Aula 3 2

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Faculdade ANHANGUERA de Macapá 
Práticas Aplicadas em Parasitologia e Líquidos Biológicos
Tripanossomíase 
Prof. MSc. Rivelton R. P. Almeida 
Biomédico; 
rriverson@Kroton.com.br
 
Doença De Chagas 
A doença de Chagas tem esse nome em homenagem ao médico sanitarista brasileiro, Carlos Chagas, descobridor do protozoário causador da enfermidade, no ano de 1909, época em que trabalhava no combate à malária que acometia a população e quando muitos trabalhadores de uma ferrovia em construção, no município de Lassance, Minas Gerais, foram acometidos da doença. 
Doença De Chagas 
Foi a partir daí que Chagas encontrou, pela primeira vez, o protozoário em sangue humano, após ouvir relatos da população sobre um inseto que ficava nas frestas das casas de barro (cafuas) e que sugava o sangue das pessoas enquanto dormiam.
Tripanossomíases
As tripanossomíases são parasitoses causadas pelo protozoário heteroxênico e flagelado, o Trypanosoma spp. 
No continente africano, ocorre a tripanossomíase africana ou doença do sono causada pelo Trypanosoma brucei, cujo vetor é a mosca hematófaga tsé-tsé, com ocorrência apenas no continente Africano. 
A doença tem esse nome por causar alterações no sono, mas, além desse sintoma, pode apresentar febre, convulsões, mudança de humor, sudorese e distúrbio na locomoção. 
Nas Américas ocorre a tripanossomíase americana ou doença de Chagas, causada pelo Trypanosoma cruzi, tendo como vetor o percevejo hematófago Triatoma spp. 
Ao expelir o T. cruzi, juntamente com fezes e urina, Este percevejo é conhecido como barbeiro, potó, procotó, chupão, fincão, chupança e bicudo. 
Além da forma vetorial (durante o repasto sanguíneo) há outras formas de transmissão, a saber: transplantes de órgãos, transfusão de sangue, via oral, via sexual, leite materno, congênita e acidentes laboratoriais.
TRIPANOSSOMÍASE E QUADRO EPIDÊMICO
No passado, a tripanossomíase americana limitava-se ao ambiente rural das Américas do Sul e Central. 
Em função do desmatamento, seguido da ocupação dessas áreas o homem não só passou a fazer parte do ciclo do T. cruzi, como também causou o sinantropismo de triatomíneos (barbeiros), pois, com menos árvores para se abrigar, esse inseto encontrou abrigo nas frestas das casas de barro (cafuas), construídas para moradia. 
TRIPANOSSOMÍASE E QUADRO EPIDÊMICO
Porém, com o êxodo dessas populações para áreas urbanas, a doença ganhou espaço, ocorrendo atualmente desde o Canadá até a América do Sul, além de casos registrados em alguns países da Europa, em função de viajantes provenientes de áreas endêmicas. Atualmente, a doença de Chagas faz parte da lista de doenças tropicais negligenciadas, de acordo com classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS). 
No Brasil, a doença de Chagas apresenta maior prevalência na região norte, principalmente no estado do Pará, onde apresenta o maior número de notificações. Importante destacar que, nos últimos vinte anos, a transmissão pela ingestão de alimentos contaminados por fezes de barbeiro representa preocupação
FISIOPATOLOGIA E CARACTERÍSTICAS DA TRIPANOSSOMÍASE
A fisiopatologia da doença de Chagas apresenta características de acordo com a fase da doença e do ciclo do protozoário, bem como com a forma de transmissão. 
O barbeiro, hospedeiro intermediário do T. cruzi, expele o protozoário em meio às fezes e urina durante o repasto sanguíneo, na forma tripomastigota metacíclica com penetração no local da picada. 
Como o T. cruzi tem tropismo pelas células do Entre o período de 2010 a 2019, foram registrados casos confirmados de doença de Chagas aguda na maioria dos estados brasileiros. 
Entretanto, a maior distribuição, cerca de 84%, concentra-se na região Norte. 
Destes, o estado do Pará é responsável por 71% dos casos. Em relação às principais formas prováveis de transmissão ocorridas no país, 76% foram por transmissão oral, 8% por transmissão vetorial e em 15% não foi identificada a forma de transmissão. 
O sistema fagocitário mononuclear (SFM), ocorre a interação entre o protozoário e essas células nos capilares sanguíneos, em nível de pele e mucosas, induzindo à fagocitose para, em seguida, se transformarem em amastigota (sem o flagelo), dando início a um processo de reprodução por divisão binária no interior dos macrófagos (célula do SFM com maior potencial de adesão), culminando com a transformação em tripomastigota e liberação para o meio externo a partir do rompimento do macrófago.
Destaca-se que, com o rompimento das células do SFM, além das formas tripomastigotas, todo o conteúdo celular é extravasado na corrente sanguínea, juntamente com formas parasitárias que não concluíram o desenvolvimento. 
Nesse caso, como se trata de transmissão vetorial, o indivíduo apresenta o sinal de entrada do parasito ou chagoma de inoculação (edema com hiperemia), destacando o sinal de Romaña, caracterizado por edema de pálpebra, unilateral e indolor, com presença de linfonodo do mesmo lado.
Conforme estimativa de que 60% das pessoas com infecção por T. cruzi permanecem na forma indeterminada, e de que 30% e 10% evoluirão para forma cardíaca e digestiva, respectivamente, existiriam em 2020, considerando as projeções das estimativas de prevalência de infecção por T. cruzi de 1,02% ou 2,4% no Brasil: 819.351 a 1.927.885 pessoas na forma indeterminada; entre 409.676 e 963.943 pessoas na forma cardíaca; e entre 136.559 e 321.314 pessoas na forma digestiva.
O período de incubação depende da forma de transmissão, a saber: transmissão vetorial pode levar de 4 a 15 dias; transfusão sanguínea, de 30 a 40 dias, no mínimo; transmissão congênita, durante a gestação ou no parto; transmissão oral, de 3 a 22 dias; e na transmissão acidental, até 20 dias, no máximo. 
Fase aguda - É assintomática na maioria dos casos, sendo que os quadros sintomáticos agudos ocorrem mais na primeira infância, levando a óbito em 10% dos casos, em decorrência de menginoencefalite e falência cardíaca. O quadro agudo é caracterizado por febre persistente em decorrência da parasitemia elevada, com ciclo intracelular e migração para tecidos e órgãos. 
O indivíduo pode apresentar edema, pele com chagomas hematógenos, exantemas, aumento de Conforme estimativa de que 60% das pessoas com infecção por T. cruzi permanecem na forma indeterminada, e de que 30% e 10% evoluirão para forma cardíaca e digestiva, respectivamente, existiriam em 2020, considerando as projeções das estimativas de prevalência de infecção por T. cruzi de 1,02% ou 2,4% no Brasil: 819.351 a 1.927.885 pessoas na forma indeterminada; entre 409.676 e 963.943 pessoas na forma cardíaca; e entre 136.559 e 321.314 pessoas na forma digestiva. 
— linfonodos, assim como aumento do fígado (hepatomegalia) e/ou aumento do baço (esplenomegalia) em nível baixo ou moderado, alterações cardíacas, encefalite, miopericardite e anemia.
Fase crônica indeterminada (latência) – Logo após a fase aguda, a doença tende à cronicidade em função da resposta imunológica do organismo. 
Esse período pode levar de 10 a 30 anos, sem sintomas, porém é possível o diagnóstico através de exames sorológicos e parasitológicos. 
Fase crônica sintomática – Após o longo período de latência, os chagásicos começam a apresentar sintomas específicos, relacionados às lesões em órgãos. 
A baixa parasitemia ou ausência do protozoário na corrente sanguínea é decorrente da intensidade circulante de anticorpos IgG que ativam a fagocitose. 
Mas como o T. cruzi apresenta tropismo por órgãos ocos, observam-se alterações cardíacas, digestivas ou mistas em função da reativação intensa do processo inflamatório, levando à lesão do tecido e também das terminações dos nervos do sistema nervoso autônomo, responsável por controlar as funções do órgão.
A cardiomiopatia chagásica crônica ocorre em decorrência da destruição das fibras musculares devido à infecção lenta e contínua causada pela presença do T. cruzi no miocárdio somada à inflamação mediada pelo sistema imunológico, levandoà denervação do sistema nervoso autônomo nessa região e: arritmia, insuficiência cardíaca, cardiomegalia (aumento do coração) e óbito. 
Destaca-se que o peso de um coração normal do adulto masculino é de 340 g, em média, mas na cardiomegalia o coração pode chegar a 900 g ou mais.
MORFOLOGIA PARASITÁRIA E DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA TRIPANOSSOMÍASE 
O diagnóstico da doença de Chagas consiste em: diagnóstico clínico (sintomas e sinais), diagnóstico epidemiológico (habitação em área endêmica, viagem, contato com triatomíneos, alimentos provenientes de áreas endêmicas) e diagnóstico laboratorial.
A pesquisa do Trypanosoma cruzi baseia-se na identificação da morfologia do protozoário ao longo do ciclo. 
De acordo com a Figura 3.4, no hospedeiro invertebrado, o barbeiro, identificamos formas epimastigotas (B) no intestino do inseto e as formas infectantes tripomastigota metacíclicas no final do intestino, a serem expelidas juntamente com fezes e urina pelo barbeiro.
No ser humano ocorre a identificação do protozoário no sangue circulante na forma extracelular e com flagelo, classificada como tripomastigota (A), sendo essa a forma que o barbeiro ingere durante o repasto sanguíneo. 
A tripomastigota apresenta polimorfismo, pois podemos observar formas mais largas e formas mais finas e delgadas. 
Estudos indicam que as tripomastigotas delgadas possuem tropismo pelas células do sistema fagocitário mononuclear da medula óssea, do fígado e do baço, sendo definidas como macrofagotrópicas
As formas tripomastigotas mais largas apresentam tropismo por células do tecido muscular cardíaco, liso e esquelético, portanto, miotrópicas. 
No interior das células é possível observar a forma amastigota (A), sem flagelo. 
O diagnóstico laboratorial da tripanossomíase ocorre de acordo com cada fase da doença. 
Como na fase aguda a parasitemia é elevada, utiliza-se mais os exames parasitológicos diretos para a pesquisa do protozoário, através da colheita de sangue para preparação de lâminas e visualização em microscópio óptico de campo claro, com aumento de 400x, mediante objetiva de 40x e ocular de 10x, sendo: Exame a fresco: é o exame de primeira escolha, sendo simples e de rápida execução, realizado com paciente em estado febril, nos primeiros trinta dias de sintomas. 
Consiste em coletar 5 µl (microlitro) de sangue periférico e dispor entre lâmina e lamínula para a visualização microscópica.
Métodos de concentração de hemoparasitos: são métodos cujo princípio é a concentração por meio de centrifugação e são indicados diante do resultado negativo no método a fresco e quando o indivíduo apresentar sintomas que ultrapassam trinta dias. 
Podem ser realizados através do método de Strout e do exame do creme leucocitário (micro hematócrito): o método de Strout consiste em coletar 3 ml de sangue periférico sem anticoagulante e, após a coagulação, centrifuga-se o soro a 1000 rpm (rotação por minuto) por três minutos, centrifugando-se o sobrenadante novamente, por 10 minutos a 1400 rpm. 
Após desprezar o sobrenadante, segue-se para a visualização microscópica do sedimento em lâmina com lamínula. 
Lâminas coradas - Gota espessa e esfregaço delgado: apesar de apresentar menos sensibilidade que os métodos a fresco e de concentração, é mais utilizado na região Norte (Amazônia Legal), devido ao seu uso em larga escala para o diagnóstico da Malária. 
Conforme explicação na seção anterior, após a coleta de sangue periférico, realiza-se a técnica que consiste em pingar 1 gota de sangue (3 a 5 µl ) em lâmina e realizar espessamento uniforme de 1 cm², utilizando a ponta de outra lâmina para espalhar o sangue. 
Após a secagem em temperatura ambiente, realiza-se a desemoglobinização com solução de azul-de-metileno fosfatado, deixando agir por 2 minutos, seguindo com enxague em água tamponada de jato moderado e coloração Giemsa. 
O esfregaço delgado consiste em colocar de 1 a 3 µl de sangue periférico em uma das extremidades da lâmina e, com o auxílio de uma lâmina extensora em ângulo de 45°, realiza-se o esfregaço. 
Após a secagem do esfregaço sanguíneo, a lâmina segue para cuba com solução de Giemsa durante 10 minutos, finalizando com enxague em solução tamponada.
Hemocultura e xenodiagnóstico: são testes indiretos para pesquisa de T. cruzi e utilizados na fase crônica da doença. 
A hemocultura é realizada a partir da coleta de sangue, separação do plasma e colocação do sedimento em meio Triptose de Infusão Hepática (LIT - Liver Infusion Tryptose) ou meio NNN (Neal, Novy, Nicolle) para crescimento do protozoário. 
O xenodiagnóstico consiste em exposição das ninfas de Triatoma spp. ao sangue, seja diretamente no paciente (in vivo) ou de forma indireta, com sangue do paciente em compartimento adequado para a ninfa se alimentar (in vitro). 
Para evitar reações alérgicas e processo inflamatório no local da picada, o método in vitro de xenodiagnóstico é mais indicado, a fim de evitar a exposição do paciente, caso haja necessidade de realização do método. 
Os exames sorológicos podem ser realizados na fase aguda da doença de Chagas quando os exames para pesquisa direta do T. cruzi apresentarem resultados negativos, porém, se persistirem as suspeitas clínicas da enfermidade. 
O exame sorológico detecta anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM, na fase aguda e IgG na fase cronica
TRATAMENTOS E PROFILAXIA DA TRIPANOSSOMÍASE
O tratamento é realizado com Benznidazol, via oral, de acordo com o peso do indivíduo, com administração durante 60 dias, sendo contraindicado para gestantes. 
TRATAMENTOS E PROFILAXIA DA TRIPANOSSOMÍASE
De acordo com a Portaria SVS/MS nº 204, de 17 de fevereiro de 2016, os casos suspeitos de doença de Chagas são de notificação compulsória ao órgão local de saúde, enquanto que os casos crônicos são de notificação. 
Em áreas endêmicas de risco vetorial, além da vigilância epidemiológica, é realizada a vigilância entomológica para evitar colonização de triatomíneos.
Devido às notificações ligadas à transmissão por açaí e bacaba (palmeira típica da bacia amazônica), orienta-se que pessoas envolvidas na coleta do açaí ou de outros frutos de áreas endêmicas, evitem levar as mãos aos olhos e à boca, devido ao contato com as mucosas. 
Antes da ingestão de frutos, seja para consumo próprio ou para comercialização, recomenda-se a técnica de “branqueamento”, na qual os frutos, após lavados, são expostos à temperatura de 80°C durante 10 segundos, deixando-os, em seguida, resfriar em temperatura ambiente. 
A pasteurização também é indicada para a bebida processada
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