de LES varia entre 12 e 50 por 100.000, dependendo da localização e etnia.
O LES é geralmente uma doença crônica e progressiva, cuja dormência e o progresso são bastante regulares e em sequência. Existem processos celulares e mediados por células envolvidos no LES, embora tenha sido especulado que o envolvimento primário é principalmente devido à imunidade mediada por células e consequente envolvimento humoral. O complexo imunológico se deposita em diferentes órgãos, desencadeando uma reação inflamatória que leva ao comprometimento funcional do órgão típico da doença. Na patogênese do LES, foi demonstrada a ativação das vias do IFN tipo I, disfunção das células B e T e presença de anticorpos antinucleares. Os anticorpos anti-DNA (ácido desoxirribonucléico, anticorpos antinucleares) são encontrados no soro dos pacientes. A proliferação desses anticorpos é sustentada por estrogênios. Em alguns casos, houve sinais de anticorpos antilinfócitos. A etiopatogenia do LES leva em consideração também fatores genéticos.
O dano cutâneo é o sinal clínico típico do LES, e foi registrado em 85% dos casos. Os sintomas podem variar de lesões cutâneas circulares simples a comprometimento de vários órgãos, potencialmente fatal. A lesão cutânea mais recorrente é o eritema severo na superfície da pele exposta à luz; além disso, as lesões discóides orais são uma das apresentações mais prevalentes da doença. A chamada erupção malar (ou mariposa) está localizada no nariz e nas bochechas, e o eritema também é encontrado nas pontas dos dedos. O processo de cicatrização dessas lesões que apresentam cicatriz central e área ao redor apresentam muitas vezes recrudescimento. No LES, temos envolvimento de articulações, pele, músculos, olhos, pulmões, sistema nervoso central e rins. Ao nível das articulações, a artralgia e a artrite estão frequentemente associadas ao desenvolvimento do LES. A artralgia tem apresentação assimétrica e comportamento migratório A topografia das manifestações articulares é muito ampla. Na verdade, pode interessar a qualquer superfície articular que imite a artrite reumatóide. As deformidades são geradas mais pelo processo inflamatório dos tendões do que pela degeneração. Ao nível da pele, manifestações purpúricas e vitiligo também podem ser observados. Lesões da retina, como vasculite, podem lesar as fibras nervosas, causando deficiência ou perda de visão. A doença renal ou nefrite lúpica 
é uma complicação grave do LES que afeta 30% dos pacientes. A manifestação clínica clássica é representada por uma área regular arredondada ou ligeiramente avermelhada irregular. Isso pode ser caracterizado por atrofia ou pela presença de ulceração. A área vermelha é caracterizada por estrias radiantes brancas típicas e telangiectasia. Esses sinais podem ser semelhantes aos do líquen plano, apesar da falta de simetria. Embora a condição oral não seja importante, lesões petéquicas e sangramento gengival, como gengivite descamativa, gengivite marginal ou lesões erosivas da mucosa, foram relatados em até 40% dos pacientes e podem indicar trombocitopenia grave. Muitos pacientes com LES podem apresentar ao mesmo tempo a síndrome de Sjögren.
Diagnóstico
O diagnóstico de LES é baseado em uma condição de múltiplos órgãos e no estudo de anticorpos antinucleares em nível sérico. As chamadas células LE podem ser detectadas na corrente sanguínea. As células LE são neutrófilos maduros que engoliram inclusões esféricas produzidas por componentes nucleares e outros elementos celulares. As lesões de lúpus podem ser confundidas com lesões de eritema multiforme, líquen plano e lesões vesiculobolhosas. Além disso, o diagnóstico diferencial deve incluir reações liquenóides a restaurações dentárias, ceratose traumática ou de fumante e carcinoma verrucoso. A demonstração de tecidos adjacentes intactos para determinadas lesões por meio de confirmação histológica e imunohistoquímica ainda é o critério padrão para um diagnóstico definitivo.
Tratamento e Prognóstico
O manejo do LES é baseado na prevenção, manutenção dos estados de remissão e alívio dos sintomas e reversão da inflamação. Salicilatos e FANS são usados ​​nos casos menos graves. Existem outras drogas utilizadas, como a hidroxicloroquina (um antimalárico), cortisonas e outros imunossupressores, como azatioprina e ciclofosfamida. Corticosteroides de alta e média potência e inibidores da calcineurina são usados ​​como terapias tópicas para manifestações cutâneas. A proteção da luz solar faz parte da estratégia para evitar surtos de manifestações cutâneas. O prognóstico costuma ser bom quando o curso da doença é de tipo intermediário e apenas alguns órgãos estão envolvidos. A doença também pode ser fatal no caso de doenças renais com hipertensão e evolução rápida para insuficiência renal que leva à morte do paciente.
Síndrome de sjögren
A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune que afeta as glândulas salivares e lacrimais e causa redução da atividade de secreção devido à infiltração linfocítica e consequente destruição das glândulas exócrinas. A menor produção de saliva (hipossalivação) causa secura na boca (xerostomia); a deficiência de lágrimas causa xeroftalmia. Embora a etiopatologia da síndrome de Sjögren ainda seja desconhecida, fenômenos de imunidade mediados por células e humoral estão envolvidos no processo; na verdade, o aumento da ativação de células B seguido pela formação de imunocomplexos e produção de autoanticorpos desempenha papéis importantes. Fatores genéticos e ambientais também podem fazer parte da patogênese da síndrome.
A síndrome de Sjögren afeta 0,5–3% de toda a população e é predominante em mulheres em comparação com os homens (proporção de 9: 1). Normalmente, a síndrome de Sjögren é detectada por volta dos 50 anos de idade. É importante sublinhar que existem dois surtos característicos: logo após a menarca e após a menopausa.
Alguns pacientes apresentam sinais clínicos confinados apenas à boca e aos olhos, enquanto outros apresentam danos autoimunes mais substanciais. 50% dos casos também apresentam uma condição autoimune diferente, como artrite reumatóide ou lúpus eritematoso sistêmico. Danos às glândulas sem a evidência de outros problemas autoimunes são definidos como síndrome de Sjögren primária. A adição de uma doença autoimune é referida como síndrome de Sjögren secundária. Os principais sinais da síndrome estão relacionados à cavidade oral. A xerostomia é responsável por criar diferentes manifestações da SS ao nível da cavidade oral. A falta de saliva predispõe os pacientes a desenvolver cáries dentárias. A falta de saliva facilita o acúmulo de placa e sua eliminação. Edema e inflamação da gengiva são sinais clínicos frequentes. Além disso, uma diminuição do fluxo salivar pode desenvolver infecções oportunistas. Candida é frequentemente detectada porque a falta de lisozima e imunoglobulinas facilita seu desenvolvimento. Radfar et al. e Bayetto e Logan mostraram uma associação entre Candida e a diminuição da taxa de fluxo salivar estimulado. A síndrome de Sjögren afeta as glândulas salivares maiores e menores. 50% dos casos mostram aumento de volume, simétrico em ambos os lados, das glândulas parótidas. O aspecto histológico das glândulas hipertróficas é caracterizado pela substituição do tecido glandular pelos linfócitos e pela presença de ilhas epimioepiteliais.
Além dos sintomas orais, os pacientes também apresentam irritação e secura dos olhos, causadas pela xeroftalmia, bem como pela fotofobia. Quase 20% dos pacientes afetados pela síndrome de Sjögren apresentam sinais do fenômeno de Raynaud, uma condição que afeta os dedos das mãos e dos pés. Finalmente, os pacientesafetados por esta doença podem apresentar artralgia, mialgia e astenia.
As conclusões de diferentes estudos epidemiológicos afirmam, embora novos estudos sejam necessários para confirmar isso, que fatores genéticos, bem como ambientais, desempenham um papel na patogênese das doenças. A síndrome costuma ser acompanhada por alteração de dados laboratoriais. 90% dos pacientes são positivos para o fator reumatoide, um anticorpo anti-IgG presente no soro do paciente. Existem também outros autoanticorpos, como o anti-Sjögren A e o anti-Sjögren B, que podem ser encontrados nesses pacientes.
Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome de Sjögren é basicamente clínico, apoiado por apresentação oral e investigação laboratorial. Durante as últimas décadas, muitos critérios de classificação foram elaborados com o objetivo de fornecer orientações úteis para o diagnóstico por médicos. A classificação feita por Shiboski et al. é geralmente utilizado e também aprovado pelo American College of Rheumatology.
O diagnóstico da síndrome pode ser confirmado quando duas em cada três das seguintes condições são identificadas: xerostomia, ceratoconjuntivite seca e artrite reumatóide ou outra doença autoimune. A mensuração do fluxo salivar e a realização de biópsia das glândulas salivares menores são dois exames básicos de investigação diagnóstica para detectar a síndrome. Muitas vezes, a xerostomia gera sintomas secundários que podem ajudar o clínico a orientar o diagnóstico. De fato, as dificuldades de fala e a sensação metálica na boca são características da xerostomia, assim como a sensação de queimação na mucosa oral.
O exame oftalmológico é necessário para detectar ceratoconjuntivite seca. O fluxo lacrimal é medido por meio de compressas absorventes especiais. Os danos às córneas, em vez disso, requerem uma análise mais específica. Na maioria dos casos, a doença tem evolução crônica e benigna; no entanto, esses pacientes estão expostos a um alto risco de desenvolver problemas clínicos autoimunes mais sérios: linfoma e macroglobulinemia de Waldenström. Os check-ups periódicos são obrigatórios para controlar e prevenir os riscos.
Tratamento e Prognóstico
O tratamento para a síndrome de Sjögren é principalmente clínico. O uso de FANS tem um efeito benéfico na artrite. Nos casos maiores, podem ser necessários corticosteroides e drogas imunossupressoras. A xerostomia pode ser regulada com substitutos da saliva, como sprays / gel, ou com a instalação de um umidificador de ar. As pastilhas elásticas sem açúcar podem ser úteis para aliviar a sensação de secura da cavidade oral, bem como hiperestimular a produção salivar. Lágrimas artificiais de metilcelulose podem aliviar a xeroftalmia. Muitas vezes, a síndrome de Sjögren é acompanhada por candidíase produzida por Candida albicans . Isso exigirá tratamento antimicótico. A secreção salivar pode ser aumentada tomando pilocarpina. Ao nível dentário, dentes e gengivas devem ser protegidos dos danos colaterais causados ​​pela xerostomia. Cuidados intensivos de higiene bucal domiciliar e profissional são obrigatórios para evitar complicações devido à cárie dentária ou inflamação do canal radicular.
Pênfigo vulgar
O pênfigo vulgar é uma doença imunomediada crônica. Esta doença afeta a pele e a mucosa. Pacientes afetados por pênfigo têm autoanticorpo imunoglobulina G contra componentes desmossômicos como desmogleína-1 e desmogleína-3. Isso altera as propriedades das moléculas de células de adesão, produzindo bolhas intraepiteliais entre os epiteliócitos de Malpighi. Este fenômeno é denominado acantólise dos queratinocitos suprabasilares .
Embora epidemiologicamente não haja evidência de predileção por gênero, alguns estudos relataram uma ligeira prevalência em mulheres. Todas as idades podem ser afetadas, embora o maior número de casos seja observado em pacientes na faixa dos 40 e 50 anos.
A etiologia parece estar ligada a fatores genéticos e étnicos. As lesões parecem ser desencadeadas por diferentes entradas, como agentes físicos, vírus, hormônios, drogas e estresse.
Em mais de 50% dos casos, os primeiros sinais da doença surgem na mucosa oral. Embora não haja predileção de área, as lesões podem localizar-se na mucosa bucal, palato mole, lábio inferior e língua e, menos freqüentemente, na gengiva. As lesões orais podem variar de úlceras bastante superficiais a pequenas vesículas ou bolhas. Na cavidade oral, as bolhas rompem-se rapidamente, deixando uma erosão dolorosa com sensação de queimação. O tamanho das úlceras é extremamente variável. Percebe-se que pode ocorrer o descolamento de grande área da superfície com a formação de bolhas, exercendo uma leve pressão sobre o epitélio desses pacientes. Este fenômeno é conhecido como fenômeno Nikolsky.
As lesões cutâneas do pênfigo são subsequentes às manifestações orais. Eles podem surgir como erupções cutâneas simples para erosões, vesículas, bolhas ou úlceras. O exame microscópico destaca o dano epitelial superficial com a camada basal intacta aderindo às membranas basais.
Diagnóstico
O pênfigo pode ser facilmente confundido com outras doenças que apresentam lesões como aftas, líquen plano, candidíase e penfigóide. Freqüentemente, o pênfigo está associado a outras situações clínicas autoimunes, como a síndrome de Sjögren, artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico. De fato, a imunofluorescência clínica, histopatológica e, em particular, a imunofluorescência direta e indireta é imprescindível para um diagnóstico diferencial eficaz. A imunofluorescência direta é realizada no tecido e destaca o dano celular local (a visualização ocorre por meio de um microscópio especial que destaca a fluorescência no interior da camada espinhosa). No tipo indireto, os anticorpos são detectados no soro do paciente.
Tratamento e Prognóstico
O pênfigo é uma patologia que envolve principalmente dermatologistas, embora os dentistas possam desempenhar um papel importante no diagnóstico precoce da doença, bem como no manejo das manifestações orais. O tratamento envolve a administração de corticosteroides em altas doses. Além desses, drogas imunossupressoras, como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina e metotrexato, às vezes são usadas. Recentemente, o uso de rituximabe foi proposto com resultados promissores. A titulação dos anticorpos circulantes é realizada para avaliar a evolução da doença. Na verdade, altas taxas de anticorpos correspondem às fases mais destrutivas da doença. Sua avaliação também é utilizada para verificar a eficácia do tratamento.
Penfigóide da membrana mucosa
O penfigoide da membrana mucosa (MMP) é um grupo de doenças bolhosas crônicas imunomediadas. A mucosa oral é direcionada, bem como as membranas mucosas genital, conjuntival e da pele. Os autoanticorpos principalmente IgA e IgG estão localizados, junto com o complemento C3, nas mucosas, bem como nas membranas basais epiteliais.
A área mais afetada é a gengiva, quase 94% dos casos, onde as lesões penfigóides dão origem a um quadro clínico denominado gengivite descamativa . Já foi dito que a gengivite descamativa não é, per se, diagnóstica. As lesões apresentam-se como eritema simples ou ulcerações verdadeiras afetando tanto a gengiva fixa quanto a aderente. Muitas vezes, essa lesão é confundida com doença periodontal.
No entanto, as lesões também podem ocorrer em outras áreas da cavidade oral, incluindo palato, mucosa bucal, lábios, língua e faringe.
Os sintomas associados a essas condições vão desde sensação de queimação e sangramento até comprometimento mastigatório. As bolhas do penfigoide são menos quebradiças do que as observadas no pênfigo e podem permanecer intactas na cavidade oral por até 48 horas.
Diagnóstico
O diagnóstico do penfigoide da membrana mucosa é baseado em amostras clínicas e histológicas. O exame histológico mostra o descolamento do epitélio do tecido conjuntivo subjacente. A imunofluorescência direta é direta quando há amostras histológicas duvidosas mostrando um envolvimento linear ao nível da membrana basal. A imunofluorescência é particularmenteútil no diagnóstico diferencial com pênfigo e líquen, bem como com doença periodontal e LES. A degeneração epitelial não é observada; o tecido conjuntivo aparece permeado por um intenso infiltrado inflamatório consistindo principalmente de células plasmáticas e eosinófilos.
Tratamento e Prognóstico
O penfigoide da membrana mucosa é uma doença crônica que requer uma estratégia de tratamento contínuo, embora o prognóstico seja benigno. Às vezes, as lesões só podem ser localizadas nas gengivas; em outros casos, a condição bucal é mais ampla. Em casos menos graves, as lesões podem ser tratadas com aplicação de corticosteroide tópico em gel, embora em alguns casos selecionados seja associada à dapsona (diaminodifenilsulfona). Nas formas mais graves, o tratamento deve ser realizado de forma sistêmica. Freqüentemente, a patologia pode ser difícil de resolver, tendendo a responder tarde à terapia. É crucial monitorar a presença de lesões oculares para prevenir danos oculares, como lesões na córnea, conjuntiva ou pálpebras.
Penfigóide de Membrana Mucosa
O penfigoide da membrana mucosa é um grupo de doenças autoimunes crônicas caracterizadas por bolhas subepiteliais e afetam as superfícies mucosas de vários locais. A mucosa oral é predominantemente afetada (85%), seguida pela ocular (65%), nasal (20-40%), anogenital (20%), faríngea (20%), laríngea (5-10%) e esofágica mucosa (5–15%). A pele também pode estar envolvida em 25-30% dos casos, mas em menor extensão do que as membranas mucosas. A gravidade clínica é altamente variável na MMP.
Epidemiologia e Etiologia
O penfigoide da membrana mucosa ocorre predominantemente em idosos, com idade média de início em meados dos 60 se uma incidência anual de 1,3 e 2,0 casos recém-diagnosticados por milhão de habitantes na França e na Alemanha. As mulheres são mais afetadas do que os homens.
A etiologia da MMP é desconhecida. Uma associação genética em pacientes com MMP com HLA-DBQ1 * 0301 foi descrita, sugerindo um papel para o reconhecimento de antígenos por linfócitos T na EBMZ. A formação de bolhas subepiteliais é causada por autoanticorpos IgG e / ou IgA dirigidos contra vários componentes do hemidesmossomo, em particular BP180 e BP230. Em dois terços dos casos de MMP, os autoanticorpos são direcionados contra BP180, principalmente contra o domínio C-terminal e / ou o domínio NC16A, enquanto no penfigoide bolhoso, os autoanticorpos são direcionados principalmente contra o domínio NC16A. Diferentes perfis de epítopos de BP180 podem estar associados à presença de envolvimento da mucosa com ou sem lesões cutâneas. Outros antígenos em MMP incluem laminina 332, p200, colágeno tipo VII e integrina α6ß4. Na MMP, a presença de IgG e IgA no soro está associada à necessidade de tratamento sistêmico de longo prazo.
Características Clínicas
Lesões orais são geralmente a manifestação inicial em MMP e podem se apresentar em qualquer parte da mucosa oral. A gengiva é mais frequentemente afetada na MMP e pode representar o início da doença. A descamação da gengiva aparece como manchas ou eritema disseminado. Pacientes com MMP oral apresentam bolhas serosas ou hemorrágicas tensas que se rompem facilmente como resultado de forças mecânicas, levando a erosões de formato irregular ou úlceras com descamação amarelada circundada por um halo eritematoso. Os sintomas podem consistir em dor, disfagia, irritabilidade, odor desagradavel, sangramento e / ou descamação da mucosa. Outras áreas comumente afetadas são a mucosa palatina e menos frequentemente a mucosa língua. As lesões orais geralmente curam sem deixar cicatrizes, ao contrário de outros subtipos de MMP, como MMP ocular. A antilaminina 332 MMP é um subtipo raro que frequentemente leva à cicatrização e destruição do tecido, com possível envolvimento da mucosa faríngea e laríngea e risco de obstrução das vias aéreas. Existem relatos conflitantes sobre um risco relativo aumentado de malignidade neste subtipo. Em alguns casos, a apresentação clínica da MMP oral pode ser semelhante à do líquen plano oral.
Lesões orais em doenças bolhosas autoimunes: uma visão geral das características clínicas e algoritmo de diagnóstico/ Hanan Rashid ,Aniek Lamberts e colaboradores/ American Journal of Clinical Dermatology/ 2019.
Estomatite aftosa recorrente (ulcerações aftosas recorrentes; ulcerações dolorosas)
A estomatite aftosa recorrente é uma das doenças mais comuns da mucosa oral. A prevalência relatada na população em geral varia de 5% a 66%, com uma média de 20%. Diversos subgrupos de pacientes parecem apresentar diferentes causas para a ocorrência das aftas. Estes fatores sugerem uma alteração que pode ser desencadeada por uma variedade de agentes causais, cada um dos quais sendo capaz de produzir a doença em certos subgrupos de pacientes. Para tornar mais simples, a causa parece ser “coisas diferentes em pessoas diferentes”.
Embora nenhum agente desencadeante seja responsável, a destruição da mucosa parece representar uma reação imunológica mediada por células T, com produção do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa). Esse fator é uma importante citocina inflamatória e auxilia na sinalização do epitélio de superfície para a destruição pelas células T citotóxicas (CD8+). São fortes as evidências de destruição da mucosa oral mediada por estes linfócitos, mas as causas iniciais são evasivas e, mais provavelmente, altamente variáveis.
Todos os seguintes itens têm sido relatados como responsáveis em certos subgrupos de pacientes (e cada um descartado em outros subgrupos!):
•Alergias
•Predisposição genética
•Anormalidades hematológicas
•Influências hormonais
•Fatores imunológicos
•Agentes infecciosos
•Deficiências nutricionais
•Suspensão do fumo
•Estresse (mental e físico)
•Trauma
Pesquisadores teorizaram que as ulcerações aftosas se desenvolvem de uma reação imunológica a um antígeno oral. Essa reação pode surgir devido à presença de um reagente altamente antigênico, à diminuição da barreira mucosa previamente marcada pelo antígeno ou à imunodesregulação resultante de uma resposta anormal a antígenos que costumam estar presentes. Todos os fatores desencadeantes antes descritos podem ser agrupados em uma dessas três categorias. Um ou mais desses três fatores pode estar envolvido em subgrupos de pacientes.
Um estímulo antigênico parece ser o fator iniciador primário da destruição citotóxica imunomediada da mucosa em muitos pacientes. A lista é interminável e cada item da lista parece ser importante em pequenos subgrupos de pacientes. Potenciais antígenos comumente mencionados incluem o lauril sulfato de sódio dos dentifrícios, inúmeros medicamentos sistêmicos (p.ex., medicamentos anti-inflamatórios não esteroides [NSAIDs], inúmeros beta bloqueadores e o nicorandil), agentes microbiológicos (p.ex., formas L de estreptococos, Helicobacter pylori, vírus do herpes simples [HSV], vírus varicela-zóster [VZV], adenovírus e citomegalovírus [CMV]) e muitos alimentos (p.ex., queijo, chocolate, café, leite de vaca, glúten, nozes, morangos, tomates, corantes, agentes aromatizantes e conservantes).
A barreira mucosa parece ser importante na prevenção da estomatite aftosa e pode explicar a quase exclusiva presença de estomatite aftosa na mucosa não queratinizada. Diversos fatores que diminuem a barreira mucosa, contribuem para o aumento da frequência de ocorrência das lesões (p.ex., trauma, deficiências nutricionais e suspensão do fumo); contrariamente, os fatores associados ao aumento da barreira mucosa têm sido correlacionados com a diminuição da ocorrência das ulcerações (p.ex., fumo, alterações hormonais e ausência expressiva de aftas na mucosa aderida ao osso).
Tem sido observada uma prevalência aumentada de ulcerações semelhantes às aftas em várias doenças sistêmicas. Essas ulcerações são idênticas clínica e histopatologicamente àquelas observadas em indivíduos que seriam, de outra maneira, saudáveis. Em muitos casos, a resolução da doença sistêmica produz uma frequência e gravidade diminuídas das ulcerações das mucosas.
São reconhecidas três variantesclínicas da estomatite aftosa:
1.Menor
2.Maior
3.Herpetiforme
As ulcerações aftosas menores (aftas de Mikulicz) são as mais comuns e representam o padrão presente em mais de 80% dos indivíduos afetados. As ulcerações aftosas maiores (doença de Sutton ou periadenite mucosa necrótica recorrente [PMNR]) ocorrem em cerca de 10% dos pacientes encaminhados para tratamento. Os pacientes restantes apresentam ulcerações aftosas herpetiformes. As formas menor e maior representam, mais provavelmente, variações do mesmo processo, embora as aftas herpetiformes demonstrem um padrão único. Alguns pesquisadores diferenciam a variante herpetiforme devido a uma suposta evidência de causa viral, porém as provas são pouco consistentes e não justificam sua distinção das outras ulcerações aftosas. 
Características Clínicas
As ulcerações aftosas são observadas mais frequentemente em crianças e adultos jovens, com aproximadamente 80% dos indivíduos afetados relatando suas primeiras ulcerações antes dos 30 anos de idade.
Ulcerações Aftosas Menores
Os pacientes com ulcerações aftosas menores são os que sofrem menos recidivas e, individualmente, as lesões exibem a duração mais curta das três variantes. As úlceras surgem quase de forma exclusiva na mucosa não queratinizada e podem ser precedidas por uma mácula eritematosa em associação com sintomas prodrômicos de queimação, prurido ou pontadas. A ulceração demonstra uma membrana fibrinopurulenta removível, branco-amarelada, que é circundada por um halo eritematoso. Classicamente, as ulcerações medem entre 3 e 10 mm de diâmetro, apresentam uma taxa de recorrência variável e curam-se sem deixar cicatriz em sete a 14 dias. Embora possa haver os scores de ulcerações em algumas, de uma a cinco lesões estão presentes durante cada episódio e com frequência a dor não é proporcional ao tamanho da ulceração. As mucosas jugal e labial são as afetadas com mais frequência, seguidas pela superfície ventral da língua, pelo fundo de vestíbulo, pelo assoalho da boca e pelo palato mole. O envolvimento da mucosa queratinizada (p.ex., palato duro, gengiva, superfície dorsal da língua e vermelhão do lábio) é raro e geralmente representa uma extensão do epitélio não queratinizado adjacente. 
Ulcerações Aftosas Maiores
As ulcerações aftosas maiores são maiores do que as aftas menores e mostram a maior duração por episódio. As ulcerações são mais profundas que a variante menor, medem de 1 a 3 cm de diâmetro, levam de duas a seis semanas para curar e podem causar cicatriz. O número de lesões varia de um a 10. Qualquer área de superfície oral pode ser afetada, mas a mucosa labial, o palato mole e as fauces amigdalianas são as mais comumente envolvidas. O começo da afta maior ocorre após a puberdade e episódios recorrentes podem continuar a desenvolver-se por 20 anos ou mais. Com o tempo, a formação de cicatrizes pode se tornar significante e em raras circunstâncias levar à restrição da abertura da boca.
Ulcerações Aftosas Herpetiformes
As ulcerações aftosas herpetiformes são as que apresentam um número maior de lesões e uma maior frequência de recidivas. As lesões individuais são pequenas, com uma média de 1 a 3 mm de diâmetro, com até 100 úlceras presentes em uma única recidiva. Devido ao seu pequeno tamanho e grande número, as lesões apresentam uma semelhança superficial a uma infecção primária pelo HSV, levando à confusa designação herpetiforme. É comum que as lesões individuais coalesçam em ulcerações maiores e irregulares. As ulcerações cicatrizam-se dentro de sete a 10 dias, mas as recidivas tendem a ser pouco espaçadas. Apesar de a mucosa móvel não queratinizada ser afetada com mais frequência, qualquer superfície da mucosa oral pode ser acometida. Há predominância pelo sexo feminino e o seu início ocorre tipicamente na fase adulta.
Classificações adicionais de todos os três tipos têm valor para o planejamento da avaliação diagnóstica e da terapia mais apropriada. As lesões são diagnosticadas como aftas simples quando aparecem em pacientes com poucas lesões, que se curam dentro de uma a duas semanas e recorrem com pouca frequência. Ao contrário, pacientes com aftas complexas têm ulcerações bucais múltiplas (três ou mais) e quase constantes, em geral se desenvolvendo à medida que as lesões mais antigas se resolvem. São comuns a dor intensa e lesões de tamanhos grandes. Apesar de também poderem existir lesões genitais ou perianais associadas, não há outras evidências de uma doença sistêmica associada.
Diagnóstico
Nenhum procedimento laboratorial fornece o diagnóstico definitivo. O diagnóstico é feito pela apresentação clínica e pela exclusão de outras doenças que produzem ulcerações que se parecem com as aftas. Nos pacientes com ulcerações aftosas complexas, é prudente a realização de uma avaliação sistemática para um fator desencadeante ou para uma condição sistêmica associada. Em uma revisão de 244 pacientes com ulcerações aftosas complexas, uma condição desencadeante associada (p.ex., deficiência hematológica, doença gastrintestinal, imunodeficiência e reação a drogas) foi descoberta em quase 60% dos casos. Como as características histopatológicas não são específicas, a biopsia é útil apenas para a eliminação de outras possibilidades no diagnóstico diferencial e não é benéfica para se chegar a um diagnóstico definitivo.
Tratamento e Prognóstico
A história médica do paciente deve ser revisada para que os sinais e sintomas de qualquer doença sistêmica possam ser associados às ulcerações semelhantes a aftas. A maioria dos pacientes com úlcera aftosa leve não recebe tratamento ou é submetido à inúmeras terapias com anestésicos ou produtos bioadesivos protetores comercializados sem prescrição médica, ou medicamentos tópicos periódicos que minimizam a frequência e a intensidade dos episódios das lesões.
Nos pacientes com doença leve, a base da terapia é o uso de corticosteroides tópicos e a lista de possíveis escolhas é longa. A maioria dos pacientes com aftas menores difusas ou com aftas herpetiformes responde bem ao elixir de dexametasona (0,5 mg/5 mL), utilizado pelo método de bochechos e expectoração. Os pacientes com ulcerações localizadas podem ser tratados de forma bem-sucedida com gel de dipropionato de betametasona a 0,05% ou com gel de fluocinonida a 0,05%. A supressão adrenal não ocorre com o uso apropriado destas medicações. As ulcerações aftosas maiores são mais resistentes à terapia e com frequência justificam o uso de corticosteroides mais potentes. Em lesões individuais pode ser realizada injeção intralesional de acetonida triancinolona, ou podem ser cobertas com gel de propionato de clobetasol a 0,05% ou com pomada de propionato de halobetasol a 0,05%. Os comprimidos de triancinolona também podem ser dissolvidos diretamente sobre as lesões. Em áreas de difícil acesso, como os pilares amigdalianos, o spray de dipropionato de beclometasona pode ser utilizado. Em casos resistentes, pode ser necessário o uso de corticosteroides sistêmicos para suplementar os medicamentos tópicos e obter o controle das lesões. Nesses casos, é preferível o uso da suspensão oral de prednisolona pelo método bochechar e engolir do que os comprimidos de prednisona. Dessa maneira, as ulcerações receberão tanto terapia tópica quanto sistêmica.
ma lista interminável de drogas alternativas aos agentes corticosteroides tem sido utilizada para tratar pacientes que estejam sofrendo com ulcerações aftosas. Deve-se ter cuidado, porque muitos destes agentes não foram avaliados em estudos duplo-cegos com placebos como controle, para avaliar seu grau de efetividade comparada ao placebo. Além disso, alguns desses tratamentos podem apresentar efeitos colaterais ou serem caros. Medicamentos tópicos alternativos aceitos incluem a pasta de amlexanox, a clorexidina, a suspensão oral de tetraciclina e os enxaguatórios de troclosan. Em uma recente metanálise de Cochrane, não foi encontrada nenhuma terapia sistêmica eficaz em uma grande variedade de pacientes. As terapias sistêmicas frequentemente mencionadas incluem inúmerosagentes imunomoduladores como o adalimumab, a colchicina, a dapsona, o levamisole, a pentoxifilina e a talidomida.
Embora a ablação a laser encurte a duração e diminua os sintomas associados, seu uso tem um benefício prático muito limitado, já que os pacientes não podem retornar a cada recorrência. A cauterização química com nitrato de prata continua a ser sugerida como uma terapia efetiva, mas não pode mais ser recomendada devido às inúmeras alternativas mais seguras e à sua rara associação com necrose massiva e à argiria sistêmica. Em algumas situações é indicado o uso de um cautério que use ácido sulfúrico e agentes fenólicos, mas os pacientes devem ser advertidos do potencial para necrose tissular local relacionada a seu uso impróprio.
O sucesso dessas diferentes abordagens terapêuticas varia de paciente para paciente. Além disso, essas intervenções não solucionam o problema de base e são meramente uma tentativa de “apagar o incêndio”. Em geral, as recorrências continuam, embora a quebra do ciclo possa induzir longos intervalos livre da doença entre os episódios. A remoção cirúrgica das ulcerações aftosas tem sido utilizada, mas é uma terapia inapropriada.
Os pacientes com ulceração aftosa complexa requerem uma avaliação mais extensa para doenças sistêmicas ocultas e a busca por possíveis fatores desencadeantes para a destruição imunomediada da mucosa. A tentativa de tratar as recidivas individuais é difícil, cara e frequentemente frustrante. Apesar disto, para os pacientes com doença grave deve ser oferecida a oportunidade de investigar as causas de base.
Estomatite ulcerativa crônica
A estomatite ulcerativa crônica é outra desordem imunomediada que afeta a mucosa bucal. Esta condição foi inicialmente descrita em 1989, e mais de 40 casos foram relatados. Embora os mecanismos patogenéticos exatos sejam desconhecidos, estes pacientes desenvolvem autoanticorpos contra uma proteína nuclear de 70 KD, a ΔNp63α, uma isoforma da p63, e estudos in vitro sugerem que esses autoanticorpos têm papel no desenvolvimento dessa doença ao interromper a manutenção normal da interface epitélio/tecido conjuntivo.
A prevalência dessa doença pode ser mais comum do que é imaginada. Devido a sua semelhança clínica com o líquen plano erosivo, é possível que um diagnóstico clínico somente seja realizado quando o paciente afetado é avaliado, e a biopsia não é realizada. Mesmo que a biopsia seja realizada, o tecido é frequentemente submetido apenas ao exame de microscopia de luz de rotina. Os estudos com a imunofluorescência direta, que são necessários para o seu diagnóstico, não são solicitados. A diferenciação do líquen plano deve ser realizada, já que a estomatite ulcerativa crônica normalmente não responde de forma eficaz ao uso de corticosteroides, e, assim como no caso do lúpus eritematoso (LE), a estomatite ulcerativa crônica muitas vezes pode ser tratada de maneira efetiva utilizando drogas antimaláricas.
Características Clínicas
A estomatite ulcerativa crônica geralmente afeta mulheres adultas, e a idade média no diagnóstico é tardia, na sexta década de vida. A condição pode aparecer como uma gengivite descamativa, embora ulcerações ou erosões da língua ou da mucosa jugal sejam também muito comuns. As úlceras geralmente são circundadas por áreas de eritema entremeadas a finas bandas de queratose que se assemelham um pouco ao líquen plano, ainda que a formação das estrias clássicas não seja evidente. As úlceras se curam sem deixar cicatrizes e muitas vezes migram ao redor da mucosa bucal. Como é típico das condições imunomediadas, a gravidade das lesões bucais tende a apresentar episódios de melhora e piora. Menos de 20% dos pacientes afetados desenvolverão lesões liquenoides recorrentes na pele.
Diagnóstico
O diagnóstico da estomatite ulcerativa crônica é por essência fundamentado no seu característico padrão imunopatológico. Embora não seja economicamente viável realizar testes imunológicos em todos os casos de líquen plano, este procedimento deve ser considerado para as lesões liquenoides erosivas que não tenham uma aparência ou uma distribuição característica, bem como as lesões erosivas que não respondem à terapêutica com corticosteroides tópicos. Os estudos com imunofluorescência direta podem detectar autoanticorpos (usualmente IgG) que são dirigidos contra os núcleos das células epiteliais escamosas estratificadas nas regiões basal e parabasal do epitélio. Os estudos com imunofluorescência indireta são também positivos para estes anticorpos antinucleares (ANAs) específicos do epitélio estratificado, e alguns pesquisadores acreditam que para a confirmação do diagnóstico é necessária a utilização de soro para a avaliação por meio de imunofluorescência indireta. Um teste ELISA foi desenvolvido, e caso este se torne comercialmente disponível, poderá fazer com que o rastreamento dessa condição tenha maior custo-benefício. Outras condições imunomediadas (p.ex., esclerose sistêmica e lúpus eritematoso) podem mostrar deposição de ANAs por imunofluorescência direta; entretanto, nessas doenças, os núcleos ao longo de toda a espessura do epitélio são positivos.
Tratamento e Prognóstico
Diferentemente das lesões de líquen plano erosivo, as lesões associadas à estomatite ulcerativa crônica podem não responder à terapia com corticosteroides tópicos ou sistêmicos. Caso as lesões não sejam adequadamente controladas com os corticosteroides, a terapia com a hidroxicloroquina, uma droga antimalárica, deve ser considerada. Contudo, a terapia com hidroxicloroquina exige tanto avaliação periódica oftalmológica, para avaliar a retinopatia relacionada à droga, quanto avaliação hematológica.
Eritema migratório (língua geográfica; glossite migratória benigna; exantema migratório da língua; eritema areata migratório; estomatite areata migratória)
O eritema migratório é uma condição benigna comum que afeta principalmente a língua. Em geral, é detectado no exame clínico de rotina da mucosa bucal. As lesões ocorrem em 1% a 3% da população. Alguns estudos epidemiológicos mostraram que as mulheres são afetadas com maior frequência do que os homens em uma razão de 2:1, enquanto outras séries não identificam predileção por gênero. Os pacientes podem ocasionalmente consultar um profissional de saúde, caso notem uma aparência incomum da sua língua ou quando a mucosa lingual se tornar sensível a alimentos quentes ou picantes, em decorrência do processo.
Apesar de o eritema migratório ser documentado durante muitos anos, a sua etiopatogênese ainda é desconhecida. Alguns pesquisadores sugerem que o eritema migratório ocorre com maior frequência em indivíduos atópicos; embora um recente e grande estudo epidemiológico realizado nos Estados Unidos não tenha encontrado nenhuma associação estatisticamente significante entre o eritema migratório e uma variedade de condições que antes haviam sido postuladas como causa ou influência dessa condição. O eritema migratório não foi observado com maior frequência em pacientes fumantes, ao passo que não foi observada diferença significativa na frequência relacionada à idade, gênero, utilização de contraceptivos bucais, presença de alergias, diabetes melito, condições psicológicas ou dermatológicas. Um estudo similar realizado na Turquia essencialmente concordou com esses achados, com exceção de associação com história de alergia ou de atopia.
Características Clínicas
As características das lesões do eritema migratório são observadas nos dois terços anteriores da superfície dorsal da língua. Elas se apresentam como múltiplas zonas bem-demarcadas de eritema concentradas na ponta e bordas laterais da língua. Esse eritema é devido à atrofia das papilas filiformes e essas áreas atróficas são tipicamente circundadas, ao menos parcialmente, por bordas sinuosas ou festonadas, branco-amareladas levemente elevadas. O paciente conhecedor da doença costuma ser capaz de descrever que as lesões surgem com rapidez em uma área e regridem dentro de poucos dias ou semanas, e então se desenvolvem em outras áreas diferentes.Em geral, a lesão se inicia como uma pequena placa branca, que em seguida desenvolve uma zona central atrófica eritematosa e aumenta centrifugamente. Cerca de um terço dos pacientes com língua fissurada também são afetados pelo eritema migratório. Alguns pacientes podem ter somente uma lesão solitária, porém isto é incomum. As lesões geralmente são assintomáticas, embora possa ocorrer uma sensação de ardência ou sensibilidade a alimentos quentes ou picantes quando as lesões estão ativas. Raramente a sensação de ardência é mais constante e intensa.
Com mais raridade, o eritema migratório ocorre em outras localizações da mucosa bucal que não sejam a língua. Nesses casos, a língua é quase sempre afetada; no entanto, outras lesões podem se desenvolver na mucosa jugal, na mucosa labial e (com menos frequência) no palato mole ou assoalho bucal. Essas lesões normalmente não produzem sintomas e podem ser identificadas como áreas eritematosas circundadas por uma borda branco-amarelada sinuosa ou festonada. Essas características podem evitar confusão com outras condições, como a candidíase ou a eritroplasia.
Tratamento e Prognóstico
Em geral, nenhum tratamento é indicado para pacientes com eritema migratório. Comumente é apenas necessário assegurar ao paciente que a condição é benigna por completo. Com menos frequência, os pacientes podem queixar-se de sensibilidade ou de sensação de ardência que é tão intensa que chega a comprometer o seu estilo de vida. Nesses casos, o uso de corticosteroides tópicos, como géis de fluocinonida ou betametasona, pode proporcionar alívio quando aplicados como uma fina película várias vezes ao dia sobre as áreas lesionadas.
Artrite reumatoide
É uma doença inflamatória crônica e autoimune que afeta principalmente as articulações, causando inflamação, dor, inchaço e rigidez. Nessa doença, o sistema imunológico ataca erroneamente as próprias articulações, resultando em danos progressivos às cartilagens, ossos, tendões e ligamentos.
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a artrite reumatoide afeta 0,5% a 1% da população adulta global (aproximadamente 23,7 milhões de indivíduos), o que representa um número significativo de pessoas.
A artrite reumatoide pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum em mulheres na faixa etária entre 30 a 50 anos.
É uma doença com caráter destrutivo que pode causar impacto significativo na qualidade de vida das pessoas afetadas, podendo levar a deformidades articulares, limitações funcionais e até incapacidade para realização das atividades, tanto NA vida diária como profissional, se não for adequadamente tratada.
PINHEIRO, G.L. et al. Manual eletrônico: cuidados odontológicos em pacientes portadores da artrite reumatóide. 2024.
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune crônica, caracterizada pela destruição inflamatória não supurativa da sinóvia e a posterior destruição das articulações afetadas. Como a maioria das doenças autoimunes, a evolução clínica da AR é variável e prolongada, e sua etiologia é desconhecida. Investigadores admitem a hipótese de que essa doença talvez resulte da reação cruzada de anticorpos gerada contra os estreptococos hemolíticos ou outros microrganismos, ou que represente um ataque de anticorpos contra as membranas de bactérias ou fragmentos de capsídeos virais depositados no interior da sinóvia. Alguns exemplos revelam um padrão familial, e mais de vinte genes têm sido estudados para se concluir acerca de sua contribuição no desenvolvimento da AR. Há muito, tem-se identificado o HLA locus DRβ1 como a associação genética mais significativa para o desenvolvimento da AR. Em 2003, o gene da peptidilarginina deiminase tipo 4 (PADI4) foi identificado como o segundo fator de risco para AR e, desde essa época, diversos genes complementares têm sido implicados. Também têm sido apontados alguns fatores ambientais como contribuidores no desenvolvimento da AR em indivíduos suscetíveis.
Nos Estados Unidos, essa doença afeta cerca de 2% a 2,5% das pessoas em pelo menos algum grau, e cerca de 200 mil novos casos são diagnosticados a cada ano. Eventualmente, a articulação temporomandibular (ATM) é atingida em 50% a 75% dos pacientes, embora esse envolvimento costume ser muito brando para ser clinicamente significativo. A AR demonstra características intra-articulares e extra-articulares. As manifestações sistêmicas são relativamente comuns na AR e incluem: vasculite, doenças pulmonares intersticiais, doenças cardiovasculares, anemia, osteoporose e envolvimento ocular (esclerite, ceratoconjuntivite e uveíte).
Ao contrário da osteoartrite (ver tópico anterior), a artrite reumatoide começa como uma agressão contra as estruturas periarticulares, como, por exemplo, a membrana sinovial (sinovite). Uma reação macrofágica, que causa proliferação fibroblástica (pano) a partir da sinóvia, atinge e deforma a superfície articular. Esse processo libera colagenases e outras proteases, que destroem a cartilagem e o osso subjacente. Tentativas de remodelação do osso danificado resultam na deformação característica da articulação.
Características Clínicas e Radiográficas
A AR afeta com uma frequência três vezes maior as mulheres, embora, em geral, essa condição nos homens seja diagnosticada em idade mais precoce (25 a 35 anos) em relação às mulheres (35 a 45 anos). O início e a evolução da doença são extremamente variáveis. Para muitos pacientes, apenas uma ou duas articulações estão envolvidas, e nunca há desenvolvimento de dor sig¬nificativa ou limitação dos movimentos. Em outras, a doença progride rapidamente para a debilitante poliartralgia.
Tipicamente, os sinais e sintomas se tornam mais graves com o passar do tempo e incluem edema, enrijecimento, dor, deformação das articulações e incapa¬cidade, com possível fibrose e anquilose das superfícies articulares opostas. Períodos de remissão frequentemente são intercalados com períodos de exacerbação. O envolvimento poliarticular simétrico das pequenas articulações das mãos e dos pés quase sempre está presente, mas não é incomum que joelhos e ombros sejam atingidos. Com frequência, as mãos exibem um clássico desvio ulnar, com deformidades em pescoço de cisne dos dedos. A articulação dos quadris, a mais afetada pela osteoartrite, é a menos afetada pela AR. Vinte por cento dos pacientes apresentam, abaixo da pele e próximo à articulação afetada, nódulos reumatoides, que são firmes, parcialmente móveis e endurecidos. Esses nódulos são patognomônicos da doença.
As articulações comprometidas pela AR apresentam a forma característica de “bigorna”, com achatamento irregular no centro da superfície articular e uma chanfradura do osso lateral. Ao contrário da situação na osteoartrite, raramente se observa estreitamento do espaço articular, exceto na ocorrência de anquilose.
Mais de 40% das pessoas com AR têm a ATM clinicamente afetada em algum grau. Quando presente, o envol¬vimento da ATM costuma ser bilateral e ocorre de forma tardia na evolução clínica da doença. Os sinais e sintomas raramente são tão graves quanto em outras arti¬culações e incluem enrijecimento, crepitação, dor contínua, sensibilidade ao toque ou limitação da abertura de boca. O edema é menos evidente que em outras articulações.
Com frequência, a dor da artrite reumatoide na ATM não está relacionada ao movimento, mas à pressão sobre a articulação. Apertar os dentes de um lado produz dor na articulação contralateral. De forma seme¬lhante, a subluxação, ou anquilose, é menos frequente na ATM que em outras articulações, mas a destruição gene¬ralizada da cabeça do côndilo pode ser tão intensa que se desenvolvem má oclusão classe II progressiva e mordida aberta anterior. Tem-se relatado a permanente subluxação da ATM.
Radiograficamente, as ATMs envolvidas demonstram a cabeça do côndilo achatada, com características de super¬fície irregular, a superfície irregular da fossa temporal, talvez com remodelação da própria fossa, e o deslocamento anterior do côndilo. Diversas técnicas de diagnóstico